BAB I PENDAHULUAN1.1 Latar Belakang Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi . Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan yang berlebihan dari dalam kavum pleura di antara pleura parietalis dan pleura visceralis. (Price C Sylvia, 1995).Cairan dalam jumlah berlebihan tersebut dapat mengganggu pernapasan dan membatasi peregangan paru selama inhalasi. Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit neoplastik, tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan oleh sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar : 1.2 Tujuan 1. 2. 3. Agar mahasiswa mengetahui tentang efusi pleura. Agar mahasiswa mengetahui tentang penggunaan water seal drainage. Agar mahasiswa mampu membuat dan memberikan asuhan keperawatan Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik Penurunan tekanan osmotic koloid darah Peningkatan tekanan negative intrapleural Adanya inflamasi atau neoplastik pleura Peningkatan tekanan hydristatik

pada pasien efusi pleura

BAB II1

TINJAUAN TEORITIS2.1 Definisi Efusi pleura adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleura, proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus. Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi . Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan yang berlebihan dari dalam kavum pleura di antara pleura parietalis dan pleura visceralis. (Price C Sylvia, 1995). Cairan dalam jumlah berlebihan tersebut dapat mengganggu pernapasan dan membatasi peregangan paru selama inhalasi. Terdapat empat cairan yang dapat ditemukan pada efusi pleura : 1. Cairan serous (hydrothorax) 2. Darah (hemothoorax) 3. Chyle (Chylothorax) 4. Nanah (Pyothorax atau empyema) 2.2 Etiologi Adapun penyebab dari efusi pleura yaitu: 1. Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma meig (tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior. 2. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia, virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di Indonesia 80% karena tuberculosis.

2

Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit neoplastik, tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan oleh sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar : Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik Penurunan tekanan osmotic koloid darah Peningkatan tekanan negative intrapleural Adanya inflamasi atau neoplastik pleura Peningkatan tekanan hydristatik 2.3 Patofisiologi Didalam rongga pleura terdapat + 5ml cairan yang cukup untuk membasahi seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. Cairan ini dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hidrostatik, tekanan koloid dan daya tarik elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura viseralis, sebagian kecil lainnya (10-20%) mengalir kedalam pembuluh limfe sehingga pasase cairan disini mencapai 1 liter seharinya. Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura, ini terjadi bila keseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hyperemia akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotic (hipoalbuminemia), peningkatan tekanan vena (gagal jantung). Atas dasar kejadiannya efusi dapat dibedakan atas transudat dan eksudat pleura. Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik, dan sirosis hepatic karena tekanan osmotic koloid yang menurun. Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh keganasan dan infeksi. Cairan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya tinggi. Cairan ini juga mengandung banyak sel darah putih. Sebaliknya transudat kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga berat jenisnya rendah.

3

Efusi Pleura

Transudat Gagal jantung Sirosis Hepatis

Eksudat

Proses Penyakit Terapi

Keganasan dan infeksi Cairan keluar dari kapiler Peningkatan permeabilitas kapiler

Bendungan vena Peningkatan tekanan hydrostatik

Tekanan osmotic menurun

Kuranginformasi

Kurang pengetahuan

Gangguan keseimbangan produksi dan absorbsi cairan Iritasi pleura Penumpukan cairan di pleura Pembuangan cairan WSD Nyeri

Ekspansi paru mennurun

Susah tidur

O2 menurun

Tidak terpenuhi ke jaringan Energi menurun

Sulit bernafas

Sesak

Ancaman kematian

Kelemahan

Bedrest

Gelisah 4 Lemas

Penurunan peristaltic

Konstipasi

Tidak nafsu makan

2.4 Tanda dan Gejala Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan sesak napas. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak riak, nyeri perut dan pernafasan cepat Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu). Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura.

2.5 Pemeriksaan Diagnostik Untuk membantu memperkuat diagnosis, dilakukan pemeriksaan berikut : Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada), pada permulaan didapati menghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml, akan tampak cairan dengan permukaan melengkung. Mungkin terdapat pergeseran di mediatinum. Ultrasonografi dada, membantu menentukan lokasi dan pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit, sehingga bias dilakukan pengeluaran cairan Torakosentesis / pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna, biakan tampilan, sitologi, berat jenis. Pungsi pleura diantara linea aksilaris anterior dan posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin serosa (serotorak), berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus (kilotoraks). Bila cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil radang). 5

