I Pendahuluan

1.1 Latar belakang

Sirkumisi atau yang dikenal dengan sunat dalam bahasa Indonesia merupakan salah satu

hal wajib yang dilakukan oleh umat beragama baik agama Kristen, islam dan agama lain

terutama bagi masyarakat Indonesia karena memberikan banyak manfaat bagi masalah

kesehatan.

Sunat /sirkumsisi telah dilakukan sejak zaman prasejarah, diamati dari gambar-gambar di

gua yang berasal dari Zaman Batu dan makam Mesir purba. Alasan tindakan ini masih belum

jelas pada masa itu tetapi teori-teori memperkirakan bahwa tindakan ini merupakan bagian dari

ritual pengorbanan atau persembahan, tanda penyerahan pada Yang Maha Kuasa, langkah

menuju kedewasaan, tanda kekalahan atau perbudakan, atau upaya untuk mengubah estetika atau

seksualitas

Kata sirkumsisi berasal dari bahasa Latin circum berarti sekeliling dan caedere berarti

memotong. Sirkumsisi (circumcision) adalah tindakan memotong atau menghilangkan sebagian

atau seluruh kulit penutup depan dari penis. Tindakan ini dapat dilakukan oleh dokter,

paramedis, ataupun dukun sunat sekalipun dan paling banyak dikerjakan diseluruh dunia 1

Indikasi medis tindakan sirkumsisi adalah: fimosis atau parafimosis, kondiloma

akuminata, karsinoma penis, sedangkan kontraindikasinya adalah hipospadia, epispadi, chordae,

megalouretra; sedangkan kelainan pembekuan darah merupakan kontraindikasi relatif untuk

tindakan ini.2 Untuk melakukan tindakan sirkumsisi tidak ada batasan umur yang ditentukan akan

tetapi berdasarkan data WHO (World Health Organitation) di Indonesia sering kali sirkumsisi

dilakukan pada umur 5-12 tahun. Sirkumsisi memberikan banyak manfaat terutama untuk:3

1. menjaga higiene penis dari sisa-sisa urine

2. mencegah terjadinya infeksi pada glans atau prepusium penis

3. mencegah timbulnya karsinoma penis.

Walaupun sirkumsisi/ sunat memiliki banyak manfaat tetapi masih terdapat hambatan yang

sering ditemukan dimasyarakat antara lain adalah : Takut akan resiko atau komplikasi dalam

sirkumsisi, Kepercayaan bahwa preputium itu dibutuhkan, Kepercayaan bahwa sirkumsisi

1

mempengaruhi dalam kenikmatan seks.4 Akan tetapi dengan perkembangan dunia medis dimana

metode sirkumsisi semakin berkembang saat ini telah ditemukan obat-obatan untuk membantu

melaksanakan sirkumsisi dengan mudah sehingga sirkumsisi dapat dilakukan dengan aman dan

tidak menyakitkan serta lebih cepat dan mudah.

2

BAB II

2.1 Anatomi Penis

2.1.1 Morfologi dan Struktur

Gambar 2.1 Anatomi Penis6

Penis dibentuk oleh jaringan erectil, yang dapat mengeras (ereksi) dan dipakai untuk

melakukan kopulasi. Ereksi terjadi oleh karena rongga-rongga di dalam jaringan erectil terisi

darah. Terdiri atas tigas bagian utama, yaitu bagian yang difiksasi, disebut radix penis, dan

bagian yang mobil dinamakan corpus penis dan glans penis .5

Ketiganya tersusun dari tiga korpus berbentuk silinder yang mengandung jaringan

kavernosa erektil, yakni sepasang corpus cavernosum yang terletak pada bagian dorsal dan satu

corpus spongiosum yang terletak pada bagian ventral. Setiap corpus cavernosum dilapisi oleh

lapisan fibrosa yang disebut tunica albuginea dan kedua corpus cavernosum dipisahkan oleh

septum penis. Di sebelah superfisial tunica albuginea terdapat fascia profunda penis (fascia

Buck), yang merupakan lanjutan dari fascia perineal profunda yang membentuk lapisan

membranosa yang kuat yang menutupi dan melekatkan kedua corpus cavernosa dengan corpus

spongiosum. Kedua corpus cavernosa membentuk crus penis pada bagian posterior.

3

Corpus spongiosum yang terletak di bagian bawah (bagian ventral) dan di dalamnya

terdapat uretra pars spongiosa. Pada bagian distal, corpus spongiosum membesar dan

membentuk glans penis. Tepi glans penis merupakan proyeksi ujung corpus cavernosum yang

membentuk corona glandis. Corona glandis memisahkan basis glans dan corpus penis. Di ujung

dari glans penis terdapat bagian uretra anterior berupa celah terbuka yang disebut orificium

urethra externa

2.1.2 Vaskularisasi Penis

1 Arteri bulbi penis, berjalan di dalam bulbus penis, lalu melanjutkan diri kedalam

corpus spongiosum penis.

2 Arteri urethralis, berada di sebelah anterior a.bulbi penis, masuk kedalam corpus

spongiosum penis, melanjutkan diri sampai pada glans penis.

3 Arteri profunda penis, setelah masuk kedalam crus penis, selanjutnya berjalan di

dalam corpus cavernosum penis.

4 Arteri dorsalis penis, berjalan di sebelah profunda fascia penis profunda, berada pada

dorsum penis, terletak di sebelah medial dari nervus dorsalis penis dan di sebelah

lateral dari vena dorsalis penis. Percabangan dari arteri ini memberi suplai darah

kepada corpus cavernosum penis dan corpus spongiosum penis, mengadakan

anastomose dengan percabangan dari arteria profunda penis dan arteria bulbi penis.

Glans penis terutama mendapat vascularisasi dari arteria dorsalis penis. 5

Keempat buah arteri tersebut tadi dipercabangkan oleh arteri pudenda interna.Vena

dorsalis penis menerima darah venous dari glans penis, preputium, corpus spongiosum dan

corpora cavernosa, lalu membentuk bifurcatio sebuah vena ke kanan dan sebuah ke kiri,

bermuara kedalam plexus venosus prostaticus.6

Vena dorsalis penis cutanea (superficialis) membawa darah venous dari kulit dan

jaringan subcutaneus, bermuara kedalam vena saphena magna. Pembuluh-pembuluh limfa dari

kulit dan preputium berjalan menuju ke limfenodus inguinalis superficialis, sedangkan yang

berasal dari glans penis berjalan menuju ke lymphonodus inguinalis profundus dan lymphonodus

iliacus externus. 5

4

Gambar 2.2 Arteri dan Vena pada Penis6

2.1.3 Inervasi Penis

Penis dipersarafi oleh :

1 Nervus dorsalis penis, dipercabangkan oleh nervus pudendus, mempersarafi kulit,

terutama glans penis.

2 Ramus profundus nervi perinealis, berjalan masuk kedalam bulbus penis, lalu masuk

kedalam corpus spongiosum penis, terutama mempersarafi urethra.

3 Nervus ilioinguinalis, memberikan cabang-cabang yang mempersarafi kulit pada

radix penis.

4 Nervus cavernosus penis ( major et minor ) mempersarafi jaringan erectil pada

bulbus, crus, corpus spongiosum penis dan corpus cavernosum penis. Berasal dari

truncus sympathicus dan nervus sacralis 2 – 4 (parasympathis) melalui plexus

nervosus pelvicus. Beberapa cabang berjalan bersama-sama dengan nervus dorsalis

penis.5

Saraf-saraf tersebut di atas berfungsi membawa stimulus sensibel, termasuk rasa nyeri

dari kulit dan urethra, dan mengontrol circulasi darah penis. 5

5

Gambar 2.3 Pembuluh darah dan nervus pada penis7

2.2 Pengertian Sirkumsisi

Kata sirkumsisi berasal dari bahasa Latin circum berarti sekeliling dan caedere berarti

memotong. Sirkumsisi (circumcision) adalah tindakan memotong atau menghilangkan

sebagian atau seluruh kulit penutup (preputium) depan dari penis sehingga glans penis

terbuka. Merupakan tindakan bedah minor yang paling banyak dilakukan di seluruh dunia

baik dilakukan oleh dokter, paramedic ataupun oleh dukun1.

Sunat telah ada sejak zaman prasejarah, diamati dari gambar-gambar di gua yang berasal

dari Zaman Batu dan makam Mesir purba.2 Alasan tindakan ini masih belum jelas pada masa

itu tetapi teori-teori memperkirakan bahwa tindakan ini merupakan bagian dari ritual

pengorbanan atau persembahan, tanda penyerahan pada Yang Maha Kuasa, langkah menuju

kedewasaan, tanda kekalahan atau perbudakan, atau upaya untuk mengubah estetika atau

seksualitas.3 Sunat pada laki-laki diwajibkan pada agamaIslam dan Yahudi.4,5 Praktik ini juga

terdapat di kalangan mayoritas penduduk Korea Selatan,6 Amerika, dan Filipina7

Menurut literatur AMA tahun 1999, orang tua di AS memilih untuk melakukan sunat

pada anaknya terutama disebabkan alasan sosial atau budaya dibandingkan karena alasan

kesehatan.8 Akan tetapi, survey tahun 2001 menunjukkan bahwa 23,5% orang tua

melakukannya dengan alasan kesehatan.9

2.2.1 Sejarah Sirkumsisi

Sirkumsisi merupakan salah satu tindakan bedah terencan yang paling tua didunia diduga

sudah berlangsung sejak 15.000 tahun yang lalu hal ini terbukti dari beberapa catatan sejarah

yaitu dalam sebuah narasi dalam Injil Lukas menyebutkan secara singkat sunat Yesus, tetapi

sunat fisik itu sendiri bukan bagian dari ajaran dari Yesus. Rasul Paulus menafsirkan sunat

sebagai konsep spiritual, dengan alasan sunat fisik menjadi tidak lagi diperlukan. Ajaran bahwa

sunat fisik itu tidak perlu untuk keanggotaan dalam perjanjian ilahi berperan penting dalam

pemisahan agama Kristen dari Yudaisme. Meskipun tidak secara eksplisit disebutkan

6

dalam Quran (awal abad ke-6), sunat dianggap penting untuk Islam, dan itu hampir secara

universal dilakukan di kalangan umat Islam. Praktek sunat tersebar di Timur Tengah, Afrika

Utara dan Eropa Selatan dengan Islam.

2.2.2 Epidemiologi Sirkumsisi

Gambar 2.4 Prevalensi Sirkumsisi

Sunat / sirkumsisi mungkin merupakan prosedur yang paling umum di dunia. Sekitar satu

pertiga pria di dunia telah disunat, paling sering untuk alasan selain indikasi medis.Sunat

umumnya dilakukan dari bayi hingga awal umur 20-an. Organisasi Kesehatan

Dunia memperkirakan pada tahun 2007 bahwa 664.500.000 pria berusia 15 tahun ke atas disunat

(30% prevalensi global), hampir 70% di antaranya Muslim Sunat paling banyak ditemukan

di dunia Muslim, Israel, Korea Selatan, Amerika Serikat dan sebagian dari Asia Tenggara dan

Afrika. Sunat relatif jarang di Eropa, Amerika Latin, sebagian dari Afrika

Selatan dan Oseania dan sebagian besar Asia.Tingkat sunat neonatal rutin dari waktu ke waktu

telah bervariasi secara signifikan menurut negara. Di Amerika Serikat, survei rumah sakit

memperkirakan tingkat di 64,7% pada tahun 1980, 59,0% pada tahun 1990, 62,4% pada tahun

2000, dan 58,3% di tahun 2010.10,11

2.2.3 Indikasi Sirkmusisi

Sirkumsisi dapat dilakukan pada saat neonates jiak terjadi fimosis, parafimosis dan

balanopostitis dan dilakukan pada saat anak-anak karena budaya dan agama12

1 Fimosis

7

Fimosis adalah keadaan dimana kulit preputium sempit dan tidak dapat ditarik melewati

kulit glans penis hal ini dapat terjadi akibat dari kurangnya kebersihan dari penis yang

dapat menyebabkan iritasi kulit , infeksi jamur, balanitis serta dapat mengalami nyeri saat

melakukan kativitas seksual.12

Gambar 2.5 Fimosis

2 Parafimosis

Parafimosis adalah kelainan dimana kulit preputium tidak dapat kembali ke

balakang glans dan merupakan sesuati yang harus segera ditangani karena sumbatan

terhadap arteri, vena yang menyebabkan edema dari glans dan preputium sehingga dapat

terjadi iskemi yangdapat menyebabkan seluruh penis hilang.12

Gambar 2.6 Parafimosis

Parafimosis merupakan suatu kegawatdaruratan yang harus segera ditangani

dengan cara manual yaitu menggenggam penis diantara jari kedua dan ketiga dari kedua

tangan dan menarik kulit yang terjebak kearah distal secara simultan dengan bantuan

tekanan ibu jari pada daerah glans. Jika maneuver ini tidak berhasil, penggunaan teknik

8

dorsal slit (insisi) penting untuk melepaskan jeratan parafimosis. Jika inflamasi dan udem

telah redah, sirkumsisi dapat dilakukan sebagai prosedur sekunder. Tidak disarakan

melakukan sirkumsisi pada saat edema parafimosis karena hasilnya dapat tidak

memuaskan. 12

Gambar 2.7 A. Mengatasi parafimosis dengan cara maual, B. Teknik dorsal slit

3 Balanitis atau Postitis

Postitis adalah infeksi dari preputium, sedangkan balanitis adalah infeksi dari

glans penis. Kedua jenis infeksi ini respon terhadap antibiotic oral dan topical serta

kompres dengan air hangat. Pada postitis, tanda dan gejala yang dapat ditemukan adalah

eritema, pembengkakan, panas, nyeri tekan pada kulit preputium. Pada balanitis, eritema,

pembengkakan, panas, nyeri tekan pada daerah glans penis. Bau yang tidak enak, eksudat

yang sedikit, dan seropurulen merupakan tanda yang jelas. Balanitis, postitis atau

keduanya merupakan akibat dari kurang menjaga kebersihan.12

Meskipun ada beberapa keuntungan dilakukannya sirkumsisi yaitu menurunkan

insiden infeksi saluran kemih, menurunkan insiden terjadinya kanker penis, keuntungan

juga memiliki risiko dari prosedur ini yaitu perdarahan, infeksi, dan hasil yang jelek.12

Beberapa keuntungan dilakukannya sirkumsisi:

a) Mencegah infeksi saluran kemih

b) Mencegah penyakit menular seksual (PMS)

c) Mencegah infeksi virus HPV dan Kanker Serviks

d) Mencegah Kanker Penis

4. Kondiloma Akuminata

Kondiloma Akuminata adalah papiloma multiple yang tumbuh pada kulit genitalia

eksterna.Bentuknya seperti kulit, multiple dan permukaan kasar. Faktor predisposisinya

adalah perawatan kebersiahan genitalia yang buruk.Bila lesi meliputi permukaan glands

9

penis atau permukaan dalam (mukosa) prepusium, maka tindakan terpilih adalah

sirkumsisi untuk mencegah perluasan dan kekambuhan. Lesi ringan dapat dicoba diobati

dengan pedofilin topical.13

5. Karsinoma penis

Karsinoma penis Ada dua tipe, yaitu papiliformis (bentuk papil), dan ulseratif

(bentuk ulcus) 13

2.2.4 Kontraindikasi Sirkumsisi

1 Hipospadia

Kelainan ini merupakan kelainan muara uretra eksterna pada hipospadi uretra berada di

ventral penis mulai dari glans penis sampai ke perineium. Hipospadi terjadi kegagalan atau

keterlambatan penyatuan lipatan uretra digaris tengah. Insiden dari hipospadia 1 per 300

anak.13

2. Chordae tanpa hipospadia

Chordae: kurvatura (kelengkungan) penis yang disebabkan oleh jaringan fascia pada

penis yang tidak elastis.Dapat ke ventral (paling sering), lateral (lebih sering ke lateral kiri)

dan dorsal (paling jarang).

3. Burried penis

Kelaianan ini disebabkan oleh penis tenggelam akbiat tertutup oleh lemak sehingga akan

sulit untuk dilakukan sirkumsisi

4. Webbed penis

Webbed penis adalah kondisi di mana kulit scrotum melebar sampai ke bagian ventral

penis.

5. Epispadia

Epispadia adalah suatu kelainan di mana ostium uretra eksternum terletak pada bagian

dorsal penis.

6. Mikropenis

Mikropenis adalah penis yang bentuknya normal tapi ukurannya kurang dari 2,5 standar

deviasi di bawah ukuran rata-rata. Pada umumnya skrotum juga berukuran kecil dan sering

disertai atrofi testis atau cryptorchidismus

7. Kelainan Hemostasis

10

Adalah kelainan yang berhubungan dengan jumlah dan fungsi trombosit, faktor-faktor

pembekuan, dan vaskuler. Jika salah satu terdapat kelainan dikhawatirkan akan terjadi

perdarahan yang sulit diatasi selama atau setelah sirkumsisi. Kelinan tersebut adalah

hemophilia, trombositopenia dan penyakit kelainan hemostasis lainnya.15

8. Kontraindikasi relatif

a. Infeksi lokal pada penis dan sekitarnya

b. Infeksi umum

c. Diabetes mellitus.

2.3 Prinsip dasar dalam melakukan sirkumsisi

Dalam melakukan sirkumsisi harus diingat beberapa prinsip dasar, yaitu 1) asepsis, 2)

pengangkatan kulit prepusium secara adekuat, 3) hemostasis yang baik, dan 4)

kosmetik.Sirkumsisi yang dikerjakan pada umur neonatus (<1 bulan) dapat dikerjakan tanpa

memakai anastesi, sedangakan anak yang lebih besar harus dengan memakai anestesi umum

guna menghindari terjadinya trauma psikologis 17

2.3.1 Persiapan operator

1. Operator memakai pakaian yang bersih, jika mungkin baju kamar bedah

2. Mengenakan topi dan masker

3. Mencuci tangan dengan antiseptik

4. Mengenakan sarung tangan steril

5. Operator datang dari sebelah kiri pasien, sesuai dengan posisi operator pada operasi

urologi

2.3.2 Persiapan pasien 1. Rambut di sekitar penis (pubes) dicukur

2. Penis dan sekitarnya dibersihkan dengan air sabun

3. Pada pasien anak-anak, sebelum tindakan, perlu diadakan pendekatan agar tidak cemas

dan gelisah Periksa apakah pasien mempunyai riwayat alergi terhadap obat, penyakit

terdahulu dan hal.15

11

2.3.3 Alat-alat yang diperlukan dalam sirkumsisi

1. Kain kasa yang steril

2. Cairan disinfekstans, seperti povidoni odine 10% (Betadine)

3. Kain steril untuk mempersempit daerah operasi

4. Tabung suntik beserta jarumnya serta obat anastesi lokal

5. Satu set peralatan bedah minor

6. Sarung tangan steril (2 buah)

7. Spuit (disposable syring) 3 cc ( 1 buah)

8. Lidocain HCl 2% (2 ampul @ 2 ml)

9. Benang (plain catgut 3/0)

2.4 Teknik Anastesi Pada Sirkumsisi

Anestesi lokal lebih sering digunakan karena lebih simple. Anestesi umum memiliki

risiko yang merugikan seperti neurotoksisitas yang dapat megganggu perkembangan struktur

neuron. Secara umum, sirkumsisi paling bagus menggunakan anestesi lokal. Dua teknik anestesi

yang sering dilakukan:

1. Teknik Blok

2. Teknik Infiltrasi16

2.4.1 Teknik Blok

Teknik Blok

1. Identifikasi pangkal penis dan simfisis pubis.

2. Suntikkan jarum tegak lurus di atas pangkal penis, di bawah simfisis pubis sampai

menembus fascia Buck, ditandai dengan: (a) sensasi seperti menembus kertas; (b) Jika

jarum sedikit ditarik ke atas, batang penis ikut terangkat; dan (c) Bila obat anestesi

disuntikkan tidak terjadi pembengkakan.

3. Aspirasi, jika tidak ada darah masukkan obat anestesi sekitar 1 cc.

4. Jarum sedikit ditarik, dan dimiringkan sekitar 30o ke arah lateral dekstra penis. Jarum

ditusukkan lagi dan dilakukan aspirasi kembali, masukkan obat anestesi sekitar 1-2 cc.

5. Lakukan prosedur serupa ke arah sinistra

12

Gambar 2.8 Tekhik Anastesi Blok

2.4.2 Teknik Infiltrasi

1. Infiltrasi dilakukan dengan menyuntikkan obat anestesi di sekitar atau di proksimal

daerah insisi, dengan maksud untuk memblok impuls dari saraf-saraf yang menginervasi

daerah sekitar incisi.

2. Teknik infiltrasi adalah sebagai berikut:

a. Tarik dan regangkan batang penis

b. Identifikasi gambaran pembuluh darah superfisial (hindari saat infiltrasi agar tidak

terjadi hematom)

c. Suntikkan jarum pada 1/3-2/3 proksimal penis di arah jam 11, 1, 5, 7 dan

frenulum secara subkutis, aspirasi, bila tidak ada darah, masukkan obat sekitar 0,5

cc sambil mencabut jarum perlahan-lahan.

d. Masase untuk mempercepat penyebaran obat anestesi

e. Uji sensitivitas dengan menjepit kulit preputium sambil memperhatikan respons

anak.

Keuntungan dan kerugian dari tekhik infiltrative adalah

Keuntungan teknik infiltrasi adalah: Keberhasilan cukup tinggi, Cukup mudah untuk

pemula.

Kerugian teknik infiltrasi adalah: Penyuntikan dilakukan berulang kali ,Waktu lebih

lama; Resiko terjadinya hematom lebih besar; Apabila obat anestesi disuntikkan terlalu

banyak akan menimbulkan pembengkakan16

13

Gambar 2.9 Teknik Anastesi Infiltratif

2.5 Teknik Sirkumsisi

Sirkumsisi, pada bayi maupun dewasa, memiliki prinsip dan tujuan. Tujuan dari operasi

ini adalah untuk menghilangkan preputium sehingga glans akan terbuka sehingga dapat

mencegah terjadinya balanopostitis, fimosis, dan parafimosis. Kulit yang diambil tidak boleh

terlalu banyak ataupun terlalu sedikit. Selama prosedur ini harus tetap melakukan asepsis,

mempertahankan hemostasis, dan proteksi terhadap glans.18

Setalah penis dibersihkan dan ditutup dengan duk, akan membantu jika diberikan tanda

insisi pada area koronal dengan tinta untuk identifikasi daerah insisi pada kulit yang melingkar.

Preputium ditarik dan semua perlengketan antara glans dan mukosa preputium harus dibebaskan.

Jika terjadi fimosis yang menyebabkan preputium tidak dapat tertarik dorsal slit (dorsal insisi)

harus dilakukan sebagai manuver awal. Untuk melakukan dorsal slit dapat dibantu dengan

menjepit preputium dengan klem lurus dengan sisi pertama menjepit preputium dalam di midline

dorsal sedangkan sisi yang lain pada daerah kulit. Klemp ditutup dan ditinggalkan beberapa

menit untuk merusak jaringan dan untuk hemostasis, setelah itu dibuka dan jaringan yang telah

ditandai dengan klemp digunting. Pada orang dewasa atau remaja akan membantu jika bagian

yang akan di potong pada daerah mukosa preputium diberi tanda dengan tinta. Yaitu sekitar 3-4

mm dibawah sulcus coronal.18

Metode yang umum dipakai untuk eksisi preputium adalah dengan melakukan insisi 2

garis yang sebelumnya telah ditandai kemudian mengangkat jaringan diantar dua lapisan

preputium. Hemostasis dilakukan dengan menggunakan kauter meskipun perdarahan dapat

berhenti sendiri. Sebelumnya disebutkan bahwa penggunaan elektrokauter pada penis sangat

14

berbahaya namun pengalaman dengan alat bedah elektro memberikan kesimpulan bahwa hal ini

tidak benar. Kulit dan mukosa preputium kemudian disatukan dengan menggunakan benang

yang absorbable. 18

Gambar 2.10 A. Insisi pada kulit luar preputium, B. Insisi pada mukosa

dalam preputium dibawah sulcus coronal, C. Jaringan diantaranya diangkat, D.

Mukosa dan kulit dijahit.

Metode alternatif yaitu dengan merentangkan preputium dengan menggunakan hemostat

yang dipasang di bagian ventral dan dorsal dari orificium preputii. Area kulit kemudian ditandai

dibagian atas dari sudut coronal kemudian preputium ditarik melewati ujung glans dan klemp

lurus dipasang, hati-hati jangan sampai glans terjepit oleh klamp. Preputium bagian distal dari

klamp dipotong dengan pisau dan dilakukan control perdarahan, kemudian tepi kulit dijahit.18

Beberapa metode lain yaitu :

2.5.1 Teknik dorsumsisi

15

Dorsumsisi adalah teknik sirkumsisi dengan cara memotong prepusium pada jam 12,

sejajar dengan sumbu panjang penis kearah proksimal, kemudian dilakukan petongan

melingkar ke kiri dan ke kanan sepanjang sulkus koronarius glandis. Cara ini lebih

dianjurkan, karena dianggap lebih etis dibanding cara guilotin. Dengan sering berlatih

melakukan cara ini, maka akan semakin terampil, sehingga hasil yang didapat juga lebih baik 15

1 Keuntungan dengan menggunakan teknik dorsumsisi adalah:

a. Kelebihan mukosa-kulit bisa diatur.

b. Tidak terdapat insisi mukosa yang berlebihan seperti cara guilotin.

c. Kemungkinan melukai glands penis dan merusak frenulum prepusium lebih kecil.

d. Pendarahan mudah dilatasi, karena insisi dilakukan bertahap

2 Kerugian dengan menggunakan teknik dorsumsisi adalah:

a.Tekniknya lebih rumit dibandingakan cara guilotin

b. Bila tidak terbiasa, insisi tidak rata

c.Memerlukan waktu relatif lebih lama dibandingkan gulotin

Gambar 2.11 Teknik Dorsumsisi

2.5.2 Teknik klasik

16

Teknik klasik adalah teknik sirkumsisi dengan cara menjepit prepusium secara melintang

pada sumbu panjang penis, kemudian memotongnya. Insisi dapat dilakukan di bagian

proksimal atau distal dari klem tersebut.

Cara ini lebih cepat dari cara dorsumsisi, tapi membutuhkan kemahiran tersendiri. Bila

operator belum terbiasa, hasilnya akan lambat, karena harus menggunting mukosa atau kulit

yang berlebihan. Pendarahan yang terjadi dengan cara ini biasanya lebih banyak, karena

insisi prepusium dilakukan sekaligus 15

1) Keuntungan dalam menggunakan teknik klasik ini adalah:

a. Tekniknya relatif lebih sederhana

b. Hasil insisi lebih rata

c. Waktu pelaksanaan lebih cepat

2) Kerugian dalam menggunaka teknik klasik ini adalah

a. Pada operator yang tidak terbiasa, mukosa dapat berlebihan, sehingga memerlukan

insisi ulang

b. Ukuran mukosa-kulit tidak dapat dipastikan

c. Kemungkinan melukai glans penis dan insisi frenulum yang berlebihan lebih besat di

bandingkan teknik dorsumsisi

d. Perdarahan biasanya lebih banyak 15

3) Cara kerja dalam melakukan teknik klasik adalah:

a. Prepusium dijepit pada jam 6 dan 12

b. Klem melintang dipasang pada prepusium, secara melintang dari sumbu panjang

penis. Arah klem miring dengan melebihkan bagian yang sejajar frenulum

c. Prepusium di bagian proksimal atau distal dari klem melintang diinsisi

d. Perdarahan dirawat

e. Penjahitan mukosa-kulit di sekeliling penis.17

4). Pada metode klasik perlu diperhatikan:

a. Jepitan pada prepusium harus mengerah ke mukosa untuk mencegah mukosa yang

berlebihan.

b. Klem melintang dipasang sedemikian rupa sehingga masih terdapat jarak longgar

antara bagian proksimal klem dengan glans penis.

17

c. Klem melintang dalam posisi miring dengan melebihkan bagian sejajar frenulum,

untuk mencegah frenulum terpotong secara berlebihan.

d. Ikatalah perdarahan dan jahitan mukosa-kulit 17

Gambar 2.12 Teknik Klasik 17

2.5.3 Tara Klamp

Alat ini berasal dari Malaysia pada alat ini terdapat bahan jahitan secara

melingkar sesuai dengan alur pada bell. Lengan yang terbuat dari plastik mengunci dua

bagian permukaan supaya preputium yang telah dipotong melekat satu sama lain. Alat

tinggal pada penis sekitar 7-10 hari sampai jaringannya jatuh sendiri. 19

Gambar 2.13 Tara Klamp

2.5.4 Smart Klamp

Alat ini bekerja dengan cara yang sama dengan Tara Klamp yaitu dengan

menjepit bagian luar preputium dengan tabung bagian dalam, sehingga memotong suplai

darah ke preputium distal. Kalau Tara Klamp merupakan alat dengan disain all-in one

dengan lengan pengunci di atas, smart klamp memiliki tabung dalam dan klemp luar/

bagian pengunci. Klamp dipasang kemudian preputium dipotong dengan dasar tabung

dalam sebagai pemandu. Glans dan frenulum terlindungi. 19

18

Gambar 2.14 Smart Clamp

2.5.5 Zhenxi Rings

Tabung yang berarlur dipasang diatas glans sampai dibelakang korona. Preputium

ditempatkan di atas tabung. Cincin klamp plastik dipasang di atas lengan, dengan posisi

preputium biasa dan mur dieratkan untuk menjaga preputium tetap pada tempatnya. Tali

elastic kemudian mngikat dengan ketat di sekeliling penis, menekan preputium pada alur

tabung dibawahnya. Hal ini memotong suplai darah dan preputium distal akan mati dan

jatuh sendiri.19

 

Gambar 2.15 Zhenxi Rings

2.5.6 Laser

Penggunaan laser pertama kali dilaporkan digunakan di Israel untuk menyirkum seorang

anak dengan hemophilia yang tidak dapat disirkum dengan cara yang lain. Laser menutup

pembuluh darah saat terpotong sehingga tidak terjadi perdarahan dengan minimal trauma

pada penis, tidak perlu dijahit. Glans dan frenulum tidak terlindung. 19

19

Gambar 2.16 Sirkumsisi dengan metode Laser CO2

2.6 Sirkumsisi pada Neonatus

Pada bayi yang baru lahir, dahulu dilakukan sirkumsisi tanpa anestesi. Namun penelitian

terbaru menunjukkan bahwa bayi juga merasakan nyeri dan teknik sekarang telah dapat

menyediakan anestesi yang aman bagi bayi baru lahir seperti halnya anak yang lebih tua dan

dewasa. Anestesi umum menunjukkan adanya efek yang kurang baik, termasuk neurotoksik.

Dianjurkan untuk melakukan sirkumsisi dengan menggunakan anestesi lokal untuk bayi baru

lahir jika bayi tidak terlalu banyak bergerak. Anestesi lokal merupakan pilihan terbaik seperti

lidokain atau bupivacain dengan metode blok dorsal penis atau ring blok pada pangkal penis.

Dosis anestesi tergantung dari berat badan pasien. 18, 16

Pada bayi baru lahir, sirkumsisi menggunakan beberapa tipe alat. Tujuan dan prinsipnya

sama dengan metode yang telah dijelaskan diatas. Umumnya alat yang digunakan di Amerika

adalah Gomco Clamp, Plastibell, dan Mogen Clamp. 18

Metode untuk Gomco dan Plastibell hampir sama. Setelah anestesi lokal, kulit

dibersihkan dan daerah sudut coronal ditandai seperti yang telah dijelaskan sebelumnya.

Kemudian dilakukan teknik dorsal slit. 18

2.6.1 Metode Gomco Clamp:

Alat Gomco memiliki 3 bagian yaitu bell (dalam berbagai ukuran) yang dicocokkan

dengan glans, pelat, dan sekrup untuk mengencangkan. Setelah melakukan dorsal slit, bel

dipasang di atas glans, akan membantu jika pin dipasang pada daerah sudut disetal prepusium

untuk menjaga agar tetap lurus. Pelat sekarang dipasang diatas glans dan kulit ditarik sampai

tanda terlihat diatas lubang pelat. Sekrup kemudian dieratkan. Alat tersebut dibiarkan

beberapa menit dan preputium pada daerah distal pelat dieksisi dengan pisau. Tidak

dibutuhkan elektrokauter jika menggunakan Gomco Clamp karena menyebabkan terjadinya

nekrosis total pada daerah penis. Alat ini kemudian dilepaskan secara berkebalikan pada saat

dipasang. Sekrup di longgarkan, pelat dilepaskan dari bell dan dikeluarkan. Tepi kulit yang

dipotong secara hati-hati dilepaskan dari bell sehingga bell dapat dikeluarkan. Secara umum,

tidak dibutuhkan jahitan, hemostasis komplit, dan tepi luka sudah melekat. 16,18

20

Gambar 2.17 Sirkumsisi dengan Gomco Clamp

2.6.2 Metode Plastibell

Plastibell memiliki prinsip yang sama dengan Gomco. Sebuah plastik bell dipasang

antara glans dan preputium (dorsal slit mungkin dibutuhkan untuk memasang bell). Setelah

bell dipasang, preputium ditarik ringan ke depan dan benang yang tebal diikatkan dengan

dasar bell pada alur yang telah dibuat sebelumnya pada daerah kulit. Distal preputium

selanjutnya dieksisi. Bagian distal dari bell dilepaskan, dan menyisakan cincin plastic pada

daerah bagian dalam preputium. Dalam waktu 7-10 hari kulit bagian distal dan cincin

tersebut akan lepas sendiri. 18,19,20

Metode ini menurunkan jumlah preputium mati yang akan lepas sehingga orangtua tidak

terlalu cemas. Glans dan frenulum terlindungi oleh bell. Perdarahan sangat sedikit alat ini

menutup pembuluh darah sebelum preputium di potong.19 Bell tidak boleh terlalu ketat

karena akan tersimpan sampai 1 minggu atau lebih, preputium tidak boleh ditarik terlalu kuat

karena dapat menyebabkan luka pada glans dan obstruksi pada uretra. Alur yang dibuat

selalu harus berada di depan corona glans dan mukosa dalam preputium harus ada yang

ditinggalkan. Hanya ukuran kecil Plastibell yang beredar umum dipasaran sehingga metode

ini hanya untuk anak prapubertas (ukuran hanya untuk anak sampai 12 tahun). Tidak

membutuhkan keahlian bedah untuk menggunakan alat ini. Plastibell dapat digunakan oleh

bidan dan perawat jika tidak ada dokter.19

21

Gambar 2.18 Alat Plastibell

2.6.3 Metode Mogen Clamp

Mogen Clamp adalah alat yang mirip dengan jepitan baju dan metode serta

aplikasinya sama dengan metode operasi terbuka yang telah dijelaskan di atas. Setelah

kulit diasepsis dan area sudut coronal ditandai, perlengketan antara glans dan mukosa

dalam preputium dibebaskan secara tumpul. Tidak dibutuhkan dorsal slit jika

menggunakan Mogen Clamp. Preputium kemudian ditarik kearah distal dan klemp

dipasang, pastikan bahwa glans tidak terjepit diantara klemp.Klemp ditutup dan dibiarkan

beberapa lama, Preputium distal kemudian dieksisi dan klemp dilepaskan.18

Jenis Gomco Clamp dan Mogen Clamp merupakan alat yang sangat bagus untuk

neonatus tetapi sebaiknya tidak digunakan untuk anak-anak dengan BB lebih dari 5 kg

karena meningkatkan risiko perdarahan. Hasil kosmetik sangat baik selama alat

digunakan dengan baik.

Gambar 2.19 Mogen Clamp

2.7 Komplikasi Sirkumsisi

22

Seperti halnya operasi yang lain, prosedur sirkumsisi memiliki komplikasi yang

menyertainya. Perdarahan adalah yang paling sering dan terjadi pada sekitar 0,1% kasus.

Kebanyakan berasal dari arteri frenular pada permukaan bagian ventral dari penis. Kebanyakan

episode perdarahan adalah kecil dan berespon pada tekanan. Beberapa bersifat persisten dan

membutuhkan kauter atau jahitan untuk mengontrolnya. Hati-hati jangan sampai jahitan

mengenai uretra. 18

Gambar 2.20 Perdarahan akibat terpotongnya glans penis

Infeksi merupakan komplikasi selanjutnya yang sering terjadi. Kebanyakan infeksi

umumnya ringan dan superficial, biasanya bermanifestasi kemerahan dan sekret purulen pada

daerah sirkumsisi dan umumnya berespon dengan perawatan terhadap luka. Komplikasi yang

serius, untungnya jarang terjadi, termasuk fimosis rekuren, luka terbuka, banyak kehilangan

jaringan,concealed penis, jembatan jaringan antara kulit dan glans, kista inklusi, fistel

uretrokutaneus, kosmetik yang kurang memuaskan, meatitis, retensi urin, korde pada kulit, dan

glans yang terpotong atau yang paling ekstrim terpotongnya semua bagian penis.18

2.8 Obat yang digunakan Pasca Sirkumsisi

Obat-obatan yang terdapat dalam tindakaan sirkumsisi

1. Antibiotik

Pemberian antibiotik hanya bersifat pencegahandan pada keadaan tertentu bersifat

penyembuhan. Obat yang digunakan tetrasiklin adalah ampisilin, amoksilin dan

sebagainya.

2. Analgetik

Karna sirkumsisi merupakan daerah sensitif, maka pada sirkumsisi penderita akan

merasakan nyeri. Pemberian analgetik diberikan hari pertama dan kedua, terutama pagi

23

hari. Obat yang digunakan adalah antalgin, asam mefenamat, asam asetilsalisilat.

3. Anti inflamasi

Bila ada terjadi radang maka bisa diberikan obat anti inflamasi (serapeptase dan

sebagainya). Dikatakan obat ini meningkatkan daya kerja antibiotik

4. Roboransia

Dapat diberikan vitamin seperti vitamin B kompleks ditambah vitamin C dosis tinggi

untuk membantuk penyembuhan.15

2.9 Perawatan Pasca Sirkumsisi

Sirkumsisi sekarang umumnya menggunakan benang modern yang tak perlu dilepas

karena sifatnya melebur di kulit. Obat dan peralatannya pun kini ada yang bisa membuat luka

bekas sunat lebih cepat disembuhkan. Walau demikian, Setelah seseorang disirkumsisi, biasanya

akan membutuhkan waktu sekitar satu minggu sampai sepuluh hari agar bekas lukanya kering

dan dapat menutup dengan sempurna. Sedangkan untuk dapat melakukan fungsi seksual dengan

normal lagi butuh sekitar satu setengah bulan. Ada beberapa perawatan yang harus dilakukan

pasca operasi yaitu:

1. Segeralah minum obat Analgesik

Segera setelah disirkumsisi sebaiknya minumlah obat analgesik (penghilang nyeri) yang

diberikan dokter untuk menghindarkan rasa sakit setelah obat anestesi lokal yang

disuntikkan habis diserap tubuh. Umumnya obat anestesi mampu bertahan antara satu jam

sampai satu setengah jam setelah disuntikkan. Diharapkan setelah obat bius tersebut habis

masa kerjanya maka dapat tergantikan dengan obat Analgesik. Minumlah obat antibiotik

secara teratur (umumnya diberikan untuk 5-10 hari) agar tidak terjadi infeksi yang pada

akhirnya akan menghambat penyembuhan luka khitan.

2. Jagalah daerah alat kelamin tetap bersih dan kering

Usahakan celana yang digunakan anak lebih longgar untuk menghindari gesekan.

Apabila sudah kencing, bersihkan ujung lubang kencing secukupnya secara perlahan,

usahakan jangan mengenai luka sirkumsisi. Biasanya bercak-bercak darah bekas sirkumsisi

juga akan menumpuk dan tampak seperti “borok” yang dapat mengganggu kesehatan. Jadi,

sering-seringlah membersihkan penis setelah disirkumsisi. Caranya adalah dengan

mengoleskan minyak habbatussauda (jinten hitam) dua kali sehari sehabis mandi.

Penggunaan iodine atau rivanol untuk membersihkan luka memuaskan hasilnya.

24

Jika sudah lebih dari 3 hari maka bekas luka sirkumsisi boleh dibersihkan dengan air

hangat. Caranya masukkan kassa steril ke dalam air hangat lalu peraslah dan bersihkan

secara perlahan “bekas darah” tersebut sampai terlepas.

3. Bengkak pada alat kelamin merupakan kejadian normal

Bekas suntikan obat anestesi/bius di pangkal penis (terutama bagian atas) terkadang dapat

menimbulkan bengkak yang sebenarnya akan diserap sendiri oleh tubuh dan kempes dalam

waktu 1-2 minggu. Jika dirasakan mengganggu boleh dibantu dengan cara mengkompresnya

selama 5-10 menit dengan kassa yang dicelupkan air hangat, dapat dilakukan 2 kali dalam

sehari. Perlakuan ini bisa dilakukan mulai 2 hari setelah sirkumsisi dan usahakan air tersebut

tidak mengenai lukanya.

4. Mengatur Makanan

Sebenarnya tidak ada pantangan makanan tertentu yang khusus untuk pasien sirkumsisi.

Ikan, telur dan daging bukan suatu “larangan untuk dimakan” karena hal tersebut hanyalah

“mitos” yang salah dan banyak berkembang di masyarakat. Sebaliknya kandungan vitamin

dan protein yang terkandung dalam makanan tersebut diperlukan tubuh untuk membantu

proses penyembuhan luka agar lebih cepat kering.

Ikan, telur dan daging hanyalah pantangan bagi mereka yang memang “alergi” terhadap

makanan tersebut. Cirinya adalah setiap kali orang tersebut mengkonsumsi makanan tersebut

maka menyebabkan reaksi alergi (gatal, bentol, dan lain-lain) dan hal tersebut sudah

berlangsung lama semenjak lahir/kecil dan bukan pada saat proses khitan saja.

Adapun pedas, mie dan minuman bersoda atau softdrink sebaiknya memang dihindari

karena dapat mengganggu kesehatan secara umum, misalnya menimbulkan gangguan

pencernaan atau radang tenggorokan yang dapat menurunkan kesehatan pasien secara umum.

Hal tersebut akan menghambat proses penyembuhan luka sirkumsisi karena konsentrasi

kekebalan tubuh jadi terpecah untuk menyembuhkan luka sekaligus mengobati masalah

kesehatan yang lain.

5. Tidak Perlu berlebihan

Biasanya orang yang terlalu khawatir akan penyembuhan luka pasca sirkumsisi

menggunakan berbagai obat ataupun salep secara berlebihan. Hal ini justru sangat tidak

dianjurkan karena bisa menjadi kotoran yang berdampak pada infeksi bila tidak rajin

dibersihkan. Selama 4-5 hari setelah sirkumsisi sebaiknya mandi dengan cara dilap tubuhnya.

25

Setelah waktu itu jika luka khitan sudah kering maka diperbolehkan mandi dengan air seperti

biasanya.Gunakanlah sabun secukupnya dan tidak berlebihan agar tidak menyebabkan perih

apabila mengenai bekas luka khitan.

Berbagai cara modern yang dilakukan sekarang untuk proses sirkumsisi seperti laser

ternyata bisa berakibat pada luka yang tidak menutup sempurna. Sampai sekarang proses

sirkumsisi metode konvensional yang klasik cukup baik disamping juga metode klamp.

6. Usahakan tidak bergerak terlalu aktif

Istirahat untuk beberapa hari sangat diperlukan untuk menghindari bengkak (oedem)

yang berlebihan. Kalau memang harus berjalan, tidak apa-apa seperlunya. Yang penting

jangan melakukan aktifitas yang berlebihan seperti melompat-lompat atau berlari-lari.

Hubungan seksual juga sebaiknya ditahan sampai penisnya sembuh total. Jadi, buat orang

dewasa yang melakukan sirkumsisi di usia dewasa maka harus puasa dulu selama satu

setengah bulan

7. Kontrol dan Melepas Perban

Penggantian perban dapat dilakukan setiap 2-3 hari tergantung perkembangan luka

khitan. Jika anda sudah mahir hal tersebut dapat dilakukan sendiri di rumah. Jika merasa

kesulitan sebaiknya dibawa ke dokter.

Lakukan kontrol rutin ke dokter yang mengkhitan pada hari ketiga dan pada hari kelima-

ketujuh apabila luka sirkumsisi sudah betul-betul kering maka perban bisa dilepaskan secara

total. Sebelumnya lakukan pemberian air hangat, baby oil atau minyak kelapa pada perban

dengan cara meneteskan secukupnya. Kulit luka dan perban akan melunak, sehingga mudah

dilepaskan. Jika diperlukan, pelepasan perban dapat dibantu dengan penggunaan anastesi

spray untuk mengurangi nyeri. 22

BAB III

26

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

1. Sirkumsisi merupakan tindakan bedah minor untuk membuang atau memotong sebagian

kulit preputium dari glans penis yang dilakukan oleh tenaga medis baik dokter, paramedis

dan dukun sunat

2. Sirkumsisi merupakan tindakan bedah yang sudah ada sejak zaman pra sejarah yang

bertujuan untuk pelaksaan ibadah dan kebudayaan

3. Sirkumsisi memiliki manfaat yaitu untuk menjaga kebersihan organ genetalia pria dan

dapat mencegah terjadinya penyakit menular

4. Tekhnik yang digunakan untuk sirkumsisi sangat beragam tergantung dari indikasi medis.

3.2 Saran

1. Pada pembahasan referat ini masih belum dibahas tentang sirkumsisi pada wanita

sehingga perlu dilakukan pembautan referat khusus ada wanita

2. Pada referat ini masih banyak kekuarangan dalam hal metode sirkumsisi yang

berkembang sesuai zaman sehingga perlu dilakukan penulisan terutama pada metode

sirkumsisi.

DAFTAR PUSTAKA

27

1. R. Sjamsuhidajat, Win de Jong,(2004). Buku Ajar Ilmu Bedah.Jakarta;EGC

2. Wrana, P. (1939). "Historical review: Circumcision. Archives of Pediatrics 56: 385–392. as quoted in: Zoske, Joseph (Winter 1998). Male Circumcision: A Gender Perspective". Journal of Men’s Studies 6 (2): 189–208.

3. Gollaher, David L. (February 2000). Circumcision: a history of the world’s most controversial surgery. New York, NY: Basic Books. hlm. 53–72

4.  Circumcision. American-Israeli Cooperative Enterprise. Cited 20 Febuary 2015

5. Beidelman, T. (1987). CIRCUMCISION. In Mircea Eliade. The Encyclopedia of religion. Volume 3. New York, NY: Macmillan Publishers. hlm. 511–514. ISBN 978-0-02-909480-8.Cited 20 Febuary 2015.

6.  Ku, J.H.; M.E. Kim, N.K. Lee, and Y.H. Park (2003). "Circumcision practice patterns in South Korea: community based survey". Sexually Transmitted Infections 79 (1): 65–67. Cited 20 Febuary 2015

7. Lee, R.B. (2005). Circumcision practice in the Philippines: community based study. Sexually Transmitted Infections 81 (1): 91. 

8. Report 10 of the Council on Scientific Affairs (I-99):Neonatal Circumcision. 1999 AMA Interim Meeting: Summaries and Recommendations of Council on Scientific Affairs Reports. American Medical Association. December 1999. hlm. 17.

9. Adler, R; Ottaway MS, Gould S (Feb 2001). "Circumcision: we have heard from the experts; now let's hear from the parents". Pediatrics 107 (2): E20

10. World Health Organization, 2007. Male circumcision: global trends and determinants of prevalence, safety and acceptability, Available from : http://www.who.intl[Accessed 31 january 2015].

11. American Academy of Pediatric, 2010, Circumcision, Available from: http://www.aap.com [Accessed 31 january March 2015].

12. Hutson JM. Circumcision : a surgeon's perspective. J Med Ethics. 2004;30:238-40.

13. Waloyo, J, dkk. Neonatologi, Edisi Pertama, Penerbit : IDAI, Jakarta. 2008

14. Hermana, A. Teknik Khitan Panduan Lengkap, Sistematis dan Praktis, Cetakan Pertama, Penerbit : Widya Medika, Jakarta. 2000

15. Bachsinar, B. Sirkumsisi, Edisi Keempat, Penerbit : Hipokrates, Jakarta. 1993

28

16. Morris BJ. Circumcision and Anelgesia. 2010 [cited 22nd November 2010]; Available from: http://www.circinfo.net.

17. Purnomo, B, 2003. Dasar-dasar Urologi, Edisi Kedua, Penerbit : Sagung Seto, Jakarta.

18. Anthony L M, MD. Anesthesi for Neonatal Circumcision: Local Anesthesia is Better Than Dorsal Penile Nerve Block. Obstetrics & Gynecology. 1990;75:834-8.Angel CA. Circumcision. 2010 [cited 31 rd January 2015]; Available from: http://emedicine.medscape.com/

19. McAleer IM, Kaplan GW. Circumcision. In: Graham SD, Keane TE, Glenn JF, editors. Glenn's Urologic Surgery. 6th ed. Virginia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 852-6.

20. Thornhill. Principal Methods 2009 Available from: http://www.circumcisioncentre.co.uk/. [cited 20 Febuary 2015]

21. Morris BJ. Circumcision - The Procedure Itself. 2010 [cited 20 Febuary 2015]; Available from: http://www.circinfo.net.

22. Hana, A, 2010. Mengenal 7 Metode Sunat/Khitan (Sirkumsisi). Available from: http://www.kaahil.wordpress.com [Accessed 21 February 2015]

29