askep efusi pleura

ASKEP EFUSI PLEURA

BAB IITINJAUAN TEORITIS

A. KONSEP DASAR1. Pengertian Effusi pleura adalah pengumpulan cairan secara abnormal dalam rongga pleura dan merupakan suatu tanda penyakit tetapi tidak dengan sendirinya terjadi penyakit ( Jay H Stein MD, 2001 : 140 )

Effusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura dapat berupa transudat dan eksudat. Transudat terjadi pada peningkatan tekanan Vena pulmonalis. Penimbunan eksudat timbul sekunder dari peradangan atau keganasan pleura, dan akibat peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan absorpsi getah bening. ( Sylvia A Price, 1995 :704 )

Effusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dalam rongga pleura. Selain cairan dapat juga terjadi penumpukan pus atau darah. Effusi pleura bukanlah suatu disease entity tapi merupakan suatu gejala penyakit yang serius yang dapat mengancam jiwa penderita. ( Soeparman , Sarwono Waspadji , 1994 : 786 )

Dari ketiga pendapat diatas dapat disimpulkan bahwa effusi pleura adalah suatu dampak penyakit dari keadaan terjadinya penumpukan /pengumpulan cairan , pus atau darah dalam rongga pleura yang dapat berupa transudat dan eksudat. Effusi pleura merupakan suatu tanda atau gejala penyakit yang serius tetapi tidak dengan sendirinya terjadi penyakit, namun dapat mengancam jiwa penderitanya.2. Anatomi dan fisiologi 2.1 Anatomi paru paru Setiap paru paru berbentuk kerucut dan memiliki :a. Apeks, yang meluas kedalam leher sekitar 2,5 cm di atas clavikulab. Permukaan costa- vertebral, menempel pada bagian dalam dinding dada c. Permukaan mediastinal , menempel pada perikardium dan jantung d. Basis yang terletak pada diafragma. Paru kanan terbagi menjadi menjadi dua fisura dan tiga lobus : superior, media, dan inferior. Paru kiri dibagi oleh sebuah fisura menjadi dua lobus : superior dan inferior. Bronkus pada setiap sisi bercabang menjadi cabang cabang utama, satu untuk setiap lobus paru. Segmen paru pada daerah tersebut disuplai oleh cabang utama bronkus ; setiap segmen adalah unit mandiri dengan suplai darah sendiri. Paru kanan memiliki sepuluh segmen, paru kiri memiliki sembilan segmen . Didalam segmennya, cabang bronkus utama memecah menjadi cabang cabang yang lebih kecil dan tidak memiliki kartigo dalam dindingnya. Setiap bronkiolus memecah menjadi lebih kecil. Duktus alveolaris adalah cabang yang paling kecil, setiap ujung terdapat sekelompok alveolus. Alveolus adalah kantung berdinding tipis yang mengandung udara, melalui seluruh dinding inilah terjadi pertukaran gas. Setiap paru mengandung sekitar 300 juta alveoli. Lubang lubang kecil didalam dinding alveolar memungkinkan udara melewati satu alveolus yang lain. Lobulus primer atau unit paru adalah bronkiolus dengan kelompok kelompok alveolusnya. Pleura adalah membran tipis transparan yang melapisi paru dalam dua lapis : lapisan viseral, melekat erat pada permukaan paru, dan lapisan parietal yang melapisi permukaan pada dinding dada. Kedua lapisan ini bersambungan pada hilus paru. Cavum pleura adalah rongga diantara kedua lapisan tersebut lapisan yang saling melekat itu lembab dan dapat saling bergerak satu sama lainya ( John Gibson ; 2003 :144 )

Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada gambar berikut .

Gambar 1 : Kedudukan paru paru didalam torax garis garis berwarna hitam menunjukan batas lobus paru paru, garis titik menunjukan kedudukan pleura ( Evelyn C pearce, 1997 :216 )

Gambar II : Potongan diagrammatikc melalui paru dan pleura ( John Gibson ,2003 :144 )

Gambar III : Bronkiolus dan alveolus ( John Gibson, 2003 :146 )

Pembuluh darah dalam paru paru, arteri pulmonalis membawa darah yang sudah tidak mengandung oksigen dari partikel kanan jantung ke paru paru ; cabang cabangnya menyentuh saluran bronkial, bercabang dan bercabang lagi sampai menjadi arteriola halus ; arteriola itu membelah belah dan membentuk jaringan kapiler dan kapiler kapiler itu menyentuh dinding alveoli atau gelembung udara. Kapiler itu hanya dapat memuat sedikit maka praktis dapat dikatakan sel sel darah merah membuat garis tunggal. Alirannya bergerak lambat dan dipisahkan dari udara dalam alveoli hanya oleh dua membran yang sangat tipis, maka pertukaran gas berlangsung dengan difusi , yang merupakan fungsi pernafasan. Kapiler paru paru bersatu sampai menjadi pembuluh darah lebih besar dan akhirnya dua vena pulmonalis meninggalkan setiap paru paru membawa darah berisi oksigen ke atrium kiri jantung untuk didistribusikan keseluruh tubuh melalui aorta. Pembuluh darah yang dilukiskan sebagai arteri bronkialis membawa darah berisi oksigen langsung dari aorta torasika ke paru paru guna memberi makan dan mengantarkan oksigen kedalam jaringan paru paru sendiri. Cabang akhir arteri arteri ini membentuk plexus kapiler yang tampak jelas dan terpisah, terbentuk oleh cabang akhir arteri pulmonalis ,tetapi beberapa dari kapiler ini akhirnya bersatu kedalam vena pulmonalis. Sisa darah itu diantarkan dari setiap paru paru oleh vena bronkialis dan ada yang dapat mencapai vena cava superior. Maka dengan demikian paru paru mempunyai persediaan darah ganda.Hilus ( tampuk ) paru paru dibentuk oleh struktur sebagai berikut : Arteri pulmonalis, yang mengembalikan darah tanpa oksigen kedalam paru paru untuk diisi oksigen. Vena pulmonalis, yang mengembalikan darah berisi oksigen dari paru paru ke jantung . Bronkus yang bercabang dan beranting membentuk pohon bronkial , merupakan jalan utama udara.Arteri bronkial , keluar dari aorta dan mengantarkan darah dari paru paru ke vena cava superior , dan pembuluh limfe yang masuk keluar paru paru, sangat banyak.. Persyaratan penting dalam aksi pergerakan pernafasan disuplai melalui nervus phrenicus dan nervus spiral toraxic. Nervus phrenicus mempersyarafi diafragma sementara nervus spiral toraxic mempersyarafi otot otot intercosta. Disamping syaraf syaraf tersebut syaraf simpatis dan para simpatis .2.2 Fisiologi pernafasan Pernafasan paru paru ( pernafasan pulmoner ) merupakan pertukaran oksigen dan karbon dioksida yang terjadi pada paru paru. Pernafasan melalui paru paru atau pernafasan eksterna, oksigen masuk melalui trakea. Sampai ke alveoli memisahkan oksigen dari darah, oksigen menembus membran, diambil oleh sel darah merah dibawa ke jantung dan dari jantung dipompakan keseluruh tubuh.Didalam paru paru karbon dioksida merupakan hasil buangan menembus membran alveoli dari kapiler darah dikeluarkan melalui pipa bronkus berakhir sampai pada mulut dan hidung. Empat proses yang berhubungan dengan pernapasan pulmoner :1. Ventilasi pulmoner, gerakan pernafasan yang menukar udara dalam aveoli dengan udara luar. 2. Arus darah melalui paru paru, darah mengandung oksigen masuk ke seluruh tubuh, karbon dioksida keseluruh tubuh masuk ke paru paru3. Distribusi arus udara dan arus darah sedemikian rupa dengan jumlah yang tepat yang bisa tercapai untuk semua bagian 4. Difusi gas yang menembus membran alveoli dan kapiler karbon dioksida lebih mudah berdifusi dari pada oksigen.Di dalam aktifitas respirasi terdapat proses- proses yaitu ventilasi, difusi dan transportasi.1. Ventilasi Gerakan respirasi adalah inspirasi dan ekspirasi, pada inspirasi otot diafragma berkontraksi dan kubah diafragma turun ; pada saat yang sama muskulus intercostalis eksterna berkontraksi dan menarik dinding dada agak keluar. Oleh kerja ini, ruang di dalam dada membesar, tekanan dalam alveolus menurun, dan udara pada ekspirasi otot diafragma dan musculus intercostalis eksterna berelaksasi. Diafragma naik ,dinding dada masuk ke dalam, dan ruang di dalam dada mengecil.2. Difusi udara Gas lewat dengan segera diantar alveolus dan darah dengan cara difusi. Pada difusi ini molekul gas lewat dari tempat dengan tekanan parsial tinggi ke tempat dengan tekanan parsial rendah. Oksigen dalam alveolus berada dalam tekanan parsial yang lebih tinggi dari pada dalam darah dan dengan demikian berpindah dari alveolus ke dalam darah. Volume gas yang berpindah bergantung pada luas permukaan alveolus dan ketebalan dinding alveolus.3. Transportasi gas Oksigen diangkut dalam darah : Dalam entrosit : oksigen bergabung dengan hemoglobin membentuk oksi hemoglobin (Oksi Hb ) yang berwarna merah terang Dalam plasma : sebagian oksigen yang di bawa larut dalam plasma karbondioksida diangkat dalam darah sebagai bikarbonat Natrium bikarbonat didalam plasma, Kalium bikarbonat dalam eritrosit ; dalam larutan , bergabung dengan hemaglobin dan protein plasma3. Etiologi 1. Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediastinum, sindroma Meig (tumor ovarium) dan sindroma vena cava superior. 2. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang ( tuberculosis, pneumonia, virus ), bronkiektasis, abses amoeba subfrenik yang menembus ke rongga pleura, apabila tumor masuk ke cairan maka cairan berwarna merah karena trauma.4. PatofisiologiPleura terdiri dari dua lapisan yang berbeda yakni pleura viseralis dan pleura fariepalis, kedua lapisan ini bersatu pada hilus paru. Dalam beberapa hal terdapat perbedaan antara kedua pleura ini yaitu:- Pleura viseralis, bagian permukaan luarnya terdiri dari selaput sel mesotelial yang tipis ( tebalnya tidak lebih dari 30 mm ). Diantara celah celah sel ini terdapat beberapa sel limfosit. Dibawah sel mesotolial ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histosit. Seterusnya dibawah ini ( dinamakan lapisan tengah ) terdapat jaringan kolagen dan serat serat elastis. Pada lapisan terbawah terdapat jaringan intertitial subpleura yang sangat banyak mengandung pembuluh darah kapiler dari arteri pulmonalis dan arteri bronkialis serta pembuluh getah bening. Keseluruhan jaringan pleura viseralis ini menempel dengan kuat pada jaringan parenkim paru.- Pleura parietalis, disini lapisan jaringan lebih tebal dan terdiri juga dari sel sel mesotelial + jaringan ikat ( jaringan kolagen dan serat pleura parietalis), disini lapisan jaringan lebih tebal dan terdiri dari juga dari sel sel mesotelial + jaringan ikat ( jaringan kolagen dan serat- serat elastis ). Dalam jaringan ikat ini terdapat pembuluh kapiler dari arteri interkostalis dan arteri mammaria interna, pembuluh getah bening dan banyak reseptor syaraf syaraf sensori yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Sistem persyarafan ini berasal dari nervus interkostalis dinding dada dan alirannya sesuai dengan dermatom dada. Keseluruhan jeringan pleura parietal ini menempel dengan mudah tapi juga mudah dilepaskan dari dinding dada diatasnya. Dalam keadaan normal seharusnya tidak ada rongga kosong antara kedua pleura tersebut karena biasanya disana hanya terdapat sedikit ( 10- 20 cc ) cairan yang merupakan lapisan tipis serosa dan selalu bergerak secara teratur cairan yang sedikit ini merupakan pelumas antara kedua pleura, sehingga mudah tergeser satu sama lain dalam keadaan patologis rongga antara pleura ini dapat terisi dengan beberapa cairan /udara. Diketahui bahwa cairan masuk ke dalam rongga melalui pleura parietal dan selanjutnya keluar lagi dalam jumlah yang sama melalui membran pleura viseralis via sistem limfalik dan vaskular. Penggerakan cairan dari pleura parietal ke pleura viseralis dapat terjadi karena adanya perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan koloid osmotik. Cairan kebanyakan diabsorbsi oleh sistem limfatik dan hanya sebagian kecil yang diabsorbsi oleh sistem kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan cairan pada pleura viseralis adalah terdapatnya banyak mikropili disekitar sel- sel mesotelial.( Soeparman, Sarwono Waspadji, 1994 : 785 )

