askep pleura efusi

34
1 Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Effusi Pleura Asep Setiawan, SKp., MKep.

Upload: silviaoktasari

Post on 07-Sep-2015

197 views

Category:

Documents


42 download

DESCRIPTION

Askep pleura efusi

TRANSCRIPT

  • *Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Effusi PleuraAsep Setiawan, SKp., MKep.

  • *EFFUSI PLEURAAdanya akumulasi cairan di dalam rongga pleura. Kondisi ini jarang bersifat primer tetapi sekunder akibat penyakit lain

  • *Cairan yang meluas khususnya pada paru dan mamaeInfeksi : TBC, Pneumonia, dllGagal jantung kongestifPenyakit heparPenyakit ginjalMeigs syndrome (Tumor-tumor pelvis non metastase khususnya pada ovarium)

  • *Pertimbangan FisiologisRongga pleura merupakan rongga potensialMemiliki 10-20 cc cairan yang berfungsi sebagai lubricant saat paru mengembang dan mengempisMemiliki tekanan negatif ( + - 2 mmHg)Adanya akumulasi cairan dalam rongga pleura akan mengganggu proses ventilasi dimana complience paru akan menurun

  • *PathofisologiCairan masuk kedalam rongga pleura melalui mekanisme :Peningkatan tekanan intra kapiler pulmonerPeningkatan permeabilitas kapiler pulmonerPenurunan tekanan osmotik koloid ; hypoalbuminPeningkatan tekanan negatif intrapleural ; atelektasisKerusakan ataupun kegagalan drainage limfatik pada rongga pleura ; obstruksi atau carcinoma mediastinal

  • *Tergantung penyebab dan mekanisme perpindahan cairanEksudatTransudat

  • *Kriteria yang membedakan Eksudat dari TransudatKandungan protein lebih dari 3.0 gr/mlSerum protein cairan pleura lebih dari 0.5Serum LDH cairan pleura diatas 0.6Berat jenis lebih dari 1.016Test rivalta +Warna lebih tua dan keruh

  • *PENGKAJIANKeluhan utama yang biasa dirasakan adalah sesak nafas dan nyeri dada. Kaji dengan pendekatan :Provocative PalliativeQuality QuantityRegion RadiatonSeverityTime Bound

  • *Riwayat Kesehatan DuluKaji penyakit yang dapat berdampak timbulnya effusi pleura, hubungkan dengan :Peningkatan tekanan intra kapiler pulmonerPeningkatan permeabilitas kapiler pulmonerPenurunan tekanan osmotik koloid ; hypoalbuminPeningkatan tekanan negatif intrapleural ; atelektasisKerusakan ataupun kegagalan drainage limfatik pada rongga pleura ; obstruksi atau carcinoma mediastinal

  • *Pemeriksaan FisikDitemukan tanda dan gejala sesuai dengan penyakit primernyaDitemukan tanda dan gejala yang berhubungan dengan akumulasi cairan didalam rongga pleura

  • *Pengkajian : RespirasiTachypnea, dangkal, dyspnoe, pernafasan abdominal, retraksi intercosta, penggunaan otot pernafasan tambahanDullness pada perkusi diatas akumulasi cairanSuara paru menurun dan mungkin tidak terdengar sama sekali pada area akumulasi cairanPergerakan dada tidak simetrisBila effusi pleura akibat penyakit infeksi paru, ditemukan tanda dan gejala yang berhubungan dengan penyakit primernya

  • *Pengkajian : SirkulasiTachycardi, rate reguler / iregulerTD normal atau meningkatBila Effusi pleura akibat gagal jantung ditemukan tanda gejala gagal jantung

  • *Pengkajian : IntegumenCyanosisSuhu tubuh normal / meningkatDiaphoresisPada gagal jantung ditemukan akral yang dingin, oedema (gagal jantung, gangguan hepar)

  • *DIAGNOSTIKChest x-ray ; sedikitnya 200 300 cc akumulasi cairan dapat terdekteksi melalui chest x-rayPleura pungsiUSGLab :Pemeriksaan cairan pleuraPemeriksaan urine ; EP e.c hypoalbuminTest sensitifitasPemeriksaan lain : LED, ABGs, dll

  • *DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATANDiagnosa keperawatan disesuaikan dengan hasil pengkajian pada klienIntervensi keperawatan meliputi :Therapeutik nursing interventionSurveillance nursing interventionCollaborative interventionSupportive Educative intervention

  • *Gangguan Oksigenasi : Ventilasi b.d penurunan pengembangan paru akibat akumulasi cairan di rongga pleuraPosisi semi fowler fowler miring pada area terkenaTekhnik nafas dalamExercise pada bahu sisi terkenaMonitoring fungsi pernafasan, suara paru, pengembanganMonitoring X-ray, ABGsKollaborative : pleura pungsi, WSD, pengobatan

  • *Nyeri s.d respon peradangan, pemasangan WSDNon invasive pain management : relaksasi, distraksi (visual, auditory, object, tactile), Guided imagery, Gate ControlMenggunakan/memeluk bantal, menahan dada saat batuk, bergerak, bersin, nafas dalamPosisiMonitoring nyeriKolaborative : analgetik

  • *Gangguan Intake Nutrisi ; mual, anoreksiaPorsi kecil tapi seringMasukan makanan kesukaan klien kedalam program dietnya bila tidak kontra indikasi Diet disesuaikan dengan penyakit primer yang melatarbelakanginyaAwasi program diet klienMonitoring status nutrisi klienPenjelasan tentang pentingnya diet bagi klien

  • *KecemasanLingkungan tenangPentingnya melaksanakan hal yang menunjang kesehatan ; istirahat, nutrisiJawab setiap pertanyaan klien dengan jelasJelaskan tanda dan gejala yang memerlukan tindakan segera

  • *Diagnosa keperawatan lain disesuaikan dengan penyakit yang melatarbelakangi terjadinya effusi pleura pada klienPemasangan WSDResiko infeksi sekunderKeterbatasan mobilitas fisik

  • *WATER SEAL DRAINAGE (WSD)Mekanisme pernafasan normal berlangsung dengan prinsip tekanan negatifKapanpun, penyebab apapun yang menyebabkan rongga dada terbuka menyebabkan hilangnya tekanan negatif yang dapat menyebabkan collaps paruSubstansi patologis yang terkumpul dalam rongga pleura menyebabkan perubahan tekanan negatif intrapleural yang mengudangi pengembangan paru

  • *PRINSIP-PRINSIP WSDSistem drainage harus memiliki kemampuan untuk mengangkat apapun yang terakumulasi dalam rongga pleura

    Rongga pleura yang normal dan fungsi cardiopulmoner dapat dipertahankan

  • *Sistem 1 botolUjung tube dari klien tertutup oleh cairan, memungkinkan aliran keluar dan mencegah terjadinya aliran balikDrainage tergantung gravity, mekanisme respirasi, atau bila diperlukan penambahan vacum

  • *Sistem 2 botolBotol 1 sebagai pengumpulEfektifitas tergantung gravity, atau kekuatan suction dari vacum yang diberikan

  • *Sistem 3 botolEfektifitas tergantung gravitySuction dikontrol pada botol III

  • *AREA INSERSIINTERCOSTA 2 3 UNTUK MENGANGKAT UDARAINTERCOSTA 7 KE BAWAH UNTUK MENGANGKAT CAIRAN

  • *TUJUANMengangkat cairan, gas dari rongga pleuraReekspansi paru dan mengembalikan fungsi normal cardiorespirasi setelah pembedahan, trauma, atau kondisi medis (penyakit)

  • *PERAWATANTube dari dada klien masuk kedalam botol berada dibawah permukaan air (larutan fisiologis)Periksa secara periodik, fiksasi bila perlu :Tube dari dada klien berada 2,5 cm dibawah permukaan airTube yang pendek harus terbuka ke atmosfer

  • *Jaga slang/tube untuk tidak membentuk posisi loop dan tidak mengganggu pergerakan klienPosisi loop akan menurunkan tekanan negatif, menimbulkan tekanan balik ke rongga pleuraTandai tingkat cairan asal pada botol dengan menggunakan plester yag ditempelkan diluar botol. Catat adanya penambahan cairan yang terakumulasiJamin posisi klien yang nyaman, jaga slang/tube untuk tidak tertarik akibat pergerakan klien

  • *Lakukan exercise pada lengan dan bahu pada sisi terkenaLakukan milking tube setiap jam untuk mencegah timbulnya bekuan yang mengobstruksi drainAwasi adanya kebocoran udaya pada sistem drainage diindikasikan dengan adanya gelembung udara pada botol

  • *Observasi, catat, dan laporkan segera bila timbul pernafasan cepat, dangkal, cyanosis, subcutaneus emphysema, atau gejala adanya perdarahanAnjurkan dan bantu klien untuk nafas dalam dan batuk efektifMeningkatkan tekanan intra pleural, pengosongan akumulasi zat di rongga pleura, mengeluarkan sekret tracheobronchial, mencegah atelektasis

  • *Stabilisasi botol drainage di lantai, cegah jangan sampai pecah. Peringatkan pengunjung/penunggu klienJika klien akan dipindahkan atau dibawa ke tempat lain, botol tetap disimpan lebih bawah dari dada. Untuk keamanan lebih baik diklemYakinkan adanya fluktuasi/undulasi cairan

  • *Fluktuasi/undulasi akan berhenti bila Paru-paru telah reekspansiTube/slang terobstruksi oleh bekuan darah, fibrin, dllAdanya posisi loopSuction tidak berfungsi

  • *Pada saat tube dicabut instruksikan klien untuk melakukan valsava manuever. Slang diklem dan dicabut dengan cepatTube dicabut sera setelah paru reekspansi (biasanya dalam 24 jam). Pada saat pencabutan hindari masuknya udara melalui bekas insersi tube