ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

DENGAN GANGGUAN HEMATOLOGI : LEUKEMIA

BY : HASRAT JAYA ZILIWU, S.Kep

Leukemia adalah proliferasi sel leukosit yang abnormal, ganas, sering disertai bentuk leukosit yang tidak normal, jumlahnya berlebihan, dapat menyebabkan anemia, trombositopenia dan diakhiri dengan kematian.

Etiologi

Walaupun pada sebagian besar klien leukemia faktor-faktor penyebabnya tidak dapat diidentifikasi, namum terdapat beberapa faktor yang terbukti dapat menyebabkan penyakit ini. Faktor-faktor tersebut adalah faktor genetik, sinar radioaktif dan virus.

Klasifikasi

Menurut perjalanan penyakitnya, dapat dibagi atas leukemia akut dan kronik. Dengan kemajuan pengobatan akhir-akhir ini, klien leukemia limfoblastik akut dapat hidup lebih lama daripada klien leukemia granulositik kronik. Dengan demikian pembagian kronik dan akut tidak lagi mencerminkan lamanya harapan hidup. Namum pembagian ini masih menggambarkan kecepatan timbulnya gejala dan komplikasi.

Menurut jenisnya, leukemia dapat dibagi atas leukemia mieloid dan limfoid. Masing-masing ada yang akut dan kronik. Secara garis besar, pembagian leukemia adalah sebagai berikut :

1. Leukemia mieloid

a. Leukemia granulositik kronik (leukemia mieloid/mielositik/ mielogenous kronik)

b. Leukemia mieloblastik akut (leukemia mieloid/mielositik/ granulositik/mielogenous akut)

2. Leukemia limfoid

a. Leukemia limfositik kronik

b. Leukemia limfoblastik akut

LEUKEMIA GRANULOSITIK KRONIK

Leukemia granulositik kronik (LGK) adalah suatu penyakit mieloproliferasi yang ditandai dengan produksi berlebihan seri granulosit yang relatif matang.

Manifestasi klinis

Manifestasi klinis tersering dijumpai adalah rasa lelah, penurunan BB, rasa penuh di perut ; kadang-kadang rasa sakit di perut dan mudah mengalami perdarahan. Pada pemeriksaan fisik hampir selalu ditemukan splenomegali, yaitu pada 90% kasus. Juga sering didapatkan nyeri tekan pada tulang dada dan hepatomegali. Kadang-kadang terdapat purpura, perdarahan retina, panas, pembesaran kelenjar getah bening dan kadang-kadang priapismus.

Pemeriksaan penunjang

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan leukositosis lebih dari 50.000/mm3, pergeseran ke kiri pada hitung jenis, trombositopenia, kromosom Philadelphia, kadar fosfatase alkali leukosit rendah atau sama sekali tidak ada dan kenaikan kadar vitamin B12 dalam darah. Pada pemeriksaan sumsum tulang didapatkan keadaan hiperselular dengan peningkatan jumlah megakariosit dan aktifitas granulopoiesis.

Penatalaksanaan

Pengobatan dapat dilakukan peroral dengan obat-obatan sebagai berikut :

1. Tablet Busulfan (2 mg)

Instruksi :

Bila leukosit 50.000/l ( 6 mg/hari sampai dengan leukosit 5.000 15.000/l

Kemudian istirahat 2 minggu

Selanjutnya diteruskan dengan maintenance (pemberian disesuaikan dengan jumlah leukosit saat itu)

Bila leukosit :

15.000 25.000 l: 2 mg/hari (7 hari)

25.000 35.000 l: 4 mg/hari (7 hari)

> 35.000 l

: 6 mg/hari (7 hari)

2. Pengobatan dengan Hidropurea 500 mg

Dosis 15 25 mg/kgBB dalam 2 dosis peroral

Prognosis

Sebagian besar klien LGK akan meninggal setelah memasuki fase akhir yang disebut krisis blastik. Gambarannya mirip dengan leukemia akut, biasanya berupa mieloblas dan/promielosit, disertai produksi neutrofil, trombosit dan sel darah merah yang amat kurang.

LEUKEMIA MIELOBLASTIK AKUT

Insidens leukemia mieloblastik akut (LMA)kira-kira 2 3/100.000 penduduk. LMA lebih sering ditemukan pada umur dewasa (85%)daripada anak-anak (15%). Ditemukan lebih sering pada laki-laki daripada wanita. LMA dapat ditemukan sekitar 40% dari seluruh insidens leukemia.

