A. IDENTITAS

Nama : Ny. U Nama suami : Tn. S

Umur : 37 Tahun Umur : 42 Tahun

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : jawa/Indonesia.

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SD Pendidikan : SD

Pekerjaan :IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : SBY Alamat : SBY

Status perkawinan :menikah Usia perkawinan : 11 Tahun

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit : periksa kehamilan

2. keluhan utama saat ini : pusing

3. riwayat kehamilan saat ini : ibu datang ke PKM Jagir untuk pemeriksaan kehamilan rutin

dan keluhan pusing, usia kehamilan ibu 36/37 minggu

4. diagnosa medik G III P2002

C. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Obstetri

a. Riwayat Menstruasi :

Menarche : Umur 13 tahun Siklus : teratus tiap bulan

Banyaknya : Sedang Lamanya : ± 7 hari

Disymenorrhoe : Tidak HPHT : 15 September 2012

TP : 15 Juni 2013

b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

No Tahun Umur

Kehamila

n

Penvulit Jenis Penolong Penvuli

t

Laseras

i

Infeks

i

Perdarahan Jenis BB Pj

1 21 Th 8 Bln 2

mnggu

Normal

(spontan

)

Bidan Laki-laki 2.500 gr 48

cm

2 13 Th 9 bln 1

hari

Normal

(spontan

)

Bidan Laki-laki 2.700 48cm

3 Hamil

2. Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB: ya

jenis kontrasepsi yg digunakan : Suntik 3 bulan

sejak kapan menggunakan kontrasepsi : Setelah kelahiran anak ke – 2

Masalah yang terjadi : Menstruasi saat ikut kb tidak teratur

3. Riwayat Kesehatan

Penyakit yang pernah dialami ibu : Ibu sering mengeluh sakit perutnya di daerah ulu

hati

Pengobatan yang didapat : Obat untuk lambung

Riwayat penyakit keluarga : DM (-),Jantung (-),Hipertensi (-),Gemelli (-)

Lainnya : Gastritis

4. RIWAYAT LINGKUNGAN :

- Kebersihan : ibu menyatakan tempat tinggalnya bersih dan cukup luas

- Bahaya : tidak ada bahaya

- Lainnya sebutkan : tidak ada

5. ASPEK PSIKOSOSIAL

a. Persepsi ibu tentang keluhan / penyakit : ibu senang terhadap kehamilan ini tapi ada

rasa cemas

b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari : ya

bila ya bagaimana : ibu lebih membatasi

c. Harapan yang ibu inginkan : ibu berharap lahirnya normal dan anaknya perempuan

d. Ibu tinggal siapa : suami dan anak

e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu : suami, 2 orang anaknya dan ibunya

f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : keluarga senang pada kehamilan

ini

g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ya

6. Kebutuhan Dasar Khusus

1. Pola Nutrisi

Frekuensi makan : 3 x sehari

Nafsu makan : Baik

Jenis makanan rumah : Nasi,lauk pauk,buah-buahan kadang susu

Makanan yg tidak disukai/alergi/pantangan : Tidak ada

2. Pola eliminasi

BAK sering 5– 6 x/hari,warna kuning muda,keluhan terlalu sering kencing

BAB teratur 1 x hari,warna kuning,bau agak menusuk,konsistensi lem-

bek,keluhan tidak ada.

3. Pola Personal Hygiene

Mandi 2 – 3 x/hari, pakai sabun mandi.

Oral hygiene/gosok gigi 3 x/hari; pagi,siang,sore atau setelah makan

Cuci rambut 2 x/minggu,pakai shampo

4. Pola Istirahat dan Tidur

Lama tidur 7 – 8 jam/hari,sebelum tidur minum air putih,selama hami posisi

tidur terus terlentang,miring agak sulit

5. Pola aktivitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan selama hamil memasuki trimester ke- III klien

istirahat bekerja hanya diam dirumah,membantu memasak dan bersih-bersih

rumah,olahraga jalan-jalan pagi dan ikut senam hamil 0,5 jam – 1 jam keluhan

dalam aktivitas nyeri pinggang dan pusing

6. Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan

Merokok,minuman keras dan ketergantungan obat : tidak ada

6. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 90/60 mmHg Nadi : 88 x/mnt

Respirasi : 20 x/mnt Suhu : 36,20c

Berat Badan : 52 Kg Tinggi Badan : 138 cm.

1. Sistem penglihatan

Mata simetris, kelopak mata normal,gerakan mata normal,pergerakaan ti dak

ada kelainan,konjuntiva normal/merah

2. Sistem pernapasan

Jalan napas bersih,pernapasan tidak sesak dengan atau tanpa aktivitas, suara

napas vesikuler,tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan.

3. Sirkulasi Jantung

Kecepatan denyut apikal 86 x/mnt,irama teratur,bunyi S1S2 tung-gal,sakit

dada tidak ada baik saat aktivitas maupun tidak, klien sering pusing

4. Sistem pencernaan

Gigi tidak ada carries,tidak memakai gigi palsu

5. Sistem Urogenital

BAK 5 – 6 x/hari terkontrol,jumlah 1500 cc – 2000 cc/24 jam,warna kuning

jernih.

6. Sistem integumen dan muskuloskletal

Turgor kulit elastis,warna kulit kemerahan,kontraktur pada ekstrimitas

tidak,kesulitan pergerakan tidak, kedua ekstrimitas bawah edema.

7. Dada dan axilla

Mamae membesar ya,areola mamae warna coklat kehitaman,papila ma mae

menonjol,colostrum keluar sedikit.

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN DAN GENITAL

PEMERIKSAAN ANTENATAL

A. Inspeksi

Membesar, arah kedepan,linea alba dan nigra (+),Striae albican,Luka bekas

epistiotomi (+)

B. Palpasi

Leopold I :

TFU : 32 cm

Berisi : 2 orang janin (perabaan)

Leopold II : Punggung bayi I teraba disamping kanan agak kebawah,bayi

ke II pada samping kiri agak keatas.

Leopold III: Bagian bawah anak belum masuk pintu atas panggul.

Leopold IV: Bagian bawah anak adalah bahu dan belum masuk rongga

pang-gul.tangan konvergen.

Osborn test : Tidak dilakukan

TBJ : Tidak dilakukan

Kontraksi : Belum ada,hanya kadang-kadang mulas seperti mau BAB.

C. Auskultasi :

DJJ : 121 x/mnt / 121 x/mnt, kuat dan teratur

Data Tambahan :

G3P20002, 5 tahun menikah.

HPHT : 26 Nopember 2000

Tapsiran Persalinan : 2 September 2001

Periksa kencing bukan hamil saat kehamilan 6 bulan.

7. Data penunjang

A. Laboratorium

Hb : 11 gr %

Albumin : + 1

B. USG : Hasil tidak dibawa/status hilang (terselip)

C. Rontgen : Hasil tidak dibawa/status hilang (terselip)

D.Terapi : vitamin B 1 x 1 tab

Aktifet 2 x 1

Kalk 1 x 1 tab

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

S: pasien senang pada

kehamilan ini tapi ada

rasa cemas

O: ibu tampak gelisah

serta berharap kelahiran

normal dan

menginginkan anak

perempuan,

TD= 90/60mmHg

Hamil 36/37 mgg

Prosedur persalinan

cemas

Cemas

S: pasien mengeluh

sering pusing.

O:

TD= 90/60 mmHg,

BB=52 Kg,

TB= 138cm,

Hamil 36/37 mgg

pusing, TD=90/60 mmHg

Keletihan

Cidera

Resiko terjadi cidera

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.E.Z No.Rekam Medis : 10013155

Kunjungan Ke : V

N

O

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN

DAN

KRITERIA

HASIL

INTERVENSI RASIONAL

1 Cemas

berhubungan

dengan prosedur

persalinan

Cemas

berkurang at-

au hilang

setelah di-

berikan

penyuluhan

Kriteria hasil :

Klien

menjelaskan

ia tidak lagi

khawatir.

Tidak lagi

gelisah.

1. Kaji tingkat

kecemasan :

ringan,sedang,berat,pa

nik

2. Berikan kenyaman &

ke-tentraman hati.

3. Jelaskan tentang

perawat-an hamil,

persalinan, pas-ca

persalinan,prognosa &

prosedur yg mungkin

dila kukan.

1. Dapat dilakukan

penanganan

secara cepat dan

tepat.

2. Meyakinkan

klien bahwa ia

benar men-

dapat

pertolongan.

3. Mengurangi

kecemasan

kare-na klien

su-dah mengerti

apa yg akan

dihadapi/jalani

nya nanti

2 Resiko terjadi

cidera

berhubungan

dengan keletihan

akibat penurunan

tekanan darah

Cidera tidak

terjadi,-setelah

diberikan

penyuluhan.

Kriteria hasil :

Dapat

mengidentifi-

kasi faktor-

faktor yg

1. Anjurkan klien u/

tidak melakukan

aktivitas sen-diri dan

menghindari akti vitas

yg membahaya diri

dan kandungannya.

2. Anjurkan klien u/

kontrol minimal 2

x/bulan

1. Dapat dicegah

terjadinya

cidera.

2. Persalinan

sudah dekat u/

meningkatkan

kemu ngkinan

thd cidera.

Dapat

menerangkan

cara agar tidak

sam-pai

cidera.

TD= 120/80

mmHg

3. Ajarkan klien u/

melaku-kan aktivitas

yg aman & ringan.

4. Pantau TTV setiap

kali kontrol

mengehindari

penyulit saat

persalinan dan

dapat segera

diatasi.

3. Aktivitas tetap

dapat dilaku-

kan dengan

resiko cidera

minimal.

4. Kelainan

menjelang

proses

persalinan da-

pat segera

diketahui dan

diatasi