ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE PADA NY. F (G1P0A0) USIA KEHAMILAN 38 MINGGU 3 HARI DENGAN PERSALINAN SPONTANDI RUANG VK BUGENVILLE RSUD SUKOHARJO

Tanggal Pengkajian: Minggu, 12 Oktober 2014, pukul 09.00 WIB

A. DATA UMUM

1. Identitas Diri

Nama

: Ny. F

Nama Suami: Tn. AUmur

: 24 tahun

Umur

: 27 tahunPekerjaan

: IRT

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan

: SMU

Pendidikan : SMK

Agama

: Islam

Agama : Islam Suku

: Jawa

Suku

: Jawa

Alamat

: Sukoharjo

Tanggal masuk

: Minggu, 12 Oktober 2014 Pukul : 04.43 WIB

No. RM

: 178681

Diagnosa Medis

: G1P0A0 Hamil 38+3 minggu B. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/BB sekarang

: 155 cm / 62 kg

2. BB sebelum hamil

: 50 kg

3. Masalah kesehatan khusus: Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular maupun penyakit keturunan.

4. Obat-obatan

: Klien mengatakan tidak menggunakan obat-obatan khusus.

5. Alergi

: Klien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan dan obat-obatan.

6. Diet khusus

: Klien mengatakan tidak mempunyai diet khusus.

7. Alat bantu yang di gunakan: Klien tidak menggunakan alat bantu.

8. Frekuensi BAK

: Klien mengatakan BAK 4 5 kali dalam sehari, warna kuning jernih.9. Frekuensi BAB

: Klien mengatakan BAB 2 kali dalam sehari (pagi dan sore) dengan konsistensi lembek warna kuning kecoklatan.10. Kebiasaan tidur

:Klien mengatakan bisa tidur malam 5 jam, tidak mempunyai kesulitan tidur, dan tidak pernah tidur siang.

C. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan : klien mengatakan kehamilan ini sudah direncanakan dengan suami.2. Status Obstetrik : G1P0A0 , Usia kehamilan : 38+3 minggu.3. HPHT : 16 01 2014, Taksiran Partus (HPL) : 23 10 2014

4. Jumlah anak di rumah : tidak ada.

5. Mengikuti kelas prenatal : klien mengatakan sering memeriksakan kehamilan ke bidan desa.

6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : klien mengatakan 6 kali selama hamil (trimester pertama 1 kali, trimester kedua 1 kali dan trimester ketiga 4 kali)

7. Masalah kehamilan yang lalu : belum pernah hamil sebelumnya.

8. Masalah kehamilah sekarang : tidak ada.9. Rencana KB : klien mengatakan ingin KB suntik.

10. Makanan bayi sebelumnya : tidak ada.

11. Pelajaran yang diinginkan klien saat ini : klien mengatakan belum tahu cara melakukan relaksasi/ penanganan nyeri.

12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan : suami dan orang tua.

13. Masalah dalam persalinan yang lalu : belum pernah hamil sebelumnya.

D. RIWAYAT PERSALINAN

1. Keluhan utamaIbu mengatakan kenceng-kenceng dan keluar cairan ketuban berwarna jernih dari jalan lahir sejak pukul 04.00 WIB

2. Riwayat Persalinan Sekarang Klien datang ke IGD VK RSUD Sukoharjo pada hari Minggu, 12 Oktober 2014 pukul 04.43 WIB merupakan rujukan dari bidan dengan diagnosa G1P0A0 Hamil 38+3 Minggu dengan KPD. Ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng dan keluar cairan ketuban berwarna jernih dari jalan lahir sejak pukul 04.00 WIB. Pembukaan servik 1cm Fase laten. Vital sign di IGD : TD = 110/70 mmHg, N = 82 x/mnt, RR = 20 x/mnt

TFU = 32 cm

DJJ = 12 +12+12 = 144 x/mnt3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi, DM, jantung, asma dan penyakit menular lainnya. Klien juga belum pernah menjalani operasi serta gangguan penyakit reproduksi.

4. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang menderita hipertensi, DM, asma dan riwayat penyakit penyakit menular..

