R.Syaraf A1BAB 1CEREBRO VASCULAR DISEASE DAN GANGGUAN KESADARANKONSEP DASARPengertianStroke/Gangguan Pembuluh Darah Otak (GPDO)/Cerebro Vascular Disease (CVD)/Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan suatu kondisi kehilangan fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak (Brunner & Suddarth, 2000: 94) atau merupakan suatu kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak (Doengoes, 2000: 290). Penyebab dari stroke adalah 1) trombosis, 2) embolisme serebral (3/4 kasus stroke), dan 3) perdarahan baik intra serebral maupunn subarachnoid (1/4 kasus stroke) (Hudak & Gallo, 1996: 254).Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma) (Lynda Juall Carpenito, 1995).Menurut WHO stroke adalah adanya defisit neurologis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)Anatomi FisiologiOtak Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon. (Satyanegara, 1998)Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan. Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, 1995)Sirkulasi darah otakOtak menerima 17% curah jantung dan menggunakan 20% konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.(Satyanegara, 1998)Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris.Ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A. Price, 1995)Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem: kelompok vena interna yang mengumpulkan darah ke vena galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak yang mencurahkan darah ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke jantung. (Harsono, 2000)Sirkulasi Willisi adalah area dimana percabangan arteri basilar dan karotis internal bersatu. Sirkulus Willisi terdiri atas dua arteri serebral, arteri komunikans anterior, kedua arteri serebral posterior dan kedua arteri komunikans anterior. Jaringan sirkulasi ini memungkinkan darah bersirkulasi dari satu hemisfer ke hemisfer yang lain dan dari bagain anterior ke posterior otak. Ini merupakan sistem yang memungkinkan sirkulasi kolateral jika satu pembuluh mengalami penyumbatan. (Hudak & Gallo, 1996: 254)Faktor Resiko StrokeHypertensi, faktor resiko utamaPenyakit kardiovaskuler Kadar hematokrit tinggiDM (peningkatan anterogenesis)Pemakaian kontrasepsi oralPenurunan tekanan darah berlebihan dalam jangka panjangObesitas, perokok, alkoholismeKadar esterogen yang tinggiUsia > 35 tahunPenyalahgunaan obatGangguan aliran darah otak sepintasHyperkolesterolemiaInfeksiKelainan pembuluh darahh otak (karena genetik, infeksi dan ruda paksa)LansiaPenyakit paru menahun (asma bronkhial)Asam urat(Brunner & Suddarth, 2000: 94-95, Harsono, 1996:60-65)Klasifikasi Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:a)Stroke HaemorhagiMerupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (Djoenaidi Widjaja et. al, 1994)Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:Perdarahan IntraserebralPecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hypertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hypertensi sering dijumpai di daerah putamen, talamus, pons dan serebelum. (Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Syaraf Indonesia, Siti Rohani, 2000, Juwono, 1993: 19).Perdarahan SubarachnoidPerdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi Willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat di luar parenkim otak (Juwono, 1993: 19). Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang sub arachnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri dan vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemi sensorik, afasia, dll). (Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Syaraf Indonesia, Siti Rohani, 2000).Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasispasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia danlain-lain).Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak. Tabel 1. Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)GejalaPISPSATimbulnyaNyeri KepalaKesadaranKejangTanda rangsangan Meningeal.HemipareseGangguan saraf otakDalam 1 jamHebatMenurunUmum+/-+++1-2 menitSangat hebatMenurun sementaraSering fokal++++/-+++Disadur dari Laporan Praktik Klinik Keperawatan Medical Bedah di Ruang Syaraf RSUD Dr. Soetomo Surabayab)Stroke Non Haemorhagic (CVA Infark)Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umummnya baik.Tabel 2. Perbedaan antara CVA infark dan CVA Bleeding sebagai berikut:Gejala (anamnesa)InfarkPerdarahanPermulaan (awitan)Waktu (saat serangan)PeringatanNyeri KepalaKejangMuntahKesadaran menurunSub akut/kurang mendadakBangun pagi/istirahat+ 50% TIA+/---Kadang sedikitSangat akut/mendadakSedang aktifitas-++++++++Koma/kesadaran menurunKaku kudukKernigpupil edemaPerdarahan RetinaBradikardiaPenyakit lainPemeriksaan:Darah pada LPX foto SkedelAngiografiCT ScanOpthalmoscopeLumbal pungsiTekananWarnaEritrositArteriografiEEG+/-----hari ke-4Tanda adanya aterosklerosis di retina, koroner, perifer. Emboli pada ke-lainan katub, fibrilasi, bising karotis-+Oklusi, stenosisDensitas berkurang(lesi hypodensi)Crossing phenomenaSilver wire artNormalJernih< 250/mm3oklusidi tengah++++++++sejak awalHampir selalu hypertensi, aterosklerosis, HHD+Kemungkinan pergeseran glandula pinealAneurisma. AVM. massa intra hemisfer/ vaso-spasme.Massa intrakranial densitas bertambah.(lesi hyperdensi)Perdarahan retina atau corpus vitreumMeningkatMerah>1000/mm3ada shiftshift midline echoDisadur dari Makalah Simposium Sehari Peran Perawat dalam Kegawat Daruratan dalam Rangka Dirgahayu PPNI XIX di Tirta Graha Lantai V Jl. Myjen Prof. Dr. Moestopo No. 2 Surabaya (Gedung PDAM Kotamadya Surabaya yang diselenggarakan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia Dewan Pimpinan Daerah Tingkat II Kotamadya Suarabaya.Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:a)TIA (Trans Iskemik Attack):Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.b)Stroke involusi: Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.c)Stroke komplit: Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.Manifestasi KlinisMenurut Hudak dan Gallo dalam bukunya Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik (1996: 258-260), terdapat manifestasi akibat stroke, yaitu:Defisit Motorik YHemiparese, hemiplegia YDistria (kerusakan otot-otot bicara)YDisfagia (kerusakn otot-otot menelan)Defisit SensoriYDefisit visual (umum karena jaras visual terpotong sebagian besar pada hemisfer serebri)Hemianopsia homonimosa (kehilangan pandangan pada setengah bidang pandang pada sisi yang sama)Diplopia (penglihatan ganda)Penurunan ketajaman penglihatanYTidak memberikan atau hilangnya respon terhadap sensasi superfisial (sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin)YTidak memberikan atau hilangnya respon terhadap proprioresepsi (pengetahuan tentang posisi bagian tubuh)Defisit Perseptual (Gangguan dalam merasakan dengan tepat dan menginterpretasi diri dan/atau lingkungan)YGangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap ekstremitas yang mengalami paralise; kelainan unilateral)YDisorientasi (waktu, tempat, orang)YApraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan obyek-obyek dengan tepat)YAgnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui indera)YKelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruang, memperkirakan ukurannya dan menilai jauhnyaYKerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempatYDisorientasi kanan kiriDefisit Bahasa/KomunikasiYAfasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola bicara yang dapat difahami) - dapat berbicara dengan menggunakan respons satu kataYAfasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan - mampu untuk berbicara, tetapi menggunakan kata-kata dengan tidak tepat dan tidak sadar tentang kesalahan ini)YAfasia global (kombinasi afasia ekspresif dan reseptif) tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkatYAleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)YAgrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam tulisan)Defisit IntelektualYKehilangan memoriYRentang perhatian singkatYPeningkatan distraktibilitas (mudah buyar)YPenilaian burukYKetidakmampuan untuk mentransfer pembelajaran dari satu situasi ke situasi yang lainYKetidakmampuan untuk menghitung, memberi alasan atau berpikir secara abstrakDisfungsi Aktivitas Mental dan PsikologisYLabilitas emosional (menunjukkan reaksi dengan mudah atau tidak tepat)YKehilangan kontrol diri dan hambatan sosialYPenurunan toleransi terhadap stresYKetakutan, permusuhan, frustasi, marahYKekacauan mental dan keputusasaanYMenarik diri, isolasiYDepresiGangguan Eliminasi (Kandung kemih dan usus)YLesi unilateral karena stroke mengakibatkans sensasi dan kontrol partial kandung kemin, sehingga klien sering mengalami berkemih, dorongan dan inkontinensia urine.YJika lesi stroke ada pada batang otak, maka akan terjadi kerusakan lateral yang mengakibatkan neuron motorik bagian atas kandung kemih dengan kehilangan semua kontrol miksiYKemungkinan untuk memulihkan fungsi normal kandung kemih sangat baikYKerusakan fungsi usus akibat dari penurunan tingkat kesadaran, dehidrasi dan imobilitasYKonstipasi dann pengerasan fesesGangguan Kesadaran6. Patofisiologi Infark Otak (Proses yang terjadi sesudah obstruksi vena dan arteri)Aliran darahObstruksi venaObstruksi arteriDilatasi tek.kapiler & reduksi aliran drhStagnasi darahEdema interstitialAdesi & penimbunan trombositDiapedesis Infark hemoragikGel fibrinJendalan darah tek.pulsasi & aliran darahHilangnya aliran pulsatifVasoparalisis Iskemia Endotelium Edema selulerPelepasan prostasiklin Diapedesis & penurunan resistensi sawar darah otakEdema interstitialAliran kolateralOtak Edema astrositikEdema neuronalAkumulasi lipid, aktivitas lisosomal autofagik, inclusion nuclear & sitoplasmik, vakuolasi, modifikasi dalam mikrotubuli, inhibisi divisi mikotikMati Patofisiologi CVA karena Emboli/trombus dan perdarahanPembuluh darahTrombus/Embolus karena plak ateromatosa, fragmen, lemak, udara, bekuan darahOklusi Perfusi jaringan cerebral Iskemia Hypoxia Metabolisme anaerobAsam laktat Aktifitas elektrolit tergangguNa & K pump gagalNa & K influkRetensi cairanODEMA SEREBRALNekrotik jaringan otak (mikrositik neuron)Infark Gg.kesadaran, kejang fokal, hemiplegia, defek medan penglihatan, afasiaHypertensi/aterosklerosisPD lunakMendesak arteriolHerniasi/pecahnya tunika intimaAneurisma PD pecahPerdarahan OksipitalSsefalgia mata ipsilateral, hemianopiaTemporalis kiriNyeri telinga homolateral, disfasia, hemianopia, kuadranopiaParietalis Nyeri homolateral, defisit sensorik kontralateral, hemipares ringanFrontal Hemiparese kontralateral, sefalgia bifrontalGg. rasa nyaman (nyeri), Gg. Istirahat, intoleransi aktivitas, defisit perawatan diri (sindroma), Gg. Komunikasi/bicara, ketergantungan, Gg.persepsi sensori, Gg. Perfusi jaringan, Gg. Mobilitas fisik, Gg. Konsep diri, Gg. Menelan, integritas kulit, Gg. Nutrisi, resiko injury, dllPerdarahan Subthalamus & mesensefalon dorsal Pupil mengecilReaksi terhadap cahaya lambatHemisfer dominanAfasia anomia berat dg pemahaman & repetisi lumayanHemisfer non dominanAnosognosiaKapsula internaHemiparesehemiplegia kontralateral substansia albahemianopia Subtalamik diensefalonBola mata melirik ke bawah-dalam dg paralisis gerakan ke atas & posisi kedua bola mata melihat ujung hidungPonsNyeri kepalaRigiditas deserebriHemiplegia kontralateralParalisis fasia homolateralDefiasi mataPutamen Hemiplegia SefalgiaMuntahKedasaran Defek hemisensorikGg.Grk bola mataKoma mendadak Mati MesensefalonParalisis okulomorius ipsilateral KomaTIK Medula oblongataGg. JantungGg. PernafasanRefleks telan MuntahHypersalivasiGg. Sistem syaraf simpatisHemisfer FrontalisGg. motorikParietalisGg. proses & integrasi informasi sensorikTemporalisGg. pendengaranOksipitalisGg. penglihatan & sensori warna Serebelum Gg. OkulomotorGg. KeseimbanganNistagmusMuntah terus-menerusSingultus TIK gg. komunikasi verbal, integritas kulit, mobilitas fisik, perawatan diri, intoleransi aktivitas, konsep diri, ketergan-tungan, dll gg. rasa nyaman (nyeri)gg. Istirahat/tidurkejangresiko injurygg. Perfusi jaringankebutuhan oksigenintegritas kulitmobilitas fisikperawatan diriintoleransi aktifitasgg. Sensori persepsiGg. sensori penglihatan TIK gg. perfusi jaringangg. Sirkulasibersihan jalan nafas tidak efektifresti aspirasigg. Eliminasi uri & alvigg. Pola nafas tak efektifgg. Nutrisi kurang dari kebutuhanrasa nyamankebersihan mulut, dllgg. perfusi jaringan, defisit volume cairan, pola nafas tak efektif, resiko perubahan suhu tubuh, resiko infeksi, resiko cedera, resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan, bersihan jalan nafas tak efektif Thalamus GANGGUAN KESADARANA.PENGERTIAN KESADARANKesadaran merupakan kemampuan individu mengadakan hubungan dengan lingkungan serta dirinya sendiri (melalui panca inderanya) dan mengadakan pembatasan (limitasi) terhadap lingkungan dan dirinya sendiri (melalui perhatian). Bila kesadaran baik, maka akan terjadi orientasi (waktu, tempat dan orang), pengertian yang baik serta pemakaian informasi yang masuk secara efektif (melalui ingatan dan pertimbangan). (Maramis, 1994: 101).Kualitas kesadaran klien merupakan parameter paling mendasar dan paling penting yang harus ditentukan dan dikaji untuk menentukan status kerusakan pada sistem persyarafan khususnya pada kasus stroke. Tingkat keterjagaan klien dan respon terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem persyarafan (Hudak & Gallo, 1996: 160)B.JENIS KESADARANIsi