ARTERI RENAL STENOSIS

A. Definisi penyakit

- Arteri renal stenosis (ARS) adalah terhambatnya atau tersumbatnya suplay darah di

arteri yang menuju ke ginjal, biasanya di sebabkan arterosklerosis (vibromaskular

displasma) pada dinding arteri atau adanya formasi skar di arteri. ( www.about.com).

- ARS adalah gangguan aliran darah menuju ginjal paling sering di sebabkan oleh

arterosklerosis, vibromaskular displasia, gangguan arteri renal ini bias berakibat

terhambatnya atau berkurangnya aliran darah menuju ginjal, hypertensi dan atrofi

pada renal dapat di sebabkan oleh ARS, lebih lanjut dapat menyebabkan gagal ginjal

bila tidak ditangani. (www.Wikipedia.com).

- ARS adalah gangguan pada satu atau dua arteri yang membawa suplay darah ke dua

ginjal, renal maksudnya ginjal dan stenosis artinya penyempitan. ARS bias

menyebabkan tekanan darah meningkat dan terganggu fungsi ginjal. ARS lebih sering

menjadi penyebab hypertensi. (www.emedicine.com).

B. Etiologi

1. penyebab paling dominan arterosklerosis, biasanya pada usia 50 tahun keatas

2. Pada yang lebih muda di bawah 40 tahun kebanyakan di temukan pada wanita

dengan vibromaskular displasia

3. Arteritis

4. Renal arteri anurisme

5. Ekstrinsik (karena tekanan dari luar)

a. Neoplasma

b. Neurofibromatosis

c. Trauma (fibrous bands) trauma internal bleding, pembentukan fibrous

( www.about.com)

C. Epidemiologi

Fibrodisplasia penyebab ARS sering terjadi pada wanita usia 20 tahun sampai 50

tahun. Penyakit vascular yang berhubungan dengan ginjal kurang dari 1% dari semua

kasus hipertensi. Pada orang-orang yang sudah menderita tekanan tekanan darah

tinggi atau memiliki resiko tinggi penyakit vascular yang berhubungan dengan ginjal

adalah penyebab 10% sampai 40% dari semua penyakit. Di A,merika serikat 1-10%

atau 50 juta orang menderita hipertensi akibat renovaskular, sedangkan arterosklerosis

banyak di derita oleh pria tua terutama perokok, dan biasanya mengenal 1/3 proksimal

arteri renalis di dekat aorta di temukan pada wanita usia tua dengan serum creatinin

yang meningkat.

Pda tahun 1964 Holley melaporkan tingkat ARS adalah 27% dalam 258 kasus yang

mempunyai riwayat hipertensi , dan 17% pada pasien yang memiliki tekanan darah

normal, diantara mereka yang berusia lebih dari 70 tahun sebanyak 62% menderita

ARS. (www.about.com).

D. Pathofisiology

Pada pasien dengan ARS di mulai dengan kerusakan endothelium yang tidak bersih

yang di sebabkan seperti dislipidemia, rokok, hypertensi, diabetes mellitus, imun

injury, dan bertambahnya kepekatan cairan bias menambah kerusakan endothelium

pada kasus arterosklerotik. Permeabilitas endothelium terhadap plasma makromulekul

(ex: LDL) bertambah, sel endothelium menurun dan bertambahnya sel otot dan

bertambahnya makrofag pada intima, jika arterogenic lipoprotein pada level yang

krisis pada mekanisme ke depan akan di dapat penggumpalan lipoprotein dari daerah

tersebut yang akan menimbulkan lesi ateromatus (arteri yang rusak pada dinding dan

intima)

Aliran darah ke ginjal 3 sampai 5 kali kekuatan perfusi pada ginjal di banding kan

organ lain, ini disebabkan oleh filtrasi kapiler pada glumerulus, tekanan hidrotatik dan

aliran darah pada kedua kapiler glumerulus sangat penting dalam menentukan

Glumerulus Filtrat Rete (GFR).

