BAB IIIASUHAN KEPERAWATANPADA PASIEN HIPERPARATIROIDISMEContoh kasusTn. A Klien mengeluh sesak nafas dan nyeri dada saat bernafas, sesak nafas sekitar dua minggu yang lalu dan klien menjadi terengah-engah bila melakukan aktivitas sehingga klien hanya dapat duduk dan tiduran saja. Rasa sesak seperti dada tertekan dan sempit pada bagian bawah. klien tidak dapat menggambarkan rasa sesaknya. Nyeri dirasakan pada dadanya, skala nyeri 4. Klien juga mengeluh batuk dan disertai sputum. Sputum kental purulent. Klien pernah menderita ISPA berulang sebelumnya. Klien kemudian berobat ke puskesmas terdekat dan karena sakitnya tidak kunjung sembuh klien kemudian dibawa ke RSUD Dr. Soetomo dan didiagnosa tumor mediastinum jenis timoma

Tgl. Pengkajian : 25 Agustus 2013Jam pengkajian : 08.00 WIBRuang/Kelas : MawarNo. Register : 205694Tgl. MRS : 24 Agustus 2013

3.1 PengkajianI. Identitasa. Identitas KlienNama: Tn . AUmur: 42 thJenis kelamin: Laki-lakiAlamat: Jl.Pahlawan No.03 Surabaya Agama: IslamSuku: JawaPendidikan: SMADiagnosa medis: Tumor mediastinum jenis timomab. Identitas Penanggung JawabNama : Tn. XUmur: 35 ThJenis Kelamin: Laki - LakiAlamat: Jl.Pahlawan No.03 Surabaya Agama: IslamSuku: JawaPekerjaan: PNSHubungan Dengan Klien: Adik kandungII. Riwayat Keperawatana. Keluhan Utama Klien mengeluh sesak nafas dan nyeri dada saat bernafasb. Riwayat Kesehatan SekarangKlien mengeluh sesak nafas dan nyeri dada saat bernafas, sesak nafas sekitar dua minggu yang lalu dan klien menjadi terengah-engah bila melakukan aktivitas sehingga klien hanya dapat duduk dan tiduran saja. Rasa sesak seperti dada tertekan dan sempit pada bagian bawah. klien tidak dapat menggambarkan rasa sesaknya. Klien kemudian berobat ke puskesmas terdekat dan karena sakitnya tidak kunjung sembuh klien kemudian dibawa ke RSUD Dr. Soetomoc. Riwayat Kesehatan DahuluKlien mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi ataupun diabetes melitus sebelumnya. Klien pernah menderita ISPA berulang sebelumnya.d. Riwayat Kesehatan KeluargaKeluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang sama pada kliene. Riwayat Kesehatan LingkunganKlien tinggal dalam lingkungan yang cukup bersih.f. Riwayat AlergiKlien tidak mempunyai riwayat alergi obat dan makanan. III. Pemeriksaan Fisika. Keadaan Umum1. Penampilan : Klien tampak lemah2. Kesadaran : Composmentis(GCS 456)b. Tanda tanda VitalTekanan Darah: 110/90 mmHgRespirasi: 32 x/menitSuhu:37CNadi:98x/menitBB : 52 kgTB : 169 cmc. Pemeriksaan Per Sistem1. Sistem PernapasanHidungInspeksi: tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada secret, Palpasi: tidak ada nyeri tekanMulut Inspeksi : mukosa bibir keringSinus paranasalisInspeksi: tidak ada tanda-tanda adanya infeksiPalpasi: tidak ada nyeri tekanLeher Inspeksi: tidak terpasang trakheostomi, simetris kanan kiriPalpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroidFaringInspeksi: tidak ada odemArea dadaInspeksi: Retraksi dada, pergerakan dada simetris,ada otot bantu pernafasanPalpasi: tidak ada nyeri tekan Fremitus, tidak ditemukan nyeri tekan dada.Perkusi : menurun/redup pada area parasternalis sampai dengan midclavicula kanan dan pada seluruh lapang basal depan kiri.Auskultasi: ronchi karena adanya secret/sputum kental2. Sistem Kardiovaskuler Wajah Inspeksi: tidak pucat, konjungtiva merah muda, sklera putihLeher Inspeksi: tidak ada bendungan vena jugularisPalpasi: tidak ada nyeri tekanDada Inspeksi: dada terlihat simetrisPalpasi: letak ictus kordis ( ICS 5, 1 cm medial dari garis midklavikulasinistra)Perkusi: tidak ada tanda - tanda bunyi redup.Auskultasi: bunyi jantung normal ( BJ 1 dan BJ 2 tunggal), irama irregular3. Sistem PersyarafanPemeriksaan nervus1. Nervus I olfaktorius (pembau)Klien bisa membedakan aroma saat diberi kopi 1. Nervus II opticus (penglihatan)Bisa melihat benda yang jaraknya 35 cm dengan jelas.1. Nervus III oculomotoriusTidak oedem pada kelopak mata1. Nervus IV toklearisUkuran pupil normal, tidak ada perdarahan pupil1. Nervus V trigeminus (sensasi kulit wajah)1. Nervus VI abdusenBola mata simetris Nervus VII facialisKlien dapat membedakan rasa asin dan manis, bentuk wajah simetris Nervus VIII auditorius/akustikusFungsi pendengaran baik Nervus IX glosoparingealReflek menelan klien baik dan dapat membedakan rasa pahit Nervus X vagusUvula klien oedem terlihat ketika klien membuka mulut Nervus XI aksesoriusKlien tidak merasa kesulitan untuk mengangkat bahu dengan melawan tahanan Nervus XII hypoglosal/hipoglosumBentuk lidah simetris, klien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkannya ke segala arah4. Sistem Perkemihan dan eliminasi uriAnamnesa : Pasien mengatakan urin yang keluar hanya sedikit.Perempuan Genetalia eksternaInspeksi: tidak ada oedem, tidak ada tanda - tanda infeksi maupun varisesPalpasi: tidak ada nyeri tekan maupun benjolanKandung kemih Inspeksi: tidak ada benjolan, dan pembesaranPalpasi: tidak ada nyeri tekanGinjal : Inspeksi: tidak ada pembesaran daerah pinggangPalpasi: tidak ada nyeri tekan.5. Sistem Pencernaan eliminasi alviAnamnesa : Pasien mengatakan mual, dan tidak nafsu makan dari makan 1/4 porsi yang disajikanMulutInspeksi:mukosa bibir lembab, kondisi gigi bersih, tidak ada stomatitisPalpasi : tidak ada nyeri tekan pada rongga mulut LidahInspeksi: bentuk simetrisPalpasi: tidak ada nyeri tekan AbdomenInspeksi: tidak ada pembesaran abdomen, tidak ada luka bekas operasi.Perkusi: tidak ada acietesPalpasi : tidak ada pembesaran pada hepar Auskultasi : bising usus meningkat6. Sistem muskuloskeletel dan integumenKulit: kulit tidak mengelupas dan bersisik, turgor kulit normal55Kekuatan otot55Ekstremitas AtasInspeksi : tidak ada sianosis, tidak ada clubbing fingerPalpasi : suhu akral hangatAuskultasi : tidak ada krepitasiEkstremitas BawahInspeksi : tidak ada varises, tidak ada oedem, tidak ada clubbing fingerPalpasi : suhu akral hangatAuskultasi : tidak ada krepitasi7. Sistem endokrin Kelenjar paratiroidOtotInspeksi : tidak ada deformitas, hipertrofi ototPersendianInspeksi : tidak ada kelainan pada sendi8. Sistem reproduksiPerempuan Genetalia Inspeksi: tidak ada odem, benjolan, maupun varises, dan tidak ada tanda - tanda infeksiPalpasi: tidak ada benjolan atau masa dan tidak ada nyeri tekan

9. Persepsi sensoriMataInspeksi: bentuk simetris, kornea normal, warna iris hitam, lensa normal jernih, sklera putihPalpasi: tidak ada nyeri dan tidak ada pembengkakan kelopak mataPenciuman-(hidung)Palpasi: tidak ada pembengkakan dan tidak ada nyeriIV. Pemeriksaan Diagnostik1. Pemeriksaan penunjangHb : 16, 7 mg%Leukosit : 10,4 X 10 9/dl (4-7 X 109)Hematocrit : 0,65/dl 0,40 0,47Trombosit : 420 X 1012 150-350 X 1012Albumin : 3,0 mg/dl 3,2 4,5 mg/dlElektrolit :K : 4,30 mEq (3,8 5,0 mEq)Na : 138 mEq (136 144 mEq) 2. Pemeriksaan Radiologik:Foto Thorak lateral menunjukkan gambaran massa (radiolucent) jenis timoma pada area mediastinum.anterior 3.2 Analisa Data NS. DIAGNOSIS :(NANDA-I)Ketidakefektifan pola nafas (00032)

DEFINITION:Inspirasi dan /atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat

DEFINING CHARACTERISTICS Perubahan kedalaman pernafasan Perubahan ekskursi dada Penurunan tekanan inspirasi Penurunan ventilasi semenit Penurunan kapasitas vital Pernafasan cuping hidung Fase ekspirasi memanjang Takipnea Penggunaan otot aksesorius untuk bernafas

RELATED FACTORS: Ansietas Posisi tubuh Deformitas tulang Deformitas dinding dada Keletihan Hiperventilasi Sindrom hipoventilasi Gangguan muskuloskeletal Kerusakan neurologis Imaturitas neurologis Disfungsi neuromuskular Obesitas Nyeri Keletihan otot pernafasan Cedera medula spinalis

ASSESSMENTSubjective data entryKlien mengeluh sesak nafas dan nyeri dada saat bernafas

Objective data entry S: 37 0C N:98 x/ menit TD: 110/90 mmHg RR : 32 x / menit TB: 169 cm BB: 52 kg Skala nyeri : 3

DIAGNOSISClientDiagnosticStatement:Ns. Diagnosis (Specify):Ketidakefektifan pola nafas (00032)

Related to: Nyeri

3.3 Intervensi Nama : Tn.AUmur : 42 tahunDx Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas (00032)

NOCNIC

OUTCOMEINDIKATORINTERVENSIAKTIVITAS

Respiratory status(04150Def : Movement of air in and out of the lungs and exchange of carbondioxide and oxygen at the alveolar level Respiratory rate :4 Respiratory rhythm : 4 Auscultated breath sounds :4 Acessory muscle use :4 Chest retraction :4 Accumulation of sputum : 4 Coughing : 3Terapi oksigen Def : Pemberian oksigen dan monitoring ke efektifannya1. Bersihkan mulut , hidung dan sekresi trakea sesui kebutuhan 1. Hindari merokok 1. Pertahankan patensi jalan nafas1. Berikan oksigen sesui intruksi 1. Pantau aliran volume oksigen 1. Awasi pemberian oksigen secara teratur untuk memastikan konsentrasi pemberian yang diresepkan1. Amati tanda-tanda hipoventilasi akibat pemberian oksigen1. Amati tanda-tanda keracunan oksigen dan atelektasis 1. Pantau peralatan oksigen dan pastikan tidak mempengaruhi pasien untuk bernafas1. Konsul dengan tim pelayanan kesehatan yang lain tentang penggunaan oksigen selama aktivitas dan atau tidur.

3.4 Implementasi No.Diagnosa/ Masalah kolaboratifTgl/jam

TindakanParaf

1.Ketidak efektifan pola nafas 25 Agustus 2013/08.30 WIB1. Membersihkan mulut , hidung dan sekresi trakea sesui kebutuhan2. Menghindari merokok 3. Mempertahankan patensi jalan nafas4. Memberikan oksigen sesui intruksi 5. Memantau aliran volume oksigen 6. Mengawasi pemberian oksigen secara teratur untuk memastikan konsentrasi pemberian yang diresepkan7. Mengamati tanda-tanda hipoventilasi akibat pemberian oksigen8. Mengamati tanda-tanda keracunan oksigen dan atelektasis 9. Memantau peralatan oksigen dan pastikan tidak mempengaruhi pasien untuk bernafas10. Mengkonsultasikan dengan tim pelayanan kesehatan yang lain tentang penggunaan oksigen selama aktivitas dan atau tidur

3.5 Evaluasi No.Diagnosa/ Masalah kolaboratifTgl/JamCatatan PerkembanganParaf

1.Ketidak efektifan pola nafas25 Agustus 2013/09.30 WIBS : Pasien masih mengeluh sesak nafas.O : Tanda- tanda VitalS: 37 0C N: 92x/menit TD : 110/90 mmHgSkala nyeri : 3A : sesak nafas sudah teratasi sebagianP : Rencana tindakan keperawatan 1,2,3 sampai 10 dilanjutkan