Status PoliklinikBagian/SMF Psikiatri

RSUD CIAMIS Kelas C

IKHTISAR UMUM

Nomor Med Rec

: 403811

Tanggal Masuk : 22 Mei 2015DATA PASIEN

:

Nama Pasien

: Asep RuswandiUmur

: 17 tahun

Nama Kecil

: Asep

Jenis Kelamin: Laki-laki Alamat RT/RW : 03/03

- Kp/Desa : Margasari Kecamatan : Sindangrasa

- Kab/Kodya : Ciamis Agama

: Islam

Status Marital

: Lajang Pendidikan

: SMP (SLB) Pekerjaan

: Ikut bekerja dengan pamannyaPenanggung Jawab Pasien :

Nama

: Tatang Hubungan

: Ayah Alamat

RT/RW : 03/03

- Kp/Desa : Margasari Kecamatan : Sindangrasa

- Kab/Kodya : Ciamis

Keterangan diperoleh dari:

Nama

: Atik Hubungan

: Ibu Alamat

RT/RW : 03/03

- Kp/Desa : Margasari Kecamatan : Sindangrasa

- Kab/Kodya : Ciamis

Kebenaran Anamnesa : Dapat dipercaya

A. Keluhan Utama

:

Pasien mudah marah dan tiba-tiba mengamukB. Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 4 hari terkhir pasien mudah marah, mudah terpancing emosi, tiba-tiba mengamuk dan memukul orang lain (acting out/furor). pasien suka tertawa sendiri (autistik), senyum-senyum sendiri (autistik). Pasien suka merusak peralatan rumah tangga seperti mematahkan sendok dan sapu. Pasien pernah membanting handpone nya ketika pasien menerima sms dari temannya. Pasien juga mematahkan batang rokok tamu-tamunya yang berkunjung kerumahnya. Pasien sulit untuk tidur di malam hari (insomnia) keluhan ini sangat mengganggu pasien. Pasien terlihat gaduh gelisah. Hal ini terjadi ketika pasien berkerja kepada pamannya untuk menagih uang dipasar langganan pamannya dan keinginan pasien untuk meminta dibelikan sepeda motor 2 minggu yang lalu, namun sampai sekarang belum juga dibelikan (faktor presipitasi). Pasien sangat dekat kepada ibunya dan tidak dekat dengan ayahnya karena ayah pasien sibuk dengan pekerjaannya untuk memenuhi kebutuhan ekonomi (kegagalan fase phalik/faktor predisposisi).C . Riwayat Penyakit Dahulu:

1. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya

Pasien tidak ada riwayat gangguan psikiatrik

2. Riwayat Gangguan MedisPasien tidak ada riwayat gangguan medis.3. Riwayat Gangguan Zat Psikoaktif dan Penggunaan Alkohol

Pasien tidak ada riwayat menggunakan zat-zat psikoaktif dan alkohol.

D. Riwayat Keluarga

:Tidak ada keluhan yang sama di keluarga.E. Riwayat Hidup Penderita:1. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir normal dibantu oleh bidan. Pada saat hamil usia ibunya 22 tahun. Tidak pernah terganggu kesehatannya. Ibu pasien tidak merokok dan meminum alkohol. Tidak ditemukan kelainan dan cacat bawaan. Pasien lahir cukup bulan dan mendapat imunisasi lengkap. Pasien mendapatkan ASI eksklusif sampai umur 2 tahun. Pasien juga disusui langsung dari puting ibu. Pasien lebih sering ditidurkan saat disusui ibunya (faktor predisposisi).b. Masa kanak awal (usia 0-3 tahun)Pasien tumbuh dan berkembang di lingkungan keluarganya. Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya. Ketika pasien berumur 4 bulan ibu pasien curiga karena anaknya hanya diam saja, tidak aktif, tidak menangis ketika dikagetkan oleh ibunya. Pada usia pasien berumur 1,5 tahun ibu dan ayah pasien membawa pasien untuk konsultasi ke dokter THT didiagnosa oleh dokter Saraf Berat Bilateral. Riwayat toilet training, pasien tidak pernah disuruh cepat ketika di kamar mandi oleh ibunya.c. Masa kanak pertengahan (usia 3-7 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pasien kurang mendapat perhatian dari ayahnya karena ayah pasien sibuk dengan pekerjaannya untuk memenuhi kebutuhan ekonomi Pasien anak pertama dari tiga bersaudara. (kegagalan fase phalik/faktor predisposisi)d. Masa kanak akhir dan remaja

Pasien dapat menerima dengan baik pelajaran di sekolah. Memiliki banyak teman dan tidak pernah memiliki masalah dengan teman-temannya. Riwayat pendidikanPasien kelas 3 SMP Riwayat pekerjaan

Pasien bekerja dengan pamannya. Riwayat perkawinan

Pasien belum menikah. Aktifitas sosial

Pasien hidup sederhana dan taat beragama. Pasien menjalani keseharian seperti anak seusianya. Tidak tampak perilaku aneh dan menyimpang. Pasien bersosialisasi normal dengan masyarakat disekitar rumah dan sekolahnya. Pasien memiliki banyak teman dan tidak pernah memiliki masalah dengan teman-temannya. Pasien memiliki sifat bertanggung jawab terhadap pekerjannya. Riwayat pelanggaran hukum.Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.

Situasi kehidupan sekarang

Pasien tinggal bersama ibu dan ayahnya. Riwayat keluarga

Pasien anak pertama dari tiga bersaudara. GENOGRAM

Keterangan :: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

F. KEPRIBADIAN SEBELUM SAKITPasien hidup sederhana dan taat beragama. Pasien menjalani keseharian seperti anak seusianya. Tidak tampak perilaku aneh dan menyimpang. Pasien bersosialisasi normal dengan masyarakat disekitar rumah dan sekolahnya. Pasien kurang mendapatkan perhatian ayahnya. Pasien anak pertama dari tiga bersaudara. Pasien memiliki banyak teman dan tidak pernah memiliki masalah dengan teman-temannya. Pasien memiliki sifat bertanggung jawab terhadap pekerjannya. Pasien orang yang tidak terbuka jika ada masalah dan tidak pernah membicarakannya kepada ayah dan ibunya (mekanisme pertahanan represi). Kecenderungan untuk tetap menyimpan dendam, misalnya menolak untuk memaafkan suatu penghinaan dan luka hati atau masalah kecil. Kepekaan berlebihan terhadap kegagalan dan penolakan (gangguan kepribadian paranoid/faktor predisposisi).G. STATUS FISIK Tanda Vital

Tensi

: 110/90 mm Hg

Nadi

: 84x/menit

Respirasi : 16x/menit

Suhu

: 36,3C

Keadaan Gizi

: Baik Keadaan Fisik Lain

a) Kepala

Bentuk: Normochepali

Rambut: Hitam

Mata: Sklera ikterik (-), Konjungtiva anemis (-), pupil isokor (+/+)

Telinga : Nyeri tekan auricular (-/-), massa (-)

Hidung : Septum deviasi (-)

Mulut: Tidak ada kelainan, letak uvula medial, pembesaran tonsil (T1/T1) b) Leher

JVP: Tidak meningkat

Tiroid: Tidak membesar

KGB: Tidak terabac) Thorax

I. Dada (anterior)

Inspeksi

: Massa (-), bentuk dan gerak simetris, retraksi intercostalis (-)

Palpasi

: Masa (-), nyeri tekan (-), ICS tidak melebar, Vokal Fremitus Normal (dextra = sinistra)

Perkusi

: Sonor diseluruh lapang paru (dextra = sinistra)

Auskultasi

: Vokal Breath Sound normal (dextra = sinistra), Ronki (-/-), Wheezing (-/-).II. Jantung

Inspeksi

: Tidak tampak iktus cordis

Palpasi

: Tidak teraba iktus cordis

Perkusi

: Batas jantung kanan: linea sternalis dextra

Batas jantung kiri: ICS 4 linea midclavicula sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung murni dan regular, gallop (-), mur-mur (-)d) Abdomen Inspeksi

: datar, tidak tampak benjolan

Palpasi

: lembut, datar, nyeri tekan (-), distensi otot perut / defans muscular (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Perkusi

: Tympani seluruh lapang perut, pekak samping (-)

Auskultasi : Bising usus normale) Genitalia

Tidak dilakukan pemeriksaanf) Ekstremitas

Dalam batas normalH. STATUS NEUROLOGIS

Refleks Fisiologis: Dalam batas normal

Refleks Patologis: Tidak ditemukanI. STATUS PSIKIATRIKUS

Roman Muka

: Datar Kesadaran

: Composmentis

Kontak

: Ada

Rapport

: Inadekuat Orientasi

Tempat: Sulit dinilai Waktu

: Sulit dinilai Orang

: Sulit dinilai Perhatian

: Mudah beralih (distraktibilitas)

Ingatan

Daya ingat remote

: Sulit dinilai Daya ingat recent past

: Sulit dinilai Daya ingat recent

: Sulit dinilai Daya ingat immediate

: Sulit dinilai Intelegansia

: Sesuai dengan pendidikannya Persepsi

: Halusinasi dengar : (-) Ilusi : (-)

Pikiran

Bentuk pikir: Sulit dinilai Jalan pikiran: Sulit dinilai Isi pikiran: Tidak ada waham Emosi

: Iritable Dekorum

Penampilan : Baik Sopan santun: Kurang Kebersihan : Baik Sikap

: Tidak Kooperatif Bicara

: (-) Tingkah laku

: Hipoaktif Penilaian

: BurukJ. PEMERIKSAAN TAMBAHAN :Tes BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) : score 48K. PSIKODINAMIKA

:Pasien lahir normal dibantu oleh bidan. Pada saat hamil usia ibunya 22 tahun. Tidak pernah terganggu kesehatannya. Ibu pasien tidak merokok dan meminum alkohol. Tidak ditemukan kelainan dan cacat bawaan. Pasien lahir cukup bulan dan mendapat imunisasi lengkap. Pasien mendapatkan ASI eksklusif sampai umur 2 tahun. Pasien juga disusui langsung dari puting ibu.(faktor predisposisi).

Pasien tumbuh dan berkembang di lingkungan keluarganya. Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya. Ketika pasien berumur 4 bulan ibu pasien curiga karena anaknya hanya diam saja, tidak aktif, tidak menangis ketika dikagetkan oleh ibunya. Pada usia pasien berumur 1,5 tahun ibu dan ayah pasien membawa pasien untuk konsultasi ke dokter THT didiagnosa oleh dokter Saraf Berat Bilateral.Riwayat toilet training, pasien tidak pernah disuruh cepat ketika di kamar mandi oleh ibunya. Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pasien kurang mendapat perhatian dari ayahnya. Pasien anak pertama dari tiga bersaudara. Pasien memiliki sifat bertanggung jawab terhadap pekerjannya (kegagalan fase phalik/faktor predisposisi).Pasien dapat menerima dengan baik pelajaran di sekolah. Memiliki banyak teman dan tidak pernah memiliki masalah dengan teman-temannya. Pasien hidup sederhana dan taat beragama. Pasien menjalani keseharian sperti anak seusianya. Tidak tampak perilaku aneh dan menyimpang. Pasien bersosialisasi normal dengan masyarakat disekitar rumah dan sekolahnya. Pasien memiliki banyak teman dan tidak pernah memiliki masalah dengan teman-temannya. Pasien memiliki sifat bertanggung jawab terhadap pekerjannya. Pasien orang yang tidak terbuka jika ada masalah dan tidak pernah membicarakannya kepada ayah dan ibunya (mekanisme pertahanan represi). Kecenderungan untuk tetap menyimpan dendam, misalnya menolak untuk memaafkan suatu penghinaan dan luka hati atau masalah kecil. Kepekaan berlebihan terhadap kegagalan dan penolakan (gangguan kepribadian paranoid/faktor predisposisi).Hal ini terjadi ketika pasien berkerja kepada pamannya untuk menagih uang dipasar langganan pamannya dan keinginan pasien untuk meminta dibelikan sepeda motor, namun sampai sekarang pasien belum juga dibelikan (faktor presipitasi). Paisen kurang mendapatkan perhatian dari ayahnya (faktor predisposisi).Sejak 4 hari terkhir pasien mudah marah, mudah terpancing emosi, tiba-tiba mengamuk dan memukul orang lain (acting out/furor) . Pasien suka merusak peralatan rumah tangga seperti mematahkan sendok dan sapu. Pasien pernah membanting handpone nya ketika pasien menerima sms dari temannya. Pasien juga mematahkan batang rokok tamu-tamunya yang berkunjung kerumahnya. Pasien sulit untuk tidur di malam hari (insomnia) keluhan ini sangat mengganggu pasien.K. DIAGNOSA MULTIAKSIAL:

Aksis I

: F23.0 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut tanpa Gejala Skizofrenia DD : F20.8 Skizofrenia YTT Aksis II: Z 03.2 Tidak ada diagnosis Aksis III: Z 03.2 Tidak ada diagnosis Aksis IV: Masalah dengan primary support group (keluarga) (pasien meminta ke ayahnya untuk dibelikan sepeda motor namun sampai sekarang belum juga dibelikan) Aksis V: GAF Scale 20-11 bahaya mencederai diri sendiri dan orang lain.L. PENGOBATAN

:

Psikofarmaka

: R/ Inj Zyfrexa R/ Olanzapin 5 mg 2x1 Psikoterapi:

Memberikan informasi dan penjelasan kondisi pasien serta kesadaran akan kewajiban menjalankan pengobatan dan pemeriksaan teratur demi kesembuhan pasien

Memberikan dukungan kepada pasien

M. USULAN PEMERIKSAAN

MMPI-2 (bila pasien sudah realistik)

N. PROGNOSA

:

Quo ad Vitam

: ad bonam Quo ad Functionam: Dubia ad bonamKearah baik :

Mendapatkan dukungan penuh dari keluarga Kearah buruk :

Masih suka mengamuk. Mencoba untuk berhenti berobat. Pasien menolak untuk dirawat ke rumah sakit

Usia muda saat pertama timbul gejala10