1. B.     Konsep Dasar Keperawatan

1. 1.      Pengkajian

A. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

1)      Pemakaian alat pengaman/ pelindung diri pada saat bekerja.

2)      Riwayat trauma.

3)      Sakit kepala, kaku leher

B. Pola nutrisi metabolik

1)      Mual, muntah, anoreksia

2)      Gangguan menelan

3)      Kehilangan penyerapan

4)      Hipertermi

C. Pola eliminasi

1)      Perubahan pola berkemih dan buang air besar (inkontinensia)

2)      Bising usus negatif

3)      Gangguan BAB (obstipasi)

D. Pola aktivitas dan latihan

1)      Kelemahan fisik

2)      Gangguan tonus otot terjadinya kelemahan otot, gangguan tingkat kesadaran

E. Pola tidur dan istirahat

1)      Gelisah

2)      Sulit tidur, sering terbangun

3)      Cenderung tidur.

F. Pola persepsi sensori dan kognitif

1)      Perubahan status mental (orientasi, perhatian, emosi, tingkah laku, memori).

2)      Gangguan penglihatan

3)      Kehilangan refleks tendon.

4)      Kelemahan

5)      Hilangnya rangsangan sensorik

6)      Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

7)      Penurunan kesadaran sampai dengan koma

8)      Penurunan memori, pemecahan masalah

9)      Kehilangan kemampuan masuknya rangsangan fisual

G. Pola persepsi dan konsep diri

1)      Perasaan tidak berdaya dan putus asa.

2)      Emosi labil dan kesulitan untuk mengekspresikan

H. Pola peran hubungan dengan sesama

1)      Ketidakmampuan dalam berkomunikasi (kehilangan komunikasi verbal/ bicara pelo)

I. Pola reproduksi seksualitas

1)      Tidak dapat melakukan hubungan seksual

2)      Penyimpangan seksualitas

J. Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress

1)      Perasaan tidak berdaya, putus asa

2)      Emosi labil

3)      Mudah tersinggung

Rencana Keperawatan

Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan adanya edema atau hematoma dan perdarahan otak.

Tujuan : Perfusi jaringan cerebral optimal secara bertahap setelah di lakukan tindakan keperawatan dalam waktu 7 x 24 jam

Sasaran :

- Kesadaran pasien compos mentis

- TTV dalam batas normal ( TD : 100-130/60-90mmHg, P:12-20x/mnt, N : 60-100x/mnt, S: 36ºC-37ºC).

- Pasien tampak rileks.

Intervensi :

1) Kaji keluhan, observasi TTV tiap 2-4 jam dan kesadaran klien

Rasional : Untuk mengetahui keadaan umum pasien sebagai standar

dalam menentukan intervensi yang tepat

2) Kaji karakteristik nyeri (intensitas, lokasi, frekuensi dan faktor yang

mempengaruhi).

Rasional :Penurunan tanda dan gejala neurologis atau kegagalan dalam

pemulihannya merupakan awal pemulihan dalam memantau TIK.

Kaji capillary refill, GCS, warna dalam kelembapan kulit.

Rasional : Untuk mengetahui tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK

4) Kaji tanda peningkatan TIK ( kaku kuduk, muntah proyektil dan

penurunan kesadaran.

Rasional : Untuk mengetahui potensial peningkatan TIK.

5) Berikan klien posisi semifowler, kepala ditinggikan 30 derajat.

Rasional : Memberi rasa nyaman bagi klien

6) Anjurkan orang terdekat ( keluarga ) untuk bicara dengan klien walaupun hanya lewat sentuhan.

Rasional : Ungkapan keluarga yang menyenangkan memberikan efek

menurunkan TIK dan efek relaksasi bagi klien.

7) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi obat-obatan

neurologis.

Rasional : Sebagai therapi terhadap kehilangan kesadaran akibat

kerusakan otak, kecelakaan lalu lintas dan operasi otak.

Resiko tinggi pola napas tidak efektif yang berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler ( cidera pada pusat pernapasan )

Tujuan : bersihan jalan nafas kembali efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 3 x 24 jam.

Sasaran : pola nafas dalam batas normal dan irama teratur.

Intervensi :

1) Kaji keluhan TTV

Rasional : mengetahui keadaan umum dan standar untuk menentukan

intervensi selanjutnya.

2) Auskutasi bunyi nafas, frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan.

Rasional : perubahan dapat menandakan luasnya keterlibatan otak.

3) Berikan klien posisi yang nyaman; posisi semi fowler.

Rasional : memberikan kemudahan klien dalam bernafas dan

Memberikan rasa nyaman.

4) Anjurkan klien untuk batuk efektif dalam melakukan nafas dalam jika

klien sadar

Rasional : mencegah/ menurunkan atelektasis.

5) Lakukan pengisapan slym dengan hati-hati.

Rasional : pengisapan slym pada trakeostomi lebih dalam dapat

menyebabkan hypoxia.

6) Lakukan clapping dan vibrasi pada klien terutama pada pada area

punggung.

Rasional : agar klien lebih rileks dan nyaman.

7) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi bronkodilator dan

oksigen.

Rasional : bronkodilator sebagai pengencer dahak dan oksigen memberi kemudahan klien dalam bernafas.

Resiko tinggi infeksi sekuder yang berhubungan dengan prosedur infasif.

Tujuan : Infeksi tidak terjadi setelah dilakukan tindakan keperawatan 3×24

jam.

Sasaran :

Tidak terdapat tanda infeksi (tumor, dolor, kalor, rubor dan fungsileisa).

TTV dalam batas normal.

Luka tampak bersih

Intervensi :

1) Kaji TTV, perhatikan peningkatan suhu.

Rasional : peningkatan suhu bagian dari tanda infeksi.

2) Kaji tanda-tanda infeksi (tumor kalor rubor, dolor, fungsileisa)

Rasional : untuk menentukan tindakan selanjutnya yang lebih tepat.

3) Lakukan tehnik perawatan luka secara steril 1x/hari

Rasional : mencegah infeksi lebih lanjut.

4) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan luka.

Rasional : mengurangi terjadinya kontaminasi silang.

5) Beri posisi miring kiri atau kanan sesuai kebutuhan.

Rasional : penekanan yang berlebihan pada area luka dapat mengiritasi

kulit.

6) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotic

Rasional : antibiotic untuk mencegah infeksi