5. Riwayat obstetri dan gynekologia. Riwayat menstruasi: menarche pada usia 14 tahun, lama menstruasi 5-7 hari, siklus haid 28 hari, jumlah dalam batas normal.b. Riwayat perkawinan: klien sudah menikah 1 kali setahun yang lalu, dan menikah pada usia 23 tahun.

c. Riwayat penggunaan alat kontrasepsi: klien mengatakan belum pernah.d. Riwayat penyakit hubungan seksual yang pernah diderita: klien tidak mempunyai riwayat penyakit seksual.

e. Riwayat kehamilan dan persalinan

NoJenis

KelahiranTempat Persalinan & PenolongBB LahirKomplikasi Selama Proses PersalinanKeadaan Saat IniUmur

-Kehamilan Sekarang-----

E. PENGKAJIAN PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinanTanggal : 12 Oktober 2014, Pukul : 04.43 WIB

2. Keadaan kontraksi : pada saat pengkajian kontaksi 3x/10 menit, lama 20 detik, teratur dengan kekuatan sedang.

3. DJJ : 11+12+12 = 140 x/mnt kuat dan teratur

4. Pemeriksaan Fisik

Vital Sign = TD : 110/70 mmHg N : 88 kali/menit

Suhu: 36,5 0C, RR: 22 kali/menit, TB/BB sekarang: 155 cm / 62 kga. Kepala : mesocephal

1) Rambut: Hitam, bersih, rambut tidak mudah rontok, tidak berketombe.2) Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya baik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.3) Hidung: bersih, tidak ada polip

4) Telinga: bersih, simetris, tidak ada serumen

5) Mulut: bersih, membran mukosa dan bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada carries, nafas tidak berbau

b. Leher : Inspeksi: Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada hiperpigmentasi leher.Palpasi: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.

c. Dada

1) Paru : Inspeksi: Ekspansi thorax kanan dan kiri simetris.

Palpasi

: Vocal fremitus kanan dan kiri simetris

Perkusi: Sonor

Auskultasi: Suara napas vesikuler

2) Jantung :Inspeksi: Ictus cordis tidak nampakPalpasi

: Ictus cordis teraba di midclavicula kiri ICS 2 - 4Perkusi: RedupAuskultasi: S1-S2 murni-reguler, tidak ada suara jantung tambahan3) Mammae

Payudara klien secara fisiologis membesar, tidak terdapat tumor, tidak ada luka/lecet, tidak ada nyeri tekan, aerola mengalami hiperpigmentasi, payudara kanan dan kiri simetris, puting susu menonjol, payudara teraba padat berisi.

d. Abdomen

Inspeksi : Perut membesar sesuai usia kehamilan, ada linea alba, ada striea gravidarum.

Palpasi : Kontaksi Uterus (His) : 2 x/10mnt, lama 20 detikLeopold I: TFU = 32 cm, 1 jari di bawah prosesus xipoideus. Teraba bulat, lunak, tidak melenting (presentasi bokong)Leopold II: Bagian kiri teraba panjang, lebar (Posisi punggung kiri/puki).

Leopold III: Bagian bawah teraba keras, bulat, mobile (Presentasi kepala)

Leopold IV: Kepala janin sudah masuk pintu atas panggul (PAP) di H3.Auskultasi : DJJ (+) 140 x/menit (11-12-12) teratur dan kuat.e. Genital :Vulva

: tidak ada varises, tidak ada luka, tidak ada nyeri, keluaran lendir darah

Perineum : tidak ada bekas lukaAnus : tidak ada hemorroid

f. Ekstremitas1) Atas: tidak ada edema, tidak ada varises, terpasang Infus Glukosa 5% 20 tpm2) Bawah: tidak ada edema, tidak ada varises 3) Reflek patella : kanan dan kiri, Normal4) Skala otot : 4 4

5 55. Pemeriksaan Dalam

JamDilakukan OlehHasil

06.00Bidan V/U tenang, portio tebal, pembukaan 3 cm

10.00 BidanV/U tenang, dinding vagina licin, portio lunak, 6 cm,

kk (-), kepala turun di H2 atau 3/5, STLD (+)

14.00BidanV/U tenang, dinding vagina licin, kk (-), portio tidak teraba, 10 cm (lengkap), kepala turun di H4, STLD (+)

Ketuban pecah sejak tanggal 12 Oktober 2014 pukul 04.00 WIB, warna air ketuban saat ini jernih.

6. Pemeriksaan Penunjang / Laboratorium :

Jenis PemeriksaanHasilSatuanNilai Normal

Leukosit13.83.6 - 11.0

Eritrosit4.63.80 - 5.20

Hemoglobin12.011.7 - 15.5

Hematokrit3635 - 47

MCV7880 - 100

MCH2626 - 34

MCHC3432 - 36

Trombosit268150 - 450

RDW-CV13.211.5 - 14.5

PDM10.9

MPV10.4

P-LCR27.3

PCT0,3

NRBC0.000 - 1

Neutrofil6853 - 75

Limfosit23.0025 - 40

Monosit8.302 - 8

Eosinofil0.902.00 - 4.00

Basofil0.300 - 1

IG18.0

Golongan DarahB

GDS Cito7070 - 120

HBsAgNegatif

7. Data Psikososiala. Penghasilan keluarga setiap bulan Rp 2.000.000b. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : Klien mengatatakan merasa senang atas kehamilan yang sekarang dan ini merupakan kehamilan yang sangat diharapkan.

c. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Suami mengatakan merasa senang dan menantikan kehamilan ini

d. Respon keluarga terhadap kehamilan sekarang baikF. LAPORAN PERSALINAN

1. Kala Ia. Mulai persalinanPasien kiriman dari bidan, tanggal 12 Oktober 2014 pada pukul 04.00 WIB ibu merasa kenceng-kenceng dan keluar lendir darah.

b. Tanda dan gejala1) Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang. Kontraksi uterus (HIS) : 2x/10mnt, lama 20 detik, teratur. Abdomen tampak tegang saat terjadi his. Pemeriksaan VT tanggal 12 Oktober 2014 pukul 06.00 WIB : V/U tenang, dinding vagina licin, portio lunak, 3 cm, kepala turun di H2, STLD (+)2) Adanya pembukaan servik.3) Adanya pengeluaran lendir bercampur darah semakin banyak.4) Adanya penurunan kepala.c. Tanda tanda vital

Tekanan darah: 110/70 mmHg

Suhu : 36,5 C

Nadi

: 88 kali/menit

RR : 22 kali/menit

d. Lama kala I : 10 jam.e. Keadaan psikososial

Klien tampak cemas, gelisah, klien sering bertanya kapan bayinya lahir

f. Kebutuhan khusus klien

Suport & dukungan, latihan nafas dalam, posisi nyaman & lingkungan tenang

g. Pengobatan

Infus Glukosa 5% 20 tpmCefotaxime 1 gr/IV

h. Tindakan

1) Menyiapkan alat alat persalinan.2) Menyediakan obat obatan kebutuhan bayi dan ibunya.3) Menyiapkan alat alat resusitasi.4) Memantau perkembangan persalinan, DJJ tiap 30 menit sekali.5) Pengawasan, monitor vital sign, Observasi HIS tiap 30 menit sekali.6) Melakukan VT.7) Menganjurkan klien untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap.8) Mengajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam.9) Anjurkan klien untuk makan dan minum.i. Observasi kemajuan persalinan

Tgl/JamKontraksi uterusDJJVital SignPembukaan

12 Oktober 201406.00

07.00

08.00

09.00

10.00

11.00

12.00

13.00

14.00

2x/10mnt, lama 20 dtk /Sedang2x/10mnt, lama 20 dtk /Sedang 2x/10mnt, lama 20 dtk /Sedang2x/10mnt, lama 20 dtk /Sedang2x/10mnt, lama 25 dtk /Sedang2x/10mnt, lama 25 dtk /Sedang2x/10mnt, lama 20 dtk /Sedang

2x/10mnt, lama 20 dtk /Sedang

2x/10mnt, lama 30 dtk /Sedang

2x/10mnt, lama 25 dtk /Sedang

10-11-10 (124x/mnt)10-11-11 (136x/mnt)12-12-12 (144x/mnt)12-12-13 (148x/mnt)