5. Manajemen Medik Secara Umum5.1 Sinar tembus dadaPermukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral tinggi daripada medial. Cairan dalam pleura bisa juga tidak membentuk kurva. Karena cairan terlokalisasi. Keadaan ini sering terjadi pada daerah bagian bawah paru- paru yang berbatasan dengan permukaan atas diafragma. Untuk jelasnya dapat dilihat dengan foto dada lateral dekubitus, sehingga gambaran perubahan effusi tersebut menjadi nyata.Pemeriksaan dengan ultrasonografi pada pleura dapat menentukan adanya cairan dalam rongga pleura. Pemeriksaan ini sangat membantu sebagian penuntun waktu melakukan aspirasi cairan tersebut terutama pada effusi yang terlokalisasi.5.2 TorakosentesisAspirasi cairan pleura ( torakosintesis ) berguna sebagai sarana untuk diagnostik maupun terapeutik. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru disela iga garis aksilaris posterior untuk mencegah terjadinya shock biasanya cairan dikeluarkan tidak melebihi 1000- 1500 cc setiap aspirasi untuk pleura dilakukan pemeriksaan : a. Warna Cairan Cairan pleura berwarna agak kekunig- kuningan. Bila agak kemerah- merahan ini dapat terjadi trauma, infark paru, keganasan, adanya kebocoran anerisma aorta, bila kuning kehijauan dan agak purulen ini menunjukan adanya empiema, bila merah tengguli ini menunjukkan adanya abses karena amoeba.b. BiokimiaSecara biokimia effusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat. Transudat adalah keadaan normal cairan pleura yang sedikit jumlahnya. Transudat terjadi apabila hubungan normal antara tekanan kapiler hidrostatik dan koloid osmotik menjadi terganggu, sehingga terbentuknya cairan pada satu sisi pleura akan melebihi reabsorbsi oleh pleura lainnya. Eksudat merupakan cairan pleura yang terbentuk melalui membran kapiler yang permeabel abnormal berisi protein berkonsentrasi tinggi dibanding protein transudat. Kegagalan aliran protein getah bening akan menyebabkan peningkatan konsentrasi protein cairan pleura, sehingga menimbulkan eksudat.c. SitologiPemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura sangat penting untuk diagnostik. Penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel sel patologis atau dominasi sel sel tertentu.d. BakteriologiBiasanya cairan pleura steril, tapi kadang kadang dapat mengandung mikroorganisme, apabila cairanya purulen . Effusi yang purulen dapat mengandung kuman kuman.5.3 Biopsi pleura Pemeriksaan histologi satu atau beberapa contoh jaringan pleura dapat menunjukan 50-75% diagnosis kasus kasus pleuritis tuberkulosa atau tumor pleura.( Soeparman , Sarwono Waspadji, 1994 :786 )

5.4 Water Seal Drainase (WSD ) /Selang Dada Merupakan tindakan invasif dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan (darah, pus atau cairan ) dari rongga thorax dan mediastinum dengan menggunakan pipa penghubung selang dimasukan ke dalam rongga pleura penusukkan untuk selang dilakukan dibagian anterior dada diruang interkosta ke empat atau ke lima.( Depkes RI ,1994: 72 )

5.5 Pemeriksaan Sputum Spesimen diambil dari sputum yang di keluarkan melalui batuk atau suction yang dilakukan. Pemeriksaan ini berguna untuk mengidentifikasi organisme patologis atau adanya sel- sel abnormal pada kondisi keganasan ataupun reaksi hipersensitifitas. Kultur sputum dan analisa sensitifitas infeksi bakteri baik organisme gram positif maupun gram negatif dan hasilnya sangat berguna untuk memberikan antibiotik yang tepat. Selain pemeriksaan mikroskopis sputum perlu diperiksa pula tentang karakter sputum seperti jumlah, warna, konsistensi, bau dan lain- lain. Karakter tersebut juga memberikan gambaran secara kasar tentang status sistem pernafasan klien.

