1. Pengkajian

a. Identitas Klien

Nama : By. M.T

Umur : 3 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : -

Pekerjaan : -

Suku/ Bangsa : sunda

Tanggal Masuk RS : 07 Maret 2015

Tanggal Pengkajian : 16 Maret 2015

No. Medrec : 0001436053

Diagnosa Medis : Respiratory failure ec bronkopneumonia +

tarktus presisten tipe 1

Alamat : Jl. Kp Cihaji Sukanagara, Kab

Tasikmalaya

b. Identitas penangung jawab

Nama : Ny. C

Umur : 29 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan klien : Ibu Kandung

Alamat : Jl. Kp Cihaji Sukanagara, Kab Tasikmalaya

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

1) Keluhan Utama Saat Masuk RS :

Sejak ± 9 hari sebelum masuk rumah sakit klien di keluhkan sesak

nafas disertai batuk dan mengakibatkan kebiruan pada bibir, ujung-

ujung jari kaki dan tangan, kemudian klien dibawa ke rumah sakit di

tasikmalaya dan dirawat selama 8 hari kemudian di rujuk ke RSHS

2) Keluhan Utama Saat Pengkajian:

Sesak nafas

b. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)

Klien tampak sesak nafas, sesak nafas yang dirasakan tampak

setiap saat, sesak klien tampak dari nafas klien yang cepat dan dangkal,

tampak otot bantu pernafasan, dan klien tampak gelisah, sesak yang

dirasakan klien disertai dengan penumpukan sekret, sesak yang

dirasakan klien tampak semakin cepat apabila klien dalam posisi miring,

namun sesak klien tampak berkurang apabila klien dalam posisi

semifowler

c. Riwayat Kesehatan Dahulu (Termasuk riwayat alergi)

Klien tidak memiliki riwayat alergi baik, alergi susu, cuaca ataupun

lingkungan

3. Pola Aktivitas Sehari-hari

No Jenis aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1. Nutrisi

A. Makan

Jenis

Frekuensi

Porsi

Pantangan

Keluhan

B. Minum

Jenis

Jumlah (cc/

hari)

Pantangan

Keluhan

ASI

± 4 – 6 X / hari

Tidak ada pantangan

Tidak ada pantangan

ASI

± 4 – 6 X/ hari

Tidak ada pantangan

Tidak ada pantangan

Susu formula

8 x / hari

60 cc

Tidak ada pantangan

Tidak ada pantangan

Susu formula

8 x / hari

Tidak ada pantangan

Tidak ada pantangan

2. Eliminasi

A. BAK

Frekuensi

Warna

± 3 – 4 X / hari

Kuning Jernih

4 – 5 x / hari

Kuning jernih

Keluhan

B. BAB

Frekuensi

Warna

Konsistensi

Keluhan

Tidak ada keluhan

± 2 – 3 x / menit

Kuning kecoklatan

Lembek

Tidak ada keluhan

Tidak ada keluhan

± 2 – 3 x / menit

Kuning kecoklatan

Lembek

Tidak ada keluhan

3. Istirahat Tidur

A. Siang

Jam

B. Malam

Jam

± 2 – 3 jam / hari

± 6 jam / hari

Sering terbangun

± ½ jam – 3 jam/ hari

± 6 jam / hari

Sering terbangun

4. Personal Hygiene

A. Mandi

B. Keramas

C. Gosok Gigi

2 x / hari 1 x sehari diseka

4. Pengkajian Fisik

a. Pengukuran atropometri :

BB : 4,5 Kg

TB :

LLA :

LK :

LD :

b. Keadaan Umum : compos mentis

c. GCS : E4, M6, V5

d. Orientasi : saat diajak berkomunikasi klien

melihat ke arah pembicara

e. Tanda-tanda Vital : TD : 91/ 54mmHg N : 156 x/

menit

RR : 57 x/ menit S : 38,2° C

f. Pemeriksaan Fisik

1) Kepala

Bentuk kepala microcephal, rambut dan kulit kepala tampak bersih,

tidak ada lesi, tidak ada tanda-tanda trauma, warna rambut hitam

merata, tidak ada chepal hematom,dan subdural hematom

2) Wajah

Bentuk wajah normal, simetris, tidak ada pembengkakakn di daerah

wajah

3) Mata

Bentuk mata simetris antara kiri dan kanan, kulit pada kelopak mata

tidak kemerahan, distribusi bulu mata merata, sklera anikterik, mata

tampak bersih, tidak ada edema, bentuk pupil normal, isokor, reflek

pupil terhadap cahaya mengecil, reflek mengedip (+)

4) Telinga

Bentuk telinga normal, simetris, telinga tampak bersih, pendengaran

baik (bayi bereaksi ketika dipanggil), reflek startle baik, (saat diberi

suara yang keras tangan bayi bereaksi). Tidak ada pembengkakan

pada mastoid, tidak ada pengeluaran cairan dari telinga

5) Hidung

Bentuk hidung normal, hidung tampak bersih, tidak ada pengeluaran

cairan/ darah dari hidung, PCH (+), terpasang NGT

6) Leher

KGB tidak teraba, tidak ada peningkatan JVP, ROM baik, reflek tonik

neck baik (saat bayi diangkat ada tahanan sedikit)

7) Mulut

Bentuk mulut normal, simetris, mukosa bibir kering, warna bibir merah

muda, tidak ada lesi/ pembengkakan di area bibir dan mulut, tidak

terdapat stomatitis, terpasang ETT

8) Dada

Bentuk dada simetris, tidak ada kelainan seperti piegon chest, barrel

chest, funnel chest, pergerkan dada tampak cepat dan tidak teratur,

terdapat bunyi nafas abnormal crackles, bunyi jantung murmur

9) Abdomen

Bentuk simetris, tidak ada distensi abdomen, tidak ada penumpukan

cairan diabdomen (asites), tidak teraba masa, bising usus

10) Punggung

Bentuk simetris tidak ada kelainan pada tulang belakang

11) Genitalia

Ukuran penis normal, scrotum normal, tidak ada pembengkakan, lesi,

terdapat lubang uretra, tidak ada perdarahan

12) Anus

Terdapat lubang anus ditandai dengan keluarnya feses, terdapat

kemerahan / ruam popok

13) Ekstremitas

Pergerakan minimal, tonus otot kurang, akral hangat, CRT < 2 detik

14) Kuku dan kulit

Kulit tampak tidak pucat, lembab dan bersih, terdapat ruam popok di

sekitae selangkangan dan bokong

5. Data Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi

Hematologi 14 parameter

Hemoglobin

Hematokrit

Eritrosit

Leukosit

Trombosit

Index Eritrosit

MCV

MCH

MCHC

Hitung jenis leukosit

Basofil

Eosinofil

Batang

Segmen

Limfosit

Monosit

Kimia Klinik

CRP Kumulatif

Natrium (Na)

Kalium (K)

Klorida (Cl)

Lain-lain

Analisa gas darah

PH

PCO2

HCO3

TCO2

Base Excess

10.8 g/dL

34 %

4.04 Juta/UL

10.300/ mm³

348.000/ mm³

83.4 fL

26.7 pg

32.0 %

0 %

0 %

0 %

39 %

48 %

13 %

2.5 mg/ L

132 mEq/ L

3.4 mEq / L

90 mEq / L

7.460

47.3 mmHg

33.0 mEq/L

63.5 mmol/L

8.3 mEq / L

46 – 62 g/dL

4.76 – 6.95 juta/ UL

9000 – 30000/ mm³

150000 – 450000/ mm³

85 – 123 fL

28 – 40 pg

29 – 37 %

0 – 1 %

1 – 6 %

3 – 5 %

67 – 87 %

22 – 37 %

2 – 10 %

< 5 mg/ L

135 – 145 mEq/L

3.6 – 5.5 mEq/L

98 – 108 mEq/L

27 – 40 mmHg

17.3 – 23.6 mEq/ L

13 – 22 mmol/L

(-10) – (-2)

Saturasi O2 88.2 % 40 – 90 %

Foto Thorak

Kesan :

Penumonia kanan tampaknya bertambah

Bronkopneumonia kanan

Kardiomegali adanya CHD belum dapat disingkirkan

Ujung ETT setinggi corpus vetebrata thorakal 14

PICC dengan ujung mengarah ke superior

Resting Echocardiography

Atrial situs solitus

Normal systemic and pulmonary venous drainage

AV concordance

Biventricular hyperthrophy

Both great arteries arising from single truncal

Moderate regurgitation of truncal valve

Large VSD subtruncal

No ASD, PDA

Left aortic arch, no COA

Well contracted ventricles

No vegetation

Conclusion :

Truncus arterious type 1

6. Alat – alat yang digunakan

a. Bed side monitor

b. Syring pump :

Dubutamin 5 mcg/ kg/ menit

Midazolam 1 mcg/ kg/ menit

c. Infus pump : KAEN 2 cc/ jam

d. Terpasang ETT, Ventilator SIMV PS

RR seting/ aktual : 25

I : E ratio : 1: 2,8

IPL : 10

PEEP : 6

FIO2 : 35

7 Terapi Medis

SF : 8 x 60 cc per sonde

Infus : KAEN 3mg 2cc/jam

Dobutamin : 5 mcg/ kg/ menit

Midazolam : 1 mcg/ kg/ menit

Ceftazidim : 4 x 200 mg IV

Omeprazole : 2 x 4 mg IV

KCL : 3 x 200 mg personde

Furosemid : 3 x 4 mg IV

PCT : 50 mg IV bila demam

Myco Z

Zinc : 1 x 10 mg personde

Floconazole : 2 x 48 mg per IV

7. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah