askep morboli

8/3/2019 askep morboli

1/39

KATA PENGANTAR

Assalaamualaikum Wr.Wb

Alhamdulillah dengan rasa syukur ke hadirat Allah SWT karena hanya

dengan rahmat dan hidayah-Nya, penulis dapat menyelesaikan tugas makalah ini

dengan judul MORBILI Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas

KEPERAWATAN ANAK II pada perguruan tinggi ilmu kesehatan STIKES NU

Tuban .

Tentunya dalam penyusunan makalah ini telah banyak mendapatkan bantuan

dari berbagai pihak baik bantuan moril maupun materiil, oleh karena itu dalam

kesempatan ini penulis menyampaikan terimakasih yang sebesar-besarnya dan

disertai doa semoga Beliau mendapatkan imbalan yang layak dari Allah SWT

kepada :

1. NURUS SYAFAAH MM,KES selaku kaprodi S I Keperawatan Nu Tuban.

2. Teman-teman Prodi S-1 Keperawatan STIKES NU Tuban yang senantiasa

memberikan bantuan, semangat dan dukungannya.

Akhirnya dengan kerendahan hati, penulis menyadari bahwa makalah ini

masih banyak kekurangan, oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran

demi kesempurnaan makalah ini. Semoga karya yang sederhana ini bermanfaat bagi

penulis khususnya dan bagi pembaca pada umumnya.

Wassalamualaikum Wr.Wb

Tuban, 15 Maret

2011

Penulis

BAB I


2/39

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Campak adalah endemik pada sebagian besar dunia. Campak sangat menular,

sekitar 90% kontak keluarga yang rentan mendapat penyakit. Campak jarang

subklinis. Sebelum penggunaan vaksin campak, puncak insiden pada umur 5-10

tahun, kebanyakan orang dewasa imun.Sekarang di Amerika Serikat, campak

terjadi paling sering pada anak umur sekolah yang belum di imunisasi dan pada

remaja dan orang dewasa muda yang telah di imunisasi . Biasanya penyakit ini

timbul pada masa anak dan kemudian menyebabkan kekebalan seumur hidup.

Bayi yang dilahirkan oleh ibu yang pernah menderita morbili akan mendapat

kekebalan secara pasif (melalui plasenta) sampai umur 4-6 bulan dan setelah

umur tersebut kekebalan akan mengurang sehingga si bayi dapat menderita

morbili. Bila seseorang wanita menderita morbili ketika ia hamil 1 atau 2 bulan,

maka 50% kemungkinan akan mengalami abortus, bila ia menderita morbili pada

trimester I, II, atau III maka ia akan mungkin melahirkan seorang anak dengan

kelainan bawaan atau seorang anak dengan BBLR, atau lahir mati atau anak yang

kemudian meninggal sebelum usia 1 tahun.

Campak adalah penyakit infeksi virus akut, menular yang ditandai dengantiga

stadium, yaitu stadium kataral, stadium erupsi, dan stadium konvalesensi. Nama

lain penyakit ini adalah campak, measles, atau rubeola.

Penularan terjadi secara droplet dan kontak langsung dengan pasien. Virus

morbili terdapat dalam sekret nasofaring dan darah selama stadium kataral

sampai 24 jam setelah timbul bercak di kulit. Banyak kesamaan antara tanda-

tanda biologis campak dan cacar memberi kesan kemungkinan bahwa campak

dapat diberantas. Tanda-tanda ini adalah :

ruam khas

tidak ada reservoir binatang

tidak ada vector

kejadian musiman dengan masa bebas penyakit


3/39

virus laten tidak dapat ditularkan

satu serotip

vaksin efektif.

Upaya Pencegahan yang di lakukan dalam menangani masalah campak adalah :

1) Imunisasi pasif : tidak banyak dianjurkan karena resiko terjadinya

ensefalitis dan aktivasi tuberkulose

2) Imunisasi aktif : Vaksin yang diberikan adalah " Live Attenuated Measles

Vaccine "

I.2 Rumusan Masalah

- Bagaimanakah penyakit Morbili ini terjadi ?

- Bagaimanakah pengkajian pada kasus anak dengan Morbili?

- Bagaimanakah perumusan diagnosa pada kasus anak dengan Morbili ?

- Bagaimanakah perumusan intervensi pada kasus anak dengan Morbili?

- Bagaimanakah perumusan implementasi pada kasus anak dengan Morbili?

- Bagaimanakah evaluasi pada kasus anak dengan Morbili?

I.3 TUJUAN

I.3.1 TUJUAN UMUM

- Mengetahui penatalaksanaan kasus anak dengan Morbili

1.3.2 TUJUAN KHUSUS

- Memahami proses terjadinya penyakit Morbili

- Memahami penkajian kasus anak dengan Morbili

- Memahami perumusan diagnosa pada penyakit Morbili

- Memahami perumusan intervensi pada penyakit Morbili

- Memahami perumusan implementasi pada penyakit Morbili

- Memahami evaluasi pada penyakit Morbili


4/39

I.4 MANFAAT

a. Bagi Penulis

Menambah pengetahuan tentang penyakit Morbili (Campak) dan perencanaan

untuk aplikasi nyata.

b. Bagi Institusi Pendidikan

Dapat menambah informasi tentang penyakit Morbili (Campak) di institusi

tersebut. Serta diharapkan dapat digunakan sebagai pengembangan kurikulum

dan meningkatkan kualitas para anak didiknya.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tinjauan Teori

2.1.1 Definisi


5/39

Morbili adalah penyakit virus akut, menular yang ditandai dengan 3 stadium,

yaitu stadium prodormal ( kataral ), stadium erupsi dan stadium konvalisensi, yang

dimanifestasikan dengan demam, konjungtivitis dan bercak koplik ( Ilmu Kesehatann

Anak Edisi 2, th 1991. FKUI ).

Morbili adalah penyakit anak menular yang lazim biasanya ditandai dengan

gejala-gejala utama ringan, ruam serupa dengan campak ringan atau demam, scarlet,

pembesaran serta nyeri limpa nadi ( Ilmu Kesehatan Anak vol 2, Nelson, EGC, 2000)

2.1.2 Patofisiologi

- Droplet Infection (virus masuk)

- Berkembang biak dalam RES

- Keluar dari RES keluar sirkulasi Pirogen : pengaruhi termostat dalam hipotalamus,

Titik setel termostat meningkat

- Suhu tubuh meningkat, pengaruhi nervus vagus , pusat, muntah di medula

oblongata.

Muntah, anorexia, malaise

-Mengendap pada organ-organ yang secara embriologis berasal dari ektoderm seperti

pada : Mukosa mulut infiltrasi sel-sel radang mononuklear pada kelenjar sub mukosa

mulut

- Koplik`s spot, Kulit , Ploriferasi sel-sel endotel kalpiler di dalam korium, Terjadi

eksudasi serum dan kadang-kadang eritrsit dalam epidermis, Rash/ ruam kulit ,

Konjunctiva

terjadi reaksi peradangan umum

-Konjuctivitis

- Fotofobia mukosa nasofaring dan broncus infiltrasi sel-sel sub epitel dan sel raksasa

berinti banyak

- Reaksi peradangan secara umum


6/39

- Pembentukan eksudat serosa disertai proliferasi sel monokuler dan sejumlah kecil

pori morfonuklear

- Coriza/ pilek, cough/ batuk

- Sal. Cerna

- Hiperplasi jaringan limfoid terutama pada usus buntu , mukosa usus teriritasi ,

kecepatan sekresi bertambah , pergerakan usus meningkat , diare

2.1.3 Etiologi :

Penyebabnya adalah virus morbili yang terdapat dalam sekret nasofaring dan

darah sealma masa prodormal sampai 24 jam setelah timbul bercak-bercak. Virus ini

berupa virus RNA yang termasuk famili Paramiksoviridae, genus Morbilivirus.

Cara penularan dengan droplet infeksi.

2.1.4 Manifestasi klinis

Masa tunas/inkubasi penyakit berlangsung kurang lebih dari 10-20 hari dan

kemidian timbul gejala-gejala yang dibagi dalam 3 stadium

1. Stadium kataral (prodormal)

Stadium prodormal berlangsung selama 4-5 hari ditandai oleh demam ringa

hingga sedang, batuk kering ringan, coryza, fotofobia dan konjungtivitis.

Menjelang akhir stadium kataral dan 24 jam sebelum timbul enantema, timbul

bercak koplik yang patognomonik bagi morbili, tetapi sangat jarang dijumpai.

Bercak koplik berwarna putih kelabu, sebesar ujung jarum dan dikelilingi oleh


7/39

eritema. Lokalisasinya dimukosa bukalis berhadapandengan molar dibawah,

tetapi dapat menyebar tidak teratur mengenai seluruh permukaan pipi. Meski

jarang, mereka dapat pula ditemukan pada bagian tengah bibir bawah, langit-

langit dan karankula lakrimalis. Bercak tersebut muncul dan menghilang dengan

cepat dalam waktu 12-18 jam. Kadang-kadang stadium prodormal bersifat berat

karena diiringi demam tinggi mendadak disertai kejang-kejang dan pneumoni.

Gambaran darah tepi ialah limfositosis dan leukopenia.

2. Stadium erupsi

Coryza dan batuk-batuk bertambah. Timbul enantema / titik merah dipalatum

durum dan palatum mole. Terjadinya eritema yang berbentuk makula papula

disertai dengan menaiknya suhu tubuh. Eritema timbul dibelakang telinga

dibagian atas lateral tengkuk, sepanjang rambut dan bagian belakang bawah.

Kadang-kadang terdapat perdarahan primer pada kulit. Rasa gatal, muka

bengkak. Terdapat pembesaran kelenjar getah bening disudut mandibula dan

didaerah leher belakang. Juga terdapat sedikit splenomegali, tidak jarang disertai

diare dan muntah. Variasi dari morbili yang biasa ini adalah Black Measles

yaitu morbili yang disertai perdarahan pada kulit, mulut, hidung dan traktus

digestivus.

3. Stadium konvalesensi

Erupsi berkurang meninggalkan bekas yang berwarna lebih tua

(hiperpigmentasi) yang bisa hilang sendiri. Selain hiperpigmentasi pada anak

Indonesia sering ditemukan pula kulit yang bersisik. Hiperpigmentasi ini

merupakan gejala patognomonik untuk morbili. Pada penyakit-penyakit lain

dengan eritema atau eksantema ruam kulit menghilang tanpa hiperpigmentasi.

Suhu menurun sampai menjadi normal kecuali bila ada komplikasi

2.1.5 Komplikasi

- Otitis media akut


8/39

- Pneumonia / bronkopneumoni

- Encefalitis

- Bronkiolitis

- Laringitis obstruksi dan laringotrakkhetis

2.1.6 Pencegahan

1. Imunusasi aktif

Hal ini dapat dicapai dengan menggunakan vaksin campak hidup yang telah

dilemahkan. Vaksin hidup yang pertama kali digunakan adalah Strain Edmonston

B. Pelemahan berikutnya dari Strain Edmonston B. Tersbut membawa

perkembangan dan pemakaian Strain Schwartz dan Moraten secara luas. Vaksin

tersebut diberikan secara subkutan dan menyebabkan imunitas yang berlangsung

lama.