6.Dampak Effusi Pleura Terhadap Perubahan Struktur / Pola fungsi Sistem Tubuh1. Sistem /Pola Respirasi Terakumulasinya cairan di rongga pleura menyebabkan penekanan terdapat paru paru yang mengakibatkan daya pengembangan paru terganggu sehingga mengakibatksan sesak napas.2. Sistem Kardiovaskuler Adanya peningkatan denyut nadi dan manifestasi dari sesak napas karena terjadi konfensasi tubuh terhadap kekurangan O2 3. Sistem Gastro Intestinal /Pola Nutrisi Kegagalan nafas mengakibatkan aliran O2 ke otak berkurang diteruskan ke hipotalamus merangsang nervus vagus dan mengakibatkan peningkatan asam lambung maka terjadi mual dan tidak ada nafsu makan.4. Sistem/ Pola Aktivitas dan IstirahatSesak nafas pada saat istirahat atau respons terhadap aktivitas atau latihan

B. TINJAUN TEORITIS TENTANG ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Pengkajian pada klien effusi pleura meliputi :1.Biodata Terdiri dari identitas klien mencakup nama, usia, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, status marital, suku /bangsa, agama, tanggal masuk RS, No. Medrec, tanggal pengkajian, diagnosa medis, dan alamat. Penanggung jawab mencakup nama, usia, jenis kelamin, dan hubungan dengan klien serta alamat2.Riwayat Kesehatan- Keluhan utama biasanya sering terdapat berupa sesak nafas, nyeri dada.- Riwayat kesehatan sekarang, mengungkapkan yang menyebabkan klien mencari pertolongan atau berobat sampai klien harus dirawat dikembangkan dengan P. Q. R. S. T. - Riwayat kesehatan dahulu, perlu dikaji apakah klien ada riwayat batuk lama dan sering pilek, demam hilang timbul, keringat dimalam hari, penyakit TBC, sering merokok dan riwayat keganasan- Riwayat kesehatan keluarga, adanya anggota keluarga yang mempunyai penyakit seperti klien derita. Adakah penyakit keturunan dari pihak Ayah atau Ibu yang ditirunkan yang berhubungan dengan penyakit klien

3 Pemeriksaan fisik Melakukan pengkajian melalui pemeriksaan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi terhadap sistem tubuh sehingga akan ditemukan hal- hal sebagai berikut :a. Keadaan Umum Pada klien dengan effusi pleura akan tampak sesak, lemah, kesadaran kompomentis, bicara berat, postur tubuh kurus, punggung agak bengkok / ( melengkung )b. Sistem pernafasanMengkaji mulai dari bentuk hidung ada atau tidaknya sekret pada lubang hidung adanya pergerakan cuping hidung saat bernafas ditemukan vokal fremitus yang menurun ruang interkosta yang menonjol pada effusi yang berat. Pergerakan dada berkurang dan terlambat pada bagian yang terkena, perkusi redup dan pekak, suara nafas berkurang diatas pleura effusi klien tanpa sesak respirasi cepat.c. Sistem KardiovaskulerTachycardi reguler atau ireguler tekanan darah bisa normal atau tinggi.d. Sistem GastrointestinalBiasanya didapatkan pernafasan perut umumnya nafsu makan menurun, mual, mungkin terjadi bila ada retensi lambung.

e. Sistem Integumen Adanya cianosis pada bibir atau daerah perifer suhu meningkat, dan berkeringat.f. Sistem MuskuloskeletalBiasanya tidak ada kelainan yang serius hanya ada kelemahan anggota tubuh bila stadiumnya telah lanjutg. Sistem PernafasanAdanya hipoxia jaringan otak yang mengakibatkan pusing.

4. Pola Aktivitas Sehari- hari Karena kelemahan anggota tubuh dan adanya sesak, aktivitas terganggu /tidak optimal terutam klien yang dipasang WSD.

5. Aspek Psiko Sosial dan SpiritualDikaji tentang respon klien terhadap penyakitnya dan terhadap tindakan perawat yang dijalani apakah klien memperhatikan kecemasannya hubungan interpersonal klien dengan keluarga petugas dan sesam pasien yang dirawat bagaiman keyakinan klien terhadap penyakitnya dan kesembuhannya dihubungkan dengan agama yang diyakinkan dan dianut oleh klien 6. Data penunjanga. Pemeriksaan Laboratorium- pemeriksaan cairan pleura : tes rivalta untuk memenuhi transudat atau eksudat- pemeriksaan urine : effusi pleura salah satunya diakibatkan hypo albumenia seperti pada penyakit ginjal, mungkin pada pemeriksaan hypoproteinuria.b. Pemeriksaan Rontgen Pleura Perlu pemeriksaan paru- paru dada dengan posisi lateral biasanya cairan bebas akan mengikuti posisi gravitasi c. Pengobatan - Therapy antibiotik, antimetik, dan vitamin d Perawatan- Perawatan : istirahat dengan posisi semi fowler, perawatan luka sayatan WSD, ganti balutan setiap hari dan tehnik nafas dalam, dan diit TKTP.e. Analisa Data Suatu proses dalam pengkajian dengan mengelompokkan seluruh data yang menunjang kemudian diinterprestasikan sehingga jelas masalah keperawatan.f. Diagnosa KeperawatanDiagnosa keperawatan bisa muncul pada penderita effusi pleura adalah sebagai berikut :1. Tidak efektifnya pola napas Kemungkinan Penyebab :Menurunnya daya pengembangan paru- paru akibat terakumulasinya cairan dirongga pleura ditandai dengan :- Sesak napas- Adanya traksi dada- Perubahan dalam keadaan respirasi2. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas Kemungkinan penyebab : Terjadi retension pneumothorax sekunder terhadap sumbatan pada selang dada, ditandai dengan :- Pendarahan yang banyak dipunggung dada- Terlihat banyaknya bekuan darah pada drainase selang dada- Pernapasan dangkal dan cepat- Perubahan tanda-tanda pital- Warna kulit dan membran3. Resiko tinggi infeksi Kemungkinan penyebab : tindakan invasifDitandai dengan :Terpasangnya selang dada, tanda-tanda yang menentukan diagnosa aktual.4. Gangguan rasa nyaman nyeriKemungkinan penyebab : pemasangan selang dada.

Ditandai dengan :- Klien menyatakan tidak nyaman - Postur tubuh kaku - Klien meringis kesakitan- Raut muka tegang5.Gangguan rasa aman cemas Kemunglinan penyebab : Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya dan masalah yang dihadapi Ditandai dengan :- Ungkapan rasa takut tentang rasa penyakitnya- Menolak tindakan atau pengobatan yang akan dilakukan padanya6. Gangguan mobilitas ; keterbatasan gerak, rasa nyeri karena pemasangan WSD Ditandai dengan :- Ketergantungan dalam memenuhi kebutuhan kebutuhan eliminasi, nutrisi personal hygiene dan lain-lain- Perasaan lemah dan tidak berdaya7. Gangguan pemenuhan nutrisi Kemungkinan penyebab penurunan intake makanan karena arenoxia, nyeri, mual, muntah..Ditandai dengan :- Porsi makan tidak pernah habis- Terjadi penurunan berat badan8. Gangguan kebutuhan istirahat tidur Kemungkinan penyebab : peningkatan kerja alat-alat pernapasan karena sesak. Ditandai dengan :- Kebutuhan istirahat tidur kurang dari 6 8 jam- Wajah tampak lesu dan mata cekung

2. Perencanaan Merupakan tahap penentuan apayang akan dilakukan untuk membantu memenuhi kebutuhan klien dan mengatasi masalah keperawatan yang diperlukana. Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan tidak adekuat daya pengembangan paru akibat terakumulasinya cairan rongga pleura.Tujuan : pola napas kembali normalKriteria :- frekwensi napas 20 24 kali/menit- Pergerakan dada seimbang- Pernapasan cuping tidak adaTabel 2NoIntervensiRasional

1. Pertahankan klien yang menyenangkan dengan kepala ditinggikan, miring ke sisi yang terkena

Bantu klien dengan menahan /menyangga tempat yang nyeri ketika batuk

Ajarkan klien untuk latihan nafas dalamPosisi ini meningkatkan inspirasi yang maksimal memperluas ekspansi paru ventilasi pada sisi yang tidak kena akan mengurangi penekanan cairan pada sisi yang kenaSokongan pada dada dan abdomen membuat batuk menjadi lebih efektif dan mampu mengurangi nyeri, membantu pengembangan paru dan memeperlancar pengeluaran dahakNafas dalam dapat merelaksasikan otot- otot pernafasan dan mengurangi kelelahan

b. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pemasangan selang dada guna pengeluaran cairan pleura Tujuan : menunjukan oksigenisasi yang adekuat. Kriteria evaluasi :- Bunyi nafas bersih dari kedua paru, AGD kembali normal - Sesak tidak ada- Frekuensi nafas 16- 24 kali /mnt- Ekspansi dada simetris sesuai dengan pernafasanTabel 3IntervensiRasional

Monitor sistem drainage dada setiap kali mengkaji klien- Amati sambungan selang, amati jumlah dan warna cairan di botol- Lihat frekuensi cairan dalam selang drainage pada saat klien inhalasi dan ekshalasi Pastikan sambungan selang terjamin aman dan diplester

Letakan klem kedua selang atau plester karet disamping tempat tidur, hindari pengkleman selang, kecuali :- Botol penampung selang pecah-Botol penampung selang diganti

Jaga kesterilan air dalam botol disamping tempat tidur pad setiap akan mengisi kembali botol WSD dan pada saat menyediakan botol WSD Lihat jumlah dan warna cairan dalam botol penampung tiap 8 jam sekali

Pertahankan selang bebas dari lipatan, hindari membuka dan meremas selang secara rutin, gulungkan selang yang berlebih kesisi tempat tidur untuk menghindari adanya gulungan yang tergantung diantara klien dan baural drainage Pertahankan saluran drainage dan perlengkapannya agar selalu berada lebih rendah dari klien

Konsulkan pada Dokter apabila cairan drainage berwarana dan bercampur dengan darah yang terkumpul dalam waktu singkat