KesadaranKognitifAfektif Derajat/tingkat kesadaran (Aurosal) (Juwono, 1993: 1)C.BENTUK KESADARANKesadaran MenurunKesadaran menurun adalah keadaan dengan kemampuan persepsi, perhatian dan pemikiran yang berkurang secara keseluruhan (secara kuantitatif), kemudian muncullah amnesia sebagian atau total.Beberapa tingkat dalam menurunnya kesadaran yaitu:ApatiMulai mengantuk, acuh-tak acuh terhadap stimulus, untuk menarik perhatiannya diperlukan stimulus yang sedikit lebih kerasSomnolenSudah mengantuk, untuk menarik perhatiannya dibutuhkan stimulus yang lebih kerasSoporIngatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang. Hanya berespon dengan rangsangan yang kerasSubkoma dan komaTidak ada respon terhadap stimulus yang kuat/keras, pupil melebar, reflek muntah hilang. (Maramis, 1996: 101)Kesadaran MeninggiKesadaran meninggi adalah keadaan dengan respon yang meninggi terhadap stimulus, biasanya disebabkan pengaruh berbagai zat yang menstimulus otak (psikosimultan) atau oleh faktor psikologi. (Maramis, 1996: 102)Selain kesadaran menurun, terdapat beberapa sistem yang digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam keawasan dan keterjagaan, istilah-istilah tersebut antara lain: (Hudak & Gallo, 1996: 160)Terjaga: normalSadarDapat tidur lebih dari biasanya atau sedikit bingung saat pertama kali terjaga, tetapi berorientasi sempurna ketika bangun.Dapat berorientasi dan berkomunikasiLetargi/somnolenMengantuk tetapi dapat mengikuti perintah sederhana ketika dirangsangStuporSangat sulit dibangunkan, tidak konsisten dapat mengikuti perintah sederhana atau berbicara satu kata atau frase pendek. Menjawab secara refleks terhadap rangsangan nyeri. Pendengaran dengan suara keras dan penglihatan kuat. Non verbal dengan menganggukkan kepala.SemikomatosaGerak bertujuan ketika dirangsang; tidak mengikuti perintah atau berbicara koherenKoma Dapat berespon dengan postur secara refleks ketiak distimulasi atau dpat tidak berespon pada setiap stimulus.Berdasarkan kwalitas kesadaran, yaitu pengkajian mutu mental seseorang terhadap dunia luar: (Catatan Ruang Tropik Wanita, 1998)ComposmentisBereaksi secara adekuatAbstensia/kesadaran tumpul/drowskyTidak tidur dan tidak megitu waspada, perhatian terhadap sekeliling berkurang, cenderung mengantukBingung/confusedDisorientasi waktu, tempat dan orangDeliriumMental dan motorik kacau, ada halusinasi dan bergerak sesuai dengan kekacauan pikirannyaApatis Tidak tidur, tak acuh, tidak bicara dan pandangan hampaD.GANGGUAN KESADARANa.Gangguan Isi KesadaranGangguan KognitifYAfasiaYGangguan persepsiYGangguan berfikirYGangguan daya ingatGangguan AfektifYApatisYAgitasi b.Gangguan Kesadaran Akuta)Kesadaran Berkabut (clouding of Consciousness)YPenurunan kewaspadaan (awareness)YPenurunan keadaan bangunYHypereksitabilitasYIritabilitasYMengantuk diselingi agitasiYGagguan perhatianYKebingunganYGangguan persepsi sensori (terutama persepsi visual)YTidak selalu ada disorientasiYAkut atau subacut confusional state bila beratYSalah interpretasiYGangguan ingatan (kesulitan mengulang angka-angka ke belakang lebih dari 4 atau 5 angka).b)DeliriumYDisorientasiYTakutYIriabilitasYGangguan persepsi sensori dan halusinasi visualYTidak mengenal diri sendiri dan lingkungannyaYPenyakiy yang menyebabkan deliriumc)OptundationYPenumpulan mental (torpidity)YPenurunan kewaspadaan yang cukup beratYPenurunan minatYLambatnya jawaban terhadap rangsanganYSering mengantuk dan banyak tidurd)Stupore)Koma c.Gangguan Kesadaran Sub akut atau Kronika)Demensiab)Hypersomniac)Keadaan vegetatif (termasuk coma vigil, spsllic syndrome, mati serebral, mati neokortikal, dementia total)d)Mutisme akinetike)Apallic syndrome: fungsi neokorteks tidak ada tapi batang otak masih adaf)Locked-in syndrome: YTidak ada penurunan kesadaranYKelumpuhan keempat ekstremitas dan syaraf otak bawahYPergerakan bola mata ke atas dan berkedip masih adag)Mati otakFungsi korteks, subkortikal dan batang otak secara permanen sudah tidak ada. (Juwono, 1993: 1-4)E.PROSES PATOLOGIS PENYEBAB GANGGUAN KESADARANa.Keadaan yang secara luas dan langsung menekan fungsi hemisfer serebri (biasanya pada waktu bersamaan juga mengenai struktur batang otak)b.Kelainan yang menekan atau merusak substansia grisea (diencepalon, mesenchepalon dan pons atas).F.CARA PENGUKURAN TINGKAT KESADARANa.Glasgow Coma Scale (GCS)a)Respon Membuka MataSpontan4Terhadap bicara3Terhadap nyeri2Tidak ada respon1b)Respon VerbalTerorientasi5Percakapan yang membingungkan4Penggunaan