CT Scan dada, CT Scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan adanya peneumonia, abses paru atau tumor Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil tahan asam (untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi (glukosa, amylase, laktat dehidrogenase (LDH), protein), analisis sitologi untuk sel-sel malignan, dan pH. Biopsi pleura mungkin juga dilakukan Penatalaksanaan medis Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar, untuk mencegah penumpukan kembali cairan, dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan serta dispneu. Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab dasar (co; gagal jantung kongestif, pneumonia, sirosis). Torasentesis dilakukan untuk membuang cairan, untuk mendapatkan specimen Bila penyebab dasar malignansi, efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa guna keperluan analisis dan untuk menghilangkan disneu. hari tatau minggu, torasentesis berulang mengakibatkan nyeri, penipisan protein dan elektrolit, dan kadang pneumothoraks. Dalam keadaan ini kadang diatasi dengan pemasangan selang dada dengan drainase yang dihubungkan ke system drainase water-seal atau pengisapan untuk mengevaluasi ruang pleura dan pengembangan paru. lanjut. Efusi pleura yang berulang mungkin memerlukan tambahan tindakan operatif yaitu pleurodesis, dimana kedua permukaan pleura ditempelkan sehingga tidak ada lagi ruangan yang akan terisi oleh cairan. Pengumpulan cairan oleh karena tumor dapat dibuang melalui selang, lalu dimasukkan bahan iritan serbuk doxicycline ke dalam rongga pleura untuk menyatukan kedua lapisan pleura Pengobatan lainnya untuk efusi pleura malignan termasuk radiasi dinding dada, bedah plerektomi, dan terapi diuretic. Agen yang secara kimiawi mengiritasi, seperti tetrasiklin dimasukkan kedalam ruang pleura untuk mengobliterasi ruang pleural dan mencegah akumulasi cairan lebih

6

2.6 Water Seal Drainase (WSD) 2.6.1 Pengertian WSD adalah suatu unit yang bekerja sebagai drain untuk mengeluarkan udara dan cairan melalui selang dada. 2.6.2 Indikasi a) Pneumothoraks karena rupture bleb, luka tusuk tembus b) Hemothoraks karena robekan pleura, kelebihan anti koagulan, pasca bedah toraks c) Torakotomi d) Efusi pleura e) Empiema karena penyakit paru serius dan kondisi inflamasi 2.6.3 Tujuan Pemasangan a) Untuk mengeluarkan udara, cairan atau darah dari rongga pleura b) Untuk mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura c) Untuk mengembangkan kembali paru yang kolap dan kolap sebagian d) Untuk mencegah reflux drainase kembali ke dalam rongga dada. 2.6.4 Tempat pemasangan a. Apikal Letak selang pada interkosta III mid klavikula Dimasukkan secara antero lateral Fungsi untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura b. Basal aksiller 2.6.5 Jenis WSD 1. Sistem satu botol Fungsi : untuk mengeluarkan cairan dari rongga pleura Letak selang pada interkostal V-VI atau interkostal VIII-IX mid

7

Sistem drainase ini paling sederhana dan sering digunakan pada pasien dengan simple pneumotoraks

2. Sistem dua botol Pada system ini, botol pertama mengumpulkan cairan/drainase dan botol kedua adalah botol water seal. 3. System tiga botol Sistem tiga botol, botol penghisap control ditambahkan ke system dua botol. System tiga botol ini paling aman untuk mengatur jumlah penghisapan. 2.6.6 Komplikasi Pemasangan WSD a. Komplikasi primer : perdarahan, edema paru, tension pneumothoraks, atrial aritmia b. Komplikasi sekunder : infeksi, emfiema 2.6.7 Prosedur pemasangan WSD a. Pengkajian - Memeriksa kembali instruksi dokter - Mencek inform consent - Mengkaji status pasien; TTV, status pernafasan b. Persiapan pasien - Siapkan pasien - Memberi penjelasan kepada pasien mencakup : Tujuan tindakan Posisi tubuh saat tindakan dan selama terpasang WSD. Posisi klien dapat duduk atau berbaring Upaya-upaya untuk mengurangi rangsangan nyeri seperti nafas dalam, distraksi Latihan rentang sendi (ROM) pada sendi bahu sisi yang terkena c. Persiapan alat Sistem drainage tertutup Motor suction Slang penghubung steril Botol berwarna putih/bening dengan kapasitas 2 liter, gas, pisau jaringan/silet, trokart, cairan antiseptic, benang catgut dan jarumnya, duk bolong, sarung tangan , spuit 10cc 8

dan 50cc, kassa, NACl 0,9%, konektor, set balutan, obat anestesi (lidokain, xylokain), masker

d. Pelaksanaan Prosedur ini dilakukan oleh dokter. Perawat membantu agar prosedur dapat dilaksanakan dengan baik , dan perawat memberi dukungan moril pada pasien e. Tindakan setelah prosedur Perhatikan undulasi pada selang WSD Bila undulasi tidak ada, berbagai kondisi dapat terjadi antara lain : - Motor suction tidak berjalan - Slang tersumbat - Slang terlipat - Paru-paru telah mengembang Oleh karena itu, yakinkan apa yang menjadi penyebab, segera periksa kondisi sistem drainage, amati tanda-tanda kesulitan bernafas Cek ruang control suction untuk mengetahui jumlah cairan yang keluar Cek batas cairan dari botol WSD, pertahankan dan tentukan batas yang telah ditetapkan serta pastikan ujung pipa berada 2cm di bawah air Catat jumlah cairan yg keluar dari botol WSD tiap jam untuk mengetahui jumlah cairan yg keluar Observasi pernafasan, nadi setiap 15 menit pada 1 jam pertama Perhatikan balutan pada insisi, apakah ada perdarahan Anjurkan pasien memilih posisi yg nyaman dengan memperhatikan jangan sampai slang terlipat Anjurkan pasien untuk memegang slang apabila akan merubah posisi Beri tanda pada batas cairan setiap hari, catat tanggal dan waktu Ganti botol WSD setiap 3 hari dan bila sudah penuh. Catat jumlah cairan yang dibuang Lakukan pemijatan pada slang untuk melancarkan aliran Observasi dengan ketat tanda-tanda kesulitan bernafas, sianosis, emphysema subkutan Anjurkan pasien untuk menarik nafas dalam dan bimbing cara batuk efektif Botol WSD harus selalu lebih rendah dari tubuh Yakinkan bahwa selang tidak kaku dan menggantung di atas WSD 9

Latih dan anjurkan klien untuk secara rutin 2-3 kali sehari melakukan latihan gerak pada persendian bahu daerah pemasangan WSD

2.6.8 Perawatan pada klien yang menggunakan WSD a. Kaji adanya distress pernafasan & nyeri dada, bunyi nafas di daerah paru yg terkena & TTV stabil b. Observasi adanya distress pernafasan c. Observasi : - Pembalut selang dada - Observasi selang untuk melihat adanya lekukan, lekukan yang menggantung, bekuan darah - Sistem drainage dada - Segel air untuk melihat fluktuasi inspirasi dan ekspirasi klien - Gelembung udara di botol air bersegel atau ruang - Tipe & jumlah drainase cairan. Catat warna & jumlah drainase, TTV & warna kulit - Gelembung udara dalam ruang pengontrol penghisapan ketika penghisap digunakan d. Posisikan klien : - Semi fowler sampai fowler tinggi untuk mengeluarkan udara (pneumothorak) - Posisi fowler untuk mengeluarkan cairan (hemothorak) e. Pertahankan hubungan selang antara dada dan selang drainase utuh dan menyatu f. Gulung selang yang berlebih pada matras di sebelah klien. Rekatkan dengan plester g. Sesuaikan selang supaya menggantung pada garis lurus dari puncak matras sampai ruang drainase. Jika selang dada mengeluarkan cairan, tetapkan waktu bahwa drainase dimulai pada plester perekat botol drainase pada saat persiaan botol atau permukaan tertulis sistem komersial yang sekali pakai h. Urut selang jika ada obstruksi i. Cuci tangan j. Catat kepatenan selang, drainase, fluktuasi, TTV klien, kenyamanan klien 2.6.9 Cara mengganti botol WSD a. Siapkan set yang baru Botol berisi cairan aquadest ditambah desinfektan 10

b. Selang WSD di klem dulu c. Ganti botol WSD dan lepas kembali klem d. Amati undulasi dalam slang WSD

2.6.10 Pencabutan selang WSD Indikasi pengangkatan WSD adalah bila : a. Paru-paru sudah reekspansi yang ditandai dengan : Tidak ada undulasi Cairan yang keluar tidak ada Tidak ada gelembung udara yang keluar Kesulitan bernafas tidak ada Dari rontgen foto tidak ada cairan atau udara Dari pemeriksaan tidak ada cairan atau udara b.Selang WSD tersumbat dan tidak dapat diatasi dengan spooling atau pengurutan pada slang

c.

11

d.

e.

12

WSD

2.7 Pengkajian 1. Keluhan utama Biasanya pada pasien efusi pleura didapatkan keluhan berupa sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokalisir terutama saat batuk dan bernafas serta batuk nonproduktif. 2. Pola aktivitas dan latihan Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi sehingga pasien akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal 3. Pola istirahat dan tidur Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan istirahat tidur 13

4.

Pola nutrisi dan metabolisme Pasien dengan efusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas dan penekanan pada struktur abdomen. Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. Pasien pada umumnya lemah.

5.

Pola eliminasi Keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bedrest sehingga akan menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan penurunan peristaltic otot-otot tractus digestivus

6.

Pola hubungan dan peran Akibat dari sakitnya, secara langsung pasien akan mengalami perubahan peran

7.

Pola persepsi dan konsep diri. Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah, pasien yang tadinya sehat, tiba-tiba mengalami sakit, sesak nafas, nyeri dada. Dalam hal ini pasien mungkin kehilangan gambaran positif terhadap dirinya.

8.

Pola sensori dan kognitif Fungsi panca indera pasien tidak mengalami perubahan, demikian juga dengan proses berpikirnya.

9.

Pola reproduksi seksual Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini akan terganggu untuk sementara waktu karena pasien berada di rumah sakit dan kondisi fisiknya lemah

10.

Pola penanggulangan stress Bagi pasien yang belum mengetahui proses penyakitnya akan mengalami stress dan mungkin pasien akan banyak bertanya kepada petugas kesehatan tentang penyakit yang ia derita

11.

Sirkulasi 14

Tanda : Takikardi, disritmia, irama jantung gallop, hipertensi/hipotensi, DVJ 12. Integritas ego Tanda : ketakutan, gelisah 13. Nyeri/kenyamanan Gejala tergantung ukuran/area terlibat : Nyeri yang diperberat oleh napas dalam, kemungkinan menyebar ke leher, bahu, abdomen Tanda : Berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi 14. Pernapasan a. Gejala : Kesulitan bernapas, Batuk, riwayat bedah dada/trauma, b. Tanda : Takipnea, penggunaan otot aksesori pernapasan pada dada, retraksi interkostal, Bunyi napas menurun dan fremitus menurun (pada sisi terlibat), Perkusi dada : hiperresonan di area terisi udara dan bunyi pekak diarea terisi cairan c. Observasi dan palpasi dada : gerakan dada tidak sama (paradoksik) bila trauma atau kemps, penurunan pengembangan (area sakit). Kulit : pucat, sianosis,berkeringat, krepitasi subkutan 2.8 Diagnosa Keperawatan 1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan cairan dalam rongga pleura 2. 3. Nyeri dada berhubungan dengan iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokalisir (trauma jaringan) dan prosedur invasif (pemasangan selang dada) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh , penurunan nafsu makan akibat sesak nafas sekunder terhadap penekanan struktur abdomen 4. 5. Cemas berhubungan dengan adanya ancaman kematian yang dibayangkan (ketidakmampuan untuk bernafas) Gangguan pola aktivitas berhubungan dengan kelemahan karena kebutuhan oksigen ke jaringan kurang terpenuhi 15 penurunan ekspansi paru

(akumulasi udara/cairan), gangguan musculoskeletal, proses inflamasi terhadap

6. 7. 8.

Defisit perawatan diri berhubungan dengan keletihan Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan aturan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai penyakit yang diderita Gangguan pola tidur berhubungan dengan batuk yang menetap dan sesak nafas serta perubahan suasana lingkungan

2.9 Intervensi Keperawatan dan Rasional Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan), gangguan musculoskeletal, nyeri/ansietas, proses inflamasi terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura Kemungkinan dibuktikan oleh : dispneu, takipneu, perubahan kedalaman pernapasan, penggunaan otot aksesori, gangguan pengembangan dada, sianosis, GDA tak normal. No Tujuan/Kriteria Hasil Tujuan : pola nafas efektif Kriteria hasil : Menunjukkan pola napas normal/efektif dengan GDA normal Bebas sianosis dan tanda gejala hipoksia b) Evaluasi fungsi pernapasan (napas cepat, sianosis, perubahan tanda vital) c) Auskultasi bunyi napas Intervensi a) Identifikasi etiologi atau faktor pencetus Rasional 1. Pemahaman penyebab kolaps paru untuk pemasangan selang dada yang tepat 2. Distress pernafasan dan perubahan tanda vital dapat terjadi akibat stress, nyeri ataupun hipoksia/ perdarahan 3. Bunyi nafas dapat menurun atau tidak ada pada area paru dikarenakan kolaps d) Catat pengembangan dada dan posisi trakea, kaji fremitus. e) Pertahankan posisi nyaman biasanya 16 4. Suara taktil fremitus menurun pada jaringan yang terisi cairan / konsolidasi 5. Meningkatkan inspirasi maksimal,

peninggian kepala tempat tidur f) Berikan oksigen melalui kanul/masker g) Bila selang dada dipasang : 1.Periksa pengontrol penghisap, batas cairan 2.Observasi gelembung udara botol penampung 3.Klem selang pada bagian bawah unit drainase bila terjadi kebocoran 1.Wasi pasang surutnya air penampung 2. Catat karakter/jumlah drainase selang dada.

meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit. 6. Alat dalam menurunkan kerja nafas

Nyeri dada berhubungan dengan iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokalisir (trauma jaringan) dan prosedur invasif (pemasangan selang dada) No Tujuan/Kriteria Hasil Tujuan : Nyeri hilang atau berkurang Kriteria hasil : a. Pasien mengatakan nyeri berkurang atau dapat dikontrol b. Pasien tampak tenang 17 Intervensi 1. Kaji terhadap adanya nyeri, skala dan intensitas nyeri 2. Ajarkan pada klien tentang manajemen nyeri dengan distraksi dan relaksasi 2. Tindakan non analgesic diberikan dapat menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek terapi Rasional 1. Menentukan berat ringannya nyeri

analgesic 3. Amankan selang dada 3. Pembedahan yang untuk membatasi gerakan dan menghindari iritasi Kaji keefektifan tindakan penurunan rasa nyeri 4. Berikan analgetik sesuai indikasi dilakukan untuk pemasangan WSD (selang dada) akan menimbulkan nyeri, posisi selang diperhatikan agar tidak menimbulkan iritasi 4. Analgesic diberikan unntuk menghilangkan rasa nyeri

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh , penurunan nafsu makan akibat sesak nafas sekunder terhadap penekanan struktur abdomen No Tujuan/Kriteria Hasil Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil : Menunjukkan peningkatan berat badan sesuai tujuan 3. Berikan makanan lembut dan sering dalam jumlah kecil / mudah dicerna bila mampu menelan. Intervensi 1. Observasi penurunan otot umum, kehilangan lemak sub kutan 2. Timbang berat badan sesuai indikasi Rasional 1. Gejala ini indikasi penurunan energy otot dan dapat menurunkan fungsi otot pernafasan 2. Masukan makanan yang ideal memberikan petunjuk tentang katabolisme 3. Mencegah kelelahan berlebihan, meningkatkan pemasukan dan menurunkan distress gaster 18

4. Dorong / berikan cairan sedikitnya 2500 ml/perhari dalam toleransi jantung 5. Pastikan diet memenuhi kebutuhan pernafasan sesuai indikasi

4. Mencegah dehidrasi dan menurunkan konstipasi

5. Tinggi karbohidrat, protein dan kalori diperlukan untuk memperbaiki otot pernafasan

Cemas berhubungan dengan adanya ancaman kematian yang dibayangkan (ketidakmampuan untuk bernafas) No Tujuan/Kriteria Hasil Tujuan : Cemas hilang / berkurang Kriteria hasil : Tampak rileks dan menunjukkan rasa cemas berkurang/ menurun Menunjukkan pemecahan masalah dan penggunaan sumber efektif 3. Tunjukkan / bantu dengan teknik relaksasi, meditasi, bimbingan imajinasi 4. Dorong pasien untuk mengakui dan menyatakan perasaan Intervensi 1. Observasi peningkatan kegagalan pernafasan, gelisah, emosi labil 2. Pertahankan lingkungan yang tenang dan nyaman 2. Menurunkan ansietas dengan meningkatkan relaksasi dan penghematan energy 3. Memberikan kesempatan kepada pasien mengenai ansietasnya sendiri dan merasa terkontrol 4. Mendorong penerimaan situasi dan kemampuan diri untuk mengatasi masalah yang 19 Rasional 1. Memburuknya hipoksemia dapat menyebabkan ansietas

dihadapinya 5. Bantu orang terdekat untuk berespon positif pada pasien / situasi 5. Meningkatkan penurunan ansietas, melihat orang lain tetap tenang

Gangguan pola aktivitas berhubungan dengan kelemahan karena kebutuhan oksigen ke jaringan kurang terpenuhi No Tujuan/Kriteria Hasil Tujuan : Melakukan aktivitas Kriteria hasil : Menunjukkan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur tidak adanya dispnea, kelemahan, TTV dalam rentang normal 2. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman 3. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana 3. pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat 4. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan 4. dan membantu keseimbangan suplai 20 rah baring dipertahankan untuk menurunkan kebutuhan metabolic, menghemat energy untuk penyembuhan M eminimalkan kelelahan 2. enurunkan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat Ti Intervensi 1. Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas Rasional 1. enetapkan kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi M

M

dan kebutuhan O2

Defisit perawatan diri berhubungan dengan keletihan No Tujuan/Kriteria Hasil Tujuan : Personal hygiene terpenuhi Kriteria hasil : Melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri Intervensi 1. Kaji kemampuan pasien untuk melakukan kebutuhan sehari-hari 2. Pertahankan dukungan, sikap yang tegas. Beri pasien waktu yang cukup untuk mengerjakan tugasnya 3. Bantu pasien dalam melakukan personal hygiene 4. Berikan umpan balik positif untuk setiap usaha yang dilakukan atas keberhasilannya Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan aturan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai penyakit yang diderita No Tujuan/Kriteria Hasil Tujuan : Mengetahui tentang kondisinya dan aturan pengobatan Kriteria hasil : a. Menyatakan Intervensi 1. Kaji pemahaman klien tentang masalahnya 2. Identifikasi kemungkinan kambuh/komplikasi jangka panjang 21 Rasional 1. Mengidentifikasi kemampuan klien dalam mengenal masalahnya 2. Mencegah terjadinya komplikasi 4. Meningkatkan perasaan makna diri 3. Memenuhi kebutuhan personal hygiene 2. Pasien memerlukan empati tetapi untuk mengetahui pemberi askep secara konsisten Rasional 1. Merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual

pemahaman tentang masalahnya b. Mengikuti program pengobatan dan menunjukkan perubahan pola hidup untuk mencegah terulangnya masalah

3. Kaji ulang praktik kesehatan yang baik, nutrisi, istirahat, latihan 4. Berikan informasi tentang apa yang ditanyakan klien

3. Memperbaiki keadaan klien

4. Memberikan pengajaran kepada klien mengenai informasi kesehatan

5. Berikan reinforcement atas usaha yang telah dilakukan klien .

5. Meningkatkan harga diri klien

Gangguan pola tidur berhubungan dengan batuk yang menetap dan sesak nafas serta perubahan suasana lingkungan No Tujuan/Kriteria Hasil Tujuan : Istirahat terpenuhi Kriteria hasil : Pasien tampak tenang Intervensi a. Kaji hal-hal yang mempersulit os untuk istirahat b. Berikan posisi semifowler untuk memberikan lingkungan yang nyaman c. Anjurkan os untuk minum susu hangat, membasuh tubuh dengan air hangat atau mendengarkan musik sebelum tidur 22 c. Hal-hal tersebut akan mempermudah os untuk istirahat dan tidur Rasional a. Mengidentifikasi penyebab os sulit untuk istirahat / tidur b. Mengurangi sesak nafas os agar dapat beristirahat

d. Turunkan tingkat kecemasan os e. Kolaborasi dalam pemberian obat penenang.