Untuk memastikan masing-masing berfungsi dengan baik

Plester pad sambungan mencegah terlepasnya sambungan dan untuk mencegah komplikasiKlem hemostatis pada selang untuk mencegah hilangnya tekanan negatif pleura apabila terjadi gangguan pada sistem tersebut, jika selang dada di klem ketika paru-paru tidak dapat berkembang dengan baik dapat mengakibatkan terjadinya tension pneumoni thorax yang dapat ,mengakibatkan gagal nafas.Air bertindak sebagai penjegal yang memungkinkan untuk keluarnya udara dari rongga pleura dan mencegah udara masuk kembali kerongga pleuraSistem drainage dada merupakan unit tertutup dan hanya sekali pakai dan bila terjadi gangguan terhadap sistem WSD sehingga meningkatkan resiko timbulnya infeksiSelang yang terlipat dan diperas secara rutin dapat ,mengakibatkan terjadinya tension pneumoni atau menyebabkan jaringan paru mudah rusak karena pengisapan dari selang. Akumulasi cairan dalam selang yang tergantung akan menghalangi

Cairan WSD dapat terhisap kembali kedalam dada pada waktu klien inspirasi apabila terletak sejajar atau lebih tinggi dari klienPerdarahan yang berlebihan merupakan tanda-tanda adanya haemotoraks, kehilangan darah yang berlebih menimbulkan syok hipovolemik

c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan invasif tujuan : menunjukan tidak adanya tanda- tanda infeksi Kriteria evaluasi :- suhu 37 oC - kadar leukosit 3000- 10000 mm3- luka sembuh- selang diangkat

Tabel 4IntervensiRasional

Ikut kewaspadaan umum dan lakukan tehnik aseptic ( cuci tangan, penggunaan sarung tangan dan gunakan pelindung mata bila kontak dengan cairan tubuh atau daerah yang mungkin terjadi ) bila mengganti balutan. dapatkan specimen dari cairan drainase atau perubahan sistem drainase Perkuat balutan didada jika akan lepas, bila balutan menjadi basah karena cairan drainase gantilah dengan balutan yang baru dengan tehnik steril, mintalah batuan dari perawat yang lain Berikan antibiotik sesuai dengan anjuran dan evaluasi keefektifannya, atur jadwal penyebaran yang telah ditentukan sehingga kadar obat dalam darah dipertahankan rujuk kereferensi farmakologi dan konsul pada ahli farmasi bila diperlukan untuk menghindari interaksi antara obat- obatan yang tidak diinginkan terutama bila diiberikan beberapa obat- obatan secara bersama. Mencegah terjadinya infeksi nosokomial

Balutan yang kuat dan kedap udara pada pemasangan selang harus selalu diperhatikan untuk mencegah paru- paru kolaps dan mengurangi terjadinya empisema subkutan ( terdapatnya udara pada jaringan subkutan ) Antiotika sering digunakan mencegah infeksi, keefektifan terapi yang diberikan secara maksimal dapat dijalani baik bila kadar obat dalam darah konstan dan inteaksi yang merugikan dari penggunaan obat-obatan dapat dicegah. Beberapa obat bila diberikan secara bersamaan akan memungkinkan timbulnya reaksi yang menghambat atau efek samping lainnya

d. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat pemasangan selang WSDTujuan : rasa nyeri berkurang Kriteria evaluasi : - Otot wajah rileks- Nyeri tidak ada


Ubah posisi dan berbaring menjadi posisi terlentang menjadi posisi miring kesisi yang tidak sakit secara bergantian setiap 2 jam.

Hindari penempatan klien kesisi yang terkena. Bantu klien dalam melakukan ambulasi sesuai dengan kebutuhanya Berbaring pada sisi yang terkena menimbulkan rasa sampai sakit dan hal tersebut mempengaruhi pengembangan paru.

Untuk menjaga agar tidak terjadi cedera.

e. Gangguan rasa aman cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan klien terhadap prosedur pengobatanTujuan : rasa aman cemas hilang Kriteria evaluasi :- Klien dapat mengidentitikasi tanda- tanda yang memerlukan pengobatan segera .- Berpartisipasi dalam atau terhadap tindakan yang dilakukkan.Tabel 6IntervensiRasional

Beberapa informasi tentang : - Sifat dan kondisi setelah kondisinya steril- Tujuan pengobatan yang diprogramkan- Pemeriksaan diagnosi, meliputi : Tujuan Gambaran pemeriksaan secara singkat Persiapan yang diperlukan sebelum pemeriksaan

Mengetahui apa yang diharapkan dari tindakan medis dapat memperendah penyesuaian klien dan membantu menurunkan cemas yang berhubungan dengan tindakan medis tersebut

f. Gangguan mobilitas, pergerakan, ADL, berhubungan dengan keterbatasan gerakTujuan : pemenuhan ADL terpenuhi.Kriteria evaluasi :- eliminasi, nutrisi dan personal higiene terpenuhi- terpeliharanya gerakan- gerakan motorik lainTabel 7IntervensiRasional

Monitor toleransi terhadap aktifitas dengan mengukur frekuensi nadi dan frekuensi pernafasan sebelum dan sesudah melekukan aktifitas

Bantu klien dalam memenuhi ADL nya

Imbangi aktifitas dengan istirahat tidur yang cukupAktifitas fisik memerlukan penggunaan energi, introtorensi terhadap aktifitas dibuktikan keluhan- keluhan disertai dengan tertachikardi dan tophicneu ini membuktikan kebutuhan istirahat

Untuk memudahkan klien dalam pemenuhan sehari- hari

Istirahat tidur yang cukup akan merelaksasikan otot- otot yang kaku /tegang

g. Gangguan pemenuhan Nutrisi berhubungan dengan penurunan intakemakanan karena anoteria atau muntah Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria evaluasi :- pemasukan kalori sesuai dengan diet yang adekuat- berat badan stabil


Berikan penjelasan tentang pentingnya makanan bagi penyembuhan klien

Timbang berat badan klien

Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang mengandung klien

Berikan makanan dengan porsi kecil sedikit- sedikit sering, dan hangatMeningkatkan kemampuan klien untuk mengerti dan memahami pentingnya diet untuk menyembuhkan penyakit

Untuk kebutuhan kalori, pencapaian berat badan yang sesuai dan perencanaan nutrisi yang adekuat

Makanan makanan yang mengandung fos dapat menyebabkan distensi abdomen yang dapat menghambat pernafasan perut, pergerakan diafragmen dan dapat menyebabkan dyspneu

Membantu mengurangi kelelahan pada saat makan dan membantu pemasukan nutrisi

h. Gangguan kebutuhan istirahat tidur berhgubungan dengan peningkatan kerja otot- otot pernafasan akibat menurunnya daya pengembangan paruTujuan : kebetuhan istirahat terpenuhiKriteria evaluasi :- wajahnya tidak lesu, kebutuhan tidur tercukupiTabel 9IntervensiRasional

Ciptakan lingkungan yang nyaman bagi klien

Atur posisi nyaman misalnya semi fowller atau miring kesebelah dada yang kenaMembuat perasaan tenang akan mempercepat relaksasi oto- otot memudahkan rangsangan untuk tidur

Posisi semi fowller akan mengurangi penekanan cairan yang terakumulasi dalam rongga pleura dengan miring kesebelah yang kena memungkinkan pengembangan paru pada sisi yang tidak kena sehingga dapat mengurangi kerja otot pernafasan

2. Pelaksanaan Pelaksanaan merupakan tahap pengelolaan dan perwujudan dari rencana- rencana perawatan yang telah ditetapkan untuk mengetahui masalah- masalah yang ditemukan

3. EvaluasiEvaluasi merupakan tahap pengukuran keberhasilan tindakan keperawatan dalam memecahkan masalah- masalah yang ditemukan untuk memenuhi kebutuhan klien. Penilaian berdasarkan data secara objektif maupun subjektif. Dari hasil tersebut apakah tujuan tercapai atau belum, apakah intervensi masih layak untuk dilanjutkan atau dihentikan.