kata-kata yang tidak sesuai3Suara mengguman2Tidak ada respon1c)Respon MotorikMengikuti perintah6Menunjuk tempat rangsangan5Menghindar dari stimulasi4Fleksi abnormal (dekortikasi)3Ekstensi abnormal (deserebrasi)2Tidak ada respon1Penilaian:Nilai 3: kesadaran terburukNilai 3-5: koma yang dalamNilai 6-10: gangguan kesadaran intermediateNilai 11-14: kesadaran lebih baikNilai 15: terbaikb.Penggambaran stimulus dan respon kliena)Panggil pasien dengan namanyab)Panggil namanya dengan kerasc)Kombinasikan memanggil nama dengan sentuhan ringand)Kombinasikan memanggil nama dengan sentuhan kasar (guncangan dan kejutan)e)Timbulkan nyeric.Skala Tingkat (Reaksi Stimuli)1Terjaga; tidak menunda respon2Mengantuk tetapi berespon terhadap stimulus lembut. Bingung tentang nama, tempat dan waktu3Sangat mengantuk, berespon terhadap rangsangan yang kuat dengan orientasi gerakan mata, memenuhi perintah atau menunjuk dan secara aktif berupaya untuk menyingkirkan stimulus4Tidak sadar. Dapat menunjuk tetapi tidak berhasil menyingkirkan stimulus5Tidak sadar. Gerakan menghindar pada setiap stimulus6Tidak sadar. Gerakan fleksi yang umum terhadap nyeri7Tidak sadar. Gerakan ekstensi yang umum terhadap nyeri8Tidak sadar. Tidak berespon pada stimulasi nyeriASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKEPengkajianPengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data, pengelompokkan data dan perumusan diagnosis keperawatan. (Lismidar, 1990)Pengumpulan dataPengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya, spiritual, kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi dan gaya hidup klien. (Marilynn E. Doenges et al, 1998)Data demografi Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.Keluhan utama Didapatkan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000) Sedangkan stroke infark tidak terlalu mendadak, saat istirahat atau bangun pagi, kadang nyeri copula, tidak kejang dan tidak muntah, kesadaran masih baik.Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995)Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000)Riwayat psikososial Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.(Harsono, 1996)Pola-pola fungsi kesehatanYPola persepsi dan tata laksana hidup sehat Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.YPola nutrisi dan metabolisme Adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut, kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia ditandai dengan kesulitan menelan, obesitas (Doengoes, 2000: 291)YPola eliminasi Gejala menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine, anuria. Adanya distensi abdomen (distesi bladder berlebih), bising usus negatif (ilius paralitik), pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.(Doengoes, 1998 dan Doengoes, 2000: 290)YPola aktivitas dan latihanGejala menunjukkan danya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah.Tanda yang muncul adalah gangguan tonus otot (flaksid, spastis), paralitik (hemiplegia) dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran (Doengoes, 1998, 2000: 290)YPola tidur dan istirahatBiasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri ototYPola hubungan dan peran Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.YPola persepsi dan konsep diri Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.YPola sensori dan kognitif Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/ kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.YPola reproduksi seksual Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.YPola penanggulangan stress Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi. YIntegritas egoTerdapat gejala perasaan tak berdaya, perasaan putus asa dengan tanda emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira, kesulian mengekspresikan diri (Doengoes, 2000: 290)YPola tata nilai dan kepercayaan Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. (Marilynn E. Doenges, 2000)Pemeriksaan fisikYKeadaan umumKesadaran: umumnya mengelami penurunan kesadaranSuara bicara: kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicaraTanda-tanda vital: tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasiYPemeriksaan integumenKulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3 mingguKuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosisRambut : umumnya tidak ada kelainanYPemeriksaan kepala dan leherKepala : bentuk normocephalikMuka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisiLeher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)YPemeriksaan dada Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan, adanya hambatan jalan nafas. Merokok merupakan faktor resiko.YPemeriksaan abdomen Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung.YPemeriksaan inguinal, genetalia, anusKadang terdapat incontinensia atau retensio urineYPemeriksaan ekstremitasSering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.YPemeriksaan neurologiPemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central. Penglihatan menurun, diplopia, gangguan rasa pengecapan dan penciuman, paralisis atau parese wajah. Pemeriksaan motorik: Hampir selalu terjadi kelumpuhan/ kelemahan pada salah satu sisi tubuh, kelemahan, kesemutan, kebas, genggaman tidak sama, refleks tendon melemah secara kontralateral, apraksiaPemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi, hilangnya rangsang sensorik kontralteral.Pemeriksaan refleksPada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.Sinkop/pusing, sakitkepala, gangguan status mental/tingkat kesadaran, gangguan fungsi kognitif seperti penurunan memori, pemecahan masalah, afasia, kekakuan nukhal, kejang, dll (Jusuf Misbach, 1999, Doengoes, 2000: 291)Pemeriksaan penunjangPemeriksaan radiologiCT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993), edema, hematoma, iskemia dan infark (Doengoes, 2000: 292)MRI: untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn E. Doenges, 2000: 292)Angiografi serebral: untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998) atau membantu menenukan penyebab stroke yang lebih spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau ruptur (Doengoes, 2000: 292)Pemeriksaan foto thorax: dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke. (Jusuf Misbach, 1999), menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah berlawanan dari massa yang meluas (Doengoes, 2000: 292)Pemeriksaan laboratoriumPungsi lumbal: pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 1998). Tekanan normal biasanya ada trombosis, emboli dan TIA. Sedangkan tekanan yang meningkat dan cairan yang mengandungdarah menunjukkan adanya perdarahan subarachnoid atau intrakranial. Kadar protein total meningkat pada kasus trombosis sehubungan dengan proses inflamasi (Doengoes, 2000: 292)Pemeriksaan darah rutinPemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. (Jusuf Misbach, 1999)Pemeriksaan darah lengkap: unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri. (Linardi Widjaja, 1993)Prioritas Keperawatan1.Meningkatkan perfusi dan oksigenasi serebral yang adekuat2.Mencegah/meminimalkan komplikasi dan ketidakmampuan yang bersifat permanen3.Membantu pasien untuk menemukan kemandiriannya dalam melakukan aktivitas sehari-hari4.Memberikan dukungan terhadap proses koping dan mengintegrasikan perubaahan dalam konsep diri pasien5.Memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosisnya dan kebutuhan tindakan/rehabilitasiTujuan Pemulangan1.Fungsi serebral membaik/meningkat, penurunan fungsi neurologis dapat diminimalkan/dapat didtabilkan2.Komplikasi dapat dicegah dan diminimalkan3.Kebutuhan pasien sehari-hari dapat dipenuhi oleh pasien sendiri atau dengan bantuan yang minimal dari orang lain4.Mampu melakukan koping dengan cara yang positif, perencanaan untuk masa depan5.Proses dan prognosis penyakit dan pengobatannya dapat dipahamiDiagnosa keperawatanPerubahan perfusi jaringan otak (serebral) berhubungan dengan perdarahan intracerebral, edema serebral, gangguan oklusi (Marilynn E. Doenges, 2000: 293)Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parastesia, hemiparese/hemiplagia (Donna D. Ignativicius, 1995, doengoes, 2000: 295)Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori, penurunan penglihatan (Marilynn E. Doenges, 2000)Gangguan/kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak, kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial, kelemahan umum (Donna D. Ignativicius, 1995, Doengoes, 2000: 298)Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995)Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan ( Barbara Engram, 1998)Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi sensori, transmisi, integrasi, stres psikologis (Doengoes, 2000: 300)Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi, kerusakan neuromuskuler, kehilangan kontrol/koordinasi otot, penurunan kekuatan/ketahanan, kerusakan perseptual, nyeri, depresi (Donna D. Ignativicius, 1995, Doengoes, 2000: 301)Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama (Barbara Engram, 1998)Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998)Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi (Donna D. Ignatavicius, 1995)Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial, persepsi kognitif (Doengoes, 2000: 303) PerencanaanRencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah:Perubahan perfusi jaringan otak (serebral) berhubungan dengan perdarahan intracerebral, edema serebral, gangguan oklusi dibuktikan oleh perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan respon motorik/sensori, gelisah, defisit sensori, bahasa, intelektual dan emosi, perubahan VSTujuan: Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimalKriteria hasil:Klien tidak gelisah, mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi kognitif dan motorik/sensori Tidak ada tanda TIK meningkatMenunjukkan tidak ada kelanjutan deteriorasi/kekambuhan defisitTanda-tanda vital stabil (nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit)Rencana tindakan Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnyaAnjurkan kepada klien untuk bed rest totalObservasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua jamBerikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis)Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihanCiptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjungKolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektorRasional Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan Untuk mencegah perdarahan ulangMengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepatMengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebralBatuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulangRangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnyaMemperbaiki sel yang masih viabelKerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parastesia, hemiparese/hemiplagia Tujuan :Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannyaKriteria hasilTidak terjadi kontraktur sendi (mempertahankan posisi optimal dan mempertahankan fungsi secara optimal)Bertambahnya kekuatan ototKlien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitasMempertahankan integritas kulitRencana tindakan Ubah posisi klien tiap 2 jamAjarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakitLakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakitBerikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnyaTinggikan kepala dan tangan Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klienRasionalMenurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasanOtot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkanGangguan persepsi sensori: perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori Tujuan: Meningkatnya persepsi sensorik: perabaan secara optimal.Kriteria hasil:Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsiKlien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasaKlien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensoriRencana tindakana)Tentukan kondisi patologis klienb)Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendianc)Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya.d)Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang berbahaya. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normale)Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan yang membawa area yang sakit melewati garis tengah, ingatkan individu untuk merawata sisi yang sakit.f)Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan.g)Lakukan validasi terhadap persepsi klienRasional a)Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakanb)Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma.c)Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah yang terpengaruh.d)Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma.e)Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan mengintegrasikan sisi yang sakit.f)Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan sensori berlebih.g)Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi stimulus.Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegiTujuan: Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhiKriteria hasilKlien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klienKlien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhanRencana tindakana)Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan dirib)Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguhc)Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhand)Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannyae)Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi Rasional a)Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individualb)Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerusc)Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihand)Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyue)Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khususResiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelanTujuan: Tidak terjadi gangguan nutrisiKriteria hasilBerat badan dapat dipertahankan/ditingkatkanHb dan albumin dalam batas normalRencana tindakana)Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batukb)Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan c)Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan d)Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu e)Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenangf)Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan airg)Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairanh)Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatani)Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang Rasional a)Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klienb)Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi c)Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskulerd)Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukane)Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luarf)Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasig)Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedakh)Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makani)Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulutResiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lamaTujuan: Klien mampu mempertahankan keutuhan kulitKriteria hasilKlien mau berpartisipasi terhadap pencegahan lukaKlien mengetahui penyebab dan cara pencegahan lukaTidak ada tanda-tanda kemerahan atau lukaRencana tindakana)Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkinb)Rubah posisi tiap 2 jam c)Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjold)Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisie)Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisif)Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulitRasional a)Meningkatkan aliran darah kesemua daerahb)Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darahc)Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjold)Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapilere)Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringanf)Mempertahankan keutuhan kulitDAFTAR PUSTAKAAli, Wendra, 1999, Petunjuk Praktis Rehabilitasi Penderita Stroke, Bagian Neurologi FKUI /RSCM, UCB Pharma Indonesia, Jakarta.Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta.Depkes RI, 1996, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan, Diknakes, Jakarta.Doenges, M.E., Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3, EGC, Jakarta.Harsono, 1996, Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi 1, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.Hudak C.M., Gallo B.M., 1996, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI, Volume II, EGC, Jakarta.Ignatavicius D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, An HBJ International Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.Ignatavicius D.D., Workman M.L., Mishler M.A., 1995, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, 2nd edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.Islam, Mohammad Saiful, 1998, Stroke: Diagnosis Dan Penatalaksanaannya, Lab/SMF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.Juwono, T., 1993, Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek, EGC, Jakarta.Lismidar, 1990, Proses Keperawatan, Universitas Indonesia, Jakarta.Mardjono M., Sidharta P., 1981, Neurologi Klinis Dasar, PT Dian Rakyat, Jakarta.Price S.A., Wilson L.M., 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 4, Buku II, EGC, Jakarta.Rochani, Siti, 2000, Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Saraf Indonesia, Surabaya.Satyanegara, 1998, Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga, Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.Susilo, Hendro, 2000, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu Pendekatan Baru Millenium III, Bangkalan.Widjaja, Linardi, 1993, Patofisiologi dan Penatalaksanaan Stroke, Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.