askep ckr.doc

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES .A. YANI YOGYAKARTA

NAMA MAHASISWA : INDA DARMA IKHSAN

TEMPAT PRAKTEK : RSUD KABUPATEN KEBUMEN

1. PENGKAJIAN

Hari/Tanggal: 4-06-2012

Jam :10.00

Oleh :Inda Darma Ikhsan

Sumber data :Keluarga dan pasien

A. IDENTITAS

1. Pasien

Nama : Sdr. A

Umur : 15 Tahun

Jenis Kelamin :Laki-Laki

Agama :Islam

Pendidikan :SLTP

Pekerjaan :Pelajar

Suku :Jawa

Tgl Masuk RS :3-06-2012

Diagnosa Medis:CKR

No CM :842145

Alamat :Muktisari 03/02 Kebumen

2. Penanggung Jawab

Nama : Ny. M

Umur :47 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Hub. Dng Pasien : Orang Tua Pasien

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan Pasien

a. Keluhan utama

Nyeri di pelipis kiri, dan pusing

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Kecelakaan Lalu Lintas(KLL), luka di bagian pelipis kiri dan pipi kiri

c. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Tidak ada riwayat kesehatan yang lalu

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Asma

Riwayat Keturunan :

Asma

Genogram

C. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Askep Fisik-Biologis

o Pola Nutrisi

BB/TB : 50 kg / 158 cm

BB dalam 1 bulan terakhir :

Menetap 50 kg

Nafsu makan: BaikKebutuhan pemenuhan ADL makan : Dengan bantuan

o Kebutuhan Oksigenasi

Spontan : YaRR : 19x/menitSesak :Tidak

o Cairan Elektrolit

TD: 130/80 mmHg

Turgor kulit : Elastis

Mukosa bibir: Lembab

Jumlah minuman/ cairan yang dikonsumsi:1000cc/ hari (4 gelas)

Pemasangan infuse: RL 500cc 20 tpm

o Kebutuhan Rasa Nyaman Nyer: Ya P: Luka di bagian pelipis dan pipih kanan

Q: Nyeri dan Panas

R: Pelipis dan Pipih

S: 4

T: Sering

o Pola Eliminasia.Eliminasi Bowel/fecal

Frekuensi: Sering 2x/hariWaktu: pagi dan soreWarna: KuningGangguan Eliminasi Bowel: Tidak adaKebutuhan pemenuhan ADL bowel : Dengan bantuan

b. Eliminasi Bladder

Frekuensi: Baik 3x/hariWarna: Kuning JernihGangguan Eliminasi bladder: tidak ada gangguanPenggunaan kateter: TidakKebutuhan pemenuhan ADL Bladder: Dengan bantuan

o Pola Aktifitas dan latihan Pekerjaan: pelajarOlah raga rutin: -

Alat bantu: Kursi roda Kemampuan Ambulasi: TergantungKeluhan saat beraktifitas: Sakit di bagian pelipis

Kekuatan Otot: 5 55

o Kebutuhan Keamaana. Faktor resiko infeksi

( ) ada

Sebutkan: -Klien tidak mau lukanya di bersihkan - Lukanya tertutup dengan rambut pasien besar luka ±3cm

o Pola Tidur dan istirahatLama tidur: 6 jam /hariKesulitan tidur di RS: YaAlasan: Klien mengatakan karna sering rebutKesulitan tidur: Mudah sering terbangunKualitas tidur: 6-7 jam/hari

o Pola Kebersihan diriSebelum sakit: pasien sempat mandi sebelu kecalakaan Selama sakit: pasien hanya menyeka badan

2. Aspek intelektual-psikososial-spiriktual

o Pola presepsi kesehatanPasien cemas

o Aspek mental Pola presepsi diri

Pasien ketakutan dengan cemas Konsep diri

Klien Cuma bisa pasra atas apa yang telah melimpah dirinya

o Aspek peran dalam berhubungan Hubungan pasien dengan kedua orang tuanya baik, hubungan dengan keluarga besar dengan teman juga baik.

o Aspek spiriktualPasien mengatakan kalau kecelakaan yang menimpah nya itu teguran dari ALLAH.

o Pola nilai dan keyakinan

Jika pasien dan keluarga sakit makasegera bawa ke rumah sakit atau puskesmas yang terdekat di dengan rumah.

o Seksual dan reproduksiKlien blum nikah

o Koping dan toleransi stressBila ada masalah dalam keluarga, akan di bicarakan dan di selesaikan dengan baik sampai masalah selesai.

o Pola kognitif dan persepsi Penglihatan :Normal Pendengaran:Normal Penciuman:Normal Masalah bahasa:Baik

3. Aspek lingkungan fisikDi lingkungan rumah pasien bersih

D. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan umum: KU sedang2. Kesadaran: Compos mentis3. Tanda-Tanda Vital: TD:100/60 S:36°c

N: 84x/menit RR:20x/menit

4.Pemeriksaan Sistematik

a. Kepala Bentuk:NormalKeluhan yg berhubungan: PusingKebersihan :kotor karna ada luka dan ketombe

b. Mata Ukuran pupil: 2cm isokorBentuk:normalKonjungtiva:tidak anemisSclera: tidak ikterikFungsi penglihatan: Baik

c. Telinga Bentuk: normalKeluhan: Tidak ada keluhan Fungsi pendengaran: NormalKebersihan: Semenjak kecalakaan belum di bersihkan

d. Mulut Kesulitan berbicara: tidakkesulitan menelan: tidakMukosa bibir:lembab

e. Dada Inspeksi: simetrispalpasi: tidak ada nyeri tekanperkusi:paru sonorauskultasi: Bunyi napas vesikuler

f. Abdomen Inspeksi: simetrisaulkultasi: bising usus normalpalpasi: tidak ada nyeri tekanperkusi: jantung redup

g. Kulit Warna: normal

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Infus: RL 500 ml 16 tpm

USG abdomen Rontgen :eranium 3 posisi tidak dapat dilakukan

F. TERAPI Ranitidin 25 mg/ml iv 2x1 Kotorolak 30 mg/ml iv 2x1 Ceftriaxson 1 g/vial 2x1 Citicholine 125mg/ml 2x1

DATA MASALAH ETIOLOGIDO: pasien menahan kesakitan skala 4

DS:pasien mengatakan nyeri di bagian pipih dan pelipis

Nyeri akut Dengan agen injuri fisik

DO: pasien kelihatan ketakutan, dan marah-marah

DS:-

Perfusi jaringan tak efektif Perubahan status mental

DO:luka pasien kotor karna pasien tidak mau perawat membersihkan.

DS: pasien mengatakan tidak mau di bersihkan

Resiko infeksi Penyakitnya

NO DIAGNOSA NOC NIC

1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam, klien tidak mengalami nyeri dengan kriteria hasil:

- Mengenal faktor-faktor penyebab

- Mengenal onset nyeri- Tindakan pertolong-an non

farmakologi

1. Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan beratnya nyeri.

2. Observasi respon ketidaknyamanan secara verbal dan non verbal.

3. Pastikan klien menerima perawatan analgetik dg tepat.

4. Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk mengetahui respon penerimaan klien

- Menggunakan anal-getik- Melaporkan gejala-gejala

nyeri kepada tim kesehatan.

- Nyeri terkontrol- Melaporkan nyeri- Frekuensi nyeri- Ekspresi nyeri; wajah- Perubahan respirasi rate- Perubahan tekanan darah

terhadap nyeri.5. Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol

nyeri 6. Monitoring perubahan nyeri baik aktual

maupun potensial.7. Sediakan lingkungan yang nyaman.8. Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah

ungkapan nyeri.9. Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi

sebelum atau sesudah nyeri berlangsung.10. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk

memilih tindakan selain obat untuk meringankan nyeri.

11. Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk meringankan nyeri.

2 Perfusi jaringan tak efektif b/d Perubahan status mental

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x24 jam, klien dengan kriteria hasil:

Tekanan darah sis-tolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan

Tidak ada ortostatik hipotensi

Tidak ada tanda tanda TIK menurun

Klien mampu berko munikasi dengan jelas dan sesuai kemampuan

Klien menunjukkan perhatian, konsentrasi, dan orientasi

Klien mampu memproses informasi

Klien mampu membuat keputusan dengan benar

Tingkat kesadaran klien membaik

Up sehat

1. Catat perubahan respon klien terhadap stimu-lus / rangsangan

2. Monitor TIK klien dan respon neurologis terhadap aktivitas

3. Monitor intake dan output4. Pasang restrain, jika perlu5. Monitor suhu dan angka leukosit6. Kaji adanya kaku kuduk7. Kelola pemberian antibiotik8. Berikan posisi dengan kepala elevasi 30-40O

dengan leher dalam posisi netral9. Minimalkan stimulus dari lingkungan10. Beri jarak antar tindakan keperawatan

untuk meminimalkan peningkatan TIK11. Kelola obat obat untuk mempertahankan

TIK dalam batas spesifik12.Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan

bentuk pupil13.Monitor tingkat kesadaran klien14.Monitor tanda-tanda vital15.Monitor keluhan nyeri kepala, mual, dan muntah

3 Resiko infeksi b/d penyakitnya

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien tidak mengalami infeksi dengan criteria hasil:

Klien bebas dengan tanda dan gejala infeksi

Jumlah leokosit dalam batas normal

Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Menunjukan perilaku

1. monitor tanda dan gejala infeksi2. berika terapi antibiotic3. monitor adanya luka 4. dorong masukan cairan5. ajarkan pasien tanda dan gejala infeksi

pada keluarga pasien6. inspeksi kulit dan membrane mukosa

terdapat kemerahan, panas dan dranase7. Pertahankan tehnik isolasi8. kaji suhu tubuh pasien setiap 4 jam

hid

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TGL NO DX

JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

4/6/12 1 09.20 -Memantau kondisi pasien-memonitor TTV TD:110/60 N:86x/menit S:36c

-mengkaji tetesan infuse-memberikan injeksiRanitidi 2x1Ceftri 1 g 2x1Kotorolak 30 mg 2x1

S:pasien mengatakan nyeri di pelipisO:nyeri skala 4

Tampak cemasMarah-marah

A:masalah belum teratasiP:lanjutkan intervensi

4/6/12

4/6/12

2

3

10.00

12.42

-mengubah posisi pasien dengan semi fowler-memberikan manitol-mengecek KU pasien

-mengkaji luka pasien-membersihkan luka pasien.

S:O:pasien nampak menahan kesakitan saat mengubah posisi, Pasien ngamuk A:masalah belum teratasiP:lanjutkan intervensi

S: pasien mengatakan sakit saat di bersihkan luka di pelipisPasien mengatakan jangan di bersihkan karna sakitO:pasien kesakitan skala 4Pasien saat di bersihkan menolak A:masalah belum teratasiPlanjutkan intervensi

5/6/12 1 08.00 -Memantau kondisi pasien-memonitor TTV TD:110/60 N:86x/menit S:36c

-mengkaji tetesan infuse-memberikan injeksiRanitidi 2x1Ceftri 1 g 2x1Kotorolak 30 mg 2x1

-Memantau kondisi pasien



A:masalah belum teratasiP:lanjutkan interveni

5/6/12 2 09.50 -mengubah posisi pasien dengan semi fowler-memberikan manitol-mengecek KU pasien




5/612

3 11.00-mengkaji luka pasien-membersihkan luka pasien.


6/6/12

6/6/12

6/6/12

1

2

3

07.20

09.00

12.30

-Memantau kondisi pasien-memonitor TTV TD:110/60 N:86x/menit S:36c

-mengkaji tetesan infuse-memberikan injeksiRanitidi 2x1Ceftri 1 g 2x1Kotorolak 30 mg 2x1Menganti cairan infuse

-mengubah posisi pasien dengan semi fowler-memberikan manitol-mengecek KU pasien

-mengkaji luka pasien-membersihkan luka pasien.




S:O:pasien nampak menahan kesakitan saat mengubah posisi, Pasien ngamuk A:masalah belum teratasiP:lanjutkan intervensi


askep ckr.doc

Documents