Manifestasi klinis

Gejala klinis yang dapat terlihat pada klien LMA adalah rasa lelah, pucat, nafsu makan hilang, anemia, ptekie, perdarahan, nyeri tulang, infeksi dan pembesaran kelenjar getah bening, limfa, hati dan kelenjar mediastinum. Kadang-kadang juga ditemukan hipertropi gusi, khususnya pada leukemia akut monoblastik dan mielomonositik.

Klasifikasi

Menurut klasifikasi FAB (French American British), LMA dibagi dalam 6 jenis, yaitu :

M1: leukemia mieloblastik tanpa pematangan

M2: leukemia mieloblastik dengan berbagai derajat pematangan

M3: leukemia promielositik hipergranular

M4: leukemia mielomonositik

M5: leukemia monoblastik

M6: eritroleukemia

Penatalaksanaan

Sebaiknya klien dirujuk ke spesialis penyakit dalam (Sub Bagian Hematologi) untuk penatalaksanaan lebih lanjut.

Prognosis

Dengan pengobatan modern, angka remisi 50 75%, tetapi angka rata-rata hidup masih hidup 2 tahun dan yang dapat hidup lebih dari 5 tahun hanya 10%. Prognosis terburuk adalah pada golongan M5 dan M6, semua klien meninggal dunia sebelum 2 tahun, sedangkan M3 mempunyai harapan hidup paling lama.

LEUKEMIA LIMFOSITIK KRONIK

Leukemia limfositik kronik (LLK) merupakan 25% dari seluruh leukemia di negara barat, amat jarang ditemukan di Jepang, Cina dan Indonesia. Lebih sering ditemukan pada laki-laki dari pada wanita (2 : 1) dan jarang ditemukan pada umur kurang dari 40 tahun.

Klasifikasi

LLK dapat dibagi menjadi 4 tingkatan penyakit secara klinis, yang ternyata mempunyai hubungan dengan prognosis.

Tingkat penyakitMedian survival (bulan)

0Hanya limfositosis dengan infiltrasi sel150

1Limfositosis dan limfadenopati101

2Limfositosis dan splenomegali/hepatomegali71

3 Limfositosis dan anemia < 11 g% dengan/tanpa pembesaran

Hati, limfa dan kelenjar19

4 Limfositosis dan trombositopenia < 100.000/mm3 dengan/

Tanpa pembesaran hati, limfa dan kelenjar19

Manifestasi klinis

Berupa limfadenopati, splenomegali, hepatomegali, infiltrasi organ tubuh lain (paru, pleura, tulang, kulit), anemia hemolitik, trombositopenia, hipogammaglobulinemia dan gammapati monoklonal sehingga klien mudah terkena infeksi.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan darah tepi menunjukkan limfositosis lebih dari 50.000/mm3, pada sumsum tulang didapatkan adanya infiltrasi merata oleh limfosit kecil, yaitu lebih dari 40% dari total sel yang berinti. Kurang lebih 95% klien LLK disebabkan peningkatan limfosit B (BLLK).

Penatalaksanaan

Pengobatan sebaiknya tidak diberikan kepada klien-klien tanpa gejala, karena tidak memperpanjang hidup. Yang perlu diobati adalah klien yang menunjukkan progresivitas limfadenopati atau splenomegali, anemia, trombositopenia atau gejala akibat desakan tumor.

Obat-obatan yang dapat diberikan adalah :

1. Klorambusil 0,1 0,3 mg/kgBB sehari peroral

2. Kortikosteroid, sebaiknya baru diberikan bila terdapat AIHA atau trombositopenia atau demam, tanpa sebab infeksi

3. Radioterapi dengan menggunakan sinar X kadang-kadang menguntungkan bila ada keluhan pendesakan karena pembengkakan kelenjar getah bening setempat.

LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT

Insidens leukemia limfoblastik akut (LLA) berkisar 2 3/100.000 penduduk. Lebih sering ditemukan ada anak-anak (82%)daripada usia dewasa (18%) dan lebih sering ditemukan pada laki-laki di banding wanita.

Manifestasi klinis

Gejala tersering yang dapat terjadi adalah rasa lelah, panas tanpa infeksi, purpura, nyeri tulang dan sendi, macam-macam infeksi, penurunan berat badan dan sering ditemukan suatu massa abnormal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan splenomegali (86%), hepatomegali, limfadenopati, nyeri tekan tulang dada, ekimosis dan perdarahan retina.

Pemeriksaan penunjang

Pada pemeriksaan darah tepi ditemukan sel muda limfoblast dan biasanya ada leukositosis (60%), kadang-kadang leukopenia (25%). Jumlah leukosit biasanya berbanding langsung dengan jumlah blas. Jumlah leukosit neutrofil seringkali rendah, demikian pula dengan kadar hemoglobin dan trombosit. Hasil pemeriksaan sumsum tulang biasanya menunjukkan sel blas yang dominan.

Penatalaksanaan

Sebaiknya klien dirujuk ke spesialis penyakit dalam (Sub Bagian Hematologi) untuk penatalaksanaan lebih lanjut.

Prognosis

Prognosis LLA pada anak-anak baik ; lebih dari 95% terjadi remisis sempurna. Kira-kira 70 80% dari klien bebas gejala semalam 5 tahun. Apabila terjadi relaps, remisi sempurna kedua dapat terjadi pada sebagian besar kasus. Para klien ini merupakan kandidat untuk transplantasi sumsum tulang, dengan 35 65% kemungkinan hidup lebih lama.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

Data dasar pengkajian klien, meliputi :

1. Aktifitas/istirahat

Gejala:kelelahan, malaise, kelemahan, ketidakmampuan untuk melakukan aktifitas biasanya

Tanda:kelelahan otot, peningkatan kebutuhan tidur, somnolen

2. Sirkulasi

Gejala:palpitasi

Tanda:takikardi, murmur jantung, kulit dan membran mukosa pucat, defisit syaraf kranial, tanda perdarahan serebral

3. Integritas ego

Gejala:perasaan tidak berdaya/tak ada harapan

Tanda:depresi, menarik diri, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan alam perasaan, kacau

4. Eliminasi

Gejala:diare, nyeri tekan perianal, darah merah terang pada tissue, feses hitam, darah pada urine, penurunan haluran urine

5. Makanan/cairan

Gejala:kehilangan nafsu makan, anoreksia, muntah, perubahan/penyimpangan rasa, penurunan BB, faringitis, disfagia

Tanda:distensi abdominal, penurunan bunyi usus, splenomegali, hepatomegali, ikterik, stomatitis, ulkus mulut, hipertropi gigi (infiltrasi gusi mengindikasikan leukemia monositik akut)

6. Neurosensori

Gejala:kurang/penurunan koordinasi, perubahan alam perasaan, kacau, disorientasi kurang konsentrasi, pusing, kebas, kesemutan, parastesia

Tanda:otot mudah terangsang, aktifitas kejang

7. Nyeri/kenyamanan

Gejala:nyeri abdomen, sakit kepala, nyeri tulang/sendi, nyeri tekan sternal, kram otot

Tanda:perilaku berhati-hati/distraksi, gelisah, fokus pada diri sendiri

8. Pernafasan

Gejala:nafas pendek dengan kerja minimal

Tanda:dispnea, takipnea, batuk, gemericik, ronkhi, penurunan bunyi nafas

9. Keamanan

Gejala:riwayat infeksi saat ini/dahulu, riwayat jatuh, gangguan penglihatan/kerusakan, perdarahan spontan tak terkontrol dengan trauma minimal

Tanda:demam, infeksi, kemerahan, purpura, perdarahan retinal, perdarahan gusi, epistaksis, pembesaran nodus limfe, limpa atau hati (sehubungan dengan invasi jaringan), papiledema dan eksoptalmus, infiltrasi leukemia pada dermis

10. Seksualitas

Gejala:perubahan libido, perubahan aliran menstruasi, menoragia, impoten

11. Penyuluhan/pembelajaran

Gejala:riwayat terpajan pada kimiawi, kadar ionisasi radiasi berlebihan, pengobatan kemoterapi sebelumnya, gangguan kromosom.

Prioritas keperawatan

1. Mencegah infeksi selama fase akut penyakit/pengobatan

2. Mempertahankan volume sirkulasi darah

3. Menghilangkan nyeri

4. Meningkatkan fungsi fisik optimal

5. Memberikan dukungan psikologis

6. Memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosis dan kebutuhan pengobatan

Tujuan pemulangan

1. Komplikasi dicegah/minimal

2. Nyeri hilang/terkontrol

3. Aktifitas sehari-hari terpenuhi oleh diri sendiri atau dengan bantuan

4. Menerima kenyataan penyakit

5. Proses penyakit/prognosis dan program terapeutik dipahami

Diagnosa keperawatan dan rencana tindakan

1. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan sekunder : gangguan dalam kematangan sel darah putih/SDP (granulosit rendah dan jumlah lmfosit abnormal), peningkatan jumlah limfosit ; Tidak adekuat pertahanan primer : stasis cairan tubuh dan trauma jaringan ; Prosedur invasif ; malnutrisi dan penyakit kronis

Tujuan :infeksi tidak terjadi atau dapat dicegah dengan kriteria klien mengidentifikasi tindakan untuk mencegah/menurunkan resiko infeksi ; klien menunjukkan teknik dan perubahan pola hidup untuk meningkatkan keamanan lingkungan serta meningkatkan penyembuhan

Rencana tindakan :

Tempatkan klien pada ruangan khusus. Batasi pengunjung sesuai dengan indikasi (melindungi klien dari sumber potensial patogen/infeksi)

Berikan protokol untuk mencuci tangan yang baik untuk semua petugas dan pengunjung (mencegah kontaminasi silang/menurunkan resiko infeksi)

Pantau perubahan suhu. Perhatikan hubungan antara peningkatan suhu dan pengobatan kemoterapi (hipertermia lanjut terjadi pada beberapa tipe infeksi dan demam terjadi pada kebanyakan klien leukemia)

Cegah menggigil : tingkatkan masukan cairan (membantu menurunkan demam dan mencegah komplikasi SSP)

Anjurkan sering mengubah posisi, nafas dalam dan batuk (mencegah stasis sekret pernafasan, menurunkan resiko atelektasis/pneumonia)

Rawat klien dengan lembut dan pertahankan linen kering/tidak kusut (mencegah rasa terbakar/ekskoriasi kulit)

Inspeksi luka dari nyeri tekan, area erimatosus, luka terbuka, bersihkan luka dengan larutan antibakterial (mengindikasikan infeksi lokal)

Inspeksi membran mukosa mulut. Bersihkan mulut dan gunakan sikat gigi halus untuk perawatan mulut (rongga mulut adalah media yang baik untuk pertumbuhan organisma)

Anjurkan peningkatan masukan makanan tinggi protein dan cairan (meningkatkan pembentukan antibodi dan mencegah dehidrasi)

Hindari/batasi prosedur invasif (kulit robek dapat memberikan jalan masuk bagi kuman patogenik)

Pantau pemeriksaan laboratorium (mengidentifikasi secara dini kejadian infeksi)

Berikan obat-obatan sesuai indikasi (dapat diberikan secara profilaktik/mengobati infeksi khusus)

Hindari antipiretik yang mengandung aspirin (aspirin dapat menyebabkan perdarahan gaster dan penurunan jumlah trombosit lanjut)

Berikan diet rendah bakteri, misalnya makanan dimasak/diproses (meminimalkan sumber potensial kontaminasi bakterial)

2. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan ; penurunan pemasukan cairan ; peningkatan kebutuhan cairan

Tujuan :volume cairan tubuh dapat dipertahakan dalam keadaan seimbang dengan kriteria tanda vital klien dalam batas normal, nadi teraba, haluaran urine, berat jenis dan pH dalam batas normal, mengidentifikasi faktor resiko individual dan intervensi yang tepat.

Rencana tindakan :

Pantau masukan dan haluaran (penurunan sirkulasi sekunder terhadap destruksi SDM dan pencetusnya pada tubulus ginjal dan/atau terjadinya batu dapat menimbulkan retensi urine)

Timbang BB tiap hari (pemasukan lebih dari keluaran dapat mengindikasikan memperburuk/obstruksi ginjal)

Pantau TD dan frekwensi jantung (perubahan dapat menunjukkan efek hipovolemik)

Perhatikan adanya mual dan demam (mempengaruhi pemasukan, kebutuhan cairan dan rute pergantian)

Anjurkan masukan cairan 3 4 l/hari bila masukan oral dimulai (meningkatkan aliran urine)

Cegah cedera jaringan dan perdarahan (jaringan rapuh dan gangguan mekanisme pembekuan meningkatkan resiko perdarahan meskipun trauma minor)

Berikan diet halus (membantu menurunkan iritasi gusi)

Berikan cairan iv sesuai indikasi (mempertahankan keseimbangan cairan/elektrolit dan menurunkan komplikasi ginjal)

Pantau pemeriksaan laboratorium (mengidentifikasi kemungkinan terjadinya perdarahan samar)

Berikan SDM, trombosit dan faktor pembekuan (memperbaiki/menormalkan jumlah SDM dan kapasitas pembawa oksigen untuk memperbaiki anemia)