Pada pasien ARS adanya ischemia cronis yang di sebabkan oleh aliran darah ke ginjal

yang tersumbat membuat perubahan pada ginjal terutama jaringan tissue pada

tubular, perubahan-perubahan tersebut termasuk juga atropi pada kapiler glumerulus,

tubulus sclerosis, terjadi perubahan di kapsul bowman arteri medial intra renal, pada

pasien ARS , GFR tergantung pada angiotensin II dan modulator lain yang ikut

mempertahankan system regulasi antara arteri afferent dan efferent , kegagalan

mempertahankan GFR jika tekianan perfusi ginjal di bawah 70-85 mmHg , gangguan

fungsi pada autoregulasi bias menyebabkan kerusakan arteri suplay 50 %

(www.emidicine.com).

E. Tanda dan Gejala :

Kebanyakan dari kasus ARS adalah asymptomatic, masalah utama tekanan darah

meningkat yang tidak dapat di control dengan obbat-obatan, perkembangannya fungsi

kedua ginjal dapat menjadi sangat kekurangan suplay darah atau ketika di beri obat

dengan ACE inhibitor, beberapa pasien akan mengalami pulmonary edema (gagal

jantung pada ventrikel kiri yang mendadak).

Ada abdominal bruits, nyeri pada area flank setiap berjalan, dan urine spesifik grafity

meningkat. (www.emidicine.com).

F. Diagnostik Test

1. Laboratorium

a. Tingkat serum creatinine untuk menilai gangguan fungsi renal, dapat dijadikan tolak

ukur dasar untuk mengkalkulasi berdasarkan pada cockroft-Gault

b. Pemeriksaan urin 24 jam untuk menilai tingkatan gangguan fungsi ginjal untuk

mengukur tingkat derajat protein uri, dimana pada gangguan nefrotik jarang

c. Pemeriksaan urin untuk melihat adanya sel darah merah yang menandakan

glumerulonefritis

d. Test Serologic untuk systemic Lupus Erythematosus atau vaskulitis jika kondisi-

kondisi ini disarankan.

e. Studi untuk menilai Renin Angiostensin System adalah test diagnostic pada pasien

dengan arterosklerosis

f. Aktivitas feripheral rennin pada individu yang sehat menjadi bahan pikiran

penyebab.

2. Pemeriksaan Pencitraan

a. USG /Ultrasound

a) Kelainan ultrasound bias menampilkan gangguan ginjal pada pasien.

b) USG hanya menampilkan dari organ, bukan test fungsi dari ginjal.

c) Hanya memberi kontribusi pada kasus ARS ini melalui ukuran ginjal.

b. Radionuclide Scanning (RS)

a) Dengan menggunakan RS dengan dosis tunggal captopril pada pasien yang masih

normal fungsi renalnya, namun dicurigai adanya penyakit fibromuskular.

b) Pada pasien dengan ischemic nefropathy (serum creatinine >2 mg/dl) yang sering

berkaitan dengan penyakit parenchyma ginjal atau vascular dengan pemeriksaan lain

sulit dibedakan apakah penyakit parenchyma atau nefropathy (ARS/ ischemic).

c. Duplex Ultrasoun Scanning

a) Tehnik diagnostic non invasive, kombinasi antara B- ultrasound dengan dopler

untuk melihat kecepatan arus.

b) Tehnik diagnostic non invasive yang relative murah dan dapat di gunakan pada

pasien dengan semua tingkatan fungsi ginjal.

c) Test ini sangat sensitive dan spesifik (98%) memerlukan SDM yang terlatih ,

makanya USG duplex ini mungkin tidak selalu tersedia di fasilitas center.

d. Spiral CT angiography

a) Tehnik ini menggunakan zat kontras iodine dengan dosis besar yang disuntikan IV

dan di tampilkan dengan pencitraan 3 dimensi yang menampilkan arteri renal.

b) Tahun 1995, Olbricht membandingkan antara CT angiography dengan digital

angiography untuk mendeteksi gangguan arteri renal yang lebih 50%, CT angiography

dapat menunjukkan hasil positive dan predictive negative sampai 91%.

c) Spiral CT angiography menggunakan tehnik tanpa caterisasi dan prosedur ini dapat

dengan akurat menunjukkan anatomi renal arteri, tehnik ini menunjukken dari

penusukan arteri, resiko emboli.

e. Magnetic resonan angiography (MRA)

a) Ialah tehnik non invasif yang mampu menunjukkan anatomi vascular dan informasi

fisiologi dari fungsi renal, tehnik ini mampu menvisualisasi langsung arteri tanpa zat

kontras, laju aliran darah, GFR, dan perfusi. MRA masih mahal, kontra indikasinya

clips metallic, pacemaker, intra ocularmetalic, atau implant lainnya.

b) Tehnik ini valit hanya pada stenosis proksimal 3-3,5 cm arteri renal, bagian distal

dan beberapa bagian ARS tidak dapat di deteksi, kepekaan MRA untuk bagian

proksimal 90%, 82% untuk ARS yang utama, 0% untuk segmental stenosis.

f. Conventional arteriography

a) Tehnik ini standar untuk konfirmasi dan identifikasi arteri renal, oklusi pada pasien

dengan IRD, spesialis dapat melakukan renal arteriography dengan konvensional

aortography, IV angiography intra arterial angiography atau carbondioxide

angiography.

b) Konvensional aortography dapat menghasilkan gambaran arteri renal dengan tepat,

dengan cara penusukan arteri, resiko emboli lemah, dan resiko zat kontras dapat

menyebabkan acute tubular necrosis (ATN).

c) Carbon dioxide angiography adalah angiography alternative yang menggunakan

kombinasi digital yang mencegah dari efek zat kontras pada pasien gangguan ginjal

yang parah.

g. Contrast nephrotoxicity

a) Pasien dengan iskemik nepropathy biasanya progressive (misalnya cronik renal

failure) sangat beresiko terhadap kontras nefrotoxicity.

b) Kontras nefropathy biasanya di tandai dengan kenaikan serum creatinine 3-6 hari

sesudah di kontras dan dilaporkan 40% gagal ginjal.

c) Kebanyakan pasien dengan kontras nepropathy dapat memulihkan fungsi ginjalnya,

10% pasien memerlukan dialisis permanen.

h. Selection of diagnostic tests

a) Pasien dengan resiko tinggi ARS, pemilihan dignostik test yang paling baik masih

kontraversi.

b) Identifikasi pasien dengan renovaskular hipertensi sulit di deteksi dengan tehnik non

invasive (missal:USG), karena secara tidak langsung adanya lesi arteri renal.

c) Pada sisi lain, prosedur infasif lebih akurat namun resiko toxicity kontras dan

komplikasi yang berhubungan dengan prosedur tersebut (mis: penusukan arteri,

emboli arteri).

d) Keuntungan angiography konvensional selain untuk dignostik yang dapat

bersamaan dengan dilakukannya therapy endomascular.

Spesialisasi dalam menentukan test diagnostic yang mempertimbangkan besarnya

biaya, factor resiko, penggunaan MRA dapat di pertimbangkan, jadi dalam penentuan

dignostik test dilihat lagi metode paling sesuai.

G. Treatment

Semua pasien (>80%) bilateral stenosis dan stenosis tunggal mempunyai kesempatan

untuk di revaskularisasi tanpa memandang tingkat keparahannya

1. Jika fungsi renal masih normal atau mendekati normal, spesialis menganjurkan

Revaskularisasi dengan criteria:

a. Derajat stenosis lebih 50-85%.

b. Derajat stenosis lebih 50-80% dan captopril scintigraphy tampak aktivitas intra

renal (ARS).

2. Spesialist mengobservasi Renovaskularisasi (serial control tiap 6 bulan dengan

doplex scanning, akurat untuk memblok penggumpalan), yang mana pasien

mempunyai criteria:

a. Stenosis 50-80%, dan pada pemeriksaan scintigraphy negative.

b. Derajat stenosis kurang dari 50%.

3. