ASUHAN KEPERAWATAN

PADA By.N DENGAN MALFORMATION ANORECTAL

DENGAN FISTULA REKTOURETRA

DI RUANG KEMUNING RSUP DR. HASAN SADIKIN

BANDUNG

Diajukan Dalam Rangka Memenuhi Tugas

Aplikasi Keperawatan Anak I

Salis Miftahul Khoeriyah

NPM. 215114018

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (S2)

STIKES JENDRAL ACHMAD YANI CIMAHI

2015

Laporan Asuhan Keperawatan Pada By. N dengan Malformation Anorectal di Ruang Bedah Anak Gedung Kemuning Lantai II RSUP Hasan Sadikin

Bandung

A. Riwayat Singkat Klien

1. Identitas Klien

Nama : An.N

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tanggal lahir : 13 Maret 2015

Alamat : Ngamprah

No RM : 0001302966

TanggalMasuk : 21 Agustus 2015

Tanggal Pengkajian : 7 September 2015

B. Resume singkat klien

Pada tanggal 13 Maret 2015 Ny. S (P2A0) melahirkan seorang bayi laki –

laki yang bernama N lahir dengan berat badan 3700 gram dan panjang badan

secara spontan dengan pertolongan bidan.Setelah bayi lahir dan dilakukan

pemeriksaan fisik didapatkan data bahwa bayi tidak memiliki lubang anus

(malformation anorectal) sehingga pada tanggal 14 Maret 2015 dirujuk ke

RSHS dan dilakukan operasi kolostomi. Berdasarkan pemeriksaan dr. di

RSHS selain mengalami MAR (malformation anorectal) letak tinggi by. Ny. S

juga mengalami fistula rekto uretra. Pada tanggal 4 September 2015 By N

dilakukan operasi laparotomi eksplorasi untuk penutupan fistula sekaligus

pembuatan lubang anus Posterosagitoanorektoplasty/PSARP) dan reposisi

colostomy.

Pada saat dikaji tanggal 7 September 2015 By. tampak lemah,

terdapat kolostomi sebelah kiri berjumlah 1 buah (single barrel). Luka operasi

melintang di abdomen kuadran IV bawah umbilicus. Selain itu terdapat luka

operasi lubang anus buatan. Stoma berjumlah 1 buah Klien tampak anemis,

menangis lemah, abdomen datar, lembut dan melebar ke sebalah kanan,

lingkar abdomen 28 cm. By N sempat mengalami kejang demam pada pukul

03.30. Pada pengkajian antropomerti didapatkan BB: 7600 gr, PB: 68 cm,

Lingkar kepala: 43 cm. Klien terpasang NGT, keluaran berwarna kehijauan.

Keluaran feses melewati stoma produktif, sedangkan di anus buatan hanya

mengeluarkan lendir. saat dikaji ibu klien mengatakan bahwa dia belum bisa

mengganti kantong kolostomi karena tidak tega. ibu klien tampak murung

dan gelisah melihat kondisi anaknya dan takut dengan kemajuan penyakit

anaknya.

Tanda Vital: Nadi: 124x/menit, Suhu: 39oC, RR: 34 x/mnt. Hasil

laboratorium: albumin: 2,7; Protein Total: 4,1;Hb: 10,2 gr/dl, Ht: 3%

Status Gizi:7,6 – 7,8 = -2 (Normal) 0,9

Terapi yang diberikan kebutuhan cairan 120 – 140 cc/kgbb/hari yaitu

sekitar 912– 1064 cc/hari. Kebutuhan kalori REE dan Susu Formula 412

kkalori/hari, terdiri dari D10%: 640 cc, D40%: 62 cc, NaCl 3%: 30 cc,

KCl: 7,4% yaitu 8 + 7,6 cc. Terapi obat yang diberikan meliputi

Diazepam 2,5 mg iv bila kejang, paracetamol syrup 3x80 mg iv bila suhu

>38,5oC, Cefriaxon: 2x380 mg iv

Tindakan yang dilakukan pada By R adalah:

