ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn. F DENGAN GANGGUAN SISTEM

KARDIOVASKULER : POST OPERASI DAY OF V MITRAL VALVE

REPLACEMENT DI RUANG CICU RSUP dr. HASAN SADIKIN

BANDUNG 2011

A. PENGKAJIAN

1) Pengumpulan Data

a) Biodata Klien

N a m a : Tn. F

U m u r : 38 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Swasta

Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia

Tanggal Masuk RS : 24 Juni2011

Tanggal Operasi : 01 Juli 2011

Tanggal Pengkajian : 06 Juli 2011

Nomor Med. Record : 0001099810

Diagnose Medis : Post Operasi Mitral Valve Replacement

Alamat :Kampung Cijagra RT. 05/RW 09 Bojongsong –

Bandung

b) Identitas Penanggung Jawab

N a m a : Tn. Udung

U m u r : 53 Tahun

Jenins Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Swasta

Alamat :Kampung Cijagra RT. 05/RW 09 Bojongsong –

Bandung

Hubungan dengan klien : Ayah Klien

c) Riwayat Kesehatan

(1) Riwayat Kesehatan Sekarang

(a) Keluhan utama masuk rumah sakit

Klien masuk RSHS karena sesak napas yang dirasakan setelah batuk-

batuk. Sesak bertambah apabila klien batuk dan berkurang apabila

istirahat. Sesak dirasakan terus-menerus.

(b) Keluhan utama saat dikaji

Saat dikaji klien mengeluh batuk yang tidak berdahak. Batuk dirasakan

teru-menerus disekitar dada menyebar sampai ke tenggorokan dengan

durasi 3 menit. Batuk bertambah apabila tidur terlentang dan berkurang

dengan posisi setengah duduk dan minum air hangat.

(2) Riwayat kesehatan dahulu

Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit klien merasa jantungnya

berdebar, cepat lelah + sesak apabila beraktivitas ringan. Klien mengeluh nyeri

pada dada yang tidak menyebar.

(3) Riwayat kesehatan keluarga

Klien tidak mempunyai riwayat keluarga yang menderita penyakit jantung,

ginjal, kencing manis dan yang lainnya.

d) Pola Aktivitas Sehari-hari

No Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit1 Nutrisi

a) MakanJenisJumlahFrekuensi

Nasi, roti, sayur-sayuran1 porsi2 – 3 kali sehari

Nasi lunak½ porsi3 kali sehari

2

3

4

5

Keluhan

b) MinumJenisJumlahFrekuensi Keluhan

Eliminasia) BAK

FrekuensiJumlahWarnaKeluhan

b) BABFrekuensiKonsistensiWarnaKeluhan

Personal hygienea) Mandib) Keramasc) Gosok gigid) Gunting

kuku

Istirahat / tidura) Siang

b) Malam

Aktivitas

Tidak ada

Air putih, teh4 gelas (± 1000 ml)5-6 kali sehariTidak ada

5-6 kali sehari± 1000 mlKuningTidak ada

1 kali sehariLembekKuningTidak ada

2 kali sehari2 kali seminggu2 kali sehari1 kali seminggu

± 1 jam (13.00-14.00 WIB)

± 7 jam ( 22.00-05.00 WIB)

Klien sehari-hari ber aktivitas sebagai kontraktor

Klien tidak nafsu makan

Air putih, teh, susu± 300 ml/ 8 jam3-4 kali / 8 jamTidak ada

Klien terpasang kateter± 337 ml/ 8 jamKuningTidak ada

2 hari sekaliLembek KuningTidak ada

1 kali sehari Belum ada1 kali sehari1 x seminggu

± 1 jam (tidak tentu)

± 8 jam (21.00-05.00 WIB)

Klien hanya berbaring di tempat tidur.

e) Pemeriksaan fisik

(1) System pernapasan

(a) Hidung

- Tidak ada deformitas pada hidung

- Kepatenan jalan napas pada kedua lubang : udara dapat keluar masuk

melalui lubang hidung yang terbuka

- Nasal septum dalam keadaan normal berada pada bagian medial, posisi

tegak tanpa adanya deviasi

- Tidak terdapat pengeluaran secret

- Membrane mukosa tampak kemerahan. Tidak terdapat pembengkakan

dan perdarahan

- Tidak terlihat polip pada rongga hidung

(b) Leher

Trakea berada di garis tengah leher, tidak ada deviasi.

(c) Thorax dan paru-paru

- Thorax dan paru-paru depan

Klien mengeluh batuk, namun tidak bisa mengeluarkan dahak. Thorax

dalam keadaan simetris, tidak terdapat retraksi intercosta. RR = 30

x/menit.

(2) System kardiovaskuler

Konjungtiva merah muda, tidak ada peningkatan vena jugularis , kuku tampak

merah muda, akral perifer teraba dingin, CRT = 3 detik HR 82 x/ menit. TD

114/76 mmHg. Nadi lemah dan teratur.

(3) System THT dan Wicara

Telinga luar kiri dan kanan simetris, tidak ada nyeri tekan pada aurikula dan

tidak terdapat lesi pada aurikula. Tidak terdapat nyeri pada prosesus

mastoideus. Terdapat serumen pada kedua telinga klien.

(4) System pencernaan

Bentuk mulut simetris. Mukosa bibir lembab, warna bibir merah muda. reflek

menelan ( + ), abdomen klien datar, bising usus 8 x/ menit. BB : 49 kg. TB

163 cm. IMT = 19. Diet nasi lunak.

(5) System persarafan

GCS = 15 : 4 E : 1, V : 5, M : 6, tingkat kesadaran compos mentis.

(6) System endokrin

Distribusi rambut merata, wajah simetris, bentuk konsistensi terhadap jenis

kelamin, tidak ada eksoftalmus, mulut tidak bau aseton.

(7) System genito urinaria

Vesika urinary tidak teraba penuh. Klien terpasang kateter. Klien sedang

bladder training.

(8) System muskuloskeletal

Kekuatan otot 5 5 5 5

Tidak ada tanda tanda atropi otot pada ekstremitas, aktivitas dibantu keluarga.

(9) System integument

Kulit tampak bersih dan kering, kulit kepala bersih, suhu 35,5 °C. Terdapat

luka post operasi MVR 20 x 0,1 cm dari mid sternum sampai prosesus

xypoideus. Klien mengeluh nyeri pada skala 4 yang dirasakan terus-menerus

pada dada seperti di iris-iris karena luka post operasi dengan durasi 3 menit.

Nyeri bertambah apabila klien banyak bergerak dan berkurang apabila

istirahat.

f) Data Psikologis

(1) Status emosi

Klien mengatakan telah menerima dengan ikhlas penyakit yang dideritanya.

(2) Kecemasan

Klien merasa cemas apakah penyakitnya bisa disembuhkan.

(3) Pola koping

Klien menerima kondisi penyakitnya dengan berusaha ikhlas dan lebih

mendekatkan diri kepada tuhan bila ada masalah selalu dibicarakan dengan

keluarga.

(4) Gaya komunikasi

Klien dapat berkomunikasi dengan bahasa Indonesia dengan baik saat

berbicara dengan perawat. Klien berbicara dengan suara pelan.

(5) Konsep diri

(a) Gambaran diri

Klien merasa bentuk tubuhnya tidak mengurangi percaya dirinya.

(b) Identitas diri

Klien adalah kepala rumah tangga.

(c) Peran

Klien mengatakan perannya sebagai seorang kepala keluarga yang

bertanggung jawab menafkahi keluarga.

(d) Harga diri

Klien mengatakan cukup percaya diri dengan kondisi penyakitnya.

(e) Ideal diri

Klien berharap segera cepat sembuh agar bisa kembali ke rumah dan

bersama keluarga seperti biasanya.

g) Data Sosial

Hubungan klien dengan tetangganya dan lingkungan sekitar rumah sakit baik.

h) Data Spiritual

Sejak masuk RS klien klien tidak menjalankan ibadah shalat lima waktu. Klien

selalu berdoa agar diberi kesembuhan oleh Allah SWT.

i) Data Penunjang

(1) Laboratorium tanggal No Jenis Hasil Nilai rujukan

1

2

Analisa Gas Darah (AGD)pHPCO2PO2HCO3TCO2Base ExcessSaturasi O2

MikrobiologiBulyon/Bac. T Jenis sampel : darah

Resistensi aerob Jenis sampel : darah

7.47336,1110,627,028,12,997,9

Tidak ditemukan pertumbuhan

bakteri

Tidak ditemukan pertumbuhan

bakteri

7,34 – 7,4435 – 4569 – 11622 – 2622 – 29

(-2) – (+3)95 - 98

(2) Foto Rontgen Thorax AP tanggal 06 Juli 2011

Foto dibandingkan dengan tanggal 04 Juli 2011 :

- Cor batas kiri berselubung, tampaknya tidak membesar

- Sinus dan diafragma kanan normal, kiri berselubung

- Pulmo :