12-12-12 (144x/mnt)11-12-12 (140x/mnt)11-11-12 (136x/mnt)12-12-12 (144x/mnt)11-12-12 (140x/mnt)11-12-12 (140x/mnt)

TD : 110/70

N : 88 x/mnt

RR : 22 x/mnt

S : 36,5 CTD : 110/70

N : 85 x/mnt

RR : 22 x/mnt

S : 36,7 CTD : 120/80

N : 84 x/mnt

RR : 20 x/mnt

S : 36 C 3 cm, dinding vagina licin, portio lunak, kepala turun di H II 6 cm, dinding vagina licin, portio lunak, kepala turun di H II 10 cm (lengkap) , dinding vagina licin, portio tidak teraba, kepala turun di H IV

2. Kala II

a. Kala II dimulai pukul 14.00 WIB 14.30 WIB.b. Tanda tanda vital

Tekanan darah: 120/80 mmHgSuhu: 36 CNadi

: 84 kali/menit

RR: 20 kali/menit

c. Lamanya kala II: 30 menitd. Tanda dan gejala1) Klien mengeluh sakit karena his yang lebih kuat dan teratur.

2) Keluar lendir bercampur darah semakin banyak.3) Klien merasa ingin BAB, vulva membuka, perineum menonjol, anus membuka.4) Saat mengejan (his) kepala janin mulai terlihat.5) VT : 10 cm (lengkap), portio tidak teraba, kepala turun di H4.e. Keadaan psikososial

Klien nampak mengeran dan menahan sakit, tetapi mengikuti pimpinan persalinan dengan baik.

f. Kebutuhan khusus: Dukungan moral, motivasi keluarga dan nutrisi.

g. Tindakan:

1) Beritahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap.2) Dekatkan alat yang digunakan untuk persalinan.3) Posisikan klien senyaman mungkin untuk meneran dan anjurkan untuk mengumpulkan tenaga.4) Anjurkan klien untuk mengejan saat his dan tarik nafas panjang.5) Control DJJ disela-sela kontraksi.6) Pimpin persalinan. Kedua tangan tepat pada siku dikaitkan pada kedua pada kaki dan ditarik, ibu melihat perutnya saat mengejan atau kepala menunduk.7) Manajemen nyeri teknik relaksasi.8) Episiotomi medio lateralis.9) Pimpin sampai bayi lahir dan potong tali pusat.10) Lakukan IMD.11) Injeksi Oxcytocin 1 ml secara IM di sisi bagian luar 1/3 paha kanan atas.h. Catatan Kelahiran

1) Bayi perempuan lahir tanggal 12 Oktober 2014, pukul 14.30 WIB

a) Nilai APGAR

Tgl/jamkarakteristik yg dinilai1 menit5 menit10 menit

12-10-2014, pukul 14.30 WIBDenyut jantung222

Pernafasan222

Refleks122

Tonus otot112

Warna kulit111

Total789

Kesimpulan: keadaan bayi baik

b) BB : 3200 gram

LK : 34 cm

PB : 49 cm

LD : 32 cm

c) Karakteristik khusus bayi : tidak ada cacat fisik, anus berlubang, rambut hitam, napas baik, tonus otot baik, terdapat lanugo.

d) Kaput suksedaneum (-), chepalhematom (-)

e) Suhu 37 C

f) Pengobatan : Injeksi Vit K I 1 mg secara IM

g) Tindakan:

1) Menghangatkan bayi

2) Setelah 1 jam lakukan IMD.

3) Perawatan tali pusat: tali pusat ditutup dengan kasa kering

4) Lakukan test APGAR menit ke 1, 5 dan 105) Injeksi Vit K I 1 mg secara IM3. Kala III

a. Tanda dan gejala

1) Terjadi perdarahan setelah bayi lahir

2) Klien mengatakan perut mules

3) Uterus teraba keras

4) TFU setinggi tali pusat

5) Saat ada his tali pusat mulai memanjang dan keluar, terjadi penurunan TFU menjadi 2 jari dibawah pusat.

b. Placenta lahir pukul 14.45 WIB (lama 15 menit)c. Cara lahir plasenta : spontan

d. Karakteristik:

1) Ukuran 20x20x2 cm

2) Berat 500 gram

3) Panjang 50 cm

4) Insersi tali pusat : sentralis

e. Kelainan: tidak ada

f. Perdarahan : 150 cc, karakteristik: warna merah segar, bau amis.

g. Kebutuhan khusus : manajemen nyeri dan berikan minum

h. Tindakan :

1) Injeksi Eiqometri 1 ml secara IM di sisi bagian luar 1/3 paha kanan atas. 2) Memeriksa plasenta dan mengobservasi kontraksi uterus3) Massase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta.4) Mengobservasi perdarahan.5) Penjahitan luka episiotomi.4. Kala IV

a. Mulai jam 14.45 WIB

b. Tanda tanda vital

Tekanan darah: 120/80 mmHgSuhu: 36,5 C

Nadi

: 80 kali/menit

RR: 20 kali/menit

c. Keadaan psikososial: klien tampak lemas, lelah dan tampak berkeringat.d. Kontraksi uterus lemah, perabaan keras.e. Perdarahan 150 cc.f. Bounding ibu dan bayi: membelai belai bayi, melakukan kontak mata dengan bayi.

g. Tindakan :

1) Mengobservasi tanda-tanda vital.

2) Memberikan ucapan selamat atas kelahiran putranya dan persalinan lancar.

3) Menganjurkan klien untuk istirahat

4) Menganjurkan klien makan dan minum

5) Observasi Kala IV

Jam KeWaktuTD

(mmHg)Nadi

(x/mnt)Suhu (oC)TFUKontaksi UterusKandung KemihDarah yang Keluar

I14.45120/80 mmHg8036,52 jbpsBaikKosong

15.00120/80 mmHg842jbpsBaikKosong

15.15120/80 mmHg802jbpsBaikKosong

15.30120/80 mmHg882jbpsBaikKosong

II16.00120/80 mmHg80372jbpsBaikKosong

16.30120/80 mmHg842jbpsBaikKosongJumlah 150 cc

6) Membereskan alat dan merapikan ibu.

7) Dokumentasi.

8) Memindahkan ibu dab bayi ke rawat inap setelah 2 jam post partum.Analisa Data

Data FokusProblemEtiologi

KALA IDS:

Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang. P : kontraksi uterus

Q : kenceng - kenceng

R : perut bagian bawah

S : 6

T : 30 detik (intermiten)

DO:

Klien merintih dan nampak kesakitan.

Pemeriksaan VT tanggal 12 Oktober 2014 pukul 10.00 WIB : V/U tenang, dinding vagina licin, portio teraba tipis, 6 cm , kepala turun di H2, STLD (+), kontaksi : 2x/10 mnt lama 30 detik. TD : 120/80, N : 88 x/mnt, RR : 22 x/mnt, S : 36,7 C

Nyeri akutAdanya his persalinan

KALA II

DS:

Perut bagian bawah semakin sakit, semakin sering datangnya disertai dorongan untuk berkuat atau meneran.

Pasien mengatakan apakah anak saya sudah lahirDO:

Ibu tampak cemas tegang dan gelisah Ibu tampak meringis kesakitan. Perut tampak tegang saat HIS Pemeriksaan VT tanggal 12 Oktober 2014 pukul 14.00 WIB : V/U tenang, dinding vagina licin, portio tidak teraba, 10 cm (lengkap), kepala turun di H4, STLD (+) perineum menonjol, anus membuka. Dilakukan episiotomy medio lateralis.

Dilakukan kateterisasi. Ibu tampak berkeringat.

HIS 2x/10 menit, lama 30 detik / sedang. Tekanan darah: 120/80 mmHgSuhu: 36,7 CNadi

: 88 kali/menit

RR:22x/menit

Nyeri akutPeningkatan frekuensi dan intensitas kontraksi uterus yang makin kuat

KALA III

DS : -

DO:

Saat ada kontaksi uterus (his), plasenta mulai lepas dan keluar

Terjadi perdarahan : 150 cc, karakteristik: warna merah segar, bau amis. Karakteristik Plasenta : Ukuran 20x20x2 cm, Berat 500 gram, Panjang 50 cm.Risiko perdarahanPelepasan dan pengeluaran plasenta

KALA IV

DS: ibu mengatakan lelah sekali.DO:

klien tampak lemas, lelah dan tampak berkeringat.

Perdarahan 150 cc.

Tekanan darah: 120/80 mmHgSuhu: 36,5 CNadi

: 78 kali/menit

RR: 20 kali/menit

KeletihanPeningkatan kelemahan fisik

Diagnosa Keperawatan

KALA I

: Nyeri akut b.d. adanya his persalinan

KALA II : Nyeri akut b.d peningkatan frekuensi dan intensitas kontraksi uterus yang makin kuat. KALA III : Risiko perdarahan b.d. pelepasan dan pengeluaran plasenta

KALA IV

: Keletihan b.d. peningkatan kelemahan fisikIntervensiNoDiagnosa keperawatanTujuan / KHIntervensiRasional

KALA I

1Nyeri akut b.d. adanya his persalinan

Setelah dilaku-kan asuhan ke-perawatan 1x24 jam, klien mampu beradaptasi dengan nyeri:

1. Keluhan secara verbal berkurang2. Klien dapat menahan nyerinya3. Klien dapat mengontrol nyeri saat kontaksi muncul.

1. Kaji tingkat nyeri PQRST

2. Observasi tanda-tanda vital

3. Berikan posisi yang nyaman.

4. Berikan lingkungan yang tenang5. Ajarkan teknik relaksasi6. Beritahu kemajuan persalinan, jelaskan semua prosedur dengan bahasa sederhana.

1. Untuk menentukan skala nyeri, lokasi, penyebab dan intervensi lanjut2. Perubahan TTV dapat mengindikasikan adanya nyeri

3. Posisi yang nyaman dapat digunakan sebagai terapi relaksasi untuk mengurangi nyeri.4. Lingkungan yang ramai dapat meningkatkan rasa nyeri.5. Meningkatkan kenyamanan.6. Meningkatkan semangat dan rasa nyaman, saling percaya.

KALA II

2Nyeri akut b.d peningkatan frekuensi dan intensitas kontraksi uterus yang makin kuat Setelah dilakukan tindakan kepera-watan 1x 30 menit, pasien dapat beradaptasi dan mengontrol nyeri dengan KH:

1. TTV normal

2. Nyeri dapat dikontrol

3. pasien nyaman

1. Kaji tingkat nyeri PQRST

2. Berikan lingkungan yang tenang

3. Bantu klien mengejan dengan cara yang benar

4. Anjurkan ibu melakukan napas dalam saat tidak mengejan.5. Beri reinforce-ment positif jika klien dapat mengejan dengan benar.1. Untuk menentukan skala nyeri, lokasi, penyebab dan intervensi lanjut

2. Lingkungan yang ramai dapat meningkatkan rasa nyeri dan cemas.3. Mengejan yang salah dapat memperlama kelahiran dan memperpanjang nyeri4. Meningkatkan kenyamanan, menghemat tenaga yang nantinya dibutuhkan saat mengejan.5. Memberikan dorongan moral

KALA III

3Resiko Perdarahan b.d. pelepasan dan pengeluaran plasentaSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 15 menit tidak terjadi perdarahan yang hebat dengan KH:

1. Ekspresi tenang

2. Tampak rileks3. Tidak terjadi perdarahan hebat

1. Observasi jumlah perdarahan2. Observasi TTV

3. pastikan plasenta lahir dengan lengkap4. kolaborasi pemberian anti perdarahan

1. untuk mengetahui jumlah perdarahan yang keluar2. perdarahan dapat menyebabkan perubahan TTV

3. plasenta yang tersisa dapat menyebabkan uterus berkontraksi dan meningkatkan perdarahan

4. untuk menghentikan perdarahan

KALA IV

4Keletihan b.d peningkatan kelemahan fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam klien akan menunjukkan rasa lelah terkontrol dengan KH:

1.Ekspresi tenang2. Tampak rileks1. Kaji tingkat kelelahan dan perhatikan aktivitas/ istirahat

2.Sediakan lingkungan yang tenang dan kondusif

3. Anjurkan istirahat dan relaksasi4. Anjurkan untuk melakukan teknik relaksasi

1. Jumlah keletihan adalah kumulatif

2. Meningkatkan kenyamanan

3. Menghemat energi setelah usaha dalam melahirkan4. Mengurangi ketegangan otot

Implementasi

No DxHari/tgl/ jamTindakanResponTtd

KALA I

1

1

1

1

Minggu, 12 Oktober 2014

09.00

09.15

09.30

14.00

Mengkaji skala nyeri dan vital sign.