- Laparotomi Eksplorasi

- Postero Sagital Anorectal Plasty

- Relokasi stoma (reanastomosis kolon dan re colostomy)

- Rawat Luka Stoma

- Rawat luka lubang anus

- Rawat luka insisi abdomen

C. Pengkajian

(Terlampir)

D. Pato-flow Kasus

Kelainan Kongenital

kegagalan dalam pembentukan Struktur embriologi kloaka pada minggu 6-7

masa kehamilan

Malformasi Anus dan rectum

membentuk fistel-fistel yang menghambat pengeluaran mekonium kolon

sehingga terjadi obstruksi usus

gambaran perut kembung, distensi abdomen

Kegagalan pengeluaran mekonium Penekanan intra

abdomen ke torakal

gangguan pola nafas

refluks kolon sehingga muntah-muntah

gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi

Transvercolostomy Sigmoidostomy pembedahan Colostomi

sementara

dilatasi digital 1-2 bulan

Gangguan integritas kulit Resiko tinggi infeksi

Pembedahan dan ketidaktauan tentang

penyakit dan prosedur bagi keluarga

koping kurang efektif

Kurang pengetahuan

Intervensi

Inspeksi warna ukuran luka.

Bersihkan permukaan kulit dg menggunakan hydrogen/air dg sabun lunak/petrolatum.

Gunakan balutan teknik aseptik.

Intervensi :

Identifikasi ketidaktahuan. Peningkatan support terhadap

keluarga “tindakan atau prosdur tsb tindakan tepat”.

Menjelaskan tentang prosedur tepat waktu.

jelaskan cara perawatan stoma (kolostomi)

Intervensi :

Ukur suhu tubuh setiap 4 jam

Gunakan teknik septik dan aseptik medik

jelaskan cara perawatan stoma (kolostomi)

ganti beg kolostomi dengan prinsip bersih setiapkotor atau penuh

Kolaborasi pemberian antimikrobial/ antibiotik sesuai kebutuhan.

E. Analisa Data

No - Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 - Ds: orang tua mengatakan An. N mengalami kejang 1 kali di pagi hari

- Do: - - Suhu 39oC- - kulit teraba hangat- - terdapat kejang 1x

Proses inflamasi

Hipertermi

2. Ds : Ibu mengatakan kemerahan di sekitar luka operasi dan stomaDO :

- - Terdapat stoma single barrel- - terdapat luka operasi di

abdomen- - terdapat luka operasi lubang

anus buatan

Prosedur invasif

Resiko Tinggi Infeksi

3. DS :Ibu By.S menanyakan bagaimana cara perawatan luka PSARPDO :- Orang tua selalu bertanya –

tanya tentang penyakit dan kondisi anaknya

- Ekspresi wajah tampak kebingungan

Kurang pengetahuan

F. Analisis masalah asuhan keperawatan dengan solusinya

1. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi

Proses penyakit dan pembedahan akan mengakibatkan suatu adanya

reaksi inflamasi. Salah satu tanda dari inflamasi adalah suhu tubuh yang

meningkat. Perawatan yang tepat untuk manajemen luka operasi baik

stoma, maupun lubang anus buatan akan mencegah terjadinya infeksi.

