askep efusi pleura
TRANSCRIPT
BAB IIITINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN
A. PENGUMPULAN DATA
1.Identitas
a. Identitas klien
Nama : Ny. R
Umur : 27 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku/ bangsa : Sunda/Indonesia
Status Marital : Menikah
Tanggal Masuk : 21 Desember 2004
Tanggal Pengkajian : 22 Januari 2005
No. Medrec : 04016633
Diagnosa Medis : Efusi Pleura
Alamat : Jl. Kembar Barat 1/20 rt 04/rw 02
Cigereleng
Ruangan : 14 A (Dahlia)
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. M
Umur : 37 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Status : Menikah
Hubungan dengn Klien : Suami
Alamat : Jl. Kembar Barat 1/20 rt 04/rw 02
Cigereleng
2.Riwayat kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
o Keluhan utama masuk Rumah Sakit
Sejak 4 bulan sebelum masuk runah sakit setelah melahirkan anak ke-3
klien telah merasakan sesak nafas yang hilang timbul, sering berkeringat,
sering sakit menelan dan sakit tenggorokan. 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit sesak nafas semakin lama semakin berat tetapi sesak
berkurang jika klien setengah duduk. Sesak disertai batuk berdahak
berwarna kuning kehijauan, kental dan sulit dikeluarkan juga disertai
bengkak pada tungkai.
o Keluhan utama saat pengkajian
Pada saat dikaji klien mengeluh sesak nafas. Sesak dirasakan terasa berat
jika klien melakukan aktivitas, sesak berkurang jika klien pada posisi
setengah duduk, sesak dirasakan biasa saja di daerah dada.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Menurut pengakuan klien, sebelumnya klien belum pernah mengalami
penyakit yang sama tetapi klien pernah mengalami penyakit jantung. Klien
mengatakan selain penyakit jantung dan penyakit yang sekarang dideritannya
klien tidak mempunyai riwayat penyakit menular seperti TBC, Hepatitis dan
penyakit turunan seperti asma, Diabetes Melitus dan hipertensi
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa di keluarga klien tidak ada yang menderita
penyakit yang sama seperti penyakit klien sekarang ini dan juga tidak ada
anggota keluarga klien yang menderita penyakit keturunan maupun penyakit
menular.
3.Pemeriksaan fisik
a. Sistem pernafasan
Bentuk hidung simetris,PCH(-), sianosis (-), kokoh, memakai oksigen 2
liter/menit dengan nasal canule, jln nafas paten, tidak ada nyeri pada palpasi
sinus, mukosa hidung kemerahan, vibrosa (+), polip(-), septum nasalis
ditengah, bibir (-)sianosis, mukosa orofaring tampak merah, tidak ada
pembesaran tonsil, uvula bergerak bebas, lehar simetris, tidak ada
penggunaan muskulus sternokleidomastoid, trachea berada ditengah, tidak
ada peningkatan vena jugularis, bentuk dada simetris, ada retraksi
intercostalis, ada penggunaan muskulus intercostalis interna, pengembangan
paru asimetris, pada paru kanan masih tertinggal vocal premitus tidak sama,
pada paru kiri masih terasa getarannya, pada perkusi bunyi dullness diatas
paru sebelah kiri, respirasi 40x/menit.
b. Sistem cardiovaskuler
Konjungtiva tidak anemis(berwarna merah muda), bibir (-) sianosis, JVP
tidak meningkat,tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 88x/menit, bunyi jantung
S1 dan S2 murni regular, tidak terdapat clubbing finger, cafilari refill time 3
detik, sianosis perifer (-).
c. Sistem pencernaan
Bentuk bibir simetris, mukosa merah muda dan tampak kering, lidah
berwarna kemerah-merahan, jumlah gigi 31 buah ada caries pada molar
bawah kiri, lidah dapat bergerak kesegala arah, refleks menelan baik, bentuk
abdomen datar, bising usus 12x/menit, tidak terdapat nyeri tekan, berat badan
sebelum sakit 55 kg dan setelah sakit 53 kg dengan tinggi badan 157 cm.
d. Sistem perkemihan
Tidak terlihat pembesaran pada kandung kemih, ginjal tidak teraba, tidak ada
nyeri tekan pada ginjal dan kandung kemih, pada genetalia terpasang kateter
e. Sistem musculoskeletal
Bentuk ekstremitas atas dan bawah simetris, pergerakan ekstremitas atas dan
bawah simetris, tidak ada atropi otot, tidak mengalami nyeri pada persendian,
kekuatan otot
f. Sistem integumen
Warna rambut hitam panjang, distribusi merata, kulit kepala kotor, tidak
terdapat lesi dan nyeri tekan pada kepala, tekstur kulit lembut, turgor kulit
baik, suhu axila 39ºC, terdapat luka operasi pemasangan WSD di dada kanan,
kuku tangan dan kuku kaki tampak pendek dan bersih.
g. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dank lien tidak mempunyai riwayat
penyakit Diabetes Melitus
h. Sistem persarafan
Kesadaran
Keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis(CM), nilai GCS 15
(E4M6V5), klien dapat berorientasi terhadap orang, waktu dan tempat.
Tes fungsi cerebral
Klien dapat mengingat reason memori, inmediet memori dan long memori,
klien dapat mengulang angka-angka yang disebutkan oleh perawat dan
dapat menjumlahkan angka-angka yang disebutkan.
Tes fungsi nervus cranial
Nervous I (olfaktorius)
Klien mampu membedakan bau kopi dan minyak kayu putih
Nervous II (optikus)
Klien dapat membaca dengan jelas dalam jarak 30 cm, lapang pandang
dapat melahat gerakan dari arah lateral ke medial pada sudut 60º
Nervous III, IV, VI (okulomotorik, trochealis, abdusen)
Fungsi koordinasi gerakan bola mata dapat menggerakan kesegala arah,
refleks cahaya pupil kanan dan kiri berdilatasi ketika dikenai cahaya,
pupil bulat isokor.
Nervous V (trigeminus)
Pada saat mata klien ditutup
- sensorik : klien dapat merasakan pilinan kapas yang diusap kearah
frontal, maxilaris dan mandibula
- motorik : klien dapat mengunyah dengan baik
Nervous VII (vasialis)
- sensorik : klien dapat membedakan rasa manis, asin dan asam pada
2/3 anterior lidah
- motorik : klien dapat tersenyum dan mengerutkan dahi
Nervous VIII (auditorius/acusticus)
Klien dapat mendengar detik jam dalam jarak 2 cm, jari klien dapat
mengikuti gerak telunjuk perawat.
Nervous IX dan X (glossofaringeus dan vagus)
Klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah, pergerakan
uvula bebas dan klien dapat menelan tanpa hambatan
Nervous XI (assesorius)
Leher klien dapat melawan tahanan perawat dilehernya
Nervous XII (hypoglossus)
Klien dapat menggerakan lidah ke segala arah
Sensorik
Klien dapat merasakan sensasi halus dan kasar pada pipi, ekstremitas atas
dan bawah.
Motorik
- massa otot : tidak terdapat perubahan bentuk otot
- tonus otot : terdapat tahanan pasif pada kedua sendi
- kekuatan :
Refleks
Refleks biceps (++/++), triceps (++/++), brachioradialis (++/++), achiless
(++/++), babinsky (--/--), refleks abdominalis (-).
4. Pola aktifitas sehari-hari
No Aktivitas Dirumah Di Rumah Sakit
1 2 3 4
1 Nutrisi
Makan
- frekuensi
- komposisi
- porsi
Minum
- frekuensi
- jenis
3 x sehari
Nasi, lauk pauk, sayur
1 porsi habis
7-8 gelas sehari
Air putih dan teh manis
3 x sehari
Bubur, lauk pauk, sayur
½ porsi
6 gelas sehari
Air putih dan susu
2 Eliminasi
BAB
- frekuensi
- konsistensi
BAK
- frekuensi
- warna
1 x sehari
Lembek, kekuningan, bau
khas
5-6 x sehari
Kuning jernih
1 x sehari
Lembek, kekuningan, bau
khas
5 x sehari
Kuning jernih
3 Personal hygiene
Mandi
Keramas
Gosok gigi
2 x sehari
3 x seminggu
2 x sehari
1 x sehari di lap oleh
perawat atau keluarga
1 minggu sekali
2 x sehari dibantu oleh
perawat atau keluarga
4 Istirahat dan tidur
Tidur siang
Tidur malam
Jarang tidur siang
6-7 jam sehari
1-2 jam sehari
6 jam sehari
5 Aktivitas Klien dapat melakukan
aktivitas sehari-hari tanpa
dibantu
Klien tampak lemah dan
aktivitasnya dibantu oleh
keluarga dan perawat
5.Data psikologis
a) Status emosi
Klien tampak tenang
b)Konsep diri
1) Gambaran diri
Klien mengatakan bahwa semua anggota tubuhnya merupakan ciptaan
Tuhan YME dank lien mensyukuri apa adanya.walaupun dalam keadaan
seperti sekarang ini klien merasa cukup senang walaupun terdapat luka
bekas operasi ditubuhnya asal klien sembuh
2) Identitas diri
Klien adalah seorang ibu rumah tangga dengan satu orang suami dan 3
orang anak
3) Harga diri
Klien merasa suami,anak dan keluarganya menghargai klien dan tetap
memberi perhatian dan dukungan moral saat klien berada di Rumah Sakit.
4) Peran diri
Klien mengatakan dengan klien berada di Rumah Sakit perannya sebagai
ibu rumah tangga yang mengurus suami dan anak-anaknya digantikan
oleh ibu klien.
5) Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya dan tidak kambuh
lagi sehingga klien dapat kembali kerumah dan mengurus suami dan anak-
anaknya.
6.Data social
Hubungan klien dan keluarga terjalin dengan baik begitu juga dengan saudara-
saudaranya, terbukti dengan banyaknya yang menjenguk dan banyak yang
menunggu bergantian. Hubungan klien dengan petugas kesehatan di Rumah
Sakit sangat kooperatif. Klien selalu mengikuti semua program perawatan dan
pengobatan yang di berikan kepadanya. Klien mengatakan bahwa dirinya ikut
aktif dalam kegiatan kemasyarakatan sedangkan selama di Rumah Sakit
kebutuhan klien selalu dipenuhi oleh perawat dan keluarga.
7.Data spiritual
Klien adalah seorang muslim, selama sakit klien melakukan ibadahnya hanya
ditempat tidur, klien meyakini bahwa sakitnya merupakan cobaan dari Allah
SWT dan wajib disyukuri dan berupaya untuk penyembuhannya, klien berharap
sakitnya cepat sembuh sehingga bias cepat pulang kerumah.
8.Data penunjang
a. Hasil laboratorium
Hasil Normal Satuan
Haemoglobin
(Hb)
8,7 12-16 gr%
Leukosit 12.500 3,8-10 rb/mm³
Hematokrit (Ht) 30 35-47 %
Trombosit 383.000 150-440 rb/mm³
Ureum 28 15-50 mg/dl
Kreatinin 0,50 0,5-0,9 mg/dl
Kalium 2,9 3,6-5,5 m eq/l
PH arteri 7,399 7,35-7,45
PCO2 arteri 64,4 32-48 mmHg
PO2 arteri 69,4 80-108 mmHg
HCO3 arteri 38,7 22-26 mmHg
Total CO2 40,6 22-29 mmHg
Sat O2 93,6 %
Base excess arteri 11,2 mmHg
Sgot 28 u/L
sgpt 24 u/L
Laju endap darah 40/75 mm/jam
b. Therapy
Cefriaxon 1 x 2 gr
Rantin 2 x 1 ampul
Catropin 1 ampul
Metronidazole 3 x 500 mg IV
B. ANALISA DATA
No Data Senjang Kemungkinan Penyebab dan Dampak
Masalah
1 DS : Klien mengeluh sesak nafasDO :
- Respirasi 44x/menit- Terpasang oksigen 2
liter- Ada penggunaan
muskulus intercostalis interna
- Ada retraksi intercostalis
- Pergerakan dada kanan tertinggal dari dada kiri
- Vocal premitus dada kanan kurang dari dada kiri
- Bunyi paru kanan dullness
Efusi pleura
Adanya akumulasi cairan di rongga pleura
Kemampuan pengembangan paru terganggu
Suplai oksigen berkurang
Sesak
Gangguan oksigenasi ventilasi
2 DS : - Klien mengatakan
nyeri pada daerah luka operasi
DO :- Terdapat luka
operasi WSD di dada sebelah kanan
- Klien tampak meringis
- Skala nyeri 3 dari skala 0-5
- TTV TD : 90/60 mmHg
N : 88x/menit R : 40x/menit
S : 39ºC
Post op pemasangan WSD
Terputusnya kontinuitas jaringan
Merangsang pengeluaran bradikinin, histamin,
serotonin, dan prostaglandin
Merangsang reseptor nyeri
Traktus spinothalamitus
Thalamus
Cortex cerebri
Nyeri dipersepsikan
Gangguan rasa nyaman nyeri
3 DS : - Klien mengeluh
lemah- Klien khawatir jika
bergerak WSD lepasDO :
- Klien terlihat lemah- Makan, minum,
BAB, BAK klien dibantu
- Personal hygiene (mandi, keramas, gosok gigi) dibantu
Pemenuhan kebutuhan O2
kurang
Menghambat kebutuhan ATP yang akan disintesa menjadi
ADP
Sumber energi menurun
Terjadi kelemahan
Keterbatasan gerak
Gangguan mobilisasi fisik
4 DS : -DO :
- Tangan klien hangat- Suhu 39º C- Leukosit 12.500- Respirasi 44 x/menit
Efusi pleura
invasi kuman melalui saluran pernafasan
bakteri melepas endotoksin
merangsang tubuh untuk melepas zat pirogen oleh
leukosit
impuls disampaikan ke hypothalamus bagian
thermoregulator
suhu tubuh meningkat
Gangguan keseimbangan suhu tubuh
5 DS : -DO :
- Keadaan luka post op kering
- Bekas drain disebelah kanan
- Tidak terlihat kemerahan
- Klien tidak mengeluh nyeri tekan pada daerah sekitar drain
- Terpasang kateter
Adanya luka post op, drain WSD kateter
Masuknya mikroorganisme
Media yang baik untuk berkembangnya mikroorganisme
Resiko terjadinya infeksi
Resiko infeksi
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN MASALAH
No Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan
Tanggal dipecahkan
paraf
1 Gangguan oksigenasi ventilasi b.d pengembangan paru tidak efektif akibat penumpukan cairan di rongga pleura
22 Januari 2005
2 Gangguan rasa nyaman nyeri b.d adanya luka post op WSD
22 Januari 2005
3 Gangguan mobilisasi fisik b.d kelemahan
22 Januari 2005
4 Gangguan keseimbangan suhu tubuh b.d adanya proses inflamasi
22 Januari 2005
5 Resiko terjadinya infeksi b.d terpasangnya drain WSD dan kateter
22 Januari 2005
III. PERENCANAAN
NODIAGNOSA
KEPERAWATAN
PERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Gangguan
oksigenasi ventilasi
b.d pengembangan
paru tidak efektif
akibat penumpukan
cairan di rongga
pleura yang ditandai
dengan :
DS : klien mengeluh
sesak nafas
DO :
- Respirasi
44x/menit
- Terpasang
oksigen 2
liter
- Ada
penggunaan
muskulus
intercostalis
interna
- Ada retraksi
intercostalis
- Pergerakan
dada kanan
tertinggal
dari dada kiri
- Vocal
premitus
dada kanan
kurang dari
dada kiri
Tupan :
Kebutuhan oksigen
klien terpenuhi
Tupen :
Dalam jangka
waktu 1 hari
perawatan sesak
berkurang dengan
criteria :
Frekuensi nafas
menjadi normal
(16-20 x/menit)
Pergerakan dada
simetris
Vocal fremitus
sama
Suara paru kiri
dan kanan sama
terdengar resonan
Tidak terdapat
retraksi
intercostalis
Tidak terdapat
penggunaan
muskulus
intercostalis
interna
1. Atur posisi klien
setengah duduk
(semifowler)
2. Berikan O2
sesuai dengan
kebutuhan
3. Latih dan
bimbing klien
teknik nafas
dalam tiap 2 jam
4. Mengukur TTV
tiap 4 jam
1. posisi setengah
duduk
memungkinkan
ekspansi paru
lebih penuh
dengan cara
menurunkan
tekanan abdomen
pada diafragma
2. Untuk
mempertahankan
kebutuhan O2
dalam tubuh
3. Nafas dalam
memudahkan
ekspansi paru-
paru
4. Untuk
mengidentifikasi
kemajuan-
kemajuan/
penyimpangan
dari hasil yang
diharapkan
- Bunyi paru
kanan
dullness
2 Gangguan rasa
nyaman nyeri b.d
adanya luka post op
WSD yang ditandai
dengan :
DS :
- Klien
mengatakan
nyeri pada
daerah luka
operasi
DO :
- Terdapat
luka operasi
WSD di
dada sebelah
kanan
- Klien
tampak
meringis
- Skala nyeri 3
dari skala 0-
5
- TTV
TD : 90/60
mmHg
N :
88x/menit
R :
40x/menit
S : 39ºC
Tupan :
Rasa nyaman
terpenuhi
Tupen :
Dalam jangka
waktu 1 hari
perawatan nyeri
klien berkurang
dengan criteria :
Klien mengatakan
nyeri berkurang
Klien tidak
meringis
Skala nyeri turun
dari 3 menjadi 2
Klien dapat
melaksanakan
teknik distraksi
1. Observasi
tingkat nyeri
pada klien
2. Bimbing dan
ajarkan teknik
distraksi
3. Lanjutkan
pemberian obat
analgetik : rantin
2 x 1 ampul IV
1. Dengan
melakukan
pengkajian akan
mengetahui
tingkatan nyeri
dan skala nyeri
2. Membantu klien
istirahat lebih
efektif dan
memfokuskan
perhatian dan
mengurangi rasa
nyeri dan
ketidaknyamanan
3. Analgetik dapat
mengurangi dan
menghilangkan
rasa nyeri
3 Gangguan
mobilisasi fisik b.d
dengan kelemahan
yang ditandai
dengan :
DS :
- Klien
mengeluh
lemah
- Klien
khawatir jika
bergerak
WSD lepas
DO :
- Klien terlihat
lemah
- Makan,
minum,
BAB, BAK
klien dibantu
- Personal
hygiene
(mandi,
keramas,
gosok gigi)
dibantu
Tupan :
Klien dapat
beraktivitas dan
memenuhi
kebutuhan aktivitas
nya secara mandiri
Tupen :
Dalam jangka
waktu 1 hari
perawatan klien
dapat melakukan
aktivitas dengan
bantuan minimal,
dengan criteria :
Klien mengerti
tentang
pentingnya
aktivitas
Klien dapat
makan, minum,
BAB, BAK
sendiri
1. Kaji tingkat
ketergantungan
klien
2. Bantu klien
dalam
memenuhi
kebutuhan ADL
nya dengan
bantuan
seminimal
mungkin
3. Anjurkan klien
untuk
melakukan
aktivitas secara
bertahap
4. Libatkan
keluarga dalam
memenuhi ADL
klien
1.Dengan
melakukan
pengkajian akan
mengetahui
tingkat
ketergantungan
klien
2.Bantuan
diberikan untuk
memudahkan
klien dalam
memenuhi ADL
nya
3.Aktivitas yang
bertahap akan
membuat klien
tidak terlalu sesak
4.Keluarga
merupakan orang
terdekat klien
yang dapat
membantu klien
setiap saat
4 Gangguan
keseimbangan suhu
tubuh b.d adanya
proses inflamasi
yang ditandai
dengan :
DS : -
Tupan :
Suhu tubuh kembali
normal
Tupen :
Dalam jangka
waktu 1 hari
perawatan, terjadi
penurunan suhu
1. Berikan
kompres dingin
pada daerah
axila dan lipatan
paha
2. Gunakan
pakaian tipis
dan menyerap
1.Perpindahan
panas secara
kontak langsung
(konduksi)
2.Perpindahan suhu
tubuh ke
lingkungan
DO :
- Tangan klien
hangat
- Suhu 39º C
- Leukosit
12.500
- Respirasi 44
x/menit
tubuh dengan
criteria :
Suhu tubuh dari
39º C menjadi
37,5º C
keringat
3. Kolaborasi
dengan dokter
untuk
pemberian obat
Antipiretik
4. Lanjutkan
therapy
Antibiotik
sesuai intruksi
dokter
metronidazole 3
x 500 mg IV
3.Antipiretik
berfungsi untuk
menurunkan suhu
4.Antibiotik
berfungsi untuk
mengurangi
inflamasi
sehingga dampak
dari inflamasi
salah satunya
adalah panas bisa
dikurangi
5 Resiko terjadinya
infeksi b.d
terpasangnya drain
WSD dan kateter
yang di tandai
dengan :
DS : -
DO :
- Keadaan
luka post op
kering
- Bekas drain
disebelah
kanan
- Tidak
terlihat
kemerahan
- Klien tidak
mengeluh
nyeri tekan
Tupan :
Infeksi tidak terjadi’
Tupen :
Dalam jangka
waktu 1 hari
perawatan tidak
terjadi tanda-tanda
infeksi dengan
criteria :
Luka operasi
kering
Tidak terdapat
tanda-tanda
infeksi
1. Observasi luka
operasi ketika
mengganti
balutan dan
tanda-tanda
infeksi
2. Lakukan
perawatan luka
post operasi
WSD setiap
hari
3. Observasi TTV
setiap 2 jam
1. Untuk
mengidentifikasi
adanya tanda-
tanda infeksi
secara dini
2. Kebersihan luka
yang optimal
meminimalkan
berkembangnya
mikroorganisme
patogen pada
luka
3. Untuk
mengetahui
keadaan klien
dan untuk
menghindari
komplikasi
secara dini
pada daerah
sekitar drain
- Terpasang
kateter
4. Lanjutkan
therapy
Antibiotik
sesuai intruksi
dokter
metronidazole 3
x 500 mg IV
4. Antibiotik dapat
membunuh
mikroorganisme
spesifik
penyebab infeksi
IV. IMPLEMENTASI
TANGGAL JAM DX IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NAMA DAN
TANDA
TANGAN
22 Januari
2005
08.00
08.15
08.30
08.05
10.40
11.00
08.45
1
1
1
1
2
2
3
1.Memposisikan klien setengah duduk (semi
fowler)
Evaluasi :
- Klien nyaman pada posisi semi fowler
2.Memberi oksigen 2 l/menit
Evaluasi :
- Klien merasa nyaman memakai nasal
canule
3.Membimbing dan melatih klien untuk
melakukan teknik nafas dalam
Evaluasi :
- Klien mau dan bisa melakuksn teknik
nafas dalam
4. Mengukur tanda-tanda vital
Evaluasi :
- TD :90/60 mmHg
- N : 88 x/menit
- R : 40 x/menit
- S : 39º C
5.Observasi tingkat nyeri klien ajarkan dan
latih klien untuk melakukan teknik
distraksi dengan cara ngobrol dan berdzikir
Evaluasi :
- Skala nyeri 3 dari skala 0-5
- Klien mau melakukan teknik distraksi
(ngobrol dan berdzikir)
6.Memberikan rantin 1 ampul IV
Evaluasi :
- Klien mau minum obat dan tidak
dimuntahkan
7.Mengkaji tingkat ketergantungan klien
Nunu
09.00
09.30
09.40
10.50
11.30
3
4
4
4
4
Evaluasi :
- Tingkat ketergantungan klien 4 (klien
tergantung pada pemberi pelayanan
dan keluarga)
8.Membantu dan memfasilitasi ADL klien
seperti makan dan minum dan PH :mandi
dan gosok gigi.
Evaluasi :
- Klien mau makan, minum dibantu
keluarga
- Klien mau mandi dan gosok gigi
dibantu keluarga
- Klien terlihat bersih dan segar
9. Membantu memakaikan pakaian yang tipis
dan menyerap keringat
Evaluasi :
- Klien mau memakai pakaian tipis
10.Memberi kompres dingin dibagian axila
dan lipat paha
Evaluasi :
- Klien mau dikompres dan merasa
nyaman
- Monitor TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 87 x/menit
R : 39 x/menit
S : 38,5º C
11.Mengkolaborasikan dengan dokter untuk
pemberian Antipiretik
Evaluasi :
- Dokter menyetujui pemberian
antipiretik parasetamol 2 x 1 tablet per
oral
12.Memberikan parasetamol 1 tablet per oral
11.05
10.00
10.10
12.00
07.30
4&5
5
5
5
Evaluasi :
- Klien mau minum obat dan tidak
dimuntahkan
13.Memberikan metronidazole 500 mg IV
Evaluasi :
- klien mau minum obat dan tidak
dimuntaahkan
14.Mengobservasi luka post operasi WSD
Evaluasi :
- Keadaan luka kering dan tidak
terdapat tanda-tanda infeksi
15.Melakukan perawatan luka : mengganti
balutan
Evaluasi :
- Keadaan luka kering
- Klien merasa nyaman
16.Mengukur Tanda-tanda Vital(TTV)
Evaluasi :
- TD : 100/70 mmHg
- N : 86 x/menit
- R : 36 x/menit
- S : 38,4º C
17.Menciptakan rasa aman, nyaman klien dan
menciptakan hubungan saling percaya serta
merapikan lingkungan klien termasuk
mengganti sprei
Evaluasi :
- Klien dan keluarga mengenal perawat
dan memperbolehkan perawat untuk
merawat dirinya serta tempat tidur
dan lingkungan klien rapi
V. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal DP CATATAN PERKEMBANGAN Nama dan Paraf
22-01-2005 1 S : - klien mengatakan sesak berkurang sedikit
O : - Respirasi 36 x/menit
- Nadi 86 x/menit
A : - masalah teratasi sebagian
P : - pertahankan dan lanjutkan intervensi no
1,2,3,4
Nunu
22-01-2005 2 S : - Klien mengatakan nyeri berkurang
O : - Klien tampak tenang
- Klien dapat melakukan teknik distraksi
- Skala nyeri 3 dari skala 0-5
A : - Masalah teratasi sebagian
P : - Pertahankan dan lanjutkan intervensi no 1,2,3
Nunu
22-01-2005 3 S : - Klien mengatakan akan mengikuti anjuran
perawat
- Klien mengatakan untuk gerakan yang
Sedikit masih bisa.
O : - Klien bisa melakukan makan dan minum
Secara mandiri
A : - Masalah teratasi sebagian
P : - lanjutkan Intervensi no. 1,2,3 dan 4
Nunu
22-01-2005 4 S : -
O : - Suhu 38,4 º C
- Respirasi 36 x/menit
- Tangan klien hangat
A : - Masalah teratasi sebagian
P :- Lanjutkan intervensi no. 1,2,3 dan 4
Nunu
22-01-2005 5 S : -
O :- Luka kering
- tidak kemerahan
- tidak nyeri tekan
- TTV : TD : 100/70 mmHg
Nunu
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 38,4 ºC
Respirasi : 36 x/menit
BAB II
TINJAUAN TEORI
I. PENGERTIAN
Efusi pleura adalah adanya akumulasi cairan didalam rongga pleura. Selain
cairan dapat juga terjadi penumpukan pus(nanah) atau darah. Kondisi ini jarang
bersifat primer tetapi sekunder akibat penyakit lain.
II.PERTIMBANGAN FISIOLOGIS
Rongga pleura merupakan rongga potensial yang memiliki 10-20 cc cairan
yang berfungsi sebagai lubricantsaat paru mengembang dan mengempis dan memiliki
tekanan negative -2 mmHg. Adanya akumulasi cairan dalam rongga pleura akan
mengganggu proses ventilasi dimana complience paru akan menurun.
III. FAKTOR PENYEBAB
Efusi pleura jarang sebagai penyakit yang utama tetapi umumnya akibat dari
penyakit lain, yaitu diantaranya :
Kanker (Ca) yang meluas khusunya pada paru-paru dan mamae
Infeksi : TBC, pneumonia,dll
Gagal jantung kongestif
Penyakit Hepar
Penyakit Ginjal
Tumor
Trauma (kecelakaan, terbentur benda keras)
Sebagian besar Efusi Pleura disebabkan karena Tuberkulosis
IV. PATHOFISIOLOGI
Cairan masuk kedalam rongga pleura melalui mekanisme :
Peningkatan tekanan intra kapiler pulmoner
Peningkatan permeabilitas kapiler pulmoner
Penurunan tekanan osmotic koloid : hypoalbumin
Peningkatan tekanan negative intra pleural : atelektasis
Kerusakan atau kegagalan drainage limfatik pada rongga pleura : obstruksi atau
carcinoma mediastinal
V.TANDA DAN GEJALA
a) Sesak nafas
b) Rasa berat pada dada
c) Nyeri dada setempat
d) Tergantung pada penyakit yang mendasari, misalnya :
- Jantung : Bising jantung
- Kanker : Lemas disertai penurunan berat badan
- TBC : Demam subfebris
VI.TANDA-TANDA PADA WAKTU PENGKAJIAN
a) Pengkajian Respirasi
o Tachypnea, dangkal, dyspnoe, pernafasan abnormal, retraksi intercosta,
penggunan otot pernafasan tambahan.
o Dullness pada perkusi diatas akumulasi cairan
o Suara paru menurun dan mungkin tidak terdengar sama sekali pada area
akumulasi cairan
o Pergerakan dada tidak simetris
o Bila efusi pleura akibat penyakit infeksi paru, ditemukan tanda dan gejala
yang berhubungan dengan penyakit primernya
b) Pengkajian Sirkulasi
o Tachycardia, rate regular/ireguler
o Tekanan Darah normal atau meningkat
o Bila efusi pleura akibat gagal jantung ditemukan tanda dan gejala gagal
jantung
c) Pengkajian Integumen
o Cyanosis
o Suhu tubuh normal atau meningkat
o Diaphoresis
o Pada gagal jantung ditemukan akral yang dingin, oedema(gagal jantung,
gangguan hepar)
VII.PROSEDUR DIAGNOSTIK
a) Chest x-ray : sedikitnya 200-300 cc akumulasi cairan dapat terdeteksi melalui
ches x-ray
b) Pleura fungsi
c) CSG
d) Lab :
o Pemeriksaan cairan pleura
o Pemeriksaan urine : EP e.c Hypoalbumin
o Test sensitifitas
o Pemeriksaan lain : LED, ABGs, dll
VIII.PENGOBATAN
a) Aspirasi untuk mengeluarkan cairan (Torakosentesis)
b) Untuk penyebab TBC diberikan obat anti tuberkulosa dimana pasien tersebut
benar-benar teratur dalam minum obat baik dosis maupun waktu sesuai
petunjuk dokter.
IX.UPAYA PENCEGAHAN YANG DAPAT DILAKUKAN AGAR TIDAK
TERJADI PENULARAN TERHADAP ORANG LAIN
a) Tutup mulut pada saat batuk atau bersin dengan sapu tangan atau tissue
b) Gunakan wadah atau tempat yang tertutup dan diisi dengan larutan lysol untuk
dahak yang dikeluarkan
c) Usahakan jangan meludah disembarang tempat
d) Usahakan tidur dikamar sendiri
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-
Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan laporan studi kasus dengan judul
“ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN GANGGUAN SISTEM
PERNAFASAN : EFUSI PLEURA DI RUANG 14 A RSHS BANDUNG “
Laporan pelaksanaan asuhan keperawatan ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas
mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah II di Politeknik Kesehatan Bandung Jurusan
Keperawatan Program Studi Keperawatan Bandung.
Dalam menyelesaikan laporan kasus ini penulis banyak memperoleh bantuan dari
berbagai pihak. Oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih
kepada :
1. Ibu Endeh Nurgiwiati selaku ketua prodi keperawatan Bandung
2. Seluruh staff dosen Keperawatan Medikal Bedah II, selaku dosen pembimbing dalam
penyusunan laporan ini
3. Kepala Ruangan dan seluruh staff ruang 14 A RSHS Bandung
4. Seluruh dosen dan segenap karyawan prodi keperawatan Bandung
5. Klien Ny. R dan keluarga
6. Orang tua yang memberikan dukungan baik moril maupun materil
7. Rekan-rekan Mahasiswa/I prodi keperawatan Bandung khususnya Tingkat 2 B
Penulis menyadari dalam laporan ini masih banyak kekurangan, oleh karena itu kritik
dan saran yang disampaikan bagi penulis akan menjadi masukan yang sangat berharga dan
menjadi catatan untuk perbaikan. Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih, semoga
Allah SWT memberikan yang terbaik bagi kita. Amin …
Bandung, Januari 2005
Penulis
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
II. Tujuan
III. Metode Penulisan
IV. Sistematika Penulisan
BAB II TINJAUAN TEORI
I. Pengertian
II. Pertimbangan fisiologi
III. Faktor Penyebab
IV. Pathofisiologi
V. Tanda dan Gejala
VI. Tanda-tanda Pada Waktu Pengkajian
VII. Prosedur Diagnostik
VIII. Pengobatan
IX. Upaya Pencegahan Yang Dapat Dilakukan Agar Tidak Terjadi Penularan
Terhadap Orang Lain
BABIII TINJAUAN KASUS
I. Pengkajian
II. Diagnosa Keperawatan
III. Perencanaan(Intervensi) Keperawatan
IV. Pelaksanaan (Implementasi) Keperawatan
V. Evaluasi (Catatan Perkembangan) Keperawatan
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN
I. Kesimpulan
II. Saran
DAFTAR PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
Pleura dan rongga pleura dapat menjadi tempat sejumlah gangguan yang dapat
menghambat pengembangan paru-paru atau alveolus atau keduanya. Reaksi ini dapat
diakibatkan penekanan pada paru-paru akibat penimbunan udara, cairan, darah atau
nanah dalam rongga pleura. Nyeri akibat peradangan atau fibrosis pleura juga dapat
menyebabkan pembatasan pengembangan dada.
Efusi pleura
Pleura parietalis dan viseralis letaknya berhadapan satu sama lain dan hanya dipisahkan
oleh selapis tipis cairan serosa. Lapisan tipis dari cairan ini memperlihatkan adanya
keseimbangan antara transudasi dari kapiler-kapiler pleura dan reabsorpsi oleh vena
visceral dan parietal, dan saluran getah bening. Efusi pleura adalah istilah yang
digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura. Efusi pleura dapat berupa
tansudat atau eksudat. Tansudat terjadi pada peningkatan tekanan vena pulmonalis,
misalnya pada payah jantung kongestif. Pada kasus ini keseimbangan kekuatan
menyebabkan penegluaran cairan dari pembuluh. Transudasi juga dapat terjadi pada
hipoproteinemia, seperti pada penyakit hati dan ginjal, atau penekanan tumor pada vena
kava. Penimbunan transudat dalam rongga pleura dikenal dengan nama hidrotoraks.
Cairan pleura cenderung tertimbun pada dasar paru-paru akibat gaya gravitasi.
Penimbunan eksudat timbul sekunder dari peradangan atau keganasan pleura, dan akibat
peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan absorpsi getah bening. Eksudat
dibedakan dengan transudat dari kadar protein yang dikandungnya dan dari berat
jenisnya. Transudat mempunyai berat jenis kurang dari 1.015 dan kadar proteinya kurang
dari 3%, sedangkan eksudat mempunyai berat jenis dan kadar protein lebih tinggi,
karena banyak mengandung sel.
Jika efusi pleura mengandung nanah, maka keadaan ini disebut empiema. Empiema
diakibatkan oleh perluasan infeksi dari struktur yang berdekatan dan dapat merupakan
komplikasi dari pneumonia, abses paru-paru atau perforasi karsinoma ke dalam rongga
pleura. Empiema yang tak ditangani dengan drainase yang baik dapat menbahayakan
dinding toraks. Eksudat akibat peradangan akan mengalami organisasi, dan terjadi
peradangan akan megalami organisasi, dan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura
parietalis dan viseralis. Keadaan ini dikenal dengan nama Fibrotoraks. Jika fibrotoraks
luas maka dapat menimbulkan hambatan mekanis yang berat pada jaringan-jaringan
yang terdapat dibawahnya. Kadang-kadang perlu dilakukan pembedahan pengupasan
yang dikenal sebagai dekortikasi, guna memisahkan kedua membrane pleura tersebut.
Istilah Hemotoraks dipakai untuk menyatakan perdarahan sejati ke dalam rongga pleura
dan tidak dimaksudkan untuk menyatakan efusi pleura yang berdarah. Trauma
merupakan penyebab tersering dari hemotoraks. Trauma dapat diklasifikasikan sebagai
trauma tembus (misalnya, luka tusuk) atau trauma tumpul (misalnya fraktur iga yang
selanjutnya menyebabkan laserasi paru-paru atau pembuluh darah interkostal). Duktus
torasikus dapat juga menyalurkanlimpe kedalam rongga pleura sebagai akibat trauma
atau keganasan. Keadaan ini dikenal dengan nama kilotoraks.
II. Tujuan
A. Tujuan Umum
Untuk mendapatkan gambaran tentang pelaksanaan asuhan keperawatan pada kasus
Efusi pleura
B. Tujuan Khusus
1. Untuk memperoleh gambaran tentang pelaksanaan pengkajian pada klien dengan
Efusi pleura
2. Untuk memperoleh gambaran tentang penyusunan rencana asuhan keperawatan
pada klien dengan Efusi pleura
3. Untuk memperoleh gambaran tentang pelaksanaan tindakan keperawatan pada
klien dengan Efusi pleura
4. Untuk memperoleh gambaran tentang pelaksanaan evaluasi terhadap asuhan
keperawatan pada klien dengan Efusi pleura
III. Metode Penulisan
Dalam penulisan laporan ini, penulis menggunakan metode pendekatan studi kasus
berupa laporan asuhan keperawatan melalui pendekatan proses keperawatan.