Pada penyelidikan serulogis ternyata bahwa imunitas tersebut mulai

mengurang 8-10 tahun setelah vaksinasi. Dianjurkan agar vaksinasi campak rutin

tidak dapat dilakukan sebelum bayi berusia 15 bulan karena sebelum umur 15

bulan diperkirakan anak tidak dapat membentuk antibodi secara baik karena

masih ada antibodi dari ibu. Pada suatu komunitas dimana campak terdapat

secara endemis, imunisasi dapat diberikan ketika bayi berusia 12 bulan.

2. Imunusasi pasif

Imunusasi pasif dengan serum oarng dewasa yang dikumpulkan, serum

stadium penyembuhan yang dikumpulkan, globulin placenta (gama globulin

plasma) yang dikumpulkan dapat memberikan hasil yang efektif untuk

pencegahan atau melemahkan campak. Campak dapat dicegah dengan serum

imunoglobulin dengan dosis 0,25 ml/kg BB secara IM dan diberikan selama 5

hari setelah pemaparan atau sesegera mungkin.

2.1.7 Pengobatan


9/39

Terdapat indikasi pemberian obat sedatif, antipiretik untuk mengatasi demam

tinggi. Istirahat ditempat tidur dan pemasukan cairan yang adekuat. Mungkin

diperlukan humidikasi ruangan bagi penderita laringitis atau batuk mengganggu dan

lebih baik mempertahanakan suhu ruangan yang hangat.

Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Darah

Penetalaksanaan Teraupetik

Pemberian vitamin A

Istirahat baring selama suhu meningkat, pemberian antipiretik

Pemberian antibiotik pada anak-anak yang beresiko tinggi

Pemberian obat batuk dan sedativum

2.2 Tinjauan Keperawatan

Konsep Asuhan Keperawatan Pasien Penderita Morbili

I.Pengkajian

A.Identitas diri :

B.Pemeriksaan Fisik :

1.Mata : terdapat konjungtivitis, fotophobia

2.Kepala : sakit kepala

3.Hidung : Banyak terdapat secret, influenza, rhinitis/koriza,

perdarahan hidung (pada stad eripsi).

4.Mulut & bibir : Mukosa bibir kering, stomatitis, batuk, mulut terasa

pahit.

5.Kulit : Permukaan kulit (kering ), turgor kulit, rasa gatal,

ruam makuler pada leher, muka, lengan dan kaki (pada stad. Konvalensi),

evitema, panas (demam).

6.Pernafasan : Pola nafas, RR, batuk, sesak nafas, wheezing, renchi,


10/39

sputum

7.Tumbang : BB, TB, BB Lahir, Tumbuh kembang R/ imunisasi.

8.Pola Defekasi : BAK, BAB, Diare

9.Status Nutrisi : intake output makanan, nafsu makanan

C.Keadaan Umum : Kesadaran, TTV

II.Nursing Care Plan

A.Dx. Kep yang mungkin muncul

1.Gangguan rasa nyaman : peningkatan suhu tubuh b.d proses inflamasi

2.Resiko kurang volume cairan b.d kehilangan sekunder terhadap demam

3.Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh : asupan

makanan yang kurang b.d. anorexia

4.Gangguan pola nafas b.d inflamasi saluran nafas

5.Intoleransi aktivitas b.d. kelemahan umum

6.Gangguan persepsi sensori b.d radang konjungtiva

7.Gangguan integritas kulit b.d rash pada seluruh tubuh

8.Gangguan istirahat tidur b.d. rash pada seluruh tubuh, deskuamasi rasa gatal

B.Perencanaan Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan

Gangguan rasa nyaman : peningkatan suhu tubuh bd proses inflamasi

Data Subjektif : -Pasien mengeluh pusing

-Pasien mengeluh panas

Data Objektif :

. Suhu tubuh meningkat

Pasien tampak gelisah

Mukosa mulut kering

Keringat berlebihan

Frekuensi pernafasan meningkat

Kejang


11/39

Takikardi

Kulit terasa panas

Tujuan

Suhu tubuh normal dalam jangka waktu.

Kriteria Hasil

-Suhu tubuh 36,6 37,4 0C

- Bibir lembab

- Nadi normal

- Kulit tidak terasa panas

- Tidak ada gangguan neurologis ( kejang )

- Aktivitas sisi kemampuan

Intervensi Keperawatan

Identifikasi penyebab atau factor yang dapat menimbulkan peningkatan suhu

tubuh: dehidrasi, infeksi, efek obat, hipertiroid.

Observasi fungsi neurologis : status mental, reaksi terhadap stimulasi dan reaksi

pupil.

Observasi cairan masuk dan keluar, hitung balance cairan

Observasi tanda kejang mendadak

Beri cairan sesuai kebutuhan bila tidak kontraindikasi

Berikan kompres air hangat

Berikan cairan dan karbohidrat yang cukup untuk meningkatkan

hipermetabolisme akibat peningkatan suhu.

Anjurkan pasien untuk mengurangi aktivitas yang berlebihan bila suhu naik /

bedrest total.

Anjurkan dan bantu pasien menggunakan pakaian yang mudah menyerap

keringat.

Kolaborasi :

Pemberian anti piretik

Pemberian anti biotic


12/39

Pemeriksaan penunjang


Resiko kekurangan volume cairan tubuh B. D kehilangan sekunder terhadap demam.