Memberikan posisi yang nyaman yaitu miring ke kiri.

Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam yang benar kepada klien.

Menjelaskan kemajuan persalianan.

S: Klien mengatakan merasakan sakit pada perut bawah tembus ke belakang. P : kontraksi uterus

Q : kenceng - kenceng

R : perut bagian bawah

S : 6

T : 30 detik (intermiten)

O:

Klien merintih dan nampak kesakitan.

TD : 120/80, N : 88 x/mnt, RR : 22 x/mnt, S : 36,7 CKontraksi uterus 3x/10mnt, lama 30 dtk /Sedang

S: Klien mengatakan merasa lebih nyaman setelah berganti posisi.

O: Klien berada dalam posisi miring ke kiri.

S: Klien mengatakan merasa lebih baik setelah mengatur napasnya.

O: Klien dapat melakukan tehnik napas dalam dengan benar.

S: klien mengatakan merasa sedikit lebih tenang.

O: Pembukaan 10 cm (lengkap), portio tidak teraba, kepala turun di H4

KALA II

214.05

14.07

14.10

14.15

14.20

14.20

14.30Mengkaji tingkat nyeri & ketidaknyamanan pasien melalui repon verbal dan non verbal.

Mengatur posisi baring terlentang dengan kedua kaki ditekuk.

Mengobservasi DJJ, his, dan kemajuan persalinan

memantau penonjolan perineal dan rectal dan pembukaan muara vagina.

Memotivasi klien melakukan teknik relaksasi.

Mengajarkan pasien mengedan yang baik dan efektif.

Lakukan pertolongan persalinan.

S : pasien mengatakan nyeri pada pinggang terasa ingin BAB

O : pasien terlihat kesakitan dan meringis

S : -

O : pasien kooperatif

S : -

O : His 2x/10mnt, lama 25 dtk /Sedang, DJJ 140 x/menitS: -

O : perineal menonjol dan membuka

S: -

O : pasien kooperatif

S : -

O : pasien mengedan sesuai dengan yang diajarkan oleh bidan /perawat

S: -

O : Bayi lahir laki-laki dengan BB 3200, PB: 49 LK : 34cm LD : 32cm jam 14.30

KALA III

1

1

2

1

2

2

2

214.30

14.35

14.40

14.45

14.50

15.0015.0515.10Memantau jumlah perdarahan

Mengukur nadi dan RR

Mempertahankan tehnik steril dan aseptik saat membantu melahirkan plasenta

Membantu kelahiran plasenta yang lahir dengan lengkap

Mempertahankan tehnik steril dan aseptik saat melakukan penjahitan luka episiotomy.

Melakukan perawatan luka episiotomy dengan memberikan disinfektan pada luka jahitan.

Menyibin klien di tempat tidur.

Memasang pembalut dan mengganti pakaian klien dengan pakaian yang bersih.S: -

O: Jumlah darah sekitar 200 cc dengan karakteristik warna merah segar

S :pasien mengatakan meminta minum

O: Nadi 85 x/menit, RR 24 kali/menit

S : pasien mnegatakan sakit

O: Membantu persalinan plasenta dengan menggunakan set bersalin yang steril dan penolong menggunakan handscoen.

Pasien terlihat menahan sakit

S : pasien mengatakan lega

O: Plasenta lahir dengan lengkap dengan ukuran 20x20x2cm, berat 500 gram, panjang 50 cm, dan dengan insersi tali pusat : sentralisS : Pasien mengatakan perih dan sakit

O: Luka episiotomy dijahit dengan menggunakan set heacting steril.

S:

O: Memberikan betadin pada luka jahitan episiotomy.

S: Klien mengatakan terima kasih dan merasa lebih segar.

O: Klien nampak lebih bersih dan segar.

S: -

O: Pembalut terpasang, klien menggunakan kain baru yang bersih untuk menutupi tubuhnya.

KALA IV

2

1

1

1

2

1,215.15

15.2015.2515.30

15.40

16.0016.10

17.30

Membersihkan klien dari bekas darah, mengganti kain/ jarik yang bersih

Mengkaji tingkat kelelahan klien

Memberikan posisi yang nyaman

Membantu menetekkan bayi ke ibunya

Menganjurkan klien untuk beristirahat.

Menganjurkan klien untuk makan dan minum obat (Amoxilin 3x500mg, SF 1x100 mg, Vit C 1x50 mg)

Mengukur TTVMemindahkan pasien ke ruang RGS:-

O: klien tampak bersih

S: klien mengatakan badannya terasa lelah dan lemas

O: klien tampak lemas dan letih

O: Klien kooperatif

Klien tampak nyaman

S: pasien mengatakan ASI belum keluar

O : payudara belum berisi

S: klien mengatakan lelahnya dapat terkontrol

O: klien tampak beristirahat

S:-

O: klien tampak makan dan minum obat per oral.

S : -

O : TD : 120/90 mmHg

N : 88 x/ menit

RR: 22x/menit

S : 370 C S :-

O : -

Evaluasi

No dx.Hari/tgl/

JamEvaluasiTtd.

KALA I

1

2.

Rabu, 2 Mei 2012

16.0016.10S : Klien mengatakan lebih enakan dengan posisi miring ke kiri. Klien mengatakan sakit di perut saat kontraksi, seperti sembelit dan didorong dari dalam perut, skala 8, hilang timbul semakin sering.

O : TD 120/80 mmHg,

Nadi 80 kali/menitRR 20 kali/menitHis(+)5x/10/40-50/Kuat.

Klien tampak menahan sakit saat terjadi his. Kondisi umum sedang, CM.

DJJ : 150 x/ menit. VT lengkap.

Klien dapat melakukan tehnik napas dalam dengan benar.

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

1. Ajarkan cara mengedan yang benar.

2. Pimpin persalinan.

S: Klien mengatakan masih merasa cemas karena bayinya tidak segera lahir.

O: Ibu terkadang nampak terengah-engah.

TD 120/80 mmHg,

Nadi 83 kali/menitRR 23 kali/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi:

1. Dampingi ibu saat bersalin

2. Beri reinforcement positif.

KALA II

1

2

16.1516.20

S: Klien mengatakan nyeri berkurang, tinggal rasa mulas, skala 4.

O: Klien nampak lebih tenang.

Bayi lahir tanggal 2 Mei 2012 pukul 10.15 WIBJenis kelamin perempuanBB : 3300 gram

Klien mengikuti pimpinan persalinan dengan baik.

A: Masalah teratasi.

P: Hentikan intervensi.S: Ibu mengeluh perih pada luka episiotomy.

O: Luka episiotomy bersih

Nadi: 80 kali/menit

RR: 20 kali/menit

Kesterilan alat terjaga selama proses persalinan dan episiotomy.

A: Masalah teratasi.

P: Hentikan intervensi.

KALA III

1

216.3516.35

S:-

O: Jumlah darah sekitar 200 cc dengan karakteristik warna merah segar

Nadi 85kali/menit, RR 24 kali/menit

Plasenta lahir dengan lengkap dengan ukuran 20x20x2cm, berat 500 gram, panjang 50 cm, dan dengan insersi tali pusat : sentralis

Tidak terjadi syok.

A: Masalah teratasi

P: Hentikan intervensi.S: -

O: Kesterilan alat terjaga selama proses kelahiran plasenta dan penjahitan episiotomy.

Klien nampak bersih.

A: Masalah teratasi.

P: Hentikan intervensi.

KALA IV

1

218.00

18.00S : Klien mengatakan lelahnya dapat terkontrol

O : Ibu / Klien tampak rileks

Klien tampak tenang

A: masalah teratasi

P : hentikan intervensi

S : -

O : tanda-tanda infeksi belum dapat dinilai

TD : 120/90 mmHg

N : 88 x/ menit

RR: 22x/menit

S : 370 C

A: masalah resiko infeksi tidak terjadi

P : Lanjutkan intervensi