d. Rasa cemas/ stress akan mempengaruhi pola istirahat Meningkatkan istirahat os

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHI. BIODATA A. IDENTITAS PASIEN NAMA JENIS KELAMIN UMUR STATUS PERKAWINAN AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN ALAMAT TANGGAL MASUK RS NO. REGISTER RUANGAN / KAMAR GOLONGAN DARAH TANGGAL PENGKAJIAN TANGGAL OPERASI DIAGNOSA MEDIS : : : : : : : : : : : : : : : Tn. T LAKI-LAKI 64 Thn MENIKAH PROTESTAN SLTA PENSIUNAN POLISI JL. DOLOK TOLONG, SIBOLGA 21 JANUARI 2010 41 79 82 RINDU A-3 / II-2 O 25 JANUARI 2010 EFUSI PLEURA

23

B. PENANGGUNG JAWAB NAMA HUB DENGAN PASIEN PEKERJAAN ALAMAT : : : : NY. S ISTRI IBU RUMAH TANGGA JL. DOLOK TOLONG, SIBOLGA

II. KELUHAN UTAMA Sesak nafas bila terlalu banyak bicara dan melakukan aktivitas, nyeri dada seperti disayatsayat (nyeri tajam) didada sebelah kiri dan batuk non produktif. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Procative / Palliative a) Apa penyebabnya Sesak nafas dan nyeri dada dirasakan saat melakukan aktivitas b) Hal-hal yang memperbaiki keadaan Meninggikan kepala dan pemberian oksigen B.Quantity / Quality a) Bagaimana dirasakan Nyeri yang dirasakan seperti disayat-sayat (nyeri tajam) diikuti dengan sesak nafas b) Bagaimana dilihat OS tampak meringis dan sulit bernafas, memegang dadanya dengan tangan, pernafasan cepat C. Region a) Dimana lokasinya Nyeri dirasakan didada bagian kiri anterior lateral b) Apakah menyebar 24

Nyeri dirasakan tidak menyebar D. Severity (Mengganggu Aktivitas) Ya, nyeri dan sesak nafas menggangu aktivitas E. Time ( Kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) Nyeri dirasakan mulai seminggu yang lalu disertai dengan serak setelah dirumah sakit pemasangan WSD, luka pembedahan WSD juga nyeri sekitar 3 hari yang lalu.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Sakit jantung B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan Pengobatan yang dilakukan mengkonsumsi obat - obat untuk jantung C. Pernah dirawat / dioperasi Pernah dirawat Inap di RS sibolga D. Lamanya dirawat Empat hari E. Alergi OS memiliki riwayat alergi obat anti piretik F. Imunisasi Tidak ada V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang Tua Orang tua tidak pernah menderita penyakit yang kronis B. Saudara Kandung 25

Tidak mengalami penyakit yang berbahaya atupun riwayat sakit paru. C. Penyakit keturunan yang ada Tidak ada penyakit keturunan D. Anggota keluarga yang meninggal Kakak

E. Penyebab Meninggal Kakak kandung meninggal OS karena kecelakaan. F. Genogram Keterangan : Laki-Laki Perempuan Klien Meninggal Serumah Cerai

VI. RIWAYAT / KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Bahasa yang digunakan Bahasa batak dan bahasa indonesia 26

B. Persepsi pasien tentang penyakitnya OS menolak penyakit yang dideritanya karena OS merasa setiap harinya berolah raga C. Konsep Diri 1. Body Image 2. Ideal Diri 3. Harga Diri 4. Peran Diri 5. Personal Identity D. Keadaan emosi Keadaan emosi OS stabil E. Perhatian terhadap orang lain / lawan bicara OS koperatif dan bersosialisasi dengan lawan bicaranya F. Hubungan dengan keluarga Selama dirawat di RS OS hanya ditemani oleh istrinya. Anak-anak OS berada diluar kota. G. Hubungan dengan saudara Saudara OS tidak pernah berkunjung karena tempat tinggal meraka jauh tetapi saudara OS tetap berkomunikasi H. Hubungan dengan orang lain OS ramah dan terbuka I. Kegemaran Kegemaran OS lari-lari ( olah raga ) J. Daya adaptasi OS kurang menerima keadaannya ( mengenai penyakitnya) K. Mekanisme pertahannan diri Tetap berdoa kepada yang kuasa dan menerima motivasi-motivasi dari istri 27 : OS mlu dengan kondisinya yang lemah dan sakit : OS optimis bisa sembuh : OS menghargai dirinya : OS berperan sebagai suami dan ayah serta kakek : Seorang kepala keluarga yang menyayangi keluarga.

VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Kesadaran CM, lemah, pernafasan cepat, reguler, nyeri dada, sulit tidur / istirahat B. Tanda - Tanda vital Suhu tubuh TD TB : 37,2 0C : 150/100 mmHg : 170 cm Nadi RR BB : 96 x /menit : 30 x / menit : 68 Kg

C. Pemeriksaan kepala dan leher 1. Kepala dan Rambut Kepala 1. Bentuk 2. Ubun-ubun 3. Kulit kepala Rambut a. Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran merata dibagian depan botak b. Bau : Bersih c. Warna kulit : Sawo matang Wajah a. Warna kulit b. Struktur wajah 2. Mata a) Kelengkapan dan kesimetrisan Lengkap simetris kanan kiri b) Palpebra Normal, (-) ptosis c) Konjungtiva dan Sklera 28 : Sawo Matnag : Simetris : simetris : terasa keras : bersih