Jika infeksi dibiarkan terjadi maka luka tidak cepat sembuh bahkan bisa

meningkatkan kerusakan jaringan

2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan perlukaan jaringan pada

pembedahan

Kolostomi adalah sebuah lubang buatan yang dibuat oleh dokter ahli

bedah pada dinding abdomen untuk mengeluarkan feses. Pembuatan

lubang biasanya bersifat sementara atau permanen dari usus besar atau

colon iliaka. Pembuatan kolostomi sementara biasanya untuk tujuan

dekompresi kolon atau untuk mengalirkan feses sementara dan kemudian

kolon akan dikembalikan seperti semula kemudian abdomen ditutup

kembali. Kolostomi temporer ini mempunyai dua ujung lubang yang

dikeluarkan melalui abdomen yang disebut kolostomi double barrel

sedangkan pembuatan kolostomi permanen biasanya dilakukan apabila

pasien sudah tidak memungkinkan untuk defekasi secara normal karena

adanya keganasan, perlengketan, atau pengangkatan colon sigmoid atau

rectum sehingga tidak memungkinkan feses melalui anus, kolostomi

permanen biasanya berupa kolostomi single barrel (dengan satu ujung

lubang). pembuatan kolostomi yang berfungsi untuk pengeluaran fease

dapat menyebabkan lritasi Kulit, Hal ini terutama pada colostomy

sebelah kanan karena feces yang keluar mengandung enzim pencernaan

yang bersifat iritatif. Juga terjadi karena cara membersihkan kulit yang

kasar, salah memasang kantong dan tidak tahan akan plaster

Salah satu untuk mengatasi mar adalah dengan pembuatan stoma atau

kolostomi yang dapat menyababkan kontaminasi feses merupakan factor

yang paling sering menjadi penyebab terjadinya infeksi pada luka sekitar

stoma. Oleh karena itu pemantauan yang terus menerus sangat diperlukan

dan tindakan segera mengganti balutan luka dan mengganti kantong

kolstomi sangat bermakna untuk mencegah infeksi.

3. Kurang pengetahuan berhubungan pendidikan kesehatan tentang

perawatan kolostomi

Tindakan yang harus dilakukan untuk mengatasi masalah

malformation anorectal adalah dengan operasi pebuatan stoma atau

kolostomi yang berfungsi untuk mengeluarkan fease. pada malformasi

anorektal letak rendah dapat diperbaiki pada massa atau segera setelah

bayi lahir dengan tindakan operasi yaitu perianal anoplasti, operasi

dilakukan pada saat bayi tidur (menggunakan anestesi umum), operasi ini

mencakup insisi abdomen, dan tempat melekatnya pada abdomen untuk

direposisi dan melalui insisi anal, kantong rectum ddidorong kebawah

sehingga anal terbuka secara komplit.

Pada malformasi anorektal letak tinggi, perbaikan dimulai dengan

pembuatan colostomy untuk membebaskan jalan keluar feces. Pada bayi

baru lahir diberi jangka waktu untuk tumbuh baru dapat menjalani

operasi Pull-Trough, yaitu penarikan rectum kebawah dan dijahit dengan

pembukaan anus yang baru dibuat permanent. Di perlu waktu 4-6 bulan

atau tergantung kenaikan berat badan untuk dilakukan tahapan operasi

berikutnya. Pada bayi baru lahir diberi jangka waktu untuk tumbuh baru

dapat menjalani operasi Pull-Trough, yaitu penarikan rectum kebawah

dan dijahit dengan pembukaan anus yang baru dibuat permanent. Setelah

dilakukan operasi, anus yang baru dibentuk perlu dilatasi secara teratur

untuk beberapa bulan sampai dengan bekas luka hilang, selanjutnya

kolostomi ditutup

Pada malformasi anorektal letak tinggi, perbaikan dimulai dengan

pembuatan colostomy untuk membebaskan jalan keluar feces. Pada bayi

baru lahir diberi jangka waktu untuk tumbuh baru dapat menjalani

operasi Pull-Trough, yaitu penarikan rectum kebawah dan dijahit dengan

pembukaan anus yang baru dibuat permanent. Setelah dilakukan operasi,

anus yang baru dibentuk perlu dilatasi secara teratur untuk beberapa

bulan sampai dengan bekas luka hilang, selanjutnya kolostomi ditutup.

Pada malformasi anorektal letak tinggi yang biasanya disertai fistula

pembedahan dilakukan mencakup penutupan dari fistula, pembukaan

anus dan direposisi dari kantong rectal kedalam anal. Pada malformasi

anorektal dilakukan tindakan posterior sagital anorekto plasti (PSARP)

yaitu pembedahan yang dilakukan mulai dari koksigis menuju anus dan

selanjutnya dilakukan pemasangan busi yang tepat.

Pada malformation anorectal dilakukan beberapa tahapan operasi

dan disetiap tahapan ada jeda waktu sebelum dilakukan operasi

selanjutnya, oleh sebab itu keluarga dituntut untuk dapat melakukan

perawatan kolostomi ini merupakan stresor ketika belum mampu

melakukan perawatan kolostomi. hal-hal yang perlu di jelaskan pada

keluarga adalah jelasakan dan demonstrasikan bagai mana cara

perawatan stoma atau kolostoni sampai keluarga mampu secara mandiri

melakukan perawatan kolostomi.

G. Catatan Perkembangan

NO TANGGAL PERKEMBANGAN PERAWAT PELAKSANA

1 7 September 2015

Dinas Siang

S: orang tua klien mengatakan anaknya kejang satu kali di pagi hariO: - S: 38, 2oC, akral teraba hangat- Produksi NGT berwarna

kehijauan- ASI dan Pasi 8x 5cc/hari sudah

diberikan - luka masih basah dan tampak

merah pada stoma- produksi dari stoma positif- tampak kemerahan pada area

bekas perekat stoma bag- kulit area stoma tampak kotor

oleh feses- keluarga sering bertanya

tentang perawatan colostomy

A: masalah hipertermi, resiko tinggi infeksi dan kurang pengetahuan belum teratasi P: Lanjutkan IntervensiI:

Salis MK

- Melakukan tindakan kompres hangat pada An. N di sekitar lipatan

- Melakukan perawatan luka operasi dan lubang anus buatan secara aseptik

- Mengganti dan memberikan informasi cara perawatan colostomi

- Melakukan tindakan perawatan dengan prinsip aseptik

E: Ibu belum mau melakukan perawatan colostomy, Suhu: 37,8oCR: Ajarkan ibu tindakan perawatan stoma dan lubang anus buatan secara jelas dan bertahapAjarkan orang tua tentang penggunaan kompres hangat

2 8 September 2015

Dinas malam

S: orang tua klien mengatakan anaknya sudah tidak panas lagiO: - S: 36, 5oC- Ibu melakukan tindakan

perawatan colostomy secara benar

- Ibu melakukan tindakan perawatan lubang anus buatan secara benar

- Keluaran feses di stoma produktif

- Tidak ada keluaran lewat NGT- A: masalah teratasi sebagian - P: lanjutkan intervensi

I: - Mengajarkan ibu melakukan

perawatan luka operasi, lubang anus buatan dan stoma secara mandiri

- Melakukan tindakan perawatan dengan prinsip aseptic

- Melepas selang NGTE: ibu sudah mampu melakukan

Salis MK

perawatan luka operasi secara benarR: memantau ibu dalam perawatan luka operasi, stoma, lubang anus buatan agar menjaga prinsip asepticMemotivasi Ibu untuk selalu memberikan ASI secara optimal

3 10 September 2015

Dinas Pagi

S: orang tua klien mengatakan sudah bisa melakukan perawatan luka operasiO: - S: 36, 5oC- Tidak ada tanda-tanda infeksi

pada area luka operasi- Ibu melakukan tindakan

perawatan colostomy secara benar

- Ibu melakukan tindakan perawatan lubang anus buatan secara benar

- Keluaran feses di stoma produktif

A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensiI: - Memantau ibu dalam perawatan

luka operasi An. N secara benar dan mempertahankan prinsip aseptic

E: Ibu sudah mampu melakukan perawatan luka operasi secara benar dan senantiasa mempertahankan prinsip aseptic

Salis MK

H. Analisa Praktik Berdasarkan Pembuktian Ilmiah

Menjadi orang tua untuk sebagian orang menyiratkan transisi ke sesuatu yang

baru dan penting dalam kehidupan. Jika anak lahir dengan kelainan, itu

biasanya sangat menegangkan bagi orang tua. Dalam rangka untuk

menawarkan pengobatan terbaik untuk anak, pedoman berdasarkan hasil

ilmiah dan rekomendasi yang dibuat dan diikuti. Melibatkan orang tua dalam

keputusan, dan pengobatan dan perawatan anak mereka sangat dianjurkan

untuk meningkatkan keterikatan dan mendorong orang tua. Penelitian yang

berjudul Education of Parents When a Child Born with an Imperforate Anus;

Does It Improve the Healthof the Child?, dilakukan oleh TH Chu, TH Duong

tahun 2015 meneliti nilai pedoman untuk orang tua dari anak yang lahir

dengan anus imperforata yang tinggal di Vietnam.

