LEUKEMIA

By: Amnita Ginting S.Kep.,Ns

Leukemia

• Leukemia adalah proliferasi tak teratur atau akumulasi sel darah putih dalam sum-sum tulang menggantikan elemen sum-sum tulang normal (Smeltzer, S C and Bare, B.G, 2002 : 248).

• Leukemia (kanker darah) adalah jenis penyakit kanker yang menyerang sel-sel darah putih yang diproduksi oleh sumsum tulang (bone marrow).

Lanjutan……………….

• Extramedulary hematopoesis: terjadi proliferasi sel abnormal ke hati & limpa, dan pada keadaan akut dapat terjadi infiltrasi ke organ lain: meningen, nodus limfe, kulit, gusi

Etiologi Penyebab yang pasti belum diketahui, akan tetapi

terdapat faktor predisposisi yang menyebabkan terjadinya leukemia, yaitu :– Faktor genetik : virus tertentu menyebabkan terjadinya

perubahan struktur gen (Tcell Leukemia – Lhymphoma Virus/ HLTV).

– Radiasi

– Obat-obat imunosupresif, obat-obat kardiogenik seperti diethylstilbestrol.

– Faktor herediter, misalnya pada kembar monozigot.

– Kelainan kromosom, misalnya pada down sindrom. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001 : hal. 177)

Lanjutan…………..Leukemia biasanya mengenai sel-sel darah

putih Penyebab dari sebagian besar jenis leukemia

tidak diketahui.Pemaparan terhadap penyinaran (radiasi) dan

bahan kimia tertentu (misalnya benzena) dan pemakaian obat antikanker, meningkatkan resiko terjadinya leukemia. Orang yang memiliki kelainan genetik tertentu (misalnya sindroma Down dan sindroma Fanconi), juga lebih peka terhadap leukemia.

Manifestasi Klinis Manifestasi klinik yang sering dijumpai pada penyakit

leukemia adalah sebagai berikut :– Pilek tidak sembuh-sembuh

– Pucat, lesu, mudah terstimulasi

– Demam dan anorexia

– Berat badan menurun

– Ptechiae, memar tanpa sebab

– Nyeri pada tulang dan persendian

– Nyeri abdomen

– Limpadenopathy

– Hepatosplenomegaly

– Abnormal WBC (Suriadi & Rita Yuliani, 2001 : hal. 177)

Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik

– Hitunglah darah lengkap complete blood cell (CBC). Anak dengan CBC kurang dari 10.000/mm3 saat didiagnosis memiliki memiliki prognosis paling baik; jumlah lekosit lebih dari 50.000/mm3 adalah tanda prognosis kurang baik pada anak sembarang umur.

• Pungsi lumbal untuk mengkaji keterlibatan susunan saraf pusat

• Foto thoraks untuk mendeteksi keterlibatan mediastinum

• Aspirasi sumsum tulang. Ditemukan 25% sel blas memperkuat diagnosis

• Pemindaian tulang atau survai kerangka untuk mengkaji keterlibatan tulang

• Pemindaian ginjal, hati, limpa untuk mengkaji infiltrat leukimia

• Jumlah trombosit menunjukkan kapasitas pembekuan (Betz, Cecily L. 2002. hal : 301-302)

Klasifikasi Dilakukan berdasarkan stem sel yang

terlibat, waktu munculnya gejala dan fase perkembangan yang terganggu:

• Akut myeloid leukemia

• Kronik myeloid leukemia

• Akut limfositik leukemia

• Kronik limfositik leukemia

Akut Myeloid Leukemia (AML)

• Terjadi kerusakan/ggn pada stem sel hematopoetik yang berdiferensiasi menjadi semua sel myeliod: monosit, granulosit (basofil, neutrofil, eosinofil) eritrosit, platelet

Akut Myeloid Leukemia (AML)

• Menyerang semua kelompok umur• Insiden meningkat sejalan dengan umur,

terbanyak pada umur 60 thn• Merupakan bentuk yang paling sering dari

leukemia non limfositik• Prognosis bervariasi, tgt dr variabel pasien dan

penyakit• Penyebab kematian: infeksi, pendarahan

Manifestasi Klinis AML• Demam dan infeksi karena neutropenia• Lemah dan fatigue karena anemia• Cenderung pendarahan karena

trombositopenia• Gejala tambahan karena proliferasi sel

leukemia didalam organ: pembesaran hati dan limpa, hiperplasia gusi, nyeri tulang

Pengkajian dan Pemeriksaan Diagnostik AML

• Tidak diketahui penyebab dan tanda2• Gejala terjadi dalam hitungan minggu atau

bulan• Hitung darah lengkap: penurunan eritrosit

dan platelet• Total leukosit dapat ↓/n/↑, tapi % dari sel

normal ↓• Bone marrow analysis: kelebihan sel tdk

matang (>30 %)

Komplikasi AML

• Pendarahan karena trombositopenia, terutama bila < 10.000/mm3

• Pendarahan GI, paru, intrakranial• Infeksi karena kurangnya granulosit normal

dan matang. Neutrofil < 100/mm3 resiko infeksi sistemik

Penatalaksanaan Medis AMLTerapi Induksi dan Terapi konsolidasi• Terapi Induksi (kemoterapi) untuk membunuh sel

leukemia– Cytarabine (Cytosal, Ara C) dan Daunorubicin

(Daunomycin, cerubidine) atau mitoxantrone atau idarubicin

– Kadang-kadang diikuti oleh terbunuhnya sel myeloid normal neutropenia, anemia, trombositopenia

– Suportive care (darah dan platelet) untuk infeksi, pendarahan, mukosistis, diare

– Granulocyte growth factor• Terapi konsolidasi/post remisi untuk

menghilangkan sisa sel leukemia yang tidak terdeteksi secara klinis– Cytarabine

Penatalaksanaan Medis AML

Transplantasi Sumsum Tulang• Kemoterapi dan radiasi untuk menghancurkan

sumsum tulang pasien• Donor sumsum tulang menggantikan produksi

sel darah • Resiko penolakan dan infeksi

Suportive terapi + transfusi darah

Komplikasi terapi AML

• Peningkatan asam urat batu ginjal, kolik renal– Banyak minum– Alkalinisasi urin– Pencegahan dengan Allopurinol

• Masalah GI anoreksia, mual, muntah, diare, mukositis

Kronik Myeloid Leukemia (KML)

• Merupakan akibat dari mutasi stem sel myeloid sehingga sel myeloid normal dan immature diproduksi.

• Terjadi infiltrasi sel ke tulang panjang (femur),dan organ lain (hati dan limpa) yang menyebabkan nyeri karena pembengkakan.

• Ditemukan kromosom philadelphia: translokasi material genetik kromosom 9 dan 22

Kronik Myeloid Leukemia (KML)

• Jarang terjadi pada usia < 20 thn, insiden meningkat dengan umur (40-50 thn)

• Usia harapan hidup 3 – 5 tahun, tanpa infeksi atau pendarahan

• Bila terjadi fase akut, harapan hidup tinggal beberapa bulan

Manifestasi Klinis KML

• Bervariasi. • Tidak terdeteksi. Leukositosis (>100.000)

terdeteksi saat pemeriksaan laboratorium lain.

• Leukosit sangat tinggi dapat menyebabkan nafas pendek dan bingung karena stasis dari leukosit

• Pembesaran dan pengerasan limpa dan hepar

• Keletihan, anoreksia, penurunan BB

Penatalaksanaan Medis KML

Fase Kronis• Interferon dan citocyne untuk memperbaiki

kelainan kromosom.• Hydroxyurea atau busulfan untuk mengurangi

SDP• Leukopheresis: memisahkan dan membuang

leukosit• Antracyline (daunomycin) untuk mengurangi

SDP secara cepat

Penatalaksanaan Medis KML

Fase Tranformasi

Tanda dan gejala: demam, nyeri tulang, penurunan BB, pembesaran limpa, anemia, trombositopenia, peningkatan basofil

Dapat berkemgang menjadi AML atau ALL• Terapi induksi seperti pada AML dan ALL• Transplantasi sumsum tulang

Akut Limfositik Leukemia (ALL)

• Terjadi karena proliferasi tidak terkontrol dari limfoblast dari limfoid stem sel.

• Terjadi pada anak2, laki2 lebih sering, terbanyak pada usia 4 thn

• Jarang terjadi setelah 15 tahun• Setelah terapi, dapat bertahan 5 tahun. Bila

kambuh, terapi induksi berhasil baik.• Dapat dilakukan transplantasi sumsum tulang

Manifestasi Klinis ALL

• Proliferasi limfosit mendesak proliferasi myeloid shg mengganggu hematopoesis normal penurunan leukosit, eritrosit dan platelet.

• Infiltrasi ke organ lain menyebabkan nyeri tulang, pembesaran limpa dan hepar, sakit kepala dan muntah

Penatalaksanaan Medis ALL

• Terapi induksi dengan tambahan kortikosteroid dan vinca alkaloid

• Intrathecal kemoterapi (methotrexate) sebagai profilaksis SSP

• Maintenance: kemoterapi dosis rendah selama 3 tahun

• Anti virus untuk mengurangi efek samping kortikosteroid

• Transplantasi sumsum tulang dapat menyembuhkan penyakit

Kronik Limfositik Leukemia (KLL)

• Sering terjadi pada > 60 thn• Limfosit B malignan mengalami apoptosis

(melebihi usia hidupnya) dan terakumulasi di sumsum tulang dan sirkulasi

• Tidak terjadi komplikasi sirkulasi, pumonal dan serebral karena limfosit relatif kecil

• Limpadenopati, hepatomageali, splenomegali • Anemia dan trombositopenia pada tahap

lanjut

Manifestasi Klinis KLL

• Asimtomatis• Limfositosis• Eritrosit dan platelet N/↓• Limfadenopati• Splenomegali• B symptom: demam, keringat (malam),

penurunan BB• Infeksi karena gangguan pertahanan humoral

dan sel-mediated

Penatalaksanaan Medis KLL

• Kemoterapi dengan kortikosteroid dan klorambusil (Leukeran)

• Cyplofosfamide, vincristine, doxorubicin

• Imunoglobulin iv

Prioritas Keperawatan

• Mencegah infeksi selama fase akut dan pengobatan

• Mempertahankan volume darah sirkulasi• Menghilangkan nyeri• Memberikan dukungan psikologis• Memberikan informasi mengenai proses

penyakit, prognosis dan pengobatan

Tujuan Perawatan

• Komplikasi dapat dicegah/diminimalkan

• Nyeri dapat dihilangkan/dikontrol

• ADL dapat dilakukan secara mandiri/dibantu

• Menerima penyakit secara realistis

• Memahami proses penyakit, prognosis dan penatalaksanaan terapeutik

Masalah Keperawatan???

• Penurunan Curah jantung• Resiko Infeksi• Kerusakan Integritas kulit• Nyeri Akut• Perfusi jaringan perifer tidak efektif• Kerusakan Pertukaran gas• Pola Nafas tidak efektif• Kekurangan Volume cairan• Intoleransi aktivitas• Kurang pengetahuan

PENURUNAN CURAH JANTUNGDefinisi : Darah tidak secara adekuat

dipompa jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik:Perubahan denyut / irama jantung Aritmia (takikardi, bradikardi) Palpitasi Perubahan EKG Perubahan preload Distensi vena jugularis Kelemahan Edema Murmur Penurunan CVP (central venous pressure) Penurunan tekanan pasak paru (pulmonary

artery wedge pressure/PAWP) Distensi vena jugularis Peningkatan berat badan

Perubahan afterload Kulit dingin / lembab Nafas pendek/dispnea Oliguria Pengisian kapiler melambat Penurunan denyut perifer Pengukuran tekanan darah bervariasi Peningkatan/penurunan tahanan vaskular

sistemik Peningkatan/penurunan tahanan vaskular

paru Perubahan warna kulitPenurunan kontraktilitas Krakles Batuk Orthopnea / paroksismal nocturnal dispnea Curah jantung < 4 l/menit Kardiak indeks <2,5 l/menit Penurunan fraksi ejeksi, stroke volume

indeks (SVI), LVSWI ( left ventricular stroke work index )

Perilaku / emosi Cemas Gelisah

Faktor yang berhubungan :Gangguan frekwensi jantungGangguan irama jantungGangguan sekuncup jantungGangguan preloadGangguan afterloadGangguan kontraktilitas

RESIKO INFEKSI

Definisi: Peningkatan resiko untuk terinvasi oleh organisme patogen

Faktor Resiko:• Penyakit kronis• Imunitas yang tidak adekuat• Pertahanan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, cedera jaringan,

penurunan aksi silia, stasis cairan tubuh, perubahan pH sekret, gangguan peristaltik)

• Pertahanan sekunder yang tidak adekuat (penurunan Hb, leukopenia, penekanan respon inflamasi)

• Peningkatan paparan lingkungan terhadap patogen• Prosedur invasif• Malnutrisi• Trauma• Destruksi jaringan• Agen pengobatan seperti: Imunosupresan• Imunosupresif

KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

Definisi: Perubahan epidermis dan/atau dermis

Batasan karakteristik: Pengurangan lapisan-lapisan kulit

(dermis) Gangguan struktur tubuh Gangguan permukaan kulit

Faktor-faktor yang berhubungan:Eksternal Hipertermia/hipotermia Zat kimia Faktor-faktor mekanik Immobilisasi fisik Radiasi Usia ekstrem Kelembaban Pengobatan

Internal Perubahan metabolik Perubahan sensasi Perubahan nutrisi Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor Perubahan keseimbangan cairan Defisiensi imunologi Faktor-faktor perkembangan

NYERI AKUT

Definisi: Pengalaman emosional dan sensori yang tidak menyenangkan yang muncul dari kerusakan jaringan secara aktual dan potensial atau menunjukkan adanya kerusakan (Assosiation for Study of Pain) : serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang diantisipasi atau diprediksi durasi nyeri kurang dari 6 bulan.

Batasan Karakteristik: Melaporkan nyeri secara verbal dan nonverbal Menunjukkan kerusakan Posisi untuk mengurangi nyeri Gerakan untuk melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Fokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berfikir, penurunan interaksi

dengan orang dan lingkungan ) Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain, aktifitas berulang) Respon otonom (diaporesis, perubaha tekanan darah, perubahan nafas, nadi dilatasi pupil) Perubahan otonom dalam tonus otot (dalam rentang lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang, mengeluh) Perubahan dalam nafsu makan

Faktor yang berhubungan : Agen cedera (biologi, psikologi, kimia, fisika)

PERFUSI JARINGAN PERIFER TIDAK EFEKTIF

Definisi : Penurunan sirkulasi darah menuju perifer yang dapat mengganggu kesehatan.

Batasan Karakteristik :• Pulsasi arteri mulai menghilang• Gangguan fungsi motorik• Perubahan karakteristik kulit (rambut,kuku,kelembaban, kuku, sensasi, suhu)• Perubahan tekanan darah di ekstremitas• Warna kulit pucat ketika elevasi, ketika posisi dikembalikan, warna tidak berubah• Penyembuhan luka terlambat• Lemah atau tidak ada nadi• Edema• Nyeri ekstremitas• Parestesia

Faktor yang berhubungan :• Kurang pengetahuan tentang faktor penyebab (spt: merokok, gaya hidup santai,

kegemukan, intake garam, immobilitas)• Kurang pengetahuan tentang proses penyakit• Diabetes mellitus• Hipertensi

KERUSAKAN PERTUKARAN GASDefinisi : kelebihan atau kekurangan

dalam oksigenasi dan atau eliminasi karbondioksida di membran kapiler – alveolar

Batasan karakteristik :• Gangguan visual• Penurunan karbondioksida• Takikardi• Hiperkapnea• Gelisah• Somnolen• Iritabilitas• Hipoksia• Kebingungan• Dispnea

Faktor yang berhubungan:• Ketidakseimbangan perfusi ventilasi• Perubahan membran kapiler – alveoli

• AGD abnormal• Sianosis (pada neonatus)• Warna kulit : abnormal (pucat,

kehitam -hitaman)• Hipoksemia• Hiperkabia• Sakit kepala ketika bangun• Abnormal frekuensi, irama,

kedalaman napas• Abnormal ph arteri• Nasal flaring (napas cuping hidung)

POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

Batasan karakteristik :• Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi• Penurunan ventilasi permenit• Penggunaan otot nafas tambahan untuk

bernafas• Pernafasan nasal flaring• Dispnea• Orthopnea• Penyimpangan pengembangan dada• Nafas pendek• Pernafasan posisi tripod• Nafas dengan bibir• Masa ekspirasi memanjang• Peningkatan diameter anterior-posterior• Frekuensi nafas : < 11 atau > 24• Kedalaman pernafasan : • volume tidal dewasa saat istirahat 500 cc • volume tidal bayi 6-8 cc/kgBB• Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan:• Hiperventilasi• Hipoventilasi• Deformitas tulang• Nyeri• Deformitas dinding dada• Cemas• Penurunan energi/ kelelahan• Disfungsi neuromuskular• Kerusakan muskuloskletal• Kerusakan kognitif/persepsi• Obesitas• Cedera tulang belakang• Posisi tubuh• Imaturitas neurologis• Kelelahan otot pernafasan

Definisi : ventilasi atau pertukaran udara inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak adekuat

KEKURANGAN VOLUME CAIRANDefinisi : Keadaan individu yang mengalami penurunan cairan intravaskuler, interstisial,

dan atau intrasel. Diagnosis ini merujuk ke dehidrasi yang merupakan kehilangan cairan saja tanpa perubahan dalam natrium.

Batasan karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Kulit dan membran mukosa kering Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi Penurunan pengisian vena Perubahan status mental Penurunan urin output Peningkatan konsentrasi urin Peningkatan suhu tubuh Peningkatan hematokrit Penurunan berat badan mendadak

Faktor yang berhubungan Kehilangan volume cairan aktif Kegagalan dalam mekanisme pengaturan

TERIMAKASIH……….