Konjungtiva (-) anemis (pink), (-) ikterus d) Pupil Isokor, kanan dan kiri, vasokontriksi saat diberikan rangsangan cahaya e) Kornea dan Iris Normal f) Visus OS mampu merlihat brnda-benda disekitarnya dengan jarak 6M g) Tekanan bola mata. Tidak ada kelainan 3. Hidung a) Tulang hidung dan posisi septum nasi Tulang hidung ada, posisi septum nasi ditangah b) Lubang hidung Lubang hidung lengkap (2) letak simetris kanan kiri dan bersih c) Cuping hidung Menggunakan pernafasan cuping hidung 4. Telinga a) Bentuk telinga b) Ukuran telinga c) Lubang telinga : Normal, tidak ada kelainan : Normal : Normal dan bersih

d) Ketajaman pendengaran: Dapat mendengar dengan baik 5. Mulut dan faring a) Keadaan bibir c) Keadaan lidah d) Orofaring 6. leher a) Posisis trakea b) Tiroid c) Suara d) Kelenjar limfe : Simetris : Tidak tampak kelainan : Lemah : Tidak teraba adanya pembesaran 29 : Mukosa bibir kering : Bersih : Terasa gatal, tidak ada pembengkakan b) Keadaan gusi dan gigi : Bersih, gigi tidak lengkap (-) perdarahan

e) Vena jugularis f) Denyut nadi karotis D. Pemeriksaan integumen 1. Kebersihan 2. Kehangatan 3. Warna 4. Turgor 5. Kelembaban

: Teraba : Teraba

: Bersih : Hangat : Sawo matang : Baik, kembali < 2 detik : Lembab : Gatal-gatal dibagian abdomen

6. Kelainan pada kulit E. Pemeriksaan payudara dan ketiak 1. 2. 3. 4. Ukuran dan bentuk payudara Warna Payudara dan Areola Kelainan Payudara / Puting Aksila dan Clavicula F. Pemeriksaan thoraks / dada 1. Inspeksi thoraks a) Bentuk thoraks b) Pernafasan Frekuensi Irama

: Tidak ada penonjolan, simetris : Coklat : Tidak ada Kelainan : Normal

: Burrel Chest : 30X menit : Reguler

c) Tanda kesulitan bernafas Pernafasan cepat menggunakan pernafasan cuping hidung dan mengunakan alat bantu nasal kanula O2 2. Pemeriksaan Paru a) Palpasi getaran suara b) Perkusi c) Auskultasi * Suara nafas * Suara ucapan * Suara tambahan : Vesikuler, brochial melemah : Suara ucapan lemah : Thoraks sin crackles 30 : Fremitus taktil tersa lemah : Dextra : Resonan, Sin : Redup

3. Pemeriksaan Jantung a) Inspeksi b) Palpasi * Pulsasi c) Perkusi d) Auskultasi * Bunyi jantung * Bunyi tambahan * Murmur * Frekwensi G. Pemeriksaan Abdomen 1. Inspeksi a) Bentuk abdomen b) Benjolan / Massa c) Bayangan pembuluh darah 2. Auskultasi a) Peristaltik usus b) Suara tambahan 3. Palpasi a) Tanda nyeri tekan b) Benjolan / massa c) Tanda ascites d) Hepar e) Lien f) Titik Mc Burney 4. Perkusi a) Suara abdomen b) Pemeriksaan ascites : Tympani :31 : Tidak ada nyeri tekan : Tidak ada massa : Tidak ada cairan / tanda asites di abdomen : Tidak teraba : Tidak teraba : Tidak ada nyeri : 9 X menit : Tidak ada : Simetris : Tidak adanya massa / nyeri : Tidak ada : S1 dan S2 : Tidak ada : Tidak ada : (-) : Teraba, HR : 96 X menit : Dullness : Tidak ada pembengkakan

H. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya 1. Genitalia a) Rambut pubis b) Lubang uretra :::-

c) Kelainan pada genitalia eksterna dan daerah inguinal 2. Anus dan perineum a) Lubang anus b) Kelainan pada anus c) Perineum :::-

I. Pemeriksaan muskuloskeletal / ekstremitas 1. Kesimetrisan otot 2. Pemeriksaan edema 3. Kekuatan otot : Simetris : (-) edema : Kekuatan otot 4 : Tidak ada kelainan

4. Kelainan pada ekstremitas dan kuku J. Pemeriksaan Neurologi 1. Tingkat kesadaran GCS 2. Meningeal Sign Compos Mentis 3. Status mental a) Kondisi emosi dan perasaan Stabil b) Orientasi : 15 E4M6V5

OS mampu berorientasi mengigat orang, waktu, tempat c) Proses berpikir ( ingatan atensi, keputusan, perhitungan ) Baik dapat mengambil keputusan dan perhatian d) Motivasi ( Kemauan ) OS memiliki kemauan ingin segera sembuh e) Persepsi OS memiliki persepsi bahwa semua ini cobaan f) Bahasa 32

OS dapat berkomunikasi dengan baik. 4. Nervus Cranialis a) Nervus Olfaktorius / N1 Klien dapat membedakan bau pembuangan cairan WSD b) Nervus optikus / N II Klien mampu membaca pada jarak 1 M c) Nervus Okulomotoris / N III, Trochlearis / N IV, Abdusen / N VI Bola mata klien dapat mengikuti gerakkan tangan perawat d) Nervus Trigeminus / N V Klien dapat merasakan sentuhan kapas di wajah e) Nervus Fasialis / N VII Klien dapat membedakan rasa manis dan pahitnya obat f) Nervus Vestibulocochlearis / N VIII Kedua telinga dapat mendengar g) Nervus Glossopharingeus / N IX, Vagus / N X OS dapat mengulurkan lidahnya dan mengerakkan ke kanan dan ke kiri. h) Nervus Asesorius / N XI Klien dapat mengangkat bahu i) Nervus Hipoglossus / N XII Klien dapat mengerakkan lidah ke kiri dan ke kanan 5. Fungsi motorik a) Cara berjalan Berjalan OS masih dibantu oleh orang lain b) Romberrg test c) Tes jari hidung OS mampu melakukan test jari hidung d) Pronasi supinasi test OS mampu membuka dan menutup / membalikkan telapak tangan e) Heel to shin test 6. Fungsi sensori 33

a) Identifikasi sentuhan ringan OS dapat membedakan sentuhan di bagian ekstremitas b) Tes tajam tumpul OS dapat merasakan sentuhan tajam dan tumpul c) Tes panas dingin OS dapat membedakan sentuhan panas dan dingin d) Tes getaran OS dapat membedakan getaran e) Streognosis test Pasien dapat mengidentifikasi benda ( logam ) f) Graphestesia test g) Membedakan dua titik OS dapat membedakan dua titik yang berbeda h) Topognosis test Pasien dapat mengidentifikasi bagian lutut yang diberi rangsang 7. Reflek a) Reflek Bisep ( + / + ) fleksi lengan bawah b) Reflek Trisep ( + / + ) ekstensi lengan bawah c) Reflek Brachioradialis ( + / + ) fleksi pergelangan tangan d) Reflek patelar Tidak dapat dikaji karena kondisi OS e) Reflek tendon achiles ( + / + ) plantar fleksi f) Reflek plantar ( + / + ) plantar fleksi dan jari-jari fleksi Pola Kebiasaan Sehari Hari A. Pola tidur 1. Waktu tidur : Pukul 21.00 WIB 34

2. Waktu bangun 3. Masalah tidur

: Pukul 04.00 WIB : Sering terjaga saat malam hari :

4. Hal-hal yang mempermudah tidur

Posisi kepala ditinggikan dan minum obat penenang 5. Hal hal yang mempermudah bangun : Jika sesak nafas dan kebisingan lingkungan

B. Pola eliminasi 1. BAB a) Pola BAB b) Karakter feses : 1 X sehari : Lembut Pengunaan Laksatif BAB terakhir : Tidak : Pagi

c) Riwayat pendarahan : 2. BAK a) Pola BAK b) Karakter urine : 5 X hari : Kuning jernih Inkontinensi Retensi : Tidak : Tidak : Tidak :: Tidak : Tidak

c) Nyeri / rasa terbakar / kesulitan BAK d) Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih e) Pengunaan diuretika f) Upaya mengatasi masalah C. Pola makan dan minum 1. Gejala ( Subjektif ) a) Diit ( type ) b) Pola diit d) Nyeri ulu hati f) Disembuhkan dengan h) Berat badan biasa : MB TKTP : Teratur : Tidak : Tidak ada :: 65 75 Kg 35 Mual muntah

Jumlah makan / hari : 3 porsi :-

c) Kehilangan selera makan

e) Yang berhubungan dengan : g) Alergi / Intoleransi makanan : -

2. Tanda ( Objektif ) a) Berat badan sekarang b) Bentuk tubuh 3. Waktu pemberian makanan Pagi, siang, sore 4. Jumlah dan jenis makanan 1 porsi MB lauk + sayur + buah + susu 5. Waktu pemberian cairan Minum 150 cc, cairan NaCL 0,9 % 20 Hs / i 6. Masalah makan dan minum a) Kesulitan mengunyah b) Kesulitan menelan c) Tidak dapat makan sendiri 7. Upaya mengatasi masalah D. Kebersihan diri / Personal Hygiene 1. Pemeliharaan badan 2. Pemeliharaan gigi dan mulut 3. Pemeliharaan kuku E. Pola kegiatan / aktivitas Aktivitas minimal dan terbatas karena keadaan OS yang lemah dan bedrest total VIII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG / DIAGNOSTIK A. Diagnosa medis Efusi Pleura dengan Pneunomia B. Pemeriksaan diagnostik / penunjang medis 1. Laboratorium 36 : Bersih, OS dimandikan oleh istri : Gigi berkaries karena perokok berat : Kuku bersih : Tidak ada kesulitan mengunyah : Tidak mengalami kesulitan menelan : OS makan sendiri dg perlahan-lahan : 68 Kg : Atlentik Tinggi badan : 170 cm

Tanggal Neutrofil Lymposit Monosit Eosin Basofil Faal Hati Bilirubin total Bilirubin direct

: 21/01/10 : 77 : 12 :8 :3 :0 : 0,57 mg / dl : 0,17 mg / dl : 84,4 : 26 U/L : 25 U/L

Nilai Normal :

N: