PENDAHULUAN

Asidosis metabolik dapat dibagi menjadi asidosis dengan anion gap (AG) normal dan meningkat. Asidosis laktat merupakan asidosis yang paling sering menyebabkan peningkatan AG. Asidosis laktat pada dasarnya disebabkan oleh turunnya penyediaan oksigen jaringan, misalnya pada penderita dengan kolaps kardiovaskular atau gagal nafas; kebutuhan jaringan lebih tinggi dari penyediaan, contoh ekstrim adalah pada status epileptikus, atau penurunan pemakaian laktat hati atau hipoperfusi.1,2

Pada dasarnya asam laktat merupakan zat perantara metabolik yang tidak toksik dan dapat diproduksi oleh semua sel. Banyaknya asam laktat yang terdapat di berbagai jaringan dan organ bervariasi tergantung pada keadaan hemodinamik maupun metabolik seseorang. Peningkatan kadar asam laktat dalam darah sering dihubungkan dengan defek pada metabolisme aerob, akibat hipoksia atau iskemia yang terjadi pada pasien syok, atau sebagai petunjuk pasien berada dalam keadaan gawat. Untuk kebutuhan energi, eritrosit dan sel anaerob memproduksi adenosintifosfat (ATP) melalui jalur glikolisis non oksidatif dengan melepas asam laktat. Melalui proses daur ulang, hati mensintesis glukosa dari asam laktat, dengan menggunakan ATP hasil oksidasi beta asam lemak bebas.2

Pada diabetes melitus, penggunaan obat golongan biguanid, terutama metformin dilaporkan dapat menyebabkan asidosis laktat. Asidosis laktat dapat terjadi bersama atau merupakan komplikasi KAD dan KNKHO (Koma Non Ketotik Hiperosmolar).1

1

PEMBAHASAN

Latar BelakangDalam istilah dasar, asam laktat merupakan titik akhir normal pemecahan anaerobik

glukosa dalam jaringan. Laktat yang keluar dari sel dan diangkut ke hati, di mana teroksidasi kembali menjadi glukosa. Dalam pengaturan penurunan oksigenasi jaringan, asam laktat diproduksi sebagai siklus anaerob yang digunakan untuk produksi energi. Dengan persisten oksigen dan kemampuan yang luar biasa dari penyangga tubuh (baik dari disfungsi kronik atau produksi yang berlebihan), asidosis laktat terjadi kemudian.3,4

Terdapat dua bentuk isomer optik asam laktat, yaitu L-laktat dan D-Laktat. L-laktat merupakan tingkat yang paling sering diukur, karena merupakan satu-satunya bentuk yang dihasilkan dalam metabolisme manusia. Kelebihannya mewakili peningkatan metabolisme anaerob karena adanya hipoperfusi jaringan. Sedangkan D-laktat merupakan bentuk sampingan dari metabolisme bakteri dan dapat terakumulasi pada pasien dengan sindrom short-gut atau pada mereka dengan riwayat bypass lambung atau reseksi usus halus.

Pada pergantian abad ke-20, banyak dokter mengakui bahwa pasien dengan sakit kritis dapat menunjukkan asidosis metabolik ditandai dengan elevasi dari keton atau anion terukur lainnya. Pada tahun 1925, Clausen mengidentifikasi akumulasi asam laktat dalam darah sebagai penyebab gangguan asam basa. Beberapa dekade kemudia, Huckabee dengan tegas menetapkan bahwa asidosis laktat sering menyertai suatu penyakit berat dan bahwa hipoperfusi jaringan mendasari patogenesisnya. Pada tahun 1976, klasik monogram, Cohen dan Woods mengklasifikasikan penyebab asidosis laktat menurut ada atau tidak adanya oksigenasi jaringan yang adekuat.

Penyebab asidosis laktat tercantum dalam tabel di bawah :

Hiperlaktatemia Vs Asidosis LaktatKonsentrasi laktat darah normal pada pasien tanpa tekanan adalah 0,5-1 mmol/L.

pasien dengan penyakit kritis dapat dianggap memiliki konsentrasi laktat normal kurang dari

2

2 mmol/L. hiperlaktatemia didefinisikan sebagai persisten, ringan hinga sedang (2-4 mmol/L) peningkatan konsentrasi laktat darah tanpa asidosis metabolik, sedangkan asidosis laktat ditandai dengan peningkatan terus menerus kadar laktat darah (biasanya >5 mmol/L) dalam hubungannya dengan asidosis metabolik.

Hiperlaktatemia dapat terjadi dalam pengaturan perfusi jaringan yang adekuat, sistem penyangga yang utuh, dan oksigenasi jaringan yang adekuat. Di sisi lain, asidosis laktat terkait dengan disregulasi metabolik utama, hipoperfusi jaringan, efek obat-obatan terentu atau racun, dan kelainan bawaan pada metabolisme karbohidrat. Hal ini juga terjadi sebagai akibat dari meningkatnya permintaan dari metabolik sementara (misalnya, asidosis laktat post kejang). Asidosis laktat bawaan sekunder pada metabolisme bawaan seperti cacat glukoneogenesis, piruvat dehidrogenase, siklus asam trikarboksilat (TCA), atau rantai pernafasan. Gangguan ini pada umumnya menunjukkan situasi di mana adanya pembuangan piruvat oleh biosintesis atau jalur oksidatif yang terganggu.

Asidosis laktat belum tentu menghasilkan asidemia pada pasien. Perkembangan asidosis laktat tergantung pada besarnya hiperlaktatemia, kapasitas penyangga tubuh, dan koeksistensi kondisi lain yang menyebabkan takipnea dan alkalosis (misalnya penyakit hati, sepsis). Dengan demikian, hiperlaktatemia atau asidosis laktat dapat berhubungan dengan asidemia, pH normal atau alkalemia.

Banyak etiologi yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya asidosis laktat, paling umum adalah kegagalan peredaran darah dan hipoksia. Bukti menunjukkan morbiditas dan mortalitas meningkat untuk pasien dengan kadar laktat yang terus menerus meningkat. Identifikasi dan penghentian setiap agen penyebab dan pengobatan dari patologi yang diketahui harus dilakukan segera. Meskipun pengobatan dengan agen penyangga masih kontroversial, namun penggunaannya harus dipertimbangkan dalam kasus tertentu dengan bantuan konsultasi medis yang tepat. Selain itu, ada yang menunjukkan manfaat dari manajemen medis akut, intervensi yang tepat (termasuk awal tujuan terapi) dan bersihan laktat.

Asidosis Metabolik

Asidosis metabolik didefinisikan sebagai keadaan penurunan pH sistemik sebagai akibat baik dari peningkatan utama konsentrasi ion hidrogen (H+) atau pengurangan konsentrasi bikarbonat (HCO3

-).5 Dalam keadaan akut, kompensasi pernafasan pada asidosis terjadi karena adanya hiperventilasi yang dihasilkan oleh pengurangan PaCO2. Kronisnya, kompensasi ginjal terjadi dengan cara reabsorpsi HCO3

-.6

Asidosis timbul dari peningkatan produksi asam, kehilangan alkali, atau penurunan asam dari ekskresi ginjal. Etiologi yang mendasari asidosis metabolik klasik dikategorikan menjadi anion gap tinggi dan anion gap tidak tnggi. Asidosis laktat, didentifikasi oleh keadaan asidosis dan konsentrasi laktat plasma yang meningkat, merupakan salah satu jenis asidosis anion gap metabolik dan mungkin merupakan hasil dari berbagai kondisi.7

Asidosis metabolik berat dengan pH arteri kurang dari 7,2 dikaitkan dengan gangguan kontraktilitas jantung dan respon suboptimal katekolamin eksogen. Peningkatan konsentrasi laktat serum mungkin memiliki efek inotropik negatif independen dari pH serum.

3

Jenis Asidosis LaktatCohen dan Woods membagi asidosis laktat menjadi 2 kategori, tipe A dan tipe B.6,8

Tipe A merupakan asidosis laktat yang terjadi dalam hubungan dengan bukti klinis dari perfusi jaringan yang buruk atau oksigenasi darah (misalnya, hipotensi, sianosis, kedinginan dan ekstremitas berbintik-bintik). Hal ini dapat disebabkan oleh karena kelebihan produksi laktat atau laktat di bawah utilisasi. Dalam kasus produksi berlebihan, peredaran darah, paru dan gangguan pengiriman hemoglobin pada umumnya bertanggung jawab.

Dalam kasus di bawah utilisasi laktat, penyakit hati, penghambatan glukoneogenesis, defisiensi tiamin, dan fosforilasi oksidatif dapat bertanggung jawab. Tipe B merupakan asidosis laktat yang terjadi bila tidak ada bukti klinis dari perfusi jaringan yang buruk atau adanya oksigenasi. Namun, dalam banyak kasus tipe B laktat asidosis, hipoperfusi jaringan diakui sebagai etiologi utama. Tipe B dibagi menjadi 3 subtipe berdasarkan etiologi yang mendasari.

Jenis B1 terjadi dalam hubungan dengan penyakit sistemik seperti ginjal, gagal hati, diabetes dan keganasan.9Jenis B2 disebabkan oleh beberapa kelas obat dan racun, termasuk biguanid, alkohol, zat besi, isoniazid, AZT, dan salisilat. 10 Dalam kategori ini, syok septik dapat berpindah dari tipe A ,menjadi tipe B, sebagai presentasi awal sering dikaitkan dengan hipoperfusi, dan dengan resusitasi cairan, sedikit bukti adanya hipoperfus jaringan agresif, namun asidosis laktat sering berlanjut karena fosforilasi oksidatif diubah dan produksi leukosit laktat yang disebabkan oleh peningkatan berkelanjutan dari rangsangan inflamasi.

Produksi LaktatJalur metabolisme anaerob dikenal sebagai glikolisis merupakan langkah pertama dari

metabolisme glukosa dan terjadi pada sitoplasma hampir semua sel. Produk akhir dari jalur ini adalah piruvat, yang kemudian dapat berdifusi ke dalam mitokondria dan dimetabolisme menjadi karbon dioksida oleh yang lainnya, energi jalur metabolisme lebih hemat, siklus Krebs. Metabolisme glukosa menjadi piruvat juga menghasilkan pengurangan kimia enzim kofaktor bentuk teroksidasi asam nikotinat dehidrogenase (NAD +) untuk asam nikotinat dehidrogenase (NADH) (bentuk tereduksi).

Eritrosit mampu melaksanakan glikolisis. Namun, sel-sel ini tidak memiliki mitokondria dan tidak dapat menggunakan oksigen untuk menghasilkan adenosin trifosfat (ATP). Piruvat yang terbentuk selama glikolisis dimetabolisme oleh enzim laktat dehidrogenase. Jalur anaerob sangat tidak efisien, dan hanya 2 mol ATP yang diproduksi untuk setiap molekul glukosa yang dikonversi menjadi laktat. Laktat berdifusi keluar dari sel dan diubah menjadi piruvat dan kemudian dimetabolisme aerob menjadi karbon dioksida dan ATP. Jantung, hati dan ginjal menggunakan laktat dengan cara ini.

Singkatnya, jaringan hati dan ginjal dapat menggunakan laktat untuk menghasilkan glukosa melalui jalur lain yang disebut sebagai glukoneogenesis. Metabolisme glukosa menjadi laktat oleh satu jaringan, seperti sel-sel darah merah, dan konversi laktat menjadi glukosa oleh jaringan lain, seperti hati, dan disebut siklus Cori.

Laktat dibersihkan dari darah, terutama oleh hati, dengan ginjal (10-20%) dan otot rangka juga melakukan untuk tingkat yang lebih rendah. Kemampuan hati untuk mengkonsumsi laktat tergantung konsentrasi dan menurun secara progresif sebagai tingkat laktat darah meningkat. Serapan laktat oleh hati juga terganggu oleh beberapa faktor lain, termasuk asidosis, hipoperfusi, dan hipoksia.

4

Kegagalan paru jantung, sepsis, trauma, defisiensi tiamin, efek samping obat dan racun, patologi onkologi dan berbagai penyakit bawaan dapat menyebabkan asidosis laktat.3,11,12,13

Aspek Metabolisme Produksi LaktatKonsentrasi arteri laktat tergantung pada tingkat produksi dan digunakan oleh

berbagai organ. Konsentrasi laktat darah normal dipertahankan di bawah 2 mmol/L, meskipun omset laktat pada kesehatan, manusia istirahat adalah sekitar 1.300 mmol setiap 24 jam. Produsen laktat adalah otot rangka,, otak, usus, dan eritrosit. Metabolisme laktat adalah hati, ginjal, dan jantung. Ketika kadar laktat melebihi 4 mmol/L, otot rangka menjadi kosumen laktat.

Seperti disebutkan di atas, laktat adalah produk sampingan dari glikolisis; terbentuk di sitosol dikatalisis oleh enzim laktat dehidrogenase, seperti berikut :

Piruvat + NADH + H+ = laktat + NAD+

Ini merupakan reaksi reversibel dengan rasio laktat piruvat 25:1. Sintesis meningkat ketika laju pembentukan piruvat di sitosol melebihi laju yang digunakan oleh mitokondria. Hal ini terjadi ketika sebuah peningkatan pesat dalam tingkat metabolisme terjadi atau ketika pengiriman oksigen ke mitokondria menurun, seperti pada hipoksia jaringan. Sintesis laktat juga dapat terjadi ketika tingkat metabolisme glukosa melebihi kapasitas oksifatig mitokondria, seperti yang diamati dengan pemberian katekolamin atau kesalahan metabolisme.

Metabolisme Energi Sel dan Produksi LaktatSel membutuhkan kelangsungan penyediaan energi untuk sintesis protein. Energi ini

disimpan dalam ikatan fosfat dari molekul ATP. Hidrolisis hasil ATP dalam reaksi berikut, di mana ADP adalah adenosin difosfat dan Pi adalah fosfat anorganik.

ATP = ADP + Pi + H+ + energi

Dengan pasokan oksigen yang cukup, sel-sel menggunakan ADP, Pi, dan H+ dalam mitokondria untuk menyusun kembali ATP. Selama hipoksia seluler, hidrolisis ATP menyebabkan akumulasi H+ dan Pi dalam sitosol. Oleh karena itu, hidrolisis ATP adalah sumber asidosis seluler selama hipoksia dan bukan pembentukan laktat dari glukosa, yang tidak mengkonsumsi atau menghasilkan H+. Proses glikolisis dapat dilihat sebagai berikut :

D Glukosa +2 ADP + 2 Pi = 2 laktat + 2 ATP

Hidrolisis dari molekul 2 ATP dibentuk dari metabolisme glukosa menghasilkan H+, ADP, dan Pi, diikuti :

2 ATP = 2 ADP + 2 Pi + 2 H+ + energi

Jika persediaan oksigen adekuat, metabolit ATP didaur ulang dalam mitokondria dan konsentrasi laktat di sitosol meningkat tanpa asidosis. Di sisi lain, dengan hipoksia seluler, persamaan glikolisis anserob menjadi sebagai berikut :

D glukosa + 2 laktat + 2H+ + energi

Sumber seluler kedua dari ATP anerob adalah reaksi siklase kinase, yang juga disebut reaksi miokinasi, di mana 2 molekul ADP bergabung untuk membentuk ATP dan adenosis monofosfat (AMP).

ADP = AMP + Pi + H+ + energi

5

Reaksi ini menyebabkan peningkatan tingkat intraseluler AMP, Pi, dan H+. Dengan demikian, H+ mampu meningkat selama hipoksemia tanpa peningkatan penting dalam konsentrasi laktat seluler.

Transportasi Seluler LaktatAkumulasi intraselular laktat menciptakan gradien konsentrasi pelepasan sel. Laktat

meninggalkan sel dalam pertukaran untuk hidroksil anion (OH-), membran terkait, pH dependen, sistem antiport. Sumber OH- ekstraselular disosiasi dari air ke dalam OH- dan H+. H+ ekstraseluler bergabung dengan laktat meninggalkan sel, membentuk asam laktat, ketika OH- intraseluler, mengikat H+ yang dihasilkan selama hidrolisis ATP untuk membentu air. Oleh karena itu, transportasi seluler laktat membantu peningkatan pada H+ sitosol dihasilkan dari hidrolisis anaerob menghasilkan ATP.

EtiologiPenurunan pengiriman oksigen seluler menyebabkan ekstraksi oksigen lebih banyak

dari darah kapiler. Tindakan ini meredistribusi cardiac output ke organ sesuai dengan kemampuan mereka untuk melibatkan kapiler dan juga mengurangi jarak dari kapiler ke sel. Dengan adanya penurunan berat dalam transportasi oksigen, peningkatan kompensasi dalam rasio ekstraksi oksigen tidak cukup untuk mempertahankan metabolisme aerob. Oleh karena itu, sel harus menggunakan sumber energi anaerob untuk memproduksi ATP, menghasilkan turunan dari laktat dan H+.

Penyebab paling sering dari asidosis laktat adalah perfusi jaringan yang buruk, yang disebabkan oleh berbagai macam syok yang menyebabkan hipoksia jaringan. Dalam jaringan iskemik otot skeletal (dan, kurang signifikaan, usus, eritrosit dan otak), produksi laktat dipercepat dengan penurunan bersamaan konsumsi laktat oleh hati, ginjal, dan miokardium. Tingkat akumulasi normal seimbang dari laktat serum menguasai kapasitas buffer tubuh dan hasil dalam asidosis.14,15

Pada tahun 1976, Cohen dan Woods mengklasifikasikan asidosis laktat menjadi 2 kategori, yaitu :terjadinya asidosis laktat dihubungkan dengan adanya gangguan perfusi jaringan ataupun oksigenasi yang jelek (tipe A) dan tidak didapati adanya gangguan perfusi jaringan ataupun oksigenasi dalam hal terjadinya asidosis laktat (lihat tabel 1)

Tabel 1. Penyebab asidosis laktat (klasifikasi menurut kohen dan wood)Type A

Syok ( kardiogenik, hipovolemi sepsisHipoperfusi setempat (hipoksia mesentrika)Hipoksemia beratPeningkatan karbon monoksidaAsma berat

Type B, terdiri dariType B1

Diabetes melitusGangguan fungsi hatiKeganasanSepsisFeokromasitomaDefisiensi thiamin

6

Type B2BiguanidEtanolMetanolStilen glikolFruktosaSarbitolXilitolSalisilatAsetaminofenEpinefrinRitodrinTerbutalinSianidaNitropusidIsoniazidPropilen glikol

Type 3Defisiensi glukosa – 6 fosfatDefisiensi fruktosa-1,6 di fosfataseDefisiensi piruvat karboksilaseDefisiensi pirufat dehidroenaseGangguan fosforilase oksidatif

Metformin sudah digunakan lebih dari 40 tahun dalam pengobatan DM tipe II Walaupun demikian, terdapat kekhawatiran akan efek samping dari metformin yang dapat menyebabkan timbulnya asidosis laktat, dimana angka mortalitasnya dapat mencapai 50%.

Penyakit hati dan ginjal, alkoholisme, dan kondisi yang berkaitan dengan hipoksia (misalnya penyakit jantung dan paru, pembedahan) merupakan kontraindikasi penggunaan metformin. Faktor risiko lain asidosis laktat yang diinduksi oleh metformin adalah sepsis, dehidrasi, dosis tinggi dan usia tua. Asidosis laktat ihr mungkin disebabkan oleh pengaruh biguanid menyebabkan naiknya produksi dan penurunan klirens dari asam laktat yang mengakibatkan naiknya kadar laktat seluler. Potensial redoks inhaseluler akan beralih dari metabolisme aerobik ke anaerobik. Penurunan aktivitas piruvat karboksilase yang merupakan rate limiting enzyme pada pembentukan glukosa dari laktat dapat juga menurunkan metabolisme laktat di hati.

Pada tahun 1998 Brown dkk membandingkan angka insidens dari asidosis laktat sebelum dan sesudah beredarnya Metfonnin di Amerika Serikat, mereka menemukan tidak ada perbedaan insidens. Sebelum adanya metformin, insidensnya sebesar 9,7-16,9 per 100.000. Pada suatu meta analisis oleh Salpeter, insidens asidosis laktat pada pasien DM tipe II yang menggunakan metformin sebesar 9,9 per 100.000, sedangkan yang tidak menggunakan metformin sebesar 8,1 per 100.000. Sepertinya memang tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara insindens asidosis laktat pada pengguna Metformin dengan insidens pada pasien dengan DM tipe II. Hal ini menunjukkan bahwa DM merupakan fakor risiko untuk terjadinya asidosis laktat, bukan penggunaan metformin.

7

Sementara itu pada penelitian lain ditemukan bahwa kadar plasma metformin tidak berhubungan dengan kadar asam laktat dalam darah. Temuan ini tentunya semakin mempertanyakan hubungan kausal antara penggunaan metformin dan asidosis laktat.16,17

Asidosis Laktat Sebagai Monitor Syok MetabolikSyok diartikan sebagai sindrom klinis yang dihasilkan dari ketidakseimbangan antara

jaringan tuntutan oksigen dan suplai oksigen jaringan. Gangguan pengiriman oksigen merupakan masalah utama dalam hipovolemik, kardiogenik, distributif (septik), dan syok obstruktif (tamponade perikardial, ketegangan pneumothoraks). Ketika ada hipoksia jaringan, oksidasi piruvat menurun, produksi laktat meningkat, dan pembentukan ATP terus menerus melalui glikolisis. Jumlah laktat yang dihasilkan diyakini berkorelasi dengan total oksigen, besarnya hipoperfusi danberatnya syok. Penentuan serial laktat dapat membantu resusitasi pasien dari syok untuk menilai terapi adekuat.

Hiperlaktatemia dan Asidosis Laktat pada SepsisPasien yang berkembang menjadi sepsis berat atau syok sepsis umumnya menunjukkan hiperlaktatemia dan asidosis laktat. Patofisiologi sepsis terkait asidosis laktat belum dipahami dengan baik. Peningkatan produksi laktat anaerob dan penurunan bersihan laktat cenderung berkontribusi menjadi hiperlaktemia. Pasien dengan syok septik memiliki tingkat laktat lebih dari 5 mmol/L, rasio laktat piruvat lebih besar dari 10-15:1, dan pH arteri kurang dari 7,35.Setelah resusitasi syok septik, beberapa pasien terus menunjukkan hiperlaktemia (laktat 2-5 mmol/L), sedangkan pH darah normal atau alkalemik. Pasien ini memanifestasikan adanya peningkatan konsumsi oksigen, resistensi insulin, ekskresi nitrogen urea dalam air seni, dan rasio laktat piruvat normal. Hiperlaktemia mungkin terjadi dari peningkatan produksi piruvat dan keseimbangan laktat, hal ini disebut “stres hiperlaktemia”.18

Mekanisme asidosis laktat dalam syok sepsis terus diperdebatkan. Beberapa penelitian telah menunjukkan rasio laktat piruvat meningkat pada syok septik, menunjukkan adanya hipoksia jaringan sebagai penyebab asidosis laktat. Namun, peneliti lain telah mendokumentasikan hiperlaktemia dengan tidak adanya hipoksia.

Mekanisme tambahan yang mungkin untuk hiperlaktemia termasuk aktivasi glikolisis dna penghambatan piruvat dehidrogenase. Beberapa peneliti telah mengamati bahwa pasien dengan sepsis telah mengalami penurunan produksi laktat. Otot rangka dan jaringan paru telah menunjukkan produksi laktat selama sepsis. Oleh karena itu, hiperlaktemia mungkin kedua untuk meningkatkan produksi laktat di usus, hati, paru-paru dan otot rangka; penurunan bersihan laktat di hati atau kombinasi keduanya. Namun peneliti lain telah menyarankan bahwa hiperlaktemia mungkin terjadi sekunder untuk pengaturan piruvat dehidrogenase di otot rangka oleh mediator inflamasi bukan hipoksia jaringan.19

Hiperlaktemia pada pasien dengan sepsis merupakan penanda keparahan respon stres. Hiperlaktemia mungkin dapat berkembang sebagai produk sampingan dari keseluruhan percepatan glikolisis pada sepsis berat. Hal ini mungkin menjadi mekanisme adaptif yang dirancang untuk menyediakan turunan energi yang efisien dalam menanggulangi stres berat.

Keterbatasan Asidosis Laktat sebagai Monitor dari Perfusi JaringanPenggunaan laktat sebagai indeks perfusi jaringan memiliki beberapa keterbatasan.

Adanya penyakit hati menyebabkan penurunan kemampuan untuk pembersihan laktat selama peridode produksi. Berbagai penyebab asidosis laktat tipe B dapat menghasilkan hiperlaktemia dan asidosis laktat dengan tidak adanya perfusi jaringan. Untuk peningkatan

8

yang signifikan dalam laktat darah, laktat harus dilepaskan ke sirkulasi sistemik dan tingkat produksi harus melebihi hati, ginjal dan serapan otot rangka. Oleh karena itu, hipoperfusi regional jaringan dapat hadir meskipun konsentrasi laktat darah normal.

Tingkat asam laktat juga dapat tertinggal beberapa jam setelah pengiriman oksigen ke ambang batas kritis. Pasien dapat menimbulkan sejulah oksigen yang signifikan sebelum level laktat mulai meningkat. Hal ini menunjukkan bahwa saturasi vena campuran dapat turun di bawah 50% sebelum serum hiperlaktatemia terbukti.20

Penyakit Asidosis LaktatAsidosis laktat terjadi dariasosiasi, penyakit yang mendasari, yang dikenal sebagai

asidosis laktat tipe B1, telah diidentifikasi dengan diabetes melittus, iskemia usus, anemia defisiensi besi berat, penyakit hati, ketoasidosis alkoholik, pankreatitis, keganasan (leukemia, limfoma, kanker paru), infeksi, gagal ginjal, kejang, stroke, feokromositoma, defisiensi tiamin, sindrom short-gut, dan sindrom malabsorpsi karbohidrat lainnya. Jenis asidosis laktat tipe B3 disebabkan oleh kelainan metabolisme bawaan. Hal ini termasuk defisiensi glukosa-6-fosfatase (penyakit Von Gierke), defisiensi fruktosa-1,6-difosfatase, kekurangan karboksilase piruvat, defisiensi piruvat dehidrogenase, defisiensi fosforilasi oksidatif, dan metilmalonik asiduria.

Asidosis laktat jarang terdapat dalam sindrom MELAS (mitokondria ensefalopati, asidosis laktat, dan episode stroke), yang tampaknya disebabkan oleh mutasi dari gen DNA tRNAleu mitokondria. Sindrom ini ditandai dengan sakit kepala seperti migrain, demensia, gangguan pendengaran, ataksia, muntah episodik.

Metabolisme laktat menyimpang sering ditemuk pada pasien sakit kritis. Mereka dengan predisposisi penyakit yang mendasari dan obat memperkirakan peningkatan kejadian. Insiden keseluruhan asidosis laktat pada pasien kritis tidak diketahi; namun, evaluasi peningkatan asam-basa pasien sakit kritis menunjukkan kaitan dengan morbiditas dan mortalitas.3

Obat-obatan dan Racun pada Asidosis LaktatObat-obatan dan racun yang menyebabkan asidosis laktat, khususnya, jenis asidosis

laktat tipe B2, meliputi :- Asetaminofen- Alkohol dan glikol (etanol, etilena glikol, metanol, propilen glikol)- Analog nukleosida antiretroviral (AZT, ddl, lamivudin)- Agen beta adrenergik (epinefrin, ritodrin, terbutalin)- Biguanid (feniformin, metformin)- Kokain- Senyawa sianogenik (sianida, nitril alifatik, nitroprusid)- Dietil eter- 5-florourasil- Halotan- Besi- Isoniazid- Propofol- Gula dan gula alkohol (fruktosa, sorbitol, dan xylitol)- Salisilat- Strychnin

9

- Sulfasalazine- Asam valproat

Sebuah studi 2010 oleh Salpeter dkk menemukan bahwa agen antihiperglikemik oral metformin, meskipun sebaliknya, tidak terkait dengan peningkatan risiko asidosis laktat dibandingan dengan perawatan antihiperglikemik lainnya.

EpidemiologiPrevalensi asidosis laktat tidak diketahui dan sulit untuk menyelidiki; namun,

metabolisme laktat yang abnormal sering dijumpai pada pasien dengan sakit kritis.Gejala hiperlaktatemia terkait dengan terapi antiretroviral dalam kohort besat pada orang dewasa yang terinfeksi dengan virus HIV, hiperlaktatemia didiagnosis pada 64 pasien. 18,3 insiden per 1000 orang per tahun dengan antiretroviral dan 35,8 per 1000 orang per tahun untuk rejimen stavudin. Onset dari asidosis cepat (yaitu dalam beberapa menit hingga jam) atau progresif (yaitu, selama beberapa hari).

Asidosis laktat sering terjadi selama latihan berat pada orang sehat, dan tidak ada konsekuensinya, namun perkembangan asidosis laktat di berbagai negara sering menunjukkan penyakit kritis yang baru dimulai. Oleh karena itu, harus hati-hati memperoleh riwayat penyakit untuk dapat mengevaluasi penyebab yang mendasari patofisiologi penyebab syok yang berkontribusi terhadap asidosis laktat. Selanjutnya, riwayat rinci mengkonsumsi berbagai obat dari pasien atau riwayat jaminan dari keluarga pasien harus diperoleh.14,15

Tanda-tanda dan gejala yang berhubungan dengan asidosis laktat sangat tergantung pada etiologi yang mendasari. Tidak ada ciri khas yang spesifik untuk hiperlaktatemia. Asidosis laktat terdapat pada pasien kritis dari hipovolemik, septik, atau syok kardiogenik. Asidosis laktat selalu harus dicurigai dengan adanya peningkatan anion gap asidosis metabolik.

Asidosis laktat merupakan komplikasi serius dari terapi antiretroviral. Riwayat penggunaan ART harus diperoleh. Anak-anak yang memiliki bentuk ringan dari asidosis laktat bawaan dapat berkembang menjadi asidosis metabolik selama penyakit akut seperti infeksi pernafasan. Pasien-pasien ini memiliki kekurangan dalam aktivitas piruvat dehidrogenase, dan meningkatnya stres yang diinduksi oleh glikolisis yang dapat mengakibatkan asidosis metabolik berat.

Asidosis D-Laktat, merupakan bentuk unik dari asidosis laktat, dapat terjadi pada pasien dengan memotong jejunoileal atau reseksi usus halus yang menyebabkan sindrom short-gut. Dalam keadaan ini, glukosa dan karbohidrat dimetabolisme ke dalam usus menjadi D-laktat, yang kemudian diserap ke dalam sirkulasi sistemik. Pertumbuhan berlebih dari anaerob gram positif seperti laktobasilus mampu menghasilkan laktat dari karbohidrat. Pasien ini berkembang menjadi bingung, ataksia, bicara cadel dan perubahan status mental.

Pemeriksaan FisikTanda-tanda klinis biasanya menunjukkan hipoperfusi jaringan, hipotensi berat,

oliguria, atau anuria, perburukan status mental, dan takipnea selalu ada ketika penyebab asidosis laktat adalah hipoksemia jaringan.

Tanda-tanda klinis dari gangguan perfusi jaringan meliputi berikut ini :- Hipotensi

10

- Perubahan sensorium- Vasokontriksi perifer- Oliguria

Penemuan yang mungkin merupakan manifestasi akhir dari syok dan merupakan indikator relatif dari hipoperfusi yang tidak sensitif, yaitu :

- Takipnea- Hipotensi- Perburukan status mental

Hiperventilasi Kussmaul (pernafasan dalam) dapat diamati bila beraynya asidosis cukup untuk meraih kompensasi pernafasan. Karena bentuk sepsis untuk sebagian besar kasus asidosis laktat; demam (>38,5oC) atau hipotermia (35oC) yang biasanya terdapat di samping gejala dan tanda-tanda yang menunjukkan dari organ mana sepsis berasal.

Gambaran KlinisTanda-tanda klinis biasanya memperlihatkan tanda-tanda hipoperfusi jaringan.

Hipotensi berat, oliguria atau anuria, perubahan status mental, dan takipnu selalu dijumpai pada asidosis laktat yang disebabkan oleh hipoksemia jaringan.

Gambaran klinis yang didapati bila terjadi gangguan perfusi jaringan juga terjadi hipotensi, penurunan kesadaran, vasokonstriksi perifer, dan oliguria. Manifestasi lanjut yang terjadi adalah syok, dan hal ini menjadi indikator keadaan hipoperfusi. Pada penderita juga terjadi takipnu, hipotensi, dan perubahan status mental.

Manifestasi lain yang ditemukan adalah tipe pernapasan kussmaul yang menunjukkan suatu keadaan asidosis yang mengakibatkan terjadinya kompensasi pernapasan. Oleh karena sepsis sering didapati pada sebagian besar kasus asidosis laktat, demam (38,5oC) atau hipotermi (35oC) menjadi gejala tambahan yang memperlihatkan kemungkinan sudah terjadi sepsis.21

Kriteria DiagnosisIberti dkk melakukan penelitian terhadap 56 pasien dewasa yang dirawat di ICU

dengan kadar asam laktat lebih dari 2,5 mmol/L. Dari penelitian itu didapatkan bahwa peningkatan kadar asam laktat dalam darah tanpa memandang berat ringannya asidosis yang terjadi, berhubungan dengan prognosis pasien yang dirawat di ICU. Broder and Weil mendapatkan 89 % dari pasien syok dengan kadar laktat lebih dari 4 mmol/l meninggal dunia. Pengukuran laktat untuk memprediksi kemungkinan timbulnya syok sepsis maupun gagal organ multipel juga dinilai lebih baik dibanding dengan pengukuran variabel - variabel transpor oksigen.

Asidosis laktat adalah suatu keadaan asidosis metabolik dengan peningkatan asam laktat dan nilai anion gap. Kriteria diagnosis asidosis laktat adalah kadar asam laktat darah sama atau lebih dari 7 mM, pH arteri lebih rendah dari 7.35, bikarbonat dibawah 15 mEq/1, dan AG meningkat (normal: 8-16 mM). Pada pasien sakit berat, nilai asam laktat masih dianggap normaL sampai kurang dari 2 mM.

Pada penderita asidosis laktat dengan kadar albumin serum yang rendah atau kadar globulin yang tinggi dapat ditemukan pH dan AG yang normal. Hal tersebut disebabkan karena hilangnya anion negatif lebih banyak dari kation.

11

Anion gap menggambarkan selisih antara nilai anion dan kation serum tak terukur dan bisa dihitung dengan rumus: Anion gap : Na - (Cl + HCo3.). Peningkatan niai anion gap sering terjadi akibat peningkatan anion tak terukur, misal akibat peningkatan anion organik seperti pada kasus asidosis laktat atau ketoasidosis dan nilai normalnya adalah sekitar 8 mM. Nilai anion gap yang meningkat disertai dengan penurunan pH serum lazim digunakan sebagai dasar diagnosis asidosis laktat meskipun pada prakteknya sering dijumpai keadaan dimana kadar asam laktat meningkat dalam serum namun tidak disertai dengan peningkatan nilai anion gap. Iberti dkk menunjukkan bahwa ternyata onion gap bukan merupakan parameter yang sensitif untuk menilai terjadinya asidosis laktat. Hasil ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Mehta dkk. Nilai pH serum juga kurang sensitif untuk menilai keadaan asidosis laktat karena dalam beberapa kasus bisa didapatkan pH serum nomal pada pasien sakit berat, kemungkinan akibat kompensasi dari pernapasan atau pada saat bersamaan terjadi alkalosis metabolik.

Diagnosis Banding- Ketoasidosis alkoholik- Anemia- Sepsis bakterial- Syok distributif- Syok hemoragik- Asidosis metabolik- Gagal nafas- Keracunan salisilat- Syok septik- Syok dan kehamilan

Dalam banyak kasus, asidosis laktat muncul karena adanya bukti laboratorium asidosis metabolik tanpa etiologi yang jelas. Karena tingkat kematian pasien yang berkembang dari asidosis laktat tinggi, penjelasan dan pengobatan penyebab yang mendasari merupakan satu-satunya harapan untuk meningkatkan kelangsungan hidup. Penanda biokimia dari gangguan perfusi jaringan mungkin berguna, karena merupakan indikasi kegagalan organ akhir, sedangkan pola hemodinamik dapat bervariasi dalam kelompok pasien yang berbeda.

Pemeriksaan PenunjangBerbagai teknologi seperti spektroskopi noninvasif, melihat korelasi antara perfusi

jaringan dan tingkat laktat terus dipelajari. Pada saat ini, beberapa studi telah mengidentifikasi korelasi yang baik antara perfusi jaringan dengan bersihan laktat sebagai penanda peningkatan keberhasilan resusitasi.

- Anion GapSelama pemeriksaan pasien dengan asidosis metabolik, seperti yang

ditunjukkan oleh rendahnya bikarbonat plasma dan pH rendah pada penentuan gas darah arteri (ABG) (bikarbonat kurang dari 22 mmol/L dan pH kurang dari 7,35), perhitungan serum anion gap dapat memberikan petunjuk lebih lanjut untuk menentukan etiologi. Anion gap adalah perbedaan antara kation dan anion diukur dan dihitung dengan rumus berikut :

Anion gap = natrium – (klorida+bikarbonat)

Anion gap normal bervariasi bergantung pada laboratorium, tetapi pada umumnya berkisar 8-12 mmol/L. selanjutnya, nilai normal untuk anion gap harus

12

disesuaikan pada pasien hipoalbuminemia. Penurunan serum albumin 10 g/L (1g/dL) mengurangi nilai normal untuk anion gap sebesar 2,5 mmol/L.

Peningkatan anion gap yang tinggi dapat diamati pada gagal ginjal dan asidosis organik, seperti asidosis laktat, ketoasidosis, dan keracunan tertentu. Namun, hiperlaktatemia klinis yang signifikan dapat terjadi tanpa adanya peningkatan anion. Hipoalbuminemia mungkin menyamarkan anion gap normal. Albumin memiliki muatan negatif yang kuat dan membuat sebagian besar dari konsentrasi anion klinis terukur. Penurunan anion gap yang disebabkan oleh hipoalbuminemia juga dapat menutupi adanya hiperlaktatemia yang berdampingan.

Pada banyak pasien, baik anion gap maupun pH arteri dapat mencerminkan adanya atau keparahan asidosis laktat. Oleh karena itu, penilaian yang paling akurat dalam keparahan asidosis laktat adalah pengukuran langsung dari tingkat laktat.

- Uji LaktatDi masa lalu, uji laktat sulit untuk dilakukan. Analisa otomatis cepat dan

akuran dapat mengukur darah, serum, atau tingkat laktat plasma dalam beberapa menit. Darah arteri atau sampel campuran lebih disukai, karena spesimen vena perifer mungkin menunjukkan konsentrasi laktat regional, bukan sistemik. Spesimen darah harus segera dibawa di atas es dan dianalisis tanpa penundaan, karena sel-sel daraha terus memproduksi laktat in vitro dan menyamarkan tingkatan konsentrasi.

Dalam beberapa kasus, sampel dapat dikumpulkan dalam tabung khusus yang mengandung inhibitor glikolitik, seperti natrium florida atau asam iodoasetik. Pada pasien dengan syok sirkulasi, peningkatan laktat di atas 2,5 mmol/L terkait dengan kematian. Bila kegagalan sirkulasi terjadi, nilai-nilai serial laktat membantu dalam mengikuti jalannya hipoperfusi dan respon terhadap intervensi terapeutik.

- Level Serum LaktatTidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkatan laktat yang dicatat

dalam sampel darah arteri dan vena. Konsentrasi serum laktat harus diukur secepat mungkin (dalam 5 jam dari pengumpulan) dalam sampel diangkut di atas es. Tingkat serum laktat normal adalah kurang dari 2 mmol/L. Nilai di atas 4-5 mmol/L dalam suasana asidemia adalah indikasi dari asidosis laktat.

Pada daerah hipoperfusi, peningkatan laktat persisten dikaitkan dengan tingkat kematian yang tinggi. Jika berkembang menjadi kegagalan sirkulasi, maka nilai seiral laktat akan membantu dalam mengikuti respon untuk intervensi terapeutik. Saat ini, bersihan laktat minimal 10% pada 2 jam setelah dimulainya resusitasi merupakan metode yang diusulkan untuk menilai respon ini.22 Selain itu, bersihan laktat telah terbukti noninferiot pada ScvO2 sebagai titik akhir pada resusitasi sepsis, yang bermanfaat untuk pasien yang tidak memiliki indikasi lain untuk pemasangan kateter vena sentral.23 Namun, bersihan laktat itu sendiri tidak dapat dibedakan antara pengiriman oksigen dependen atau independen dari hipoperfusi dan terapi syok spesifik (volume resusitasi, transfusi sel darah merah, inotrop, vasopresor) tidak dapat menentuk dari laktat saja.

- Analisa Gas Darah Arteri

13

Defisit dasar, berasal dari analisis gas darah, memberikan perkiraan asidosis jaringan, sebuah evaluasi perfusi jaringan tidak langsung. Namun, beberapa penelitian telah dilakukan untuk menemukan korelasi antara serum laktat dengan tingkat defisit basa. Namun, adanya asidemia diperlukan untuk menegakkan diagnosis.

- Ion Gap KuatPada tahun 1981, kimiawan Kanada Peter Stewart memperkenalkan

pendekatan baru untuk asam basa fisiologi.24 Ia merasionalisasikan bahwa adanya gangguan asam basa adalah karena lebih dari sekedar konsentrasi ion hidrogen dan mengidentifikasi berbagai variabel independen dan dependen in vivo.

Variabel independen Stewart termasuk tekanan parsial karbon dioksida (PCO2), total asam nonvolatif lemah (ATOT) dan perbedaan ion kuat (SID). Variabel dependen adalah ion H+, OH-, HCO3

-, CO3-, HA, dan A-. Hal ini berbeda dengan dasar

ajaran asam basa tradisional plasma konstituen lainnya seperti kalsium, magnesium, fosfat, albumin, dan laktat. Meskipun umumnya diterima dengan baik secara ilmiah, namun pendekatan Stewart ini belum secara rutin digunakan secara klinis karena adanya kompleksitas perhitungan dan tidak adanya penelitian yang menunjukkan manfaat klinis.

Ion Gap kuat (SIG) mengacu pada perbedaan antara SID efektif (SIDe) dan perbedan jelas ion kuat (SIDa), sebagai berikut :

SIG = [A- + HCO3-] – [(Na++K++CA+++Mg++) – (Cl- + laktat-)]

Di mana A termasuk buffer albumin dan fosfat. Biasanya, SIDe dan SIDa adalah sama, dan tidak ada SIG. Oleh karena itu, adanya SIG mengindikasikan ion terukur dalam darah tetapi tidak seperti anion gap, tidak berpengaruh oleh terjadinya penurunan albumin, kalsium, magnesium, fosfat atau laktat.

Beberapa studi telah berusaha memprediksi kematian berdasarkan data asam basa, seperti pH, anion gapm dan standar dasar, meskipun tidak ada bukti yang akurat atau dapat diandalkan.25,26Sebuah studi dari pasien 2004 yang mengalami cedera vaskular menemukan bahwa kehadiran SIG adalah prediktor kuat sebuah kematian.27

Sebuah tinjauan retrospektif yang lebih baru oleh penulis yang sama dari pasien trauma menunjukkan bahwa SIG sangat terkait dengan kematian di rumah sakit.28

Data yang diperlukan untuk menentukan apakah penggunaan SIG untuk memandu intervensi terapeutik meningkatkan hasil pasien.

PenatalaksanaanPengobatan diarahkan untuk memperbaiki penyebab asidosis laktat dan

mengoptimalkan jaringan pengiriman oksigen oleh dukungan kardiopulmoner. Bukti sejauh ini menunjukkan bahwa terapi alkali tidak menguntungkan; mungkin, pada kenyataannya, menyebabkan kerusakan oleh karena memburuknya asidosis intraseluler. Selanjutnya, terapi bikarbonat dapat menyebabkan gangguan elektrolit, seperti hipokalemia dan hipokalsemia, terutama adanya penurunan kalsium terionisasi.

Meskipun pasien mungkin mengalami takipnea pada awalnya, kelelahan otot ventilasi mungkin terjadi dengan cepat dan mungkin akan membutuhkan bantuan mekanik. Kolaps kardiovaskular harus ditangani dengan penggantian cairan, sebaiknya dengan isotonik persiapan natrium klorida, menghindari solusi yang mengandung laktat.

14

Setiap upaya harus dilakukan untuk menghindari penggunaan obat vasokonstriktor karena potensinya untuk memperburuk iskemia pada jaringan kritis. Terapi ini juga harus diarahkan pada pemberian antibiorik yang tepat, drainase bedah dan debridemen dari fokus septik, kemoterapi gangguan maligna, penghentian obat penyebab, dan modifikasi diet dalam beberapa jenis asidosis laktat bawaan.

- Natrium BikarbonatKontroversi terus terjadi pada penggunaan alkali dalam mengobati asidosis

laktat. Natrium bikarbonat (NaHCO3) terurai menjadi karbon dioksida dan air dalam jaringan, pasien harus memiliki ventilasi yang efektif untuk menghilangkan karbon dioksida dan harus mampu menangani natrium tambahan dan beban volume.

Pada asidosis laktat model hewan telah menunjukkan bahwa pemberian intravena NaHCO3 dapat meningkatkan produksi laktat, menurunkan aliran vena portal, pH intraseluler rendah di otot dan hati, pH arteri rendah dan memperburuk cardia output.

Dalam percobaan terkontrol plasebo, pemasukan NaHCO3 intravena, tidak ada perbaikan dalam hemodinamik jantung, meskipun peningkatan yang signifikasn dalam PaCO2 telah diamati.

Bukti saat ini sangat menentang penggunaan rutin NaHCO3 intravena dalam pengobatan asidosis laktat, terlepas dari pH arteri atau tingkat bikarbonat serum. Meskipun beberapa laporan anekdot telah menyarankan penggunaan dialisat bikarbonat segai terapi untuk asidosis laktat, pendekatan ini belum dievaluasi lagi.

Perbaikan telah dicatat dalam status hemodinamik saat bikarbonat dimasukkan selama asidosis yang disebabkan oleh mekanisme koreksi asidosis (misalnya peningkatan preload, efek tonisitas). pH arteri dapat selalu dikoreksi dengan menurunkan PaCO2 dengan meningkatkan laju ventilasi. Hal ini mungkin dapat memperbiki asidosis ekstraseluler dan intraseluler. Penggunaan bikatbonat pada pasien dengan asidosis metabolik berat dan pH arteri kurang dari 7,15 harus disediakan untuk mempertahankan pH di atas 7,15 sampai proses yang mendasari diperbaiki.

Jumlah NaHCO3 dapat dihitung dengan rumus berikut :NaHCO3 diperlukan = (bikarbonat yang diinginkan – bikarbonat diamati) x 0,4 x BB (kg)

Manfaat pemasukan alkali pada hipoksia diinduksi asidosis laktat masih kontroversial. Penggunaan bijaksana bikarbonat pada pasien dengan asidosis metabolik yang berat dan ketidakstabilan hemodinamik sangat dianjurkan.

- DikloroasetatDikloroasetat adalah stimulus yang paling ampuh dari piruvat dehidrogenase,

batasan tingkat enzim untuk oksidasi aerob glukosa, piruvat, dan laktat. Dikloroasetat dapat menghambat glikolisis dan produksi laktat. Dikloroasetat juga memberikan efek inotropik positif yang telah dikaitkan dengan peningkatan dalam penggunaan glukosan miokardial dan produksi fosfat energi tinggi.

15

Data dari studi hewan dan 1 percobaan plase terkontrol, percobaan klinis menunjukkan dikloroasetat lebih unggu dengan plasebo dalam meningkatkan status asam basa pasien; namun, besarnya perubahan tidak mengubah hemodinamik dan kelangsungan hidup.

- CarbicarbCarbicarb adalah agen buffer baru dengan potensi digunakan dalam asidosis

metabolik. Hal ini merupakan campuran ekuimolekular natrium bikarbonat dengan natrium karbonat. Carbicarb memiliki kapasitas buffer yang mirip dengan natrium bikarbonat tetapi tidak menghasilkan karbon dioksida.

Dalam model hewan hipoksia asidosis laktat, carbicarb mengurangi sirkulasi laktat dan mengubah jaringan serta status asam basa dibandingkan dengan natrium bikarbonat.

Studi terkontrol dengan carbicarb pada pasien dengan studi metabolik kurang.

- HemodialisisDialisis mungkin merupakan terapi berguna saat asidosis laktat berat yang

berhubungan dengan gagal ginjal atau gagal jantung kongestif. Dialisis akan memungkinkan infus bikarbonat tanpa mempercepat atau memperburuk kelebihan cairan. Oleh karena itu, dialisis akan memperbaiki asidosis dengan mengembalikan buffer.29

Hemodialisis atau hemofiltrasi terus menerus digunakan bersama dengan infus alkali dapat ditoleransi pasien dengan instabilitas kardiovaskular. Namun, manfaat keseluruhan terapi tersebut masih belum diketahui. Metformin diinduksi asidosis laktat telah dilaporkan untuk meningkat setelah hemodialisis berkepanjangan.30

- Terapi lainSejumlah terapi lain telah dianjurkan pada satu waktu untuk asidosis laktat,

termasuk biru metilen, glukosa dan insulin, tris-[hidroksimetil]-aminometan (THAM, trometamin, atau buffer tris), tiamin, dan nitroprusid. Agen pengoksidasi biru metilen diusulkan sebagai saranan farmakologi untuk mengubah potensial redoks intraseluler tetapi telah terbukti tidak efektif. THAM telah mengancurkan untuk alkalisasi dan permeabilitas sel lebih cepat, tetapi efek pada pasien masih belum pasti.

Alasan teoritis dan beberapa bukti klinis yang ada untuk pengobatan tiamin untuk meningkatkan asidosis laktat terkait dengan defisiensi tiamin. Tiamin diindikasikan pada pasien dengan beri-beri dan umumnya diindikasikan pada pasien rawat inap untuk alkoholisme karena adanya kecenderungan berkembang menjadi defisiensi tiamin. Demikian pula, tiamin dapat diberikan dengan aman untuk pasien dengan asidosis laktat, terutama dengan tidak adanya etiologi alternatif yang jelas. Tiamin intravena 50-100 mg diikuti oleh 50mg per hari oral selama 1-2 minggu.

Perawatan untuk asidosis D-laktat adalah NaHCO3 untuk memperbaiki asidemia dan antibiotik untuk mengurangi jumlah organisme yang memproduksi D-laktat. Pengobatan yang pasti untuk asidosis laktat adalah koreksi dari penyebab yang mendasari untuk asidosis laktat tipe A dan penghentian obat yang berperan pada asidosis laktat tipe B. Seperti yang dinyatakan sebelumnya, kontroversi seputar penggunaan alkali dalam mengobat asidosis laktat.

16

PrognosisMeskipun etiologi syok mempengaruhi kemungkinan untuk bertahan hidup,

konsentrasi laktat dalam darah memiliki nilai prognostik.31 Tingkat laktat serum lebih besar dari 2,5 mmol/L telah dikaitkan dengan peningkatan angka kematian.

ART terkait hiperlaktemia jarang menyebabkan kematian, tetapi umumnya hasil bagi pasien telah menguntungkan setelah terapi antiretroviral dihentikan dan pengobatan suportif dengan vitamin dan antioksidan telah dimulai.

Diagnosis dini, kewaspadaan dan pengukuran rutin anion gap sangat penting. Signifikansi klinis hiperlaktatemia ringan lebih besar dari 3 mmol/L tapi kurang dari 5 mmol/L.

Mortalitas dan MorbiditasPasien yang memiliki tingkat laktat arteri lebih dari 5 mmol/L dan pH kurang

dari 7,35 dan memiliki prognosis yang sangat buruk. Percobaan telah menunjukkan tingkat kematian dari 75% pada pasien ini.

Dalam studi lain, kelangsungan hidup rata-rata untuk pasien dengan asidosis laktat dan syok 28 jam. Dari pasien tersebut, 56% bertahan 24 jam dan hanya 17% dari pasien keluar dari rumah sakit. Hampir, setengah dari pasien ini menunjukkan bukti kegagalan multiorgan, dan kelangsungan hidup juga berkorelasi dengan tingkat tekanan darah sistolik. Pasien dengan tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg memiliki tingkat kelangsungan hidup 12,5%. Sedangkan pasien dengan tekanan sistolik lebih dari 90 mmHg memiliki tingkat kelangsungan hidup 55% selama 72 jam.

Dalam sebuah studi observasional pasien perawatan intensif, angka kematian tertinggi untuk pasien dengan asidosis laktat (56%) dibandingkan dengan asidosis anion gap (39%). Sebuah model regresi logistik bertahap diidentifikasi laktat serum, snion gap asidosis, fosfat, dan usia sebagai prediktor independen kematian. Secara keseluruhan, pasien dengan asidosis metabolik hampir dua kali lebih mungkin meninggal sebagai pasien tanpa asidosis metabolik.32

Pada pasien post cardiac arrest yang koma setelah kembaliya sirkulasi spontan, penurunan lebih besar pada laktat selama 12 jam pertama dikaitkan dengan kelangsungan hidup yang lebih baik dan hasil neurologis. Selain itu, pasien yang tidak bertahan atau memiliki hasil neurologis buruk memiliki tingkat laktat lebih tinggi pada 0,12, dan 24 jam paska serangan jantung.33

Dalam konteks sepsis, pedoman kampanye sepsis merekomendasikan penggunaan terapi diarahkan pada tujuan awal untuk pasien dengan tingkat serum laktat lebih besar dari 4,0 mmol/L34. Namun, tinjauan sistematis baru-bar ini menemukan bahwa pada pasien gawat darurat yang diduga sepsis, tingkat laktat antara 2,0 dan 3,9 mmol/L yang terkait dengan risiko sedang hingga tinggi dari kematian, bahkan pada pasien tanpa hipotensi35

Penelitian yang lebih baru telah menyarankan bahwa pada pasien di bagian departemen darurat dengan sepsis, normalisasi awal laktat dalam 6 jam pertama resusitasi adalah prediktor independen yang kuar untuk bertahan hidup.36 Sampai saat

17

ini, tidak ada sturi kontrol acak yang telah membahas apakah normalisasi laktat awal meningkatkan hasil.

Pasien menunjukkan gangguan metabolisme laktat biasanya secara signifikan dan berada pada risiko untuk berkembang menjadi kegagalan multi organ. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa koreksi waspada dari hiperlaktemia dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang menurun. Angka kematian pasien dengan tingkat serum laktat lebih besar dari 2 mmol/L bertahan setelah 24 jam dengan asidemia mendekati 70%.37

18

KESIMPULANAsidosis laktat terjadi akibat peningkatan kadar asam laktat darah, yang disebabkan

gangguan perfusi dan hipoksemia. Dalam keadaan normoksemia asidosis laktat dapat disebabkan oleh beberapa keadaan seperti biguanid dan etanol. Tingginya kadar asam laktat dapat dipakai sebagai prediktor kegagalan metabolisme karbohidrat dan berat penyakit/kematian.

19

DAFTAR PUSTAKA1. Bakta IM, Suastika IK. Gawat darurat di bidang penyakit dalam. 1999. Jakarta: EGC :

pp 5-6.2. Lubis SM, Lubis M. Asidosis laktat. Majalah Kedokteran Nusantara. 2006. 39: 1.3. Mizock BA, Falk JL. Lactic acidosis in critical illness. Crit Care Med. 1992 Jan.

20(1):80-93.4. Stacpoole PW, Wright EC, Baumgartner TG, Bersin RM, Buchalter S, Curry SH, et

al. Natural history and course of acquired lactic acidosis in adults. DCA-Lactic Acidosis Study Group. Am J Med. 1994 Jul. 97(1):47-54.

5. Uribarri J, Oh MS, Carroll HJ. D-lactic acidosis. A review of clinical presentation, biochemical features, and pathophysiologic mechanisms. Medicine (Baltimore). 1998 Mar. 77(2):73-82.

6. Kim HJ, Son YK, An WS. Effect of sodium bicarbonate administration on mortality in patients with lactic acidosis: a retrospective analysis. PLoS One. 2013. 8(6):e65283.

7. Forrest DM, Russell JA. Metabolic acidosis. In: Oxford Textbook of Critical Care. 1999. 573-577.

8. Stacpoole PW. Lactic acidosis and other mitochondrial disorders. Metabolism. 1997 Mar. 46(3):306-21.

9. Sia P, Plumb TJ, Fillaus JA. Type B Lactic Acidosis Associated With Multiple Myeloma. Am J Kidney Dis. 2013 Jun 4.

10. Mégarbane B, Brivet F, Guérin JM, Baud FJ. [Lactic acidosis and multi-organ failure secondary to anti-retroviral therapy in HIV-infected patients]. Presse Med. 1999 Dec 18-25. 28(40):2257-64.

11. Abramson D, Scalea TM, Hitchcock R, Trooskin SZ, Henry SM, Greenspan J. Lactate clearance and survival following injury. J Trauma. 1993 Oct. 35(4):584-8; discussion 588-9.

12. Fall PJ, Szerlip HM. Lactic acidosis: from sour milk to septic shock. J Intensive Care Med. 2005 Sep-Oct. 20(5):255-71.

13. Gore DC, Jahoor F, Hibbert JM, DeMaria EJ. Lactic acidosis during sepsis is related to increased pyruvate production, not deficits in tissue oxygen availability. Ann Surg. 1996 Jul. 224(1):97-102.

14. Levraut J, Bounatirou T, Ichai C, Ciais JF, Jambou P, Hechema R, et al. Reliability of anion gap as an indicator of blood lactate in critically ill patients. Intensive Care Med. 1997 Apr. 23(4):417-22.

15. Gabow PA, Kaehny WD, Fennessey PV, Goodman SI, Gross PA, Schrier RW. Diagnostic importance of an increased serum anion gap. N Engl J Med. 1980 Oct 9. 303(15):854-8.

16. Huckabee W. Relationships of pyruvate and lactate during anaerobic metabolism: Effects of infusion of pyruvate or glucose and of hyperventilation. J Clin Invest 1958;37:244-54.

17. Iberti TJ, Leibowitz AB, Papadakos PJ, Fischer EP. Low sensitivity of the anion gap as a screen to detect hyperlactatemia in criticaly ill patients. Crit Care Med 1990; 18: 275-6.

18. Siegel JH, Cerra FB, Coleman B, et al. Physiological and metabolic correlations in human sepsis. Invited commentary. Surgery. 1979 Aug. 86(2):163-93.

19. Vary TC, Drnevich D, Jurasinski C, Brennan WA Jr. Mechanisms regulating skeletal muscle glucose metabolism in sepsis. Shock. 1995 Jun. 3(6):403-10.

20. Bloos F, Reinhart K. Venous oximetry. Intensive Care Med. 2005 Jul. 31(7):911-3.21. Lubis SM, Lubis M. Asidosis laktat. Majalah Kedokteran Nusantara. 2006. 39: 1.

20

22. Jones AE. Lactate clearance for assessing response to resuscitation in severe sepsis. Acad Emerg Med. 2013 Aug. 20(8):844-7.

23. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial. JAMA. 2010 Feb 24. 303(8):739-46.

24. Stewart PA. How to Understand Acid-Base. New York, NY: Elsevier; 1981.25. Tremblay LN, Feliciano DV, Rozycki GS. Assessment of initial base deficit as a

predictor of outcome: mechanism of injury does make a difference. Am Surg. 2002 Aug. 68(8):689-93; discussion 693-4.

26. Brill SA, Stewart TR, Brundage SI, Schreiber MA. Base deficit does not predict mortality when secondary to hyperchloremic acidosis. Shock. 2002 Jun. 17(6):459-62.

27. Kaplan LJ, Kellum JA. Initial pH, base deficit, lactate, anion gap, strong ion difference, and strong ion gap predict outcome from major vascular injury. Crit Care Med. 2004 May. 32(5):1120-4.

28. Kaplan LJ, Kellum JA. Comparison of acid-base models for prediction of hospital mortality after trauma. Shock. 2008 Jun. 29(6):662-6.

29. Finkle SN. Should dialysis be offered in all cases of metformin-associated lactic acidosis?. Crit Care. 2009. 13(1):110.

30. Guo PY, Storsley LJ, Finkle SN. Severe lactic acidosis treated with prolonged hemodialysis: recovery after massive overdoses of metformin. Semin Dial. 2006 Jan-Feb. 19(1):80-3.

31. Gunnerson KJ, Saul M, He S, Kellum JA. Lactate versus non-lactate metabolic acidosis: a retrospective outcome evaluation of critically ill patients. Crit Care. 2006 Feb 10. 10(1):R22

32. Fall PJ, Szerlip HM. Lactic acidosis: from sour milk to septic shock. J Intensive Care Med. 2005 Sep-Oct. 20(5):255-71.

33. Donnino MW, Andersen LW, Giberson T, Gaieski DF, Abella BS, Peberdy MA, et al. Initial lactate and lactate change in post-cardiac arrest: a multicenter validation study. Crit Care Med. 2014 Aug. 42(8):1804-11.

34. [Guideline] Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013 Feb. 41(2):580-637.

35. Puskarich MA, Illich BM, Jones AE. Prognosis of emergency department patients with suspected infection and intermediate lactate levels: a systematic review. J Crit Care. 2014 Jun. 29(3):334-9.

36. Puskarich MA, Trzeciak S, Shapiro NI, Albers AB, Heffner AC, Kline JA, et al. Whole blood lactate kinetics in patients undergoing quantitative resuscitation for severe sepsis and septic shock. Chest. 2013 Jun. 143(6):1548-53.

37. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial. JAMA. 2010 Feb 24. 303(8):739-46

21