IV. Sistematika Penulisan
Adapun sistematika penulisan dalam laporan ini adalah sebagai berikut :
BAB I PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
II. Tujuan
III. Metode Penulisan
IV. Sistematika Penulisan
BAB II TINJAUAN TEORI
I. Pengertian
II. Pertimbangan fisiologi
III. Faktor Penyebab
IV. Pathofisiologi
V. Tanda dan Gejala
VI. Tanda-tanda Pada Waktu Pengkajian
VII. Prosedur Diagnostik
VIII. Pengobatan
IX. Upaya Pencegahan Yang Dapat Dilakukan Agar Tidak Terjadi Penularan
Terhadap Orang Lain
BAB III TINJAUAN KASUS
I. Pengkajian
II. Diagnosa Keperawatan
III. Perencanaan (Intervensi) Keperawatan
IV. Peleksanaan (Implementasi) Keperawatan
V. Evaluasi (Catatan Perkembangan) Keperawatan
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN
I. Kesimpulan
II. Saran
DAFTAR PUSTAKA
BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN
I. Kesimpulan
Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada klien Ny. R dengan Efusi
pleura di Ruang 14 A RSHS Bandung dengan pendekatan proses keperawatan, maka
penulis dapat menarik beberapa kesimpulan
1) Tahap pengkajian
Dari hasil pengkajian didapatkan bahwa penyebab Efusi pleura pada klien Ny. R
adalah karena penyakit Jantung. Pada riwayat kesehatan lalu klien pernah
mengalami penyakit jantung. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan klien
lemah, suhu tubuh panas dan sesak nafas .
2) Diagnosa keperawatan
Masalah keperawatan yang terjadi pada klien Ny. R berdasarkan hasil pengkajian
yaitu gangguan oksigenasi : ventilasi, gangguan rasa nyaman : nyeri, gangguan
mobilisasi fisik, gangguan keseimbangan suhu tubuh, resiko terjadinya infeksi
3) Perencanaan keperawatan
Pada tahap perencanaan penulis membagi menjadi 4 kategori yaitu mengobservasi
keadaan umum, tindakan keperawatan, pendidikan kesehatan atau anjuran dan
tindakan kolaborasi.perencanaan yang paling utama pada Ny. R adalah memenuhi
oksigenasi yang dilaksanakan sesuai dengan tujuan, waktu dan criteria yang ingin
dicapai.
4) Implementasi keperawatan
Penulis melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan intervensi yang telah
ditetapkan, sebagian intervensi tersebut dapat dilaksanakan berkat dukungan dari
klien, keluarga dan perawat ruangan yang bertugas menangani kasus tersebut.
5) Evaluasi keperawatan
Setelah penulis melaksanakan asuhan keperawatan selama 1 hari masalah yang
dirumuskan sebagian masih belum teratasi.
II. Saran
Pada kesempatan ini setelah penulis memberikan asuhan keperawatan pada klien
Ny. R akan memberikan beberapa saran kepada perawat ruangan yang mudah-
mudahan dapat dipertimbangkan pelaksanaannya.
1) Tahap pengkajian
Umumnya pengkajian sudah dapat dilaksanakan dengan baik, tetapi alangkah
lebih baiknya jika hasil pengkajian tersebut didokumentasikan kedalam catatan
kesehatan klien /status klien untuk mempermudah dan memperlancar perawatan
yang akan diberikan terhadap klien.
2) Diagnosa keperawatan
Dalam menentukan masalah klien diharapkan disesuaikan dengan kondisi klien,
karena walaupun penyakit klien sama belum tentu masalah yang terjadi akan
sama. Kemudian lebih baik juga bila masalah tersebut didokumentasikan pada
catatan kesehatan klien sehingga intervensi yang akan diberikan dapat
dirumuskan.
3) Perencanaan keperawatan
Pada umumnya sudah dapat direncanakan dengan matang, tetapi
pendokumentasiannya diharapkan dapat dilakukan dengan baik agar seluruh tim
mengetahuinya dan dapat melaksanakannya.
4) Implementasi keperawatan
Pelaksanaan tindakan keperawatan sudah dapat terlaksana dengan baik, hal ini
ditunjang oleh adanya kerjasama dari klien, keluarga dan perawat yang bertugas.
Oleh sebab itu diharapkan kondisi seperti itu terus dipertahankan agar pelayanan
yang diberikan dapat optimal. Akan tetapi lebih baiknya jika perawat ruangan
dapat memberikan penyuluhan kesehatan kepada klien untuk mengurangi
kecemasan pada klien yang sedang di rawat maupun pada keluarga klien.
5) Evaluasi keperawatan
Pada tahap evaluasi lebih baiknya jika evaluasi dilaksanakan setiap selesai
melaksanakan tindakan keperawatan dengan menuliskan tanggal dan jam untuk
evaluasi formatif. Untuk evaluasi sumatif disesuaikan dengan perkembangan
klien. Oleh karena itu diharapkan agar perkembangan klien selalu di monitor agar
dapat menentukan intervensi selanjutnya yang relevan dengan kondisi klien
DAFTAR PUSTAKA
Doenges marlynn E, 1992. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta : EGC
Guyton, 1996. Buku Ajar Fisiologi Kedoteran, Edisi Revisi. Jakarta : EGC
Price Sylvia A. & Wilson Lorraine M, 1995. Patofisiologi, Edisi 4. Jakarta : EGC
Soeparman & Sarwono waspadji, 1990. Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 2, Jakarta :
Balai Penerbit FKUI
Tucker Susan Martin, 1997. Standar Perawatan Pasien, Proses Keperawatan,
Diagnosa dan Evaluasi, Jakarta : EGC
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN
GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN : EFUSI PLEURA
DI RUANG 14 A RSHS BANDUNG
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah
II Semester III
Disusun oleh :
NUR KHOMARRIYAH
Tingkat : II B
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN BANDUNG
2005