askep hepatomegali

AKADEMI KESEHATAN RAJEKWESI BOJONEGORO

PROGRAM D III KEPERAWATAN

Jln. Jaksa Agung Suprapto No. 152 Telp. 881207

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : Marsudi

NIM : 08.01.094

Tanggal Praktek : 01 – 06 - 2010

Ruangan : Nusa Indah

Tanggal Pengkajian : 01 – 06 – 2010

Tanggal MRS : 31 – 05 – 2010

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : An “N”

Umur : 9 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

2. IDENTITAS KELUARGA

Nama Ayah : Tn “A” Nama Ibu : Ny “S”

Umur : 52 Tahun Umur : 50 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Jawa Suku : Jawa

Bangsa : Indonesia Bangsa : Indonesia

Pendidikan : SLTA Pendidikan : SD

Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : -

Alamat : Ds. Bulu Kec. Balen Kab. Bojonegoro

3. KELUHAN UTAMA

Saat MRS : Pasien mengatakan nyeri pada perut

Saat Pengkajian : Pasien mengatakan nyeri pada perut, nyeri seperti di tusuk-

tusuk regio =

kanan atas : +

kiri atas : +

kanan bawah : +

kiri bawah : -

4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada tanggal 28 – 05 – 2010 perut pasien terasa sakit seperti ditusuk-tusuk di

keempat region dengan skala 456 = nyeri sedang. Kemudian oleh keluarga

diperiksakan di RSU PKU Muhammadiah Sumberjo dan dirawat inap ± 3 hari.

Karena di RSU PKU Muhammadiah tidak ada Dr. Anak Sp. Penyakit Dalam

Maka oleh keluarga dirujuk di RSUD Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro

pada hari senin tanggal 31 – 05 – 2010 pukul 10.00 WIB, kemudian dirawat

inap di ruang Nusa Indah pada pukul 14.00 WIB

5. RIWAYAT PENYAKI MASA LALU

a. Riwayat Waktu Kecil

Ibu pasien mengatakan, pasien pernah mengalami sakit tipes (Thypoid) ± 2

tahun yang lalu

b. Penggunaan obat-obatan

Ibu pasien mengatakan, Jika ada salah satu angota keluarga yang sakit selalu

membeli obat di toko / apotik terdekat

c. Riwayat Alergi

Ibu pasien mengatakan, anaknya tidak mempunyai alergi terhadap makan atau

obat-obatan tertentu

d. Imunisasi yang pernah didapat sudah lengkap, yaitu ;

Usia 3 bulan : Hepatitis II, DPT II, Polio II

Usia 4 bulan : Hepatitis III, DPT III, Polio III

Usia 9 bulan : Campak

Usia 6 – 7 thn : Campak

e. Kecelakaan

Ibu pasien mengatakan, pasien tidak pernah mengalami kecelakaan. Hanya

terjatuh biasa saat bermain dengan teman-temanya dirumah.

6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

a. Pre Natal

Pada saat hamil pada tri semester I Ibu pasien mengatakan, Mual muntah

kemudian diperiksakan di Bidan setempat dan diberi obat mual muntah dan

hilang pada tri semester III

b. Natal

Persalinan di Bantu oleh Bidan setempat dirumah, lahir spontan dengan BB=

3,2 Kg dan Panjang Badan = 49 cm

c. Post Natal

Setelah lahir, bayi langsung menangis. Mendapat ASI ± 13 hari kemudian

susu formula

7. RIWAYAT SOSIAL

a. Yang Mengasuh Anak

Ibu pasien mengatakan, yang mengasuh anak adalah dirinya sendiri

b. Hubungan Pasien Dengan Keluarga

Ibu pasien mengatakan, hubungan pasien dengan keluarga baik

c. Pembawaan secara umum

Pasien lemas, berbaring ditempat tidur, tampak mengantuk, tampak menahan

nyeri

d. Keadaan Lingkungan Rumah

Keadaan rumah pasien, pasien tinggal di pedesaan. Tetengga pasien ada yang

memelihara ayam, sapi, kambing, dan burung. Keluarga pasien memelihara

kelinci.