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen fisikal (pembesaran organ/nodus limfe, sumsum tulang yang dikemas dengan sel leukemia) ; agen kimia (pengobatan antileukemik) ; manifestasi psikologis (ansietas, takut) ditandai dengan keluhan nyeri (tulang, syaraf, sakit kepala, dsb, perilaku berhati-hati/distraksi, wajah mengkerut, gangguan tonus otot, respons autonomik

Tujuan :nyeri hilang/terkontrol dengan kriteria klien melaporkan nyeri hilang/berkurang, menunjukkan prilaku penanganan nyeri, tampak rileks dan mampu tidur/istirahat dengan tenang

Rencana tindakan :

Kaji keluhan nyeri. Perhatikan perubahan pada derajat dan sisi (membantu mengkaji kebutuhan untuk intervensi)

Pantau tanda vital, perhatikan petunjuk non-verbal (membantu mengevaluasi pernyataan verbal dan keefektifan intervensi)

Berikan lingkungan yang tenang dan kurangi rangsangan penuh stress (meningkatkan istirahat dan meningkatkan kemampuan koping)

Tempatkan klien pada posisi nyaman (menurunkan ketidaknyamanan posisi sendi)

Ubah posisi secara periodik dan berikan bantuan rentang gerak lembut (memperbaiki sirkulasi jaringan dan mobilitas sendi)

Berikan tindakan kemyamanan (meminimalkan kebutuhan/meningkatkan efek obat)

Evaluasi dan dukung mekanisme koping klien (penggunaan persepsi sendiri/perilaku untuk menghilangkan nyeri dapat membantu klien mengatasinya lebih efektif)

Anjurkan klien menggunakan teknik manajemen nyeri, misalnya latihan nafas dalam (memudahkan relaksasi, terapi farmakologis tambahan dan meningkatkan kemampuan koping)

Bantu dan berikan aktifitas terapeutik (membantu manajemen nyeri dengan perhatian langsung)

Pantau kadar asam urat (pergantian cepat dan dertruksi sel leukemia selama kemoterapi meningkatkan asam urat, menyebabkan pembengkakan dan nyeri sendi)

Berikan obat-obatan sesuai indikasi (analgesik, narkotik, agen ansietas)

4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum (penurunan cadangan energi, peningkatan laju metabolik dari produksi leukosit masif) ; ketidakseimbangan antara suplay dan kebutuhan oksigen (anemia/hipoksia) ; pembatasan terapeutik (isolasi/tirah baring) atau akibat efek terapi obat ditandai dengan keluhan verbal kelemahan dan kelelahan, ketidaknyamanan kerja/dispnea, frekwensi jantung/respon TD abnormal

Tujuan :aktifitas dapat ditoleransi sesuai dengan kemampuan klien dengan kriteria terlihat peningkatan toleransi klien terhadap aktifitas, berpartisipasi dalam aktifitas sehari-hari sesuai tingkat kemampuan, menunjukkan penurunan tanda fisiologis tidak toleran, misalnya nadi, pernafasan dan TD dalam batas normal

Rencana tindakan :

Pantau kelemahan dan perhatikan ketidakmampuan untuk berpartisipasi dalam aktifitas (efek leukemia, anemia dan kemoterapi mungkin kumulatif)

Berikan lingkungan yang tenang dan periode istirahat tanpa gangguan. Anjurkan istirahat sebelum makan (menghemat energi untuk aktifitas dan regenerasi sel serta penyembuhan luka)

Laksanakan teknik penghematan energi, seperti lebih baik duduk daripada berdiri (memaksimalkan sediaan energi untuk tugas perawatan diri)

Jadwalkan makan sebelum dan sesudah kemoterapi (dapat meningkatkan pemasukan dengan menurunkan mual)

Berikan oksigen tambahan (memaksimalkan sediaan oksigen untuk kebutuhan seluler)

5. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan pada sumber ; salah interpretasi/kurang mengingat ditandai dengan penyataan masalah/permintaan informasi, pernyataan salah konsepsi

Tujuan :pengetahuan klien tentang penyakitnya bertambah dengan kriteria klien menyatakan pemahaman tentang kondisi/proses penyakit/pengobatan, melakukan perubahan pola hidup yang perlu, berpartisipasi dalam program pengobatan

Rencana tindakan :

Kaji ulang patologi bentuk khusus leukemia dan berbagai bentuk pengobatan (pengobatan dapat termasuk berbagai obat antineoplastik, radiasi seluruh tubuh atau hati/limpa, transfusi atau transplantasi sumsum tulang)