Data Subjektif :

Pasien mengeluh haus

Pasien mengeluh lemas

Pasien mengeluh mencret .x/hr

Pasien mengeluh muntah x/hr

Data Objektif : TDmmttg, N..x/mnt, 0S.. C, RRx/mnt

Turgor kulit jelek

Perubahan produksi urinecc/ 24 jam

Penurunan pengisian vena ( capillary refill )

Volume dan tekanan nadi menurun

Denyut nadi meningkat

Demam

Kulit kering

Bibir kering

Mata cekung

Akral dingin

Tujuan

Tidak terjadi kekurangan volume cairan tubuh dalam jangka waktu .

Kriteria Hasil

-Turgor baik

- Produksi urine cc/jam


13/39

- Tidak haus

- Hb, Ht, dbn


-Observasi penyebab kekurangan cairan : muntah, diare, kesulitan menelan,

kekurangan darah aktif, diuretic, depresi, kelelahan

- Observasi TNSR

- Observasi tanda tanda dehidrasi

- Observasi keadaan turgon kulit, kelembaban, membran mukosa

- Monitor pemasukan dan pengeluaran cairan bila kekurangan cairan terjadi secara

mendadak, ukur produksi urine setiap jam, berat jenis dan observasi warna urine.

Catat dan ukur jumlah dan jenis cairan masuk dan keluar per.

- Perhatikan : cairan yang masuk, kecepatan tetesan untuk mencegah edema paru,

dispneu, bila pasien terpasang infus

- Timbang BB setiap hari

- Pertahankan bedrest selama fase akut

- Ajarkan tentang masukan cairan yang adekuat, tanda serta cara mengatasi kurang

cairan

- Kolaborasi :

- Pemberian cairan parenteral sesuai indikasi

- Pemberian obat sesuai indikasi

-Observasi kadar elektronik, Hb,Ht


Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh : Asupan makanan yang kurang b.d

anorexia.

Data Subjektif : Pasien mengatakan mual

Pasien mengatakan tidak nafsu makan

Data Objektif : Bising usus.x/mnt

Mukosa mulut kering

Vomitus .cc


14/39

Porsi makan : ..porsi

Hb ., Albumin..

Konjungtiva dan selaput lendir pucat

Terdapat bercak bercak merah pada mukosa mulut

Tujuan

Pasien dapat memperbaiki status gizi (nutrisi ) dalam jangka waktu

Kriteria Hasil

-BB meningkat

- Mual berkurang / hilang

- Tidak ada muntah

- Pasien menghabiskan makan 1 porsi

- Nafsu makan meningkat

- Pasien menyebutkan manfaat nutrisi

- Pasien mengungkapkan kesediaan mematuhi diit

- Tidak ada tanda tanda malnutrisi

- Nilai Hb, Protein dalam batas normal


-Kaji pola makan pasien

- Observasi mual dan muntah

- Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat untuk kesembuhan

- Kaji kemampuan untuk mengunyah dan menelan

- Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan atau hilangnya bising usus.

- Beri posisi semi fowler / fowler saat makan

- Identifikasi factor pencetus mual , muntah , diare, nyeri abdomen

- Kaji makanan yang disukai dan tidak disukai sesuai diit

- Sajikan makanan dalam keadaan hangat dan menarik

- Bantu pasien untuk makan , catat jumlah makanan yang masuk

- Hindari makanan dan minuman yang merangsang

- Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan.


15/39

- Kolaborasi :

-Penatalaksanaan diit yang sesuai (dengan ahli gizi)

- Pemberian nutrisi parenteral

-Pemberian anti emetik

- Pemberian multivitamin, cara pemberian makanan / tambahan.


Gangguan pola nafas b.d inflamasi saluran nafas

Subjektif : -Dispnea

-Napas pendek

Objektif :

-Perubahan gerakan dada

-Mengambil posisi tiga titik

-Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

-Penurunan ventilasi semenit

-Penurunan kapasitas vital

-Napas dalam (dewasa VT 500 mL pada saat istirahat, bayi 6-8

mL/k)

-Peningkatan diameter anterior-posterior.

-Napas cuping hidung

-Kecepatan respirasi (usia dewasa 14 tahun atau lebih


16/39

-Menunjukkan pola pernapasan efektif, dibuktikan dengan status pernapasan yang

tidak berbahaya: ventulasi dan status tanda vital.

- Menunjukkan status pernapasan: Ventilasi tidak terganggu, diotandai dengan

indikator gangguan sebagai berikut (dengan ketentuan 1-5L ekstrem, kuat, sedang,

ringan , tidak).

- Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas.

- Ekspansi dada simetris.

- Tidak ada penggunaan itot bantu.

- Bunyi napas tambahan tidak ada.

- Napas pendek tidak ada.

- Menunjukkan pernapasan optimal pada saat terpasnag ventilator mekanis;

- Mempunyai kecepatan dan irama respirasi dalam batas normal;

- Mempunyai fungsi paru vatas normal untuk pasien;

- Membutuhkan bantuan pernapasan sata dibutukan;

- Mampu menggambarkan rencana untuk perawatan di rumah.


-Pantau adanya pucat dan sianosis

- Pantau efek obat pada status respirasi.

- Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang dada.

- Kaji kebutuhan insersi jalan napas.

- Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien dengan

ventilator.

- Pemantauan Pernapasan :

- Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan suaha respirasi; perhatikan pergerakan

dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu, serta retraksi otot suprakla

vikular dan interkostal; pantau respirasi yang berbunyi, seperti mendengar;

- Pantau pola pernapasa: bradip nea; takipnea; hiperventilasi; pernapasan Kussmaul;

pernapasan Cheyne-Stokes; dan apneastik. Biot dan pola ataksik;

- Perhatikan lokasi trakea;


17/39

- Auskultasi bunyi napas, perhatikan area penurunan /tidak adanya ventilasi dan

adanya bunyi napas tambahan ;

- Pantau peningkatan kegelisahan, ansietasm dan tersengal-sengal; catat perubahan

pada SaO2, SvO2, CO2 akhir-tidak, dan nilai gas darah arteri (GDA), dengan tepat.

- Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk

meningkatkan pola pernapasan. Spesifikasikan teknik.

- Ajarkan cara batuk secara efektif.

- Informasikan kepada pasien/ keluarga bahwa tidak boleh merokok di ruangan

- Instruksikan kepada pasien/keluarga bahwa mereka harus memberitahu perawat

pada saat terjadi ketidakefektifan pola pernapasan.

- Rujuk kepada ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadaan fungsi ventilator

mekanis.

- Laporkan perubahan sensori, bunyi napas, dan pernapasan, nilai GDA, sputum, dan

seterusnya, sesuai dengan kebutuhan atau protokol.

- Berikan tindakan (misalnya, bronkodilator) sesuai dengan priogram atau protokol.

- Berikan tindakan nebulizer ultrasonik dan udara pelembap atau oksigen sesuai

dengan program protokol institusi.

- Berikan obat nyeri untuk pengoptimalkan pola pernapasan. Spesifikkan jadwal.

- Hubungkan dan dokumentasikan semua data pengkajian (misalnya, sensori, bunyi

naoas, pola pernapasan, nilai Gda, sputum, dan efek obat pada pasien).

- Bantu pasien untuk menggunakan spirometer insentif, sesuai dengan kebutuhan.

- Yakinkan kembali pasien selama periode distres pernapasan.

- Anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode distres pernapasan.

- Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan sekresi.

- Minta pasien untuk berpindah, batuk dan napas dalam setiap

- Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur yang dimaksudkan, untuk

menurunkan ansietas dan meningkatkan perasaan kontrol.

- Pertahankan oksigen aliran rendah kanula nasal, masker, sungkup, atau tenda.

Spesifikkan kecepatan aliran.


18/39

- Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pernapasan. Spefikkan posisi.

- Sinkronisasikan antara pola pernapasan klien dan kecepatan ventilasi.


Intoleransi aktivitas b.d. kelemahan umum

Subjektif :

-ketidaknyamanan atau dispnea yang membutuhkan pengeragan tenaga.

- Melaporkan keletihan atau kelemahan secara verbal.

Objektif

-Denyut jantung atau tekanan darah tidak normal sebagai respons terhadap aktivitas.

- Perubahan EKG selama aktivitas yang menunjukkan aritmia atau iskemia.

- Faktor yang Berhubungan

- Tirah baring/imobilitas

- Nyeri kronis

- Kelemahan umum

- Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

- Gaya hidup menoton

- Tujuan/ Kriteria Evaluasi

- Contoh Penggunaan Bahasa NOC

- Mentoleransi aktivitas yang biasa dilakukan dan ditunjukkan dengan Daya tahan,

penghematan energi, dan perawatan diri: aktivitas kehidupan sehari-hari (dan AKSI).

- Menunjukkan Penghematan energi, ditandai dengan indikator sebagai berikut

(dengan ketentuan 1-5: tidak sama sekali, ringan, sedang, berat , atau sangat berat ).

- Menyadari keterbatasan energi

- Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat.

- Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktivitas.

Contoh lain

-Pasien akan :

- Mengidentifikasi aktivitas dan/atau situasi yang menimbulkan kecemasan yang

berkonsetribusi oada intoleransi aktivitas;


19/39

- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang dibuthhkan dengan peningkatan yang

memadai pada denwyut jantung, frekuensi respirasi, dan tekanan darah dan pola yang

dipantu dalam batas normal;

- Mengungkapkan secara verbal pema haman tentang kebiutuhan oksigen,

pengobatan, dan / atau peralatan yang dapat meningkatkan toleransi terhadap

aktivitas;

- Menampilkan aktivitas kehidupan sehari-hari (aks0 dengan beberapa bantuan

(mislanya, eliminasi dengan bantuan ambulasi untuk ke kamar mandi);

- Menanmpilakn pengelolaan pemeliharaan di rumah dengan beberapa bantuan

(misalnya, membutuhkan bantuan untuk kebersihan stiap minggu)

Intervensi Prioritas NIC

-Terapi Aktivitas: saran tentang dan bantuan dalama aktivitas fisik, kognitif, sosial

dan spritual yang spesifiik untuk meningkatkan rentang, frekuensiu atau durasi

aktivitas individu (atau kelompok). Pengelolaan Energi: Pengurangan penggunmaan

energi untuk merawat atau mencegah kelelahan dan mengoptiomalkan fungsi.

Aktivitas Keperawatan

Pengakajian

-Kaji respons emosi, sosial, dan spritual terhadap aktivitas.

- Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas.

- Pengelolaan Energi (NIC):

- Tentukan penyebab keletihan (misalnya, karena perawatan, nyeri, dan pengobatan);

- Pantau respons kardiorespi ratori terhadap aktivitas (mislanya, takikardia, distrimia

lain, diaforesis , pucat, tekanan hemadinamik, dan frekuensi respirasi);

- Pantau respons oksigen (misalnya, nadi, irama, jantung, dan frekuensji respirasi)

terhadap aktivitas perawatan diri; pantau asupan nutrisi untuk memastikan

keadekuatan sumber-sumber energi;

- Pantau / dokumentasikan pola istirajat pasien dan lamanya waktu tidur.

- Pendidikan untuk Pasien / keluarga

- Instruksikan kepada pasien/keluarga dalam:


20/39

- Penggunaan peralatan, seperti oksigen, selama aktivitas;

- Penggunaan teknik relaksasi (misalnya, distraksi, visualisasi) selama aktivitas.