Hilus kanan normal, kiri tertutup bayangan jantung

Corakan bronkhovaskuler normal

Tampak pebercakan dilapang atas dan lapang bawah paru

Masih tampak bayangan luscen avaskuler di hemitoraks yang

berkurang

Masih tampak perselubungan opak homogen di hemitorak bawah

yang berkurang

Tampak ujung CVP setinggi vertebra th 6 - 7

Tampak ujung CTT setinggi ICS 6 posterior kanan dan kiri

Kesan dibandingkan dengan tanggal 04 Juli 2011 :

Pneumotoraks kanan perbaikan

Efusi pleura kiri perbaikan

Bronchopneumonia kiri

j) Terapi 06 Juli 2011

- Bed rest setengah duduk

- Diet lunak

- Arixtra 1 x 2,5 mg S.C

- Simarc 0-0-4 mg

- Echo ulang

- Check INR, PT - APTT

-

B. ANALISA DATA

NO DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB DAN DAMPAK

MASALAH

1

2

Data Subyektif :

- Klien mengeluh batuk

tapi tidak bisa

mengeluakan dahak

Data Objektif :

- Auskultasi ronchi

- RR = 30 x/menit

Data Subyektif :

-

Data Obyektif :

- pH = 7,473

- PCO2 = 36,1

- PO2 = 110,6

- HCO3 = 27,0

- TCO2 = 28,1

- Base excess = 2,9

- Saturasi O2 = 97,9

- Klien mengeluh nyeri

Pembedahan

↓

Anestesi

↓

Terpasang ETT

↓

Merangsang pe ↑ kerja sel goblet di

trakea

↓

Peningkatan produksi sekret

↓

Bersihan jalan napas tidak efektif

Peningkatan pH dan HCO3

↓

Alkalosis Respiratorik

↓

Resiko kerusakan pertukaran gas

Bersihan jalan

nafas tidak efektif

Resiko tinggi

Kerusakan

pertukaran gas

Gangguan rasa

3

4

hilang terus-menerus

pada dadanya.

Data Objektif :

- Nyeri pada skala 4

- Terpasang MVR

- Luka pada thorax 20 cm

x 0,1 cm

Data Objektif :

-

Data Subyektif :

- CRT = 3 detik

- HR 82 x/ menit.

- TD 114/76 mmHg.

- Nadi lemah dan teratur.

Data Subyektif :

Pembedahan↓

Inkontinuitas jaringan↓

stimulus nyeri↓

Menstimulasi nosiseptor di perifer↓

Diteruskan o/ saraf afferent ↓

Melewati traktus spinothalamus↓

Masuk ke formation retikularis↓

System limbic↓

Nyeri dipersepsikan

MVR

↓

Fluktuasi Hemodinamik

↓

Fluktuasi Stroke volume & HR

↓

Resiko pe ↓ C.O

nyaman nyeri

Resiko penurunan

curah jantung

Resiko infeksi

5

6

Data Objektif :

- Luka pada thorax 20 cm

x 0,1 cm

- Leukosit =

- Kondisi luka kering,

tidak terdapat

kemerahan, bengkak

tidak ada, nyeri tidak

ada, keluaran cairan/pus

tidak ada.

Data Subyektif :

- Klien mengatakan

setelah di operasi hanya

terbaring di kasur.

Data Objektif :

- Perawatan total care

- Aktivitas dibantu oleh

keluarga dan perawat

Trakeostomi

↓

Terputusnya kontinuitas jaringan

trakea

↓

Stoma

↓

Jalan masuk mikroorganisme

↓

Resti infeksi

Pembedahan

↓

Bed rest total + kelemahan

↓

Mobilitas fisik terbatas

↓

Gangguan mobilitas fisik

Gangguan

mobilitas fisik

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DI

TEMUKAN

NAMA DAN

PARAF

1

2

3

4

5

6

Bersihan jalan nafas tidak efektif

berhubungan dengan akumulasi sekret

pada saluran nafas.

Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas

berhubungan dengan perubahan

membrane kapiler – alveolus

Gangguan rasa nyaman nyeri

berhubungan dengan inkontinuitas

jaringan dan kulit

Resiko tinggi terhadap penurunan curah

jantung b/d perubahan frekuensi, irama

dan konduksi jantung

Resiko infeksi berhubungan dengan

terputusnya kontinuitas jaringan dan

kulit

Gangguan mobilitas fisik berhubungan

dengan kelemahan fisik

06 Juli 2011

06 Juli 2011

06 Juli 2011

06 Juli 2011

06 Juli 2011

06 Juli 2011

Sunandar Fatwa

Sunandar Fatwa

Sunandar Fatwa

Sunandar Fatwa

Sunandar Fatwa

Sunandar Fatwa