askep

ANALISA DATA

NO

DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Pasien mengatakan tidak bisa

tidur nyenyak Pasien mengatakan sering

terbangun Pasien mengatakan hanya tidur

sekitar 4-5 jam Pasien mengatakan tidak puas

dengan Pasien mengatakan masih

mengantukO :

Pasien terlihat menguap beberapa kali

Pasien terlihat tidak fresh

Ketidaknyamanan fisik

(mual/kembung, dan nyeri)

Gangguan pola tidur

2 DS: Pasien mengatakan masih hati-

hati saat berpindah dari posisi tidur ke posisi duduk

Pasien mengatakan masih belum berani mencoba berjalan

Pasien mengatakan masih merasa nyeri saat bergerak

DO: Pasien terlihat berhati-hati saat

berpindah posisi di atas tempat tidur

Gerakan otot pasien terlihat belum terlalu lentur

Ketidaknyamanan (nyeri)

Gangguan mobilitas fisik

3 Klien mengatakan merasa nyeri di luka operasi di perutnya (R), nyeri terasa tajam (Q) pada skala 3 (S), nyeri terasa terus menerus (T) namun nyeri terutama saat bergerak dan kadang terasa meskipun berbaring (P).

Pasien mengatakan mengalami gangguan tidur

O : Klien tampak hati hati saat

merubah posisi Tanda-tanda vital

TD : mmHg;N : x/m;S : °C;

Agen cidera fisik Nyeri Akut

RR : x/m

4 DS: Klien mengatakan tidak nyaman

karena NGT yang terpasang di hidung, dan perutnya terasa kembung

Klien mengatakan ingin NGT yang terpasang dibuka

Pasien mengatakan sering terbangun akibat rasa tidak nyaman yang dirasakan

DO : Pasien beberapakali minta

selang NGT yang terpasang dihidungnya dilepas.

Tindakan terapi Gangguan rasa nyaman

INTERVENSI

No

Diagnosa Keperawatan

NOC NIC

Gangguan pola tidur berhubungan dengan Ketidaknyamanan

SLEEP : EXTENT AND PATTERNSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil:1. Jumlah jam tidur

dalam batas normal (5)

2. Pola tidur dalam batas normal (5)

3. Kualitas dalam batas normal (5)

4. Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat (5)

SLEEP ENHANCEMENT1. Lakukan pengkajian pola tidur

pasien2. Determinasi efek-efek medikasi

terhadap pola tidur3. Jelaskan pentingnya tidur yang

adekuat4. Bantu pasien menemukan

aktivitas yang mempermudah tidur (seperti membaca, mendengar musik, dll).

5. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca)

6. Ciptakan lingkungan yang nyaman

7. Kolaborasi pemberian obat tidur

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Ketidaknyamanan (nyeri)

MOBILITY LEVELSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam mobilisasi pasien meningkat dengan kriteria hasil:1. Keseimbangan tubuh

(5)2. Gerakan otot (5)3. Kemampuan

berpindah (5)4. Ambulasi: berjalan

(5)

EXERCISE THERAPY: AMBULATION1. Kaji kemampuan pasien dalam

mobilisasi2. Monitoring TTV sebelum dan

sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan

3. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi

4. Bantu pemenuhan kabutuhan ADL

5. Berikan alat bantu bila pasien memerlukan

6. Ajarkan bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera fisik

PAIN LEVEL, PAIN CONTROL, COMFORT LEVELSetelah dilakukan tinfakan keperawatan selama 3 24 jam nyeri teratasi, dengan kriteria hasil:1. Mampu mengontrol

nyeri (menggunakan

PAIN MANAGEMENT1. Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan

3. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

4. Ajarkan tentang teknik non

tehnik nonfarmakologi) (5)

2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang (5)

3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) (5)

4. Menyatakan rasa nyaman (5)

5. Tanda vital dalam rentang normal (5)

6. Tidak mengalami gangguan tidur (5)

farmakologi5. Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri6. Evaluasi keefektifan kontrol

nyeri7. Observasi TTV8. Tingkatkan istirahat

Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan Tindakan terapi

COMFORT STATUSSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama 3 x 24 jam, pasien merasa nyaman dengan kriteria hasil:1. Melaporkan perasaan

nyaman (5)2. Dukungan sosial dari

keluarga (5)3. Posisi nyaman (5)4. Tidak mual (5)5. Tidak muntah (5)

ENVIRONMENTAL MANAGEMENT: COMFORT1. Tentukan sumber dari

ketidaknyamanan2. Posisikan pasien pada posisi

yang nyaman3. Anjurkan keluarga untuk

memberi dukungan positif4. Berikan informasi yang tepat

terkait tindakan terapi kepada pasien dan keluarga

5. Jawab pertanyaan klien terkait status kesehatannya

IMPLEMENTASI

Diagnosa Keperawat

an

Tgl / Jam Tindakan TTD

Dx 1,2,3,4

Dx 1

Dx 2

Dx 3

01-09-2015

20.30

20.50

20.55

20.58

Mengkaji nyeri yang dirasakan pasien Mengobservasi raut wajah dan gerakan pasien Mengkaji perasaan tidak nyaman pasien dan

menentukan sumber dari ketidaknyamanan tersebut

Mengkaji dampak ketidaknyamanan pasien terhadap pola tidur pasien

Mengkaji kemampuan mobilisasi pasien

Mengajarkan pasien dan istri pasien management nyeri dengan cara nafas dalam dan masase (pijat).

Meminta pasien untuk berbaring pada posisi yang paling nyaman menurut pasien

Menjelaskan pada pasien dan istri bahwa selang NGT masih belum bisa dilepas karena pasien masih mendapat diet cair

Meminta istri pasien untuk memberi dukungan pada pasien agar bersabar

Menjelaskan pada pasien bahwa jumlah tidur yang cukup sangat penting

Dx 1

Dx 4

Dx 1,2,3,4

04.10

04.30

04.35

06.30

Menganjurkan klien untuk membaca buku atau mendengarkan musik untuk memancing rasa ngantuk.

Memberi injeksi Metoclopamid 10mg IV (plug) Memberikan Metronidazole 500mg

Memeriksa TTV (TD: mmHg; N: x/m; S: °C; RR: x/m)

Membantu pasien duduk di atas tempat tidur Menginstruksikan pada pasien untuk meminta

bantuan jika ingin latihan berjalan

Mengevaluasi nyeri yang dirasakan pasien Mengevaluasi kenyamanan pasien Mengevaluasi pola tidur pasien Mengevaluasi mobilisasi klien

EVALUASI


Tgl / Jam

Tindakan TTD


02-09-2015

06.30

S : Klien mengatakan masih sedikit nyeri

dengan skala 3 (4) Klien mengatakan nyeri tetap terasa meski

sudah menggunakan teknik nafas dalam (4)

Klien mengatakan masih belum nyaman (3)

Klien mengatakan masih tidak bisa tidur nyenyak dan sering terbangun (3)

O : Klien mampu mengenali nyeri (skala,

intensitas, dan frekuensi nyeri) (5) Tanda vital dalam rentang normal (5)

(TD: mmHg; N: x/m; S: °C; RR: x/m)

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensiGangguan rasa nyaman berhubungan dengan Tindakan terapi

06.33 S : Klien mengatakan masih belum nyaman

karena NGT yang terpasang di hidung, dan perutnya terasa kembung (3)

Pasien mengatakan perutnya terasa kembung, dan mual (3)

Istri pasien mengatakan pasien muntah tapi sedikit (4)

Pasien mengatakan tidak menemukan posisi yang nyaman (3)

O : Istri pasien terlihat meminta pasien untuk

bersabar karena NGT yang terpasang pada hidung pasien belum bisa dilepas (5)


P : Lanjutkan intervensiGangguan pola tidur berhubungan dengan Ketidaknyamanan fisik

06.37 S : Pasien mengatakan tidak bisa tidur

nyenyak (3) Pasien mengatakan sering terbangun (3) Pasien mengatakan hanya tidur sekitar 4-

5 jam (4) Pasien mengatakan masih mengantuk (3)

O : Pasien terlihat menguap beberapa kali

A : Masalah tidak teratasi

P : Lanjutkan intervensiGangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Ketidaknyamanan

06.40 S : Pasien mengatakan masih belum berani

mencoba berjalan (3) Pasien mengatakan sudah bisa berpindah

posisi dari tidur ke posisi duduk dengan hati-hati (4)

O : Tubuh pasien seimbang saat duduk (5) Gerakan otot pasien terlihat belum terlalu

lentur (4)


P : Lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI

Diagnosa Keperawat

an


dx 1,2,3,4

dx 1

dx 4

dx 2

dx 1

dx 3

dx 1,2,3,4

02-09-2015

14.30

14.35

15.00

15.05

16.15

16.20

20.00

20.05





Mengajarkan pasien dan istri pasien management nyeri dengan cara distraksi dengan mengisi teka-teki silang (TTS).

Membantu pasien berjalan ke kamar mandi Membantu pasien kembali ke posisi yang nyaman

Menjelaskan pada pasien dan istri bahwa selang NGT masih belum bisa dilepas karena pasien masih mendapat diet cair

Menganjurkan pasien untuk menarik nafas dalam dan menahannya jika ada rasa ingin muntah



Menjelaskan kembali pada pasien bahwa jumlah tidur yang cukup sangat penting

Menganjurkan klien untuk membaca buku atau mendengarkan musik untuk memancing rasa ngantuk saat akan tidur.

Memberi injeksi Metoclopamid 10mg IV (plug) Memberi injeksi ranitidin 50mg IV (plug) Memberikan Metronidazole 500mg Memberikan Ciprofloxacin 400mg


EVALUASI


Tgl / Jam

Tindakan TTD


02-09-2015

20.05



sudah menggunakan teknik nafas dalam dan mengisi TTS (4)


Klien mengatakan bisa tidur siang meskipun sebentar (4)






20.08 S : Klien mengatakan terganggu karena NGT

yang terpasang di hidung (3) Pasien mengatakan perutnya terasa

masih kembung, dan mual namun tidak seberat kemarin (4)

Pasien mengatakan agak nyaman pada posisi setengah duduk (4)

O : Pasien terlihat beberapa kali mau muntah

ke dalam kresek (4) Istri pasien kembali meminta pasien

untuk bersabar karena NGT yang terpasang pada hidung pasien belum bisa dilepas (5)


P : Lanjutkan intervensiGangguan pola tidur berhubungan dengan Ketidaknyamanan fisik


nyenyak (3) Pasien mengatakan beberapa kali

terbangun saat tidur siang (4) Pasien mengatakan bisa tidur siang

sekitar satu sampai dua jam (5) Pasien mengatakan lumayan segar

setelah tidur siang (5)

O : Pasien terlihat mengantuk



20.18 S : Pasien mengatakan sudah bisa berjalan ke

kamar mandi beberapa kali (5)O :

Pasien terlihat dapat berpindah dari posisi tidur ke posisi duduk dengan hati-hati (4)

Tubuh pasien seimbang saat duduk (5) Gerakan otot pasien terlihat belum terlalu

lentur dan terlihat berhati-hati (4)



IMPLEMENTASI

Diagnosa Keperawat

an


dx 1,2,3,4

dx 1,2

dx 2

dx 4

dx 1

dx 3

dx 1,2,3,4

03-09-201508.10

08.15

08.20

08.35

10.05

11.00

11.05

12.00

13.20

Memberi Injeksi Ranitidin 50mg IV Memberi Ciprofloxacin 400mg





Meminta pasien untuk melanjutkan teknik nafas dalam untuk management nyeri dan menekan reflek muntah.

Menjelaskan pada pasien dan istri bahwa selang NGT masih belum bisa dilepas karena pasien masih mendapat diet bubur susu.

Menganjurkan pasien untuk menarik nafas dalam dan menahannya jika ada rasa ingin muntah


Membantu pasien berjalan ke kamar mandi Membantu pasien kembali ke posisi yang nyaman


Meminta klien untuk mengurangi jumlah tidur siang agar mengantuk di malam hari.

Memberi injeksi Metoclopamid 10mg IV (plug) Memberikan Metronidazole 500mg


EVALUASI


Tgl / Jam

Tindakan TTD


03-09-2015

13.20



sudah menggunakan teknik nafas dalam (4)


Klien mengatakan sejak pagi hingga siang ini tidur bangun tidur bangun berkali kali (4)






20.08 S : Klien mengatakan terganggu karena NGT

yang terpasang di hidung (3) Pasien mengatakan perutnya masih

terasa tidak nyaman (4) Pasien mengatakan agak nyaman pada

posisi setengah duduk (4)

O : Pasien terlihat beberapa kali mau muntah

ke dalam kresek (4) Istri pasien kembali meminta pasien

untuk bersabar karena NGT yang terpasang pada hidung pasien belum bisa dilepas (5)



Gangguan pola tidur berhubungan dengan Ketidaknyamanan fisik


nyenyak (3) Klien mengatakan sejak pagi hingga siang

ini tidur bangun tidur bangun berkali kali (4)

Pasien mengatakan hanya tidur kurang dari 2 jam (4)

Pasien mengatakan masih terasa mengantuk (4)

O : Pasien terlihat mengantuk

A : Masalah tidak teratasi


20.18 S : Pasien mengatakan sudah bisa berjalan ke

kamar mandi beberapa kali (5)O :

Pasien terlihat dapat berpindah dari posisi tidur ke posisi duduk dengan hati-hati (4)

Tubuh pasien seimbang saat duduk (5) Gerakan otot pasien terlihat belum terlalu

lentur dan terlihat berhati-hati (4)



askep

Documents