8. KEBUTUHAN DASAR

a. Nutrisi

Dirumah

Jenis : Nasi, lauk pauk ; Ikan, telur, sayur dan buah

Frekuensi : 3 x sehari

Porsi : 1 piring

Di RS

Jenis : Bubur halusFrekuensi : 2 x sehari

Porsi : Hanya habis setengah dari porsi yang disajikan RSb. Cairan

Dirumah

Jenis : Air putih

Frekuensi : ± 8 x sehari

Porsi : Gelas

Di RS

Jenis : Air putih + SusuFrekuensi : ± 4 x sehariJumlah : 200 ccInfus : D5% dan Natrium Klorida 0,45 %

c. Tidur dan Istirahat Dirumah

Tidur Siang : 13.00 WIB – 14.30 WIB = 1,5 jam

Tidur Malam : 21.00 WIB – 05.45 WIB = 8,45 jam

Di RS

Tidur Siang : 11.30 WIB – 13.00 WIB = 1,5 jam

Tidur Malam : 22.00 WIB – 05.00 WIB = 7 jam dan sering

terbangun karena nyeri pada perutnya.

d. Kebersihan Diri

Dirumah

Pasien mandi 2 x sehari, sikat gigi 2 x sehari, keramas 2 x seminggu

Di RS

Pasien hanya disibin, 2 x seharie. Aktifitas Bermain

Dirumah

Pasien sering bermain boneka

Di RS

Pasien hanya berbaring ditempat tidur dan mengeluh perut nyerif. Eliminasi

- Urine

Dirumah : Pasien BAK ± 3 x sehari = ± 1000 cc warna kuning, bau

khas

Di RS : Pasien BAK ± 4 x sehari = ± 1200 cc warna kuning, bau

khas

- Alvi

Dirumah : Pasien BAB 2 x sehari, konsistensi lembek, warna

kuning, bau khas

Di RS : Pasien BAB 2 x sehari, konsistensi lembek, warna

kuning, bau khas

KEADAAN SAAT INI

- Diagnosa Medis : Hepatobalastoma

- Status Nutrisi : BB sekarang = 28 Kg

BB dahulu = 29 Kg

BB seharusnya= 29 Kg

Jadi, status nutrisi pasien kurang

- Status cairan

Input – Output

(air putih, susu, Infus) – ( IWL + Urine)

PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum

Pasien lemas, berbaring ditempat tidur, tampak mengantuk, tampak menahan

nyeri

b. Tanda – Tanda Vital

TD : 110/80 mmHg Nadi : 89 x/ menit

Suhu : 36,8 ºc Respirasi : 29 x/ menit

BB : 28 Kg TB : 130 Cm

c. Kepala dan Rambut

- Lingkar Kepala : 52 Cm

- Ubun – ubun : Menutup rata

- Rambut : Bersih, penyebaran merata, warna hitam

d. Mata

Inspeksi : Simetris, pupil isokor, tiadk ada gangguan penglihatan,

sclera putih, sayu

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan

e. Hidung

Inspeksi : Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada bekas luka


f. Telinga

Inspeksi : Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada bekas luka


g. Mulut

Inspeksi : Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

h. Leher

Tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

i. Pemeriksaan thorak dada

a. Bentuk dada

Tanda – tanda kesulitan bernafas

Tidak ada tanda-tanda kesulitan bernafas, tidak ada nyeri tekan,

tidak ada benjolan, tidak ada retraksi otot dada

b. Paru – Paru

- Auskultasi : Tidak ada suara tambahan ronchi atau wheezing

- Perkusi : Terdengar suara resonan dan sonor

c. Jantung

- Auskultasi : Terdengar suara BJ I dan BJ II

BJ I : Mid Clavicula ICS 1, 4, 5 kiri

BJ II : Mid Clavicula ICS II kiri

j. Pemeriksaan Abdomen

- Inspeksi : Simetris, bersih, tidak ada benjolan, tidak ada bekas

luka

- Auskultasi : Peristaltik usus 16 x/ menit

- Perkusi : Terdengar suara timpani

- Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrium region :

kanan atas : +

kiri atas : +

kanan bawah : +

kiri bawah : -

dengan skala nyeri 4 5 6 = Nyeri sedang

k. Genetalia : Tidak terkaji

l. Anus : Tidak terkaji

m. Punggung

Tidak ada kelainan, tidak ada benjolan, tidak ada bekas luka

n. Pemeriksaan Musculosceletal

- Kesimetrisan otot : Tidak ada kelainan otot

- Pemeriksaan oedem : Tidak ada oedem

- Kelainan pada ekstremitas dan kuku

Tidak ada kelainan pada kuku, CRT < 2 detik

o. Pemeriksaan Integumen

- Kebersihan : Bersih

- Kehangatan : Hangat 36,8 ºc

- Warna : Kuning Langsat

- Turgor : Baik

- Tekstur : Merata, lembut

- Kelembaban : Lembab, Tidak Kering

- Kelainan pada Kulit : Tidak ada kelainan pada kulit seperti gatal

p. Informasi Lain

- Cairan : D5% dan Natrium Klorida 0,45 %

2 x 500 ml dalam 1 x 24 jam = 18 TPM

- Photo Abdomen / USG (ultrasonografi)

Hasil :

Hepatoblastoma Lobus kanan sampai dengan kiri

Spleno Megali

Asites

Ball Blader kedua ginjal dan buli-buli normal

ANALISA DATA

Nama : An “N”

Umur : 9 Tahun

No. Reg :

NO DATA

OBYEKTIF/SUBYEKTIF

KEMUNGKINA

N PENYEBAB

MASALAH TTD

1.

2.

3.

Ds : Pasien mengatakan nyeri

pada perut, nyeri seperti di

tusuk-tusuk regio

Do : Pasien lemah, tampak

menahan nyeri dengan skala

nyeri 4 5 6 = Nyeri sedang

Ds : Pasien mengatakan

sering terbangun karena nyeri

pada perutnya.

Do : tampak mengantuk, Mata

tampak sayu

Ds ; Pasien mengatakan nyeri

pada perutnya.

Do : Pasien tampak lemah,

hanya berbaring ditempat

tidur, pasien tampak letih

Pembesaran Hati

Mendadak

↓

Gangguan Nyaman

Nyeri berhubungan

dengan Proses

Penyakit

Gangguan Istirahat

Tidur Berhubungan

Dengan Nyeri Pada

Perut

Gangguan Aktivitas

Berhubungan Dengan

Kelemahan Fisik

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : An “N”

Umur : 9 Tahun

No. Reg :

NO Tanggal Diagnosa Keperawatan

1.

2.

3.

01 – 06 – 2010

01 – 06 – 2010

01 – 06 – 2010

Gangguan rasa nyaman nyeri abdomen berhubungan dengan

proses penyakit yang ditandai dengan Ds : Pasien

mengatakan nyeri pada perut, nyeri seperti di tusuk-tusuk

region dan Do : Pasien lemah, tampak menahan nyeri dengan

skala nyeri 4 5 6 = Nyeri sedang

Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan nyeri pada

perut yang di tandai dengan Ds : Pasien mengatakan sering

terbangun karena nyeri pada perutnya. Dan Do : Pasien

tampak mengantuk, Mata tampak sayu

Gangguan aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

yang di tandai dengan Ds : Pasien mengatakan nyeri pada

perutnya dan Do : Pasien tampak lemah, hanya berbaring

ditempat tidur, pasien tampak letih

LEMBAR PELAKSANAAN

Nama : An “N”

Umur : 9 Tahun

No. Reg :

No Tanggal Jam Implementasi Respon

Pasien

1 01/06/’10 09.00 1. Mengkaji TTV

2. Mengompres hangat pada daerah nyeri

(perut)

3. Mengkaji ulang pola istirahat tidur

pasien

4. Membatasi pengunjung

5. Memberi suasana nyaman dan tenang

6. Mengkaji ulang tingkat istirahat pasien

7. Menjelaskan pentingnya aktibitas pada

pasien

8. Menganjurkan pasien beraktivitas

sesuai dengan kemampuan

9. Mengganti cairan infuse D5% = 18

TPM

Pasien

Kooperatif

2 02/06/’10 07.00 10. Mengkaji TTV

11. Mengompres hangat pada daerah nyeri

(perut)

12. Mengkaji ulang pola istirahat tidur

pasien

13. Membatasi pengunjung

14. Memberi suasana nyaman dan tenang

15. Mengkaji ulang tingkat istirahat pasien

16. Menjelaskan pentingnya aktibitas pada

pasien

17. Menganjurkan pasien beraktivitas

sesuai dengan kemampuan

Pasien

Kooperatif

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : An “N”

Umur : 9 Tahun

No. Reg :

No Diagnosa Tanggal Evaluasi

1

2.

3

Gangguan nyaman

nyer iberhubungan

dengan Proses

Penyakit

Gangguan Istirahat

Tidur Berhubungan

Dengan Nyeri Pada

Perut

Gangguan

Aktivitas

Berhubungan

Dengan

Kelemahan Fisik

O2/06/’10

O2/06/’10

O2/06/’10

S : Pasien mengatakan nyeri pada perut

seperti ditusuk-tusuk

O : Pasien tampak menahan nyeri, Pasien

tampak lemah, skala nyeri 4 5 6 = nyeri

sedang

A : Masalah belum Teratasi

P : Rencana dilanjutkan 1, 2, 3, dan 4

S : Pasien mengatakan sering terbangun

saat tidur karena nyeri pada perut

O : Pasien tampak sayu, pasien terlihat

mengantuk, tidur malam mulai pukul

22.00-05.00 WIB



S : Pasien mengatakan lemah, nyeri pada

perut seperti ditusuk-tusuk



sedang, pasien hanya terbaring di tempat

tidur



CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : An “N”

Umur : 9 Tahun

No. Reg :

No Diagnosa Tanggal Evaluasi

1

2.

3

Gangguan nyaman

nyer iberhubungan

dengan Proses

Penyakit

Gangguan Istirahat

Tidur Berhubungan

Dengan Nyeri Pada

Perut

Gangguan Aktivitas

Berhubungan

Dengan Kelemahan

Fisik

O1/06/’10

O1/06/’10

O1/06/’10




ringan

A : Masalah Teratasi Sebagian


S : Pasien mengatakan semalam sudah

bisa tidur nyenyak, perut tidak begitu

terasa nyeri

O : Pasien tampak sayu, tidur malam

mulai pukul 20.00-05.00 WIB



S : Pasien mengatakan lemah, nyeri pada

perut



Ringan



EVALUASI HASILNama : An “N”

Umur : 9 Tahun

No. Reg :No

UrutNo Diagnosa Evaluasi

1.

2.

3.

I

II

III


O : Pasien tampak menahan nyeri, Pasien tampak lemah,

skala nyeri 1 2 3 = nyeri ringan



S : Pasien mengatakan semalam sudah bisa tidur

nyenyak, perut tidak begitu terasa nyeri

O : Pasien tampak sayu, tidur malam mulai pukul 20.00-

05.00 WIB



S : Pasien mengatakan lemah, nyeri pada perut

O : Pasien tampak menahan nyeri, Pasien tampak lemah,

skala nyeri 1 2 3 = nyeri Ringan



EVALUASI SUMATIF

Nama : An “N”

Umur : 9 Tahun

No. Reg :

Pasien belum bisa pulang, masih dirawat di RSUD Sosodoro Djatikoesoemo

Bojonegoro diruang Nusa Indah. Karena keadaan pasien yang memburuk dan RSUD

Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro tidak mampu menangani karena keterbatasan

fasilitas dan lain sebagainya, maka pasien akan dirujuk di RSU Dr. Soetomo Surabaya

dengan kondisi :

Keadaan umum pasien masih lemah, dan mata sayu

Pembesaran pada Hepar

Dan diagnosa keperawatan yang teratasi sebagian :

1. Gangguan Nyaman Nyeri berhubungan dengan Proses Penyakit

2. Gangguan Istirahat Tidur Berhubungan Dengan Nyeri Pada Perut

3. Gangguan Aktivitas Berhubungan Dengan Kelemahan Fisik

LEMBAR PENGESAHAN

Mahasiswa

MarsudiNIM 08.01.094

Pembimbing Lahan

Siti Fatonah

Pembimbing Akademik

Wiwik Utami

askep hepatomegali

Documents