- Ajarkan kepada pasien dan orang yang penting bagi pasien tentang teknik

perawatan diri yang akan meminimalkan konsumsi oksigen (misalnya, memantau

diri dan teknik berjalan untuk melakukan AKS);

Aktivitas Kolaboratif

-Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivita s.

- Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik dan/atau rekreasi untuk

merencanakan dan memantau program aktivitas, sesuai dengan kebutuhan.

- Rujuk pada pelayanan kesehatan rumah untuk mendapatkan pelayanan tentang

bantuan perawatan rumah, sesuai dengan kebutuhan.

- Rujuk pada ahli gizi unmtuk merencanakan makanan untuk meningkatkan asupan

makanan yang tinggi energi.

Aktivitas lain

-Hindari menjadwalkan aktivitas perawatyan selama periode istirahat.

- Bantu pasien untuk mengibah posisi secara berkala, bersandar, dudul, berdiri, dan

ambulasi yang dapat ditoleransi.

- Rencanakan aktivitas dengan pasien/keluarga yang meningkatkan kemandirian dan

daya tahan. Misalnya :

- Anjurkan periode alternatif untuk istirahat dan aktivitas;

- Simpan objek yang sering digunakan pada tempat yang mudah dijangkau;

- Buat tujuan yang sederhana, realistis, dan dapat dicapai oleh pasien yang

meningkatkan kemandirian dan harga diri.

- Rencana keperawatan untuk bayi/anak untuk meminimalkan kebutuhan oksigen

bagi tubuh:

- Antisipasi kenbutuhan makanan, cairan, kenyamanan, digendong, dan stimulasi

untuk mencegah tangisan yang tidak perlu:


21/39

- Hindari lingkungan yang mempunyai konsentrasi oksigen rendah (mislanya, pada

daerah dataran tinggi, pesawat terbang yang bertekanan tidak normal);

- Minimalkan ansietas dan stres;

- Cegah hipertemia dan hipotermia;

- Cegah infeksi;

- Berikan instirahat yang adekuat.


- Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktivitas; rencanakan aktivitas pada

periode pasien mempunyai energi paling banyak;

- Bantu dengan aktivitas fisik teratur (misalnya, ambulasi, transfer, posisi, dan

perawatan personal) sesuai kebutuhan;

- Batasi rangsangan lingkungan (seperti cahaya dan kebisingan) untuk memfasilitasi

relaksasi;

- Bantu pasien untuk memantau diri dengan membuat dan menggunakan

dokumentasi tentang CATATAN asupan kalori dan energi, sesuai kebutuhan.

.

BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 KASUS

Seorang anak perempuan berusia 4 thun dengan inisial Ks datang ke RSUD

dengan ibu dan bapaknya dengan keluhan pusing, Gejala demam, batuk, pilek,

konjungtivitis, rash pada kulit yang terasa gatal. ibu px mengatakan sudah 2hari ini


22/39

anaknya mengalami kesulitan tidur karena adanya rash pada seluruh tubuh. Dari

hasil pemeriksaan di dapatkan

TTV : N:90x/mnt

RR : 36x/mnt

TD ; 140/100 mmHg

S : 37,9 C

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN ANAK

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROGRAM UMUM (A)

JL. LETDA SECIPTO NO. 211 TUBAN TELP. 0356-325789 FAX. 333237 Email :

[email protected]
mailto:[email protected]:[email protected]


23/39

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : 11 maret 2011 Jam Masuk

:14.00

Tanggal Pengkajian : 11 maret 2011 No. RM :

Jam Pengkajian : 14.30 Diagnosa Masuk

:

IDENTITAS

Identitas anak Identitas Orang Tua

Nama : An. Ks Identitas Orang Tua :

Umur/Tgl lahir : 4 tahun Nama ibu : Ny. Lr

Pendidikan : Paud Pekerjaan ayah/ibu :

Wiraswasta

Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan ayah/ibu : SMA

Suku/Bangsa : Jawa Pekerjaan ayah/ibu :

Pedagang

Alamat : Mondokan, Tuban Pendidikan ayah/ibu : SMP

Sumber informasi :

:RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1.Keluhan Utama : px mengatakan demam

2. Riwayat Penyakit Saat ini : Px di bawa ke RSNU dengan keluhan pusing, ,Gejala

demam, batuk, pilek, konjungtivitis, dan rash pada kulit yang terasa gatal. ibu px

mengatakan sudah 3hari ini anaknya mengalami kesulitan tidur karena adanya rash

pada seluruh tubuh. Dari hasil pemeriksaan di dapatkan

TTV : N:90x/mnt

RR : 36x/mnt


24/39

TD ; 100/70 mmHg

S : 37,9 C

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Kesehatan Sebelumnya : ibu px mengatakan sebelumnya anaknya pernah

demam dan batuk pilek

Riwayat Kesehatan yang lalu : beberapa bulan yang lalu ibu PX mengatakan anaknya

demam dan batuk pilek

1. Penyakit yang pernah di derita:

Demam, Kejang, Batuk pilek, Mimisan,

Lain-lain.

2. Operasi : Ya, Tidak Tahun........

3. Alergi : Makanan, Obat, Udara, Debu, lainnya,

sebutkan

4. Imunisasi : BCG (Umur 1 bulan), Polio 3x (Umur 1 ,5,12 bulan)

DPT 3x (Umur 2, 5, 12 bulan), Hep.B 3x (Umur 0, 1, 3 bulan), Campak

(Umur..bln)

Riwayat kesehatan keluarga

1. Penyakit yang pernah diderita keluarga : ibunya pernah menderita campak saat

masih kecil

2. Lingkungan rumah dan komunitas : lingkungan sekitar rumahnya bersih

3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :

Persepsi keluarga terhadap penyakit anak : cobaan tuhan

Riwayat nutrisi

Nafsu makan : Baik, Tidak, Mual, Muntah

Pola makan : 2x/hari, 3x/hari, > 3x/hari


25/39

Minum : Jenis....., jumlah.cc/hari

Pantangan makanan : Ya, Tidak,

Menu makanan :

Riwayat pertumbuhan

1. BB saat ini :kg, TBcm, LK.cm, LD.cm, LLAcm

2. BB lahir :kg, BB sebelum sakit..kg

3. Panjang badan lahir :..cm

Riwayat perkembangan

1. Pengkajian perkembangan (DDST) :

2. Tahap perkembangan psikososial :

3. Tahap perkembangan psikoseksual :

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital

Keadaan Umum :

Tanda Vital : S : 38,5 C N :120x/ menit TD :100/70 mmHg RR :

36 x/ menit

Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor

Koma

2. Sistem Pernafasan B1

a. Keluhan : sesak nyeri waktu nafas

Batuk produktif tidak produktif

Sekret :Ada Konsistensi :......................

Warna :.......... Bau :..................................

Masalah Keperawatan :

Takikardi

Hipertermi

Gx kesaadaran


Gangguan pola nafas

(Dipsnoe)


26/39

b. Irama nafas teratur tidak teratur

c. Jenis Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes

d. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler

Ronki Wheezing

e. Alat bantu napas ya tidak

Jenis................... Flow..............lpm

Lain-lain :

3. Sistem Kardio vaskuler B2

a. Keluhan nyeri dada ya tidak

b. Irama jantung reguler ireguler

S1/S2 tunggal ya tidak

c. Suara jantung normal murmur

gallop lain-lain.....

d. CRT : 2 detik

e. Akral hangat panas dingin kering

basah

f. JVP normal meningkat menurun

Lain-lain :

4. Sistem Persyarafan B3

a. GCS : 345

b. Refleks fisiologis patella triceps biceps

c. Refleks patologis babinsky budzinsky kernig

d. Keluhan pusing ya tidak

e. Pupil Isokor Anisokor Diameter..

f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus

g. Gangguan pandangan ya tidak Jelaskan:

konjungtivitis dan fotofobia

h. Gangguan pendengaran ya tidak Jelaskan..


Gangguan integritas kulit


Gangguan rasa

nyaman (Pusing)

Gangguan pola

istirahat tidur


27/39

i. Gangguan penciuman ya tidak Jelaskan..

j. Isitrahat/Tidur :. 5-6 Jam/Hari Gangguan tidur : adanya rash di

seluruh tubuh

3. Sistem perkemihan B4

a. Kebersihan Bersih Kotor

b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia

Gross hematuri Poliuria

Disuria Oliguria

Retensi Hesistensi

Anuria

c. Produksi urine : .. ml/hari Warna

Bau..

d. Kandung kemih : Membesar ya tidak

Nyeri teka ya tidak

e. Intake cairan oral : cc/hari parenteral : cc/hari

f. Alat bantu kateter ya tidak

Jenis :............. Sejak tanggal : .........

Lain-lain :

3. Sistem pencernaan B5

a. Mulut bersih kotor berbau

b. Mukosa lembab kering stomatitis

c. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan

pembesaran tonsil nyeri tekan

d. Abdomen tegang kembung ascites

Nyeri tekan ya tidak

Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : .............


Tidak ada

Masalah Keperawatan:

Asupan makan

kurang

Anoreksia

Diare


28/39

Jenis operasi :.............. Lokasi : ................

Keadaan : Drain ada tidak

Jumlah :........... Warna :...................

Kondisi area sekitar insersi :...............

e. Peristaltik :.............. x/menit

f. BAB : 6-7x/hari Terakhir tanggal : 10 maret 2011

Konsistensi keras lunak cair lendir/darah

g. Diet padat lunak cair

h. Nafsu makan baik menurun Frekuensi:2x/hari

i. Porsi makan habis tidak Keterangan : adanya bercak koplik

Lain-lain:

3. Sistem muskulo skeletal dan integumen B6

a. Pergerakan sendi bebas terbatas

b. Kekuatan otot 2 2

2 2

c. Kelainan ekstremitas ya tidak

d. Kelainan tulang belakang ya tidak

e. Fraktur ya tidak

f. Traksi / spalk /gips ya tidak

g. Kompartemen syndrome ya tidak

h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi

i. Turgor baik kurang jelek

j. Luka jenis :........... luas : ......... bersih kotor

Lain-lain:

4. Sistem Endokrin

Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak

Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak


Gangguan

integritas kulit


Tidak ada


29/39

Hipoglikemia ya tidak

Hiperglikemia ya tidak

Luka gangren ya tidak

Lain-lain:

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL-SPIRITUAL

Ekspresi afek dan emosi : Senang, Sedih, Menangis, Cemas

Marah, Diam, Takut,

Lainnya.

Hubungan dengan keluarga : Akrab, Kurang akrab

Dampak hospitalisasi bagi anak :

Cemas

Takut

Dampak hospitalisasi bagi orang tua :

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Mandi :2 x/hari f. Ganti pakaian :2x/hari

b. Keramas :.1x/hari g. Sikat gigi : 0/hari

c. Memotong kuku :1x/ minggu

d. Merokok : ya tidak

e. Alkohol : ya tidak

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG )

Dari hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan leukopenia ringan.

Terapi

Masalah keperawatan :

Gangguan rasa

nyaman (Cemas)


Kebersihan diri kurang


30/39

Morbili merupakan suatu penyakit self-limiting, sehingga pengobatannya hanya

bersifat simptomatis, yaitu :

Memperbaiki keadaan umum

Antipiretik bila suhu tinggi

Sedativum

Obat batuk

Antibiotik diberikan bila terdapat infeksi sekunder

Kortikosteroid dosis tinggi biasanya diberikan pada penderita morbili dengan

ensefalitis yaitu :

Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis

Prednison 2 mg/kgBB/hr

selama 1 minggu

Hidrokortison 100-200 mg/hr

selama 3-4 hari

DATA TAMBAHAN LAIN :

TINDAKAN OPERASI :

Tuban, ,......

..2009


31/39

()

ANALISA DATA

DATA ETHIOLOGI MASALAH

DS :

-Px mengeluh pusing

-Px mengeluh sesak nafas

DO :

TTV : N: 120x/mnt

RR : 36x/mnt

TD ; 100/70 mmHg

S : 37,9 C

-Pasien tampak gelisah

-Mukosa mulut kering

-Keringat berlebihan

-Kejang

-Kulit terasa panas

Virus Morbili

Droplet infeksi

Eksudat yang serius,

proliferasi sel

mononukleus

Reaksi inflamasi :

Demam, suhu naik,

metabolism naik, RR

naik

Gangguan rasa

nyaman :

Peningkatan suhu

tubuh

DS : Virus Morbili Gangguan


32/39

-Pasien mengatakan mual

-Pasien mengatakan tidak nafsu

makan

DO :

TTV : N:120x/mnt

RR : 36x/mnt

TD ; 100/70 mmHg

S : 37,9 C

-Bising usus.x/mnt

-Mukosa mulut kering

-Vomitus 10 cc

-Porsi makan : porsi

-Konjungtiva dan selaput lendir

pucat

-Terdapat bercak bercak

merah pada mukosa mulut

Droplet infeksi

Eksudat yang serius,

proliferasi sel

mononukleus

Reaksi inflamasi :

Demam, suhu naik,

metabolism naik, RR

naik

Penyebaran ke

berbagai organ melalui

hematogen

Saluran cerna

Terdapat bercak koplik

berwarna kelabu

dikelilingi eritema pada

mukosa bukalis,

berhadapan pada

molar, palatum durum,

mole

kebutuhan nutrisi

kurang dari

kebutuhan


33/39

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Gangguan rasa nyaman : peningkatan suhu tubuh bd proses inflamasi

2.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh : Asupan makanan yang kurang b.d

anorexia

EVALUASI KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA TGL. SOAP TTD

1

.

Gangguan rasa

nyaman :

peningkatan

suhu tubuh bd

proses inflamasi

11

maret

2011

S : - Px tidak mengeluh

pusing lagi

- Px tidak mengeluh sesak

nafas lagi

O :

KU : Baik

TTV : TD :100/67 mmHg


34/39

N :90 x/ menit

S : 37,2C

RR : 20-30 x/menit

-Pasien tampak tenang

-Mukosa mulut lembab

-Keringat sudah berkurang

-Kejang, tidak ada

-Kulit kembali normal

A : Masalah teratasi

P : Tindakan di hentikan

2

.

Perubahan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh : Asupan

makanan yang

kurang b.d

anorexia

11

maret

2011

S : - Pasien mengatakan mual

-Pasien mengatakan tidak

nafsu makan

O :

KU : Baik

TTV : TD :100/67 mmHg

N :90 x/ menit

S : 37,2C

RR : 20-30 x/menit

-Bising usus.x/mnt (normal)

-Mukosa mulut lembab

-Vomitus tidak ada


35/39

-Porsi makan : 1 porsi

-Konjungtiva dan selaput

lendir kembali nomal

- bercak bercak merah pada

mukosa mulut sudah hilang

A : Masalah teratasi

P : Tindakan di hentikan

BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan


36/39

Morbili adalah penyakit virus akut, menular yang ditandai dengan 3 stadium,

yaitu stadium prodormal ( kataral ), stadium erupsi dan stadium konvalisensi, yang

dimanifestasikan dengan demam, konjungtivitis dan bercak koplik ( Ilmu Kesehatann

Anak Edisi 2, th 1991. FKUI ). Penyebabnya adalah virus morbili yang terdapat

dalam sekret nasofaring dan darah sealma masa prodormal sampai 24 jam setelah

timbul bercak-bercak. Virus ini berupa virus RNA yang termasuk famili

Paramiksoviridae, genus Morbilivirus. Cara penularan dengan droplet infeksi.

Komplikasi

- Otitis media akut

- Pneumonia / bronkopneumoni

- Encefalitis

- Bronkiolitis

- Laringitis obstruksi dan laringotrakkhetis

4.2 Kritik dan Saran

Kami harap makalah ini dapat bermanfaat dan berguna bagi pembaca. Kami

mohon maaf apabila dalam penyusunan makalah ini terjadi suatu kekeliruan yang

disengaja atau tidak. Dalam penulisan makalah ini banyak sekali kekurangan, untuk

itu kami mengharap kritik dan saran dari pembaca sekalian, karena dengan kritik dan

saran pembaca sekalian yang membangun nantinya akan menjadikan kami lebih baik

dalam penyusunan makalah ini. Demikian makalah kami, kami mengucapkan terima

kasih


37/39

DAFTAR PUSTAKA

Betz, Cecity L., Linda A. Sowden.2002. Buku Saku Keperawan Pediatri.

Jakarta:EGC

Carpenito, LJ. 2001.Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8. Jakarta: EGC

Doenges, Marilynn E,dkk. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan E/3. Jakarta: EGC

Hartanto, Huriawati, dr., dkk.2006. Kamus Kedokteran Dorland, Edisi Dua

Sembilan. Jakarta : EGC


38/39

Nelson W. 2000.Ilmu Kesehatan Anak, Ahli Bahasa A, Samik Wahab. Jakata: EGC


39/39

askep morboli

Documents