Menurut Chu, et all (2015) Anus imperforata adalah malformasi anorectal

yang mempengaruhi 1 di 5000 bayi dan sedikit lebih umum pada laki-laki.

Penyebab pasti tidak diketahui. Faktor lingkungan atau paparan obat selama

kehamilan mungkin memainkan peran dalam beberapa kasus tapi tetap perlu

adanya pembuktian lebih lanjut. Anus imperforata dapat terjadi pada tingkat

tinggi atau rendah; di tingkat tinggi rektum terlalu pendek dan berakhir di atas

otot levatorani sementara di tingkat rendah rektum berakhir di bawah

levatorani tersebut. Perlakuan tergantung pada jenis kelainan ini, namun

ukuran pertama yang harus dilakukan adalah untuk memastikan lamanya

pembersihan saluran feses tersebut. Semua bayi dengan anus imperforata perlu

menjalani operasi yang sama untuk memperbaiki masalah. Di Rumah Sakit

Nasional Pediatrics (NHP) Hanoi, mayoritas anak-anak dipastikan akan

dibuatkan kolostomi sebagai langkah pertama untuk memungkinkan

pemulihan.

Ketika seorang anak didiagnosis dengan malformasi anal, biasanya akan

menghasilkan periode traumatis bagi keluarga. Oleh karena adanya perubahan

status kesehatan yang mungkin tidak orang tua bayangkan sebelumnya maka

penyampaian informasi dan dukungan dari tenaga kesehatan perlu terus

menerus dilakukan dengan komunikasi terbuka antara pengasuh dan orang tua

karena ini merupakan faktor penting dalam perawatan anak. Setelah keluar

dari rumah sakit setelah operasi kolostomi, orang tua bertanggung jawab

untuk perawatan stoma anak mereka. Di rumah sakit orang tua diperlihatkan

secara umum bagaimana melaksanakan perawatan, tapi beberapa rumahsakit

masih ada pedoman nospecific untuk perawatan stoma pada bayi di rumah. Ini

berarti bahwa orang tua mungkin sering pulang tanpa pengalaman yang cukup

untuk mendapatkan pengetahuan tentang alat bantu atau di mana untuk

membelinya.

Penelitian yang dilakukan oleh Chu et al (2015) bertujuan untuk

menggambarkan dan menyelidiki nilai program pendidikan untuk orang tua

dari anak yang lahir dengan anus imperforata untuk membantu mereka

mengatasi situasi baru anak dengan stoma Tujuan kedua adalah untuk

menerangi perasaan dan kekhawatiran orang tua di bulan pertama setelah

kelahiran anak. Sebuah perbandingan dibuat dengan sekelompok orang tua di

rumahsakit. Program ini diuji di 20 ibu di Vietnam yang memiliki bayi yang

lahir dengan malformation anorectal; 10 ibu dimasukkan dalam kelompok

intervensi yaitu dilakukan program pendidikan dan 10 ibu tidak dilakukan

program pendidikan. Hasil: Semua ibu merasa sedih dan khawatir pada

awalnya, tapi ini cepat berubah menjadi percaya diri, terutama di kalangan

ibu-ibu pada kelompok intervensi yang menerima pendidikan. Sementara di

rumah, ibu pada kedua kelompok memiliki masalah keuangan, karena mereka

tidak dapat bekerja sebanyak seperti yang diharapkan dan juga harus membeli

peralatan untuk perawatan kolostomi. Para ibu pada kelompok kontrol

mengeluh tentang kurangnya pengetahuan dan bagaimana hal itu

mempengaruhi perawatan anak mereka. Para ibu pada kelompok intervensi,

bagaimanapun, merasa percaya diri dalam merawat mereka bahkan di rumah.

Ketika anak kembali untuk operasi kedua, anak-anak pada kelompok

intervensi secara signifikan lebih sehat, berat badan meningkat dan memiliki

komplikasi yang lebih sedikit dibandingkan dengan kelompok kontrol. Dalam

masalah kulit kelompok kontrol mengalami infeksi disekitar stoma,

mengalami diare, perdarahan atau sembelit saat di rumah (p <0,01).

Pedoman intervensi menurut Chu, et al (2015) untuk program pendidikan bagi

orang tua meliputi informasi lisan dan informasi tertulis tentang penyakit

malformasi dan perawatan berdasarkan pada kesehatan anak serta

kesejahteraannya. Kemudian tindakan bagaimana untuk membersihkan dan

mengganti bag kolostomi untuk mencegah komplikasi saat di rumah. Petugas

kesehatan memberitahu orang tua tentang malformasi dan mereka diundang

untuk berpartisipasi dalam perawatan anak mereka, termasuk berlatih

pembersihan dan mengubah alat kolostomi sebelum meninggalkan rumah

sakit sampai orang tua mampu melakukannya. Selama periode belajar ini,

perawat berpengalaman mendukung mereka dengan tujuan membuat mereka

merasa percaya diri dan mereka didorong untuk bertanya tentang apa saja

yang mereka ingin. Para orangtua juga diberitahu tentang gizi dan bantuan

praktis menyusui yang dapat digunakan.

Pendidikan kesehatan perlu dilakukan karena orang tua dari seorang anak

dengan malformasi anal membutuhkan banyak perhatian. Manfaat dari penkes

ini adalah perasaan/emosi orang tua mereka berubah singkat satu bulan.

Partisipasi, pendidikan dan mengambil bagian dalam perawatan anak

membuat orang tua merasa yakin, menghasilkan anak yang sehat meskipun

terdapat kolostomi tersebut.

1. Analisa aspek etik dan legal

a. Aspek otonomi

Otonomi didasarkan pada keyakinan bahwa individu mampu berpikir

logis dan memutuskan, prinsip otonomi ini adalah bentuk respek terhadap

seseorang. Praktek profesioanal merefleksikan otonomi saat melakukan

tindakan keperawatan dan perawat menghargai hak hak pasien dalam

membuat keputusan tentang perawatan dirinya.

Dalam kasus ini tenaga medis sudah memperhatikan prinsip ini. Keluarga

diberikan penjelasan tentang penyakit yang dialami anaknya keluarga tahu

betul tindakan apa yang akan dilakukan lebih lanjut.

b. Aspek Benefience

Prinsip Benefience yaitu Melakukan yang baik, Tidak merugikan orang

lain, dan mencegah bahaya bagi pasien. Dalam kasus By N perawat

sebenarnya sudah memberikan perawatan kepada klien tapi belu optimal.

Hal ini dikarenakan jumlah perawat yang ada tidak memadai dengan

jumlah pasien.

c. Veracity (kejujuran)

Prinsip veracity berarti penuh dengan kebenaran, Nilai ini diperlukan oleh

pemberi layanan kesehatan untuk menyampaikan kebenaran pada setiap

pasien. Berdasarkan analisa pada pasien By N, keluarga belum

mendapatkan informasi lengkap tentang kondisi anaknya, dan bagaimana

cara perawatan yang benar dan mandiri kepada keluarga untuk anaknya.

Hal ini menyebabkan kebingungan pada keluarga mengenai perawatan

yang tepat untuk anaknya secara mandiri. Padahal konsep Family Centered

Care sangat membantu kesembuhan klien dan pemberian edukasi tentang

perawatan anak dengan MAR sangat bermanfaat untuk keluarga saat di

rumah.