BAB IIITUNJAUAN KASUS

PENGKAJIANA.IDENTITAS1. Identitas KlienNama : Tn. Y Umur : 37 TahunJenis kelamin : Laki- lakiAgama : IslamStatus marital : KawinPebdidikan : S1 ( Sarjana Ekonomi )Pekerjaan : Swasta (Karyawan Hotel)Suku/ bangsa : Sunda/ IndonesiaTanggal masuk : 31 Juli 2003 Tanggal pengkajian : 1 Agustus 2003Daignosa medis : Effusi pleuraNo. medrec : 03014668Alamat : Jl. Ahmad Yani Gg. Filter No. 33 Rt 01 Rw 01 Subang

2. Identitas penanggung jawab klienNama : Tn. I Pekerjaan : SwastaHubungan dengan klien : Adik

B. RIWAYAT KESEHATAN1. Keluhan Utamaklien mengeluh sesak nafas

2. Riwayat Kesehatan SekarangSejak 1 bulan sebelum masuk Rumah Sakit, klien mengeluh batuk- batuk kering yang disertai sesak, dahak dan darah tidak ada. Sesak nafas dirasakan semakin berat dan akhirnya klien oleh keluarga dibawa ke Rumah Sakit Paru- Paru Cisarua dan dirawat selama 3 minggu untuk menjalani pengobatan, karena tidak ada perbaikan kemudian dirujuk ke RSHS. Pada saat dikaji klien masih mengeluh sesak nafas, sesak dirasakan bertambah berat jika klien beraktifitas dengan posisi semi fowller. Rasa sesak disertai pegal pada daerah punggung, sesak dirasakan seperti tertindih benda berat. Apabila keadaan tersebut terjadi, klien hanya bisa duduk dan dipijat sekitar punggung serta kadang diberi balsem untuk menghilangkan rasa pegalnya. Rasa sesak yang disertai pegal pada daerah punggung menyebabkan terganggunya aktifitas dan selera makan klien berkurang, serta berat badan klien menurun sejak klien sakit. Sesak timbul setiap saat.3. Riwayat Kesehatan DuluKlien belum pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya. Klien mempunyai kebiasaan merokok sebelum sakit, klien merokok dalam sehari dapat menghabiskan 2 bungkus rokok. Klien tidak pernah sakit berat sampai dirawat di Rumah Sakit, hanya sakit ringan seperti influenza dan sembuh dengan sendirinya tanpa diobati.4. Riwayat Kesehatan KeluargaMenurut klien dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien sekarang. Dan tidak ada yang menderita penyakit menular serta penyakit keturunan seperti TBC, DM, dan Asma.

C. PEMERIKSAAN FISIK- Keadaan umum : Klien sakit sedang, terpasang infus RL 20 gtt/ mnt terpasang O2 2 ltr/ mnt, klien bedrest, terpasang WSD- Tanda- tanda vital : Tekanan darah : 100/80 mmHg R : 27x /mnt Nadi : 92x /mnt S : 36,7 oC BB : 54 Kg TB : 172 cm1. Sistem PernafasanBentuk hidung simetris, frekuensi pernafasan 27x /mnt, terdapat sesak nafas dan punggung terasa pegal, terpasang O2 2 ltr /mnt, klien bernafas melalui hidung, pola nafas dangkal dan cepat, tidak terdapat cuping hidung, bentuk dada tidak simetris, dada sebelah kiri lebih besar, suara nafas rales, dada kanan terpasang WSD, cairan yang keluar dari WSD berwarna kuning kemerahan sebanyak 250 cc, ada batuk tetapi tidak sering, tanpa disertai dahak dan darah. Suara perkusi paru kanan dullness.2. Sistem KardiovaskulerTekanan darah : 100/80 mmHg, Nadi : 92x /mnt, JVP tidak meningkat, tidak meningkat, tidak ada clubing finger, konjungtiva tak anemis, Ht : 108x /mnt.3. Sistem PencernaanMulut bersih, gigi bersih, tidak ada stomatitis, bibir kering, bising usus 8x /mnt, tidak ada pembesaran hati, abdomen lembut dan datar, berat badan klien sebelum sakit 72 Kg, dan BB sesudah sakit 54 Kg.4. Sistem PerkemihanTidak terpasang katether, ginjal tidak teraba, tidak ada nyeri tekan pada daerah pinggang, tidak ada nyeri saat BAK.5. Sistem MuskuloskeletalBentuk ekstremitas atas dan ekstremitas bawah simetris, tidak terdapat edema, pergerakan ekstremitas terbatas, terdapat infus RL 20 gtt/ mnt di tangan kanan.- kekuatan otot : 4 4 dapat menahan sedikit tekanan dari perawat 4 4 dapat menahan sedikit tekanan dari perawat- refleks : - refleks trisep = ++/++ - refleks bisep = ++/++ - refleks patella = ++/++ - refleks babinski = negatif6. Sistem IntegumenSuhu tubuh 37 oC, rambut mudah dicabut, distribusi merat, kulit kepala bersih, kulit tubuh kotor, kuku panjang dan kulit disekitar luka WSD kotor.7. Sistem Persyarafan- skala GCS : E = 4 dapat membuka mata spontan M = 6 dapat mengerjakan perintah perawat V = 5 klien sangat kooperatif 15- syaraf cranial :Nervus I ( olfaktorius ) : klien dapat membedakan bau kopi dan minyak kayu putihNervus II ( optikius ) : klien dapat membaca buku saku dengan jarak 30 cmNervus III ( okulomuterius ) : refleks pupil dapat melebar dan mengecil pada saat diraangsang cahayaNervus IV ( trochlearis ) : tidak ada nistagmusNervus V ( trigeminus ) : klien dapat merasakan pilinan kapas pada kedua kelopak mataNervus VI ( abdusen ) : klien dapat melihat ke kanan dan ke kiri tanpa menengokNervus VII ( fascialis ) : klien dapat tersenyum dan mengerutkan dahi dan klien dapat merasakan rasa asam jeruk dengan mata tertutupNervus VIII ( acustikus ) : klien dapat mendengar dan menjawab bila dipanggil namanyaNervus IX ( glosofaringeus ) : klien dapat menelan dan tidak ada nyeri telanNervus X ( vagus ) : refleks menelan baikNervus XI ( accesorius ) : klien dapat menahan sedikit tekanan dari perawatNervus XII ( hiploglosus ) : gerakan lidah bebas ( simetris )Tabel 10D. POLA AKTIFITAS SEHARI- HARINoJenis Kegiatan

Di RumahDi Rumah Sakit

1.

2.

3.

4.

5.

Nutrisia. makanan : - frekuensi- porsi- jenis- keluhan

b. minum- frekuensi- keluhan- jenis

Eliminasia. BAB- frekuensi- konsistensi- keluhan- warnab. BAK- frekuensi/ jumlah- warna - keluhan- Istirahat /tidurWaktuKeluhan

Personal higiene- mandi- gosok gigi- keramas- potong kuku

Aktifitas klien

3x /hari1 porsinasi, lauk pauk, sayurtidak ada

1000 cc /haritidak ada air putih

1x /harilembektidak adakuning khas

3- 4x /hari, 1000 cckuning jernihtidak ada

4-5 jam /haritidak ada

2x /hari diguyur2x /hari2x /minggujika panjang

klien dapat melakukan aktifitas secara mandiri

2x /hari porsiTKTPKlien mengatakan nafsu makannya berkurang

1500 cc /haritidak adaair putih

1x /harilembek tidak adakuning khas

2- 3x /hari, 1000 cckuning jernihtidak ada

5- 6 jam /hariklien mengatakan sering terjaga dari tidur karena sesak

1x /hari dilap oleh keluarga1x /hari1x /minggubelum pernah

klien dibantu oleh keluarga dalam melakukan aktifitas secara sederhana

E. DATA PSIKOLOGIKlien tampak murung, klien selalu bertanya apakah penyakitnya bisa disembuhkan dan kapan slang WSDnya dicabut.

F. DATA SOSIALKlien adalah seorang suami sekaligus seorang ayah dan klien dapat berhubungan baik dengan anggota keluarganya terbukti anggota keluarganya selalu bergantian menunggui klien di Rumah Sakit. Hubungan klien dengan perawat ataupun tim medis lainnya terjalin baik serta klien sangat kooperatif.

G. DATA SPIRITUALKlien beragama Islam, selama di Rumah Sakit klien selalu sholat dengan cara berbaring, serta klien selalu berdoa demi kesembuhannya.

H. DATA PENUNJANGa. Hasil laboratorium tanggal 31 Juli 20031. Hematologi Hasil Nilai Rujukan Satuan Hb 11,9 13- 18 gr /dl Leukosit 10.500 3,8- 10,6 ribu /mm3 Trombosit 555.000 150- 440 ribu /mm3 Hematokrit 37 40- 52 %2. Kimia klinik Umum 26 15- 50 mg /dl Kneatinin 0,62 0,6- 1,1 mg /dl Glukosa sewaktu 84 < 150 mg /dl

b. Foto torax tanggal 31 Juli 2003kesan : tampak perbaikan Hidropneumothorax kanan dengan collaps yang tampak berkurang tidak jelas masa paruc. Hasil pemeriksaan cairan pleura belum adad. Therapy yang diberikan - ceftriaxone 1 x 2 gram IV- pronalges 1 x 1 ampul IM bila perlu- infus RL 20 gtt /mnt- diet tktp- O2 2 ltr /mnt

Tabel 13Perencanaan KeperawatanNama : Tn. Y Diagnosa Medis : Effusi PleuraUmur : 37 tahun No. Medrec : 03014668 NoDiagnosa keperawatanperencanaanimplementasievaluasi

Tujuanintervensirasional

1234567

1.

2.

3.

4.

5.Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi cairan di rongga pleura akibat pengembangan paru tidak adekuat ditandai denganDS :- klien mengeluh sesak nafas- klien mengatakan pegal pada daerah pinggangDO : - respirasi 27x / menit- dada kanan bawah terpasang WSD dengan satu botol- cairan yang keluar dari WSD berwarna kuning kemerahan sebanyak 250 cc- perkusi dada kanan terdengar dullness- terpasang O2 2 ltr /mnt

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya luka selang WSD ditandai dengan :DS :- klien mengatakan nyeri pada derah dada bawah dan luka disekitar selang WSDDO :- terpasang selang WSD- adanya luka sayatan akibat pemasangan WSD yang telah kering- cairan yang keluar dari WSD sebanyak 250 cc berwarna kuning kemerahan- klien meringis saat bergerak

Gangguan pemanuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan nafsu makan ditandai dengan :DS :- klien mengatakan nafsu makannya berkurang- porsi makan porsi- klien tampak lemah- Diet TKTP- Bising usus 8x /mnt

Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan sering terjaga dari tidur akibat sesak ditandai denganDS : - klien mengatakan sering terjaga dari tidur karena sesakDO :- klien tampak lemas- muka klien tampak pucat- tidur klien di RS 5- 6 jam- respirasi 27x /mnt

Intoleransi aktifitas sehari- hari ( ADL ) berhubungan dengan otot- otot pernafasan ditandai dengan :DS : - klien mengeluh sesak nafas bila beraktifitas- klien mengatakan sudah 2 hari tidak mandi hanya dilap dibagian mukaDO :- ADL klien dibantu oleh keluarga- Klien tampak kelelahan- Respirasi 27x /mnt- Kulit klien tampak kotor dan kuku klien panjang dan kotor

Tupan :Pola nafas efektifTupen :Dalam waktu 1-2 minggu. pengembangan paru adekuat dengan kriteria :- klien tidak mengeluh sesak- respirasi kembali normal 20x /mnt- perkusi dada resonan- jumlah cairan yang keluar berkurang

Tupan :Rasa nyaman terpenuhiTupen :Dalam waktu 3- 4 hari nyeri berkurang dengan kriteria :- cairan yang keluar dari WSD berkurang- kondisi luka dan selang WSD bersih- klien tidak meringis saat bergerak

Tupan : Kebutuhan nutrisi klien terpenuhiTupen :Dalam waktu 2- 3 hari selera makan bertambah dengan kriteria :- porsi makan habis 1 porsi- klien tidak lemah- diet TKTP

Tupan :Istirahat tidur terpenuhiTupen :Dalam waktu 2- 3 hari klien dapat tidur dengan tenang dengan kriteria :- tidak sering terjaga dari tidur- klien tidak lemas- klien tidak pucat- respirasi 25x /mnt- klien tidak sesak

Tupan :Aktivitas sehari- hari terpenuhiTupen :Daklam waktu 2- 3 hari kelemahan otot- otot pernafasan berkurang dengan kriteria :- klien tidak sesak- ADL tiodak lagi dibantu oleh keluarga- Klien tampak segar- Respirasi 25x /mnt

1. atur posisi klien semi fowller

2. kaji tanda tanda vital setiap 8 jam sekali

3. observasi cairan WSD dan aliran selang WSD

4. ajarkan klien untuk latihan nafas dalam dan batuk efektif5. berikan HE tentang teknik nafas dan batuk efektif kepada klien

1. Kaji rasa nyeri klien

2. latih klien untuk nafas dalam dan mengalihkan rasa nyeri3. rawat luka dan selang WSD dengan tehnik aseptik dan aptiseptik4. anjurkan klien jika akan merubah posisi dengan pelan dan pertahankan posisi selang WSD

1. Anjurkan klien untuk makan dengan porsi sedikit tetapi sering

2. anjurkan klien untuk makan makanan yang disediakan RS

3. timbnag berat badan klien 2 hari sekali

1. ciptakan lingkungan yang terang disekitar klien dan atur posisi tidur senyaman mungkin

2. rapikan dan ganti alat tenun yang kotor

3. anjurkan klien untuk menarik nafas dalam jika sesak

1.bantu keluarga klien untuk memendikan dan menggunting kuku klien

2.ikut sertakan kleuarga dalam melakukan tindakan untuk kebutuhan klien

3. anjurkan klien untuk melakukan aktifitas secara sederhana

4. dekatkan alat- alat yang dibutuhkan klien

Posisi semi fowler , cairan dirongga pleura mengikuti gaya grafitasi sehingga tidak menekan dada dan pengembangan paru adekuat.Mengkaji TTV dapat diketahui secara cepat adanya tanda- tanda peringatan.untuk mengetahui jumlah cairan yang keluar dan kelancaran aliran cairan yang keluar dari rongga pleura.Nafas dalam dan batuk efektif dapat merelaksasikan otot pernafasan dan mengeluarkan dahak.

klien dapat mengetahui cara untuk mengurangi sesak nafasnya

Mengkaji rasa nyeri klien dapat diketahui sejauhmana penyebarab rasa nyerinya dan bagaimana pengaruh terhadap tubuhAkan melemaskan otot dan tekanan emosiona,l meningkatkan kontrol diri menghindari terjadinya infeksi dari luka dan selang WSD dengan mengganti balutan

Sehingga tidak merubah selang dan mengurangi timbulnya trauma

Dapat membantu memenuhi kebutuhan nutrisi

Karena pihak RS telah menetukan diet bagi setiap klien

Untuk mengetahui perkembangan berat badan klien sesuai perencanaan nutrisi yang adekuat

Suasana yang terang disekitar klien dan posisi tidur klien yang nyaman, membantu klien untuk dapat tidur

Lingkungan yang nyaman, tidur klien akan lebih nyaman

Untuk mengurangi rasa sesak disaat klien sedang tidur

Membantu keluarga klien dalam pemenuhan personal higiene agar klien tampak bersih

Mengikutsertakan keluarga dalam melakukan tindakan untuk memenuhi kebutuhan klien agar mengetahui tindakan untuk memenuhi kebutuhan klien agar mengetahui tindakan untuk perawatan dirumahUntuk melatih otot- otot klien agar tidak kaku tetapi tidak membahayakan klien

Agak klien dapat melakukan secara mendiri tanpa harus berjalan jauhTanggal 2 Agustus 2003 jam 08.00 1. mengatur posisi klien semi fowler

2. mengkaji tanda- tanda vital setiap 8 jam sekali

3. Mengobservasi cairan WSD dan aliran selang WSD 500 cc /24 jam

4. mengajarkan untuk latihan nafas dalam batuk efektif

5. memberikan HE tentang teknik nafas dan batuk efektif kepada klien

Tanggal 2 Agustus 2003 jam 09.30 1. mengkaji rasa nyeri klien

2. melatih klien untuk nafas dalam dan mengalihkan rasa nyeri3. merawat luka dan selang WSD dengan tehnik aseptik dan antiseptik4. Menganjurkan klien jika akan merubah posisi keselang WSD

Tgl. 2 Agustus 2003 jam 09. 301. menganjurkan klien untuk makan dengan porsi sedikit tapi sering2. menganjurkan klien untuk makan makanan yang disediakan RS dengan diet TKTP3. menimbang berat badan klien

Tgl 2 Agustrus 2003 jam 11.001. menciptakan lingkungan yang terang disekitar klien dan mengatur posisi tidur klien senyaman mungkin2. merapikan dan mengganti alat tenun yang kotor3. menganjurkan klien untuk menarik nafas dalam jika sesak

tgl. 2 agustus 2003 jam 10.001. membantu keluarga klien untuk memendikan klien2. mengikut sertakan keluarga dalam melakukan tindakan untuk kebutuhan klien

3. menganjurkan klien untuk melakukan aktifitas secara sederhana4. mendekatkan alat- alat yang dibutuhkan klienS : Klien masih mengeluh sesak nafasO :- respirasi 27x /mnt- cairan yang keluar dari selang WSD berwarna kuning kemerahan sebanyak 250 ccA :masalah belum teratasiP lanjutkan intervensi

S : Klien masih mengatakan nyeri pada dada bawahO: - klien meringis saat bergerak- selang WSD masih terpasangA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan Intervensi

S:klien mengatakan nafsu makan masih kurangO:- porsi makan porsi- klien masih tampak lemah- bising usus 6x /mnt- diet TKTP

A : Masalah belum teratasiP : lanjutkan intervensi

S : Klien mengatakan masih sering terjaga dari tidurO: - klien masih tampak lemas- muka klien masih tampak pucat- respirasi 27x /mnt- tidur klien 4- 6 jamA: masalah belum teratasiP : lanjutkan intervensi

S: - Klien mengatakan badannya terasa segar- klien mengatakan masih sesak untuk beraktifitasO : - Respirasi 27x /mnt- kuku masih panjang dan kotor- ADL masih dibantu oleh keluargaA : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan Intervensi

B. PEMBAHASANDalam pembahasan ini penulis membahas kesenjangan antara teori dan kasus, pada saat melekukan asuhan keperawatan pada klien Tn Y dengan gangguan sistem pernapasan akibat effusi pleura di ruang 10A Perjan RSHS Bandung pada tanggal 01 Agustus 2003 sampai dengan 05 Agustus 2003 dengan pendekatan proses keperawatan melelui tahap pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.1. Tahap pengkajian Dalam melakukan pengkajian penulis mengelompokan data yang didapat dari klien sendiri meliputi : identitas klien, riwayat kesehatan klien sekarang, riwayat kesehatan dahulu, riwayat kesehatan keluarga, melakukan pemeriksaan fisik dan pola aktivitas sehari-hari. Sedangkan data yang didapat dari catatan medis meliputi : data penunjang dan program pengobatan. Dalam mencari dan memperoleh data yang dibutuhkan, penulis tidak mendapat kesulitan ataupun hambatan karena kerjasama antara klien dan keluarga cukup kooperatif.Pada kasus, tanda dan gejala yang ditemukan tidak jauh beda dengan tinjauan teori. 2. Tahap Pembuatan Diagnosa KeperawatanSetelah data terkumpul penulis mengelompokan, menganalisa untuk mendapatkan masalah-masalah yang ada. Tahap selanjutnya yaitu perumusan diagnosa yang didasarkan atas 3 hal yaitu masalah, etiologi dan tanda / gejala.

Diagnosa yang ada pada teori berjumlah delapan diagnosa yaitu :1. Pola nafas tidak efektif kemungkinan penyebab turunnya daya pengembangan paru-paru akibat terakumulasinya cairan di rongga pleura.2. Gangguan pertukaran gas kemungkinan penyebab terjadinya retension pneumotoraks sekunder terhadap sumbatan pada selang dada.3. Resiko tinggi infeksi atau penyebaran kemungkinan penyebab tindakan invasif atau ketidak adekuatan pertahanan utama .4. Gangguan rasa nyaman : nyeri kemungkinan penyebab inflamasi parenkim paru atau pemasangan selang dada.5. Gangguian rasa aman : cemas kemungkinan penyebab kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya dan masalah yang dihadapi.6. Gangguan mobilisasi ( intoleransi aktivitas ), pemenuhan ADL kemungkinan penyebab keterbatasan gerak, rasa nyeri karena pemasangan WSD.7. Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan kemungkinan penyebab penurunan intake makanan, karena anoreksia, nyeri, mual, muntah.8. Gangguan pemenuhan istirahat tidur kemungkinan penyebab peningkatan kerja alat-alat pernafasan karena sesak

Sedangkan yang ditemukan pada kasus Tn.Y hanya lima diagnosa keperawatan adalah sebagai berikut :1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi cairan dirongga pleura.2. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan pemasangan selang dada.3. Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan selera makan kurang akibat nyeri.4. Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhububgan dengan sering terjaga dari tidur akibat sesak.5. Intoleransi aktivitas sehari-hari ( ADL ) berhubungan dengan peningkatan otot-otot pernafasan akibat sesak.Sesuai dengan teori pada kasus ini ada tiga diagnosa yang tidak muncul yaitu : 1. Gangguan pertukaran gas karena tidak terjadi retension pneumotoraks sekunder terhadap sumbatan pada selang dada.2. Resiko tinggi infeksi atau penyebaran karena keadaan luka kering dan tidak terdapat tanda-tanda infeksi.3. Gangguan rasa aman : cemas karena klien mengetahui tentang penyakitnya dan klien sudah lama dirawat serta klien tampak tenang.

3. Tahap Perencanaan Perencanaan merupakan setelah merumuskan diagnosa keperawatan, pada tahap perencanaan ini penulis memprioritaskan masalah keperawatan terlebih dahulu dan pada tahap ini, penulis merumuskan tujuan dan kriteria hasil dalam tiap diagnosa keperawatannya.Rencana keperawatan ini dibuat untuk mengetahui apakah tujuan yang ditetapkan tercapai oleh klien dalam implementasi. Dengan adanya implementasi tersebut asuhan keperawatan yang dilakukan lebih terfokus dan memudahkan penulis dalam melaksanakan rencana untuk mengatasi masalah-masalah kesehatan dan keperawatan yang muncul pada klien, meskipun dalam pelaksanaannya tidak semua rencana dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dikarenakan keterbatasan, kesempatan dan kemampuan.4. Tahap ImplementasiDalam tahap implementasi, penulis melaksanakan asuhan keperawatan berdasarkan atas rencana tindakan yang telah dibuat mengacu pada tinjauan teoritis, selama tahap implementasi keperawatan ini penulis tidak menemukan hambatan-hambatan.5. Tahap EvaluasiPada tahap evaluasi ini merupakan tahap akhir dari suatu proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai kemajuan / kemunduran kondisi kesehatan klien setelah dilakukabn asuhan keperawatan. Dalam tahap ini penulis merespon klien dalam menerina asuhan keperawatan. Dari lima masalah yang dialami klien Tn.Y hanya dapat teratasi empat masalah oleh karena kerjasama klien dan keluarga dengan penulis cukup baik, dan pada akhir evaluasi tanggal 5 agustus 2003 klien masih di rawat. Dalam mengevaluasi hasil pelaksanaan, penulis dapat melihat hasil-hasil tindakan sesuai dengan kriteria evaluasi yang dibuat secara teoritis sehingga memudahkan penulis untuk menilai tindakan keperawatan.

BAB IVKESIMPULAN DAN REKOMENDASI

A. KESIMPULANKesimpulan yang dapat diambil setelah melakukan asuhan keperawatan pada klien Tn. Y dengan gangguan sistem pernafasan akibat effusi pleura di Ruang 10 A Perjan Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung selama lima hari dari tanggal 01 Agustus sampai tanggal 05 Agustus 2003. Dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan, maka penulis dapat mengambil kesimpulan dari setiap tahapan dari proses keperawatan, yaitu :1. Pada tahap pengkajian dapat disimpulan bahwa penulis tidak mengalami kesulitan dalam memperoleh data keadaan kesehatan pada klien. Karena klien kooperatif serta dapat berkomunikasi terbuka dengan penulis, kelurga dan klien sendiri. Didapat data yang fokus dari klien effusi pleura yaitu keluhan sesak nafas, nyeri dada seperti di bebani benda berat.2. Diagnosa yang muncul yaitu :a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi cairan di rongga pleurab. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan adanya luka selang WSD c. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan selera makan kurang.d. Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan sering terjaga dari tidur akibat sesak e. Intoleransi aktivitas sehari-hari ( ADL ) berhubungan dengan peningkatan otot-otot pernafasan.3. Pada tahap perencanaan, penulis tidak mengalami kesulitan sehingga dalam menyusun rencana asuhan keperawatan pada klien Tn .Y berjalan lancar, karena klien dapat bekerjasama dengan penulis.4. Pada tahap pelaksanaan, penulis dapat melaksanakan implementasi sesuai rencana yang telah ditentukan sebelumnya.5. Pada tahap evaluasi dapat dilaksanakan sesuai dengan waktu yang ditetakan pada tujuan dan mengacu pada tindakan yang diberikan. Dengan keterbatasan waktu yang diberikan kepada penulis dalam melaksanakan asuhan keperawatan selama lima hari penulis hanya dapat mengatasi empat masalah yang dialami klien. Untuk selanjutnya penulis menyerahkan kepada perawat ruangan untuk melanjutkan implementasinya.B. Rekomendasi. 1. Pengkajian Dalam melakukan pengkajian diharapkan kerjasama yang baik antara perawat / mahasiswa, untuk melengkapi lembar pengkajian yang ada di status agar mendapat data yang sama. 2. Perencanaan Dalam rencana tindakan yang akan dilakukan kepada klien diharapkan perawat atau mahasiswa terlebih dahulu memberi penjelasan tentang prosedurnya agar klien dapat mengetahui. 3. Pelaksanan. Dalam pelaksanaan tindakan asuhan keperawatan, diharapkan agar perawat atau mahasiswa didasarkan pada perencanaan yang telah ditentukan dan tetap menjaga untuk tidak terjadi komplikasi nosokomial terhadap klien lain. 4. Evaluasi. Didalam tahap evaluasi diharapkan perawat atau mahasiswa memberikan gambaran keadaan klien setiap hari yang ditulis pada catatan perkembangan klien sesuai dengan tindakan yang telah diberikan.

Tabel 14CATATAN PERKEMBANGANNo.Tanggal dan WaktuDPCatatan PerkembanganNama dan tanda tangan

1.

2.

3.

3 Agustus 2003 jam 08.00

3 agustus 2003 jam 9.30 wib


3 Agustus 2003 jam 07. 40 wib

3 Agustus 2003jam 08. 30 wib

4 Agustus 2003jam 07. 30 Wib

4 Agustus 2003 jam

4 Agustus 2003

4 Agustus 2003


5 Agustus 2003jam 07.30 wib1.

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

S : Klien mengatakan sesak nafasO : - Respirasi 27x / mnt- Dada kanan masih terpasang WSD- Cairan yang keluar dari selang WSD berawarna kuning kemerahan sebanyak 500 cc- Perkusi dada kanan dullnessA : Masalah belum teratasiP : - Atur posisi klien semi fowller- Kaji TTV setiap hari- Berikan O2 sesuai program 2 lt / mnt setiap hari- Ajarkan klien untuk nafas efektif dan batuk efektif- Observasi cairan WSD dan aliran gelang WSDI :- Mengatur posisi klien semi fowller- Kaji tanda- tand vital setiap hari sekali :TD : 100 /30 mmHg N : 107x /mntR : 27x /mnt S : 36,7 OC- Mengajarkan klien untuk nafas efektif dan batuk efektif - Mengobservasi cairan WSD dan aliran selang WSD- Memberikan O2 sesuai program 2 lt /mntE :- Klien masih mengeluh sesak nafas - O2 masih terpasang 2 lt /mntR : Lanjutkan intervensi

S : Klien mengatakan nyeri berkurang pada daerah luka O : - Luka kering- Selang WSD terpasang - Cairan yang keluar dari selang WSD sebanyak 500 cc - Klien sedikit meringis saat bergerakA : Masalah teratasi sebagianP : - Kaji rasa nyeri klien- Latih klien untuk nafas dalam dan mengalihkan rasa nyeri- Rawat luka dan selang WSD dengan teknik aseptik dan antiseptik- Anjurkan klien jika akan merubah posisi dengan pelan dan pertahankan selang WSDI : - Mengkaji rasa nyeri klien - Melatih klien untuk nafas dalam dan mengalihkan rasa nyeri- Merawat luka dan selang WSD dengan teknik aseptik dan antiseptik- Menganjurkan klien jika akan merubah posisi dengan pelan dan pertahankan selang WSDE : Klien mengatakan masih sedikit nyeriR : Lanjutkan intervensi

S : Klien mengatakan selera makannya bertambahO : - Porsi makan habis 1 porsi dari RS dan I porsi dari luar- Klien masih sedikit lemah- Terpasang infus RL 20 gtt /mnt- Klien diet TKTP- Berat badan klien 50 KgA : Masalah teratasi sebagianP : - Anjurkan klien untuk makan dengan porsi sedikit tapi sering- Anjurkan klien untuk makan makanan yang disediakan RS- Menimbang berat badan klien setiap 2 hari sekali, berat badan klien 51 Kg.E : Klien mengatakan berat badannya naikR : Lanjutkan intervensi

S : Klien mengatakan masih sering terjaga dari tidurO : - Klien masih tampak lemas- Muka klien masih tampak pucat- Respirasi 27x /mnt- Tidur klien 5- 6 jam /hariA : Masalah belum teratasiP :- Cipatakan lingkungan yang tenang disekitar klien- Atur posisi tidur klien dengan semi fowller- Berikan terapy O2 2 ltr /mntI : - Menciptakan lingkungan yang tenang disekitar klien- Mengatur posisi tidur klien senyaman mungkin dengan posisi semi fowller- Memberikan terapy O2 sesuai kebutuhan klien 2 ltr /mntE : Klien mengatakan kadang masih terjaga dari tidurnyaR : Lanjutkan intervensi

S : Klien mengatakan cepat lelah bila beraktifitas dan mengeluh sesakO : - O2 terpasang 2 ltr /mnt- Infus RL terpasang 20 gtt /mnt- Respirasi 27x /mnt- Nafas klien cepast dan dangkal- Aktifitas kliern dibantu keluargaA : Masalah teratasi sebagianP : - Bantu kliennuntuk melakukan aktifitas dalam pemenuhan kebutuhan personal higiene- Libatkan keluarga untuk membantu aktifitas klienI; - Membantu klien uintuk melakukan aktifitas dalam pemenuhan kebutuhan personal higiene- Melibatkan keluarga untuk membantu aktifitas klien E :- Klien mengatakan cepat lelah berkurang bila beraktifitas- O2 terpasang 2 ltr /mnt- Infus RL terpasang 20 gtt /mntR : Lanjutkan intervensi

S : Klien mengeluh sesak nafas O : - Respirasi 25x /mnt - Dada kanan terpasang WSD- Cairan yang keluar melalui selang WSD sebanyak 350 cc berwarna kuning kemerahan - O2 terpasang 2 ltr /mnt- Perkusi dada kanan dullnessA : Masalah belum teratasiP : - Atur posisi klien semi fowller dengan lebih condong kekenanan - Kaji tanda- tanda vital setiap hari- Berikan O2 sesuai program /kebutuhan klien 2 ltr /mnt- Observasi cairan WSD dan aliran selang WSDI : - Mengatur posisi klien semi fowller dengan lebih condong kekenanan- Mengkaji tanda- tanda vital setiap hari- TD : 110 /80 mmHg R : 25x /mnt N : 104x /mnt S : 37 0C- Memberikan terapy O2 sesuai kebutuhan klien 2 ltr /mnt- Mengobservasi cairan WSD dan aliran selang WSDE : Klien mengatakan sesak berkurangR : Lanjutkan intervensi

S : klien mengatakan pada daerah luka tidak nyeri lagiO : - Luka kering - Selang WSD masih terpasang - Cairan yang keluar dari selang WSD sebanyak 350 cc- Klien tidak meringis pada saat bergerakA : Masalah teratasiP : - Rawat luka dan selang WSD dengan teknik aseptik dan antiseptik - Anjurkan klien jika akan merubah posisi dengan pelan dan pertahankan selangI : - Merawat luka dan selang WSD dengan teknik aseptik dan antiseptik - Menganjurkan klien jika akan merubah posisi dengan pelan dan pertahankan selang.

S : kjlien mengatakan selera makan semakin bertambah O : - porsi makan klien habis 1 porsi- klien tidak tampak lemah - klien diet TKTP- terpasang infus RL 20 gtt /mnt- berat badan klien 51 KgA : masalah teratasiP : - anjurkan klien untuk makan makanan yang disediakan RS- timbang berat badan klien tiap 2 hari sekaliI : - anjurkan klien untuk makan makanan yang disediakan RS- menimbang berat badan klien tiap 2 hari sekali E : klien mengatakan selama di RS porsi makan bertambahR : pertahankan

S : Klien mengatakan dapat tidur dengan nyenyakO : - Klien tidak lemas- Muka klien tampak segar- Respirasi 25x /mnt- Tidur klien 5- 6 jam /hariA : Masalah teratsiP : - Ciptakan lingkungan yang tenang disekitar klien dengan cara : membatasi jkumlah pembesuk - Atur posisi tidur senyaman mungkin ( semi fowler )- Berikan terapy O2 sesuai kebutuhan klien 2 ltr /mntI : - Menciptakan lingkungan yang tenang disekitar klien dengan cara ; mengatasi jumlah pembesuk - Mengatur posisi tiduir klien senyaman mungkin ( semi fowller )- Memberikan terpy O2 sesuai kebutuhan klien 2 ltr /mntE :Klien mengatakan tidurnya nyenyak dan tenangR : Pertahankan

S : Klien mengatakan masih sedikit lelah bila beraktifitas dan sedikit sesakO : - O2 terpasang 2 ltr /mnt- Infus RL terpasang 20 gtt /mnt- Respirasi 25 x /mnt- Nafas klien cepat dan dangkal- Klien dapat beraktivitas sebagian ( yang ringan dan terjangkau )A : Masalah teratasi sebagianP :- Latih klien untuk beraktifitas lebih optimal- Ikutsertakan keluarga dalam membantu klien beraktivitasI :- Melatih klien untuk lebih optimal - mengikutsertakakn keluarga dalam mambantu klien beraktifitasE : Masalah teratasiR : Pertahankan

S : Klien mengataklan sesak nafas berkurangO : - Respirasi 25 x /mnt- dada kanan terpasang WSD- Cairan yang keluar dari selang WSD 300 cc berwarna kuning kemerahan- O2 terpasang 2 ltr /mnt- Perkusi dada kanan dullnessA : Masalah teratasi sebagianP : - Atur posisis klien semi fowller dan duduk - Kaji tanda- tanda vital setiap hari- Berikan O2 sesuai kebutuhan klien 2 Ltr /mnt- Observasi dan catat cairan WSD- Anjurkan klien untuk nafas efektif kemudian batuk efektifI: - Mengatur posisi klien semi fowller dan duduk- Mengkaji tanda tanda vital setiap hari TD : 100 /80 mmHg R : 24 x /mnt N : 100x /mnt S : 36 ,5 o C- Memberikan terpy O2 sesuai kebutuhan klien 2 ltr /mnt- Mengobservasi dan mencatat cairan WSD- Menganjurkan klien untuk nafas dan batuk efektif bila sesakE :Klien mengatakan sesak berkurangR : Lanjutkan intervensi

askep efusi pleura

Documents