ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN GANGGUAN SISTEM

MOBILISASI : STROKE SNH DIRUANG AD DALAM

PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG

Disajikan Sebagai Tugas

Pada Pembelajaran Stase Keperawatan Dewasa & Lansia

Program Pendidikan S1 Ilmu Keperawatan Muhammadiyah Gombong

Oleh :

Arju Puji Haryono

A1.0800417

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2010

PENGESAHAN

Lembar Pengesahan :

Laporan Kasus

Asuhan Keperawatan Pada Tn. M Dengan Gangguan sistem mobilisasi : STROKE SNH di ruang

AD. Dalam PKU Muhamadiyah Sruweng.

Telah disetujui pada hari / tanggal :

Pembimbing lahan Mahasiswa

( M. Nur Khamim,AMK ) ( Arju Puji Haryono )

Pembimbing Akademik

( Ratna Dessnilasari.Skep,Ns )

KATA PENGANTAR

Alhamdulilahirabil’alamin, segala puji hanya bagi Allah hanya dengan rahmatnya penulis

mampu menyelesaikan tugas Praktek Klinis Pada Pembelajaran Stase Keperawatan Dewasa

Program Pendidikan S1 Ilmu Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Stikes

Muhammadiyah Gombong denagan judul Asuhan Keperawatan STROKE SNH di ruang AD

Dalam PKU Muhamadiyah Sruweng.

Penulis banyak mengucapkan terima kasih kepada Kepala Ruang AD Dalam,

Pembimbing Akademik, seluruh perawat PKU Muhamadiyah sruweng dan teman – teman yang

ikut membantu dalam kegiatan ini sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas ini.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan ini banyak sekali kekurangan oleh karena itu

penulis meminta saran dan kritik dari pembaca sebagai pembelajaran penulis.

Gombong, September 2010

Penulis

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN GANGGUAN PERSARAFAN:

STROKE SNH

A. PENGKAJIAN

Hari / tanggal pengkajian : Selasa, 22 September 2010

Jam : 08.00 WIB

Ruang : AD Dalam

Pengkaji : Arju Puji Haryono

1. DATA SUBJEKTIF

a. Identitas pasien

Nama : Tn. M

Umur : 80 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Suku bangsa : Jawa, Indonesia

Diagnosa medis : Stroke SNH

b. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny.N

Umur : 56 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SLTP

Alamat : Gadungrejo 1/3 Klirong

Hubngan dengan klien : Adik dari pasien

c. Keluhan utama

Kaki & tangan kiri tidak dapat di gerakan

d. Riwayat kesehatan

1) Riwayat kesehatan sakarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan lemas,kelemahan anggota gerak

sebelah kiri,pusing,terdapat luka lecet di siku kiri dan punggung kiri.

2) Riwayat kesehatan dahulu

Sebelumnya klien pernah mengalami penyakit yang sama, namun sudah

berobat tapi belum sembuh.

3) Riwayat kesehatan keluarga

Pasien dan keluarga mempunyai riwayat hipertensi.

e. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar menurut Virginia Hendoson

1) Pola oksigenasi

Sebelum sakit : pasien bernafas secara normal, tidak pernah sesak nafas

Saat dikaji : pasien menolak di pasang oksigen

2) Pola nutrisi

Sebelum sakit : pasien makan 3x sehari ( nasi, sayur, dan lauk ) minum

6-8 gelas/hari

Saat dikaji : pasien sedikit makan dan minum akibat susah mengunyah

habis ¼ porsi diit, minum 2- 3 gelas/ hari

3) Pola eliminasi

Sebelum sakit : pasien BAK 4-6x/hari dan BAB 1x/hari

Saat dikaji : pasien terpasang pampers

4) Pola aktivitas

Sebelum sakit : pasien melakukan aktivitas secara mandiri.

Saat dikaji : aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan tidak dapat

Bekerja.

5) Pola istirahat

Sebelum sakit : pasien istirahat/ tidur 8-10 jam/hari

Saat dikaji : pasien istirahat/ tidur 7-9jam/hari dan gelisah

6) Pola suhu

Sebelum sakit : pasien tidak pernah demam (suhu normal)

Saat dikaji : suhu pasien normal 36,5 0C

7) Pola gerak dan keseimbangan

Sebelum sakit : pasien dapat melakukan gerak bebas sesuai keinginannya

Saat dikaji : pasien tidak bisa bergerak kaki dan tangan sebelah kiri

8) Pola berpakaian

Sebelum sakit : pasien dapat mengenakan pakaiannya secara mandiri dan

memakai pakaian kesayangannya

Saat dikaji : pasien menggunakan pakaian seadaanya dan dibantu

keluarga saat mengganti pakaiannya

9) Pola personal hygine

Sebelum sakit : pasien biasa mandi 2xsehari dengan air bersih dan sabun

mandi tanpa bantuan keluarganya

Saat dikaji : pasien mandi dengan cara diseka dan dibantu keluarganya

10) Pola komunikasi

Sebelum sakit : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa

daerah

Saat dikaji : pasien tidak dapat berkomunikasi denagn lancer karena

mengalami pelo

11) Pola spiritual

Sebelum sakit : pasien beribadah sesuai agamanya

Saat dikaji : pasien terganggu dalam melakukan ibadah (sholat)

12) Pola aman & nyaman

Sebelum sakit : pasien merasa aman dan nyaman hidup bersama keluarga

Saat dikaji : pasien merasa gelisah dirawat di rumah sakit

13) Pola rekreasi

Sebelum sakit : pasien kadang-kadang berekreasi ke tempat-tempat wisata

Saat dikaji : pasien tidak dapat berekreasi, hanya tiduran

di tempat tidur.

14) Pola belajar

Sebelum sakit : pasien tidak mengetahui penyakit yang dideritanya

Saat dikaji : pasien mengetahui penyakitnya

2. DATA OBJEKTIF

a. Pemeriksaan umum

1) Keadaan umum : compos mentis GCS:15(M:6,V:5,E:4)

2) TD : 170/110 mmHg (normal:120/80 mmHg)

3) N : 160 x/menit takikardi

4) RR : 24 x/menit

5) S : 36,80 C

b. Pemeriksaan penunjang

(22-09-2010)

1) Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Normal

a. gula darah 149 mg% 70-120

b. ureum 47,93 mg% 10-50

c. creatinin 0,92 mg% ♂:0.6-1.3

♀:0.5-1.2

2) Terapi

a. Inf RL 12 tpm

b. Inj piracetam 3-1 ampul 05.00 21.00

c. Inj Lasix 1-1 ampul 09.00 21.00

d. Inj rantin 2-1 ampul 07.00 19.00

e. Inj citicolin 2-1 ampul 09.00 13.00

c. Pemeriksaan fisik

1) Kepala : mesochepal,ada lesi, tidak ada

nyeri tekan

2) Rambut : warna beruban, kusut, tidak ada kebotakan

3) Mata : pengelihatan normal, diameter pupil 3, sclera ikterik,

konjungtiva anemis, pupil isokor

4) Hidung : bentuk simertis, tidak ada perdarahan, tidak ada secret

5) Telinga : bentuk normal, pendengaran normal, tidak ada secret,

tidak ada perdarahan

6) Mulut dan gigi : mukosa kering,mulut bersih

7) Leher : tidak ada pembesaran tyroid, nadi karotis teraba, tidak ada

pembesaran limfoid

8) Thorax : I : bentuk dada simetris, tidak ada luka, frekuensi nafas

teratur

P : tidak ada udema pulmo

P : tidak ada nyeri tekan

A : bunyi jantung S1,S2 normal, bunyi paru vesikuler

9) Abdomen : I : tidak ada luka, tidak ada acites

A : bising usus normal 10 x/menit

P : suara redup

P : tidak ada pembesaran hati, tidak ada nyeri tekan

10) Genitalia : terpasang pampers

11) Eksteremitas : kekuatan otot 4 2

4 2

ROM : penuh, Akral hangat, tidak ada

edema, terpasang infuse RL di lengan kanan

B. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1.

22-9-

2010

Pkl

09.00

2.

22-09-

2010

Ds : -

Do : TD 170/110 mmHg

N : 80 x/mnt

RR : 24 x/mnt

S : 37,5c

Ps lemah

Konjungtiva anemis

Akral hangat

Suara nafas vesikuler

Ds : -

Do : TD 170/110mmHg

N : 80 x/mnt

RR : 224x/mnt

S : 37,5 c

Pasien tampak lemah

Pasien hanya tiduran

Arteriosklerosis

Kerusakan neurovaskuler

Perfusi jaringan tidak efektif

Kerusakan mobilitas fisik

C. PENATALAKSANAAN/INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Diagnosa Tujuan Planing

1

2.

Perfusi

jaringan

serebral tdk

efektif

Kerusakan

mobilitas

fisik

NOC:

- Status sirkulasi

- Perfusi jaringan perifer

Tujuan/Kriteria Evaluasi:

- Menunjukn status

sirkulasi,ditandai dg indikator

(nilai 1-5:

ekstrem,sedangg,ringan,tidak

ada gangguan),TD dalam

rentang yang diharapkan,tidak

ada hipotensi ortostatik

NOC :

Joint movement : active

Mobility level

Self care : ADLs

Transfer performance

Kriteria Hasil :

1. Klien meningkat dalam

aktifitas fisik.

2. mengerti tujuan dari

peningkatan mobilitas

a. Pengkajian:

- Pantau TTV (TD,Nadi,suhu,dan

respirasi)

- Kaji adanya kesadaran,orientasi

- Pantau status cairan termasuk

asupan

- Kolaboratif posisikan kepala 0-45°,

pemberian obat utk mempertahankan

perfusi serebral

1. Monitoring vital sign

sebelum/sesudah latihan dan lihat

pasien saat latihan

2. Konsultasikan dengan terapi fisik

tentang rencana ambulasi sesuai

kebutuhan.

3. Bantu klien untuk menggunakan

tongkat saat berjalan dan cegah

terhadap cedera.

4. Latih pasien dalam pemenuhan

kebutuhan ADLs secara mandiri

sesuai kemampuan.

D. IMPLEMENTASI

Waktu No DX IMPLEMENTASI Respon pasien

23/09/2010

10.30

1

2

- Memantau TTV, keadaan umum

pasien

- Memposisikan pasien dalam posisi

30 derajat

- Mengauskultasi bunyi nafas dan

suara paru

-Mengkaji kuran,bentuk,keseme

trisn pupil

1. Monitoring vital sign

sebelum/sesudah latihan dan

lihat pasien saat latihan

2. Konsultasikan dengan terapi

fisik tentang rencana ambulasi

sesuai kebutuhan.

3. Bantu klien untuk menggunakan

tongkat saat berjalan dan cegah

terhadap cedera.

4. Latih pasien dalam pemenuhan

kebutuhan ADLs secara mandiri

sesuai kemampuan.

-TD:170/110 mmHg,N:80X/menit

RR : 24 X/menit

S: 38 c

- Pasien dalm posisi 30 derajat

- Bunyi nafas vesikuler, suara paru

bronkovesikuler

- Ukuran pupil:R:3mm L:2mm,

pupil unisokor, reflek cahaya R

(-),L=(-)

-TD:170/110 mmHg,N:80X/menit

RR : 24 X/menit

S: 38 c

-Dilakukan fisioterapi

-pasien koperatif

-pasien koperatif

E. EVALUASI

No DX Waktu SOAP KET

1 24-09-2010 S :

O : TD 180/100 mmHg

N : 80 x/mnt

RR : 22 x/mnt

S : 37,5

CRT : 3 dtk

Ps lemah

Konjungtiva anemis

Akral hangat

Suara nafas vesikuler

A : Masalah perfusi jaringan belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

- Pantau KU

- Pantau TTV

- Beri posisi yang nyaman

- Beri terapi sesuai program

Cefo 2x1 gr, rantin 2x1 gr, citicolin 2x1 amp,

pirasetam 3x1 gr, Manitol 4x125

No DX Waktu SOAP KET

2 24-09-2010 S : -

O : TD 180/100 mmHg

N : 100 x/mnt

RR : 24 x/mnt

S : 38 c

Pasien tampak lemah

A : Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

- Pantau KU

- Pantau TTV

- Beri posisi yang nyaman

- Beri lingkungan yang tenang

- Beri terapi sesuai program

Cefo 2x1 gr, rantin 2x1 gr, citicolin 2x1 amp,

pirasetam 3x1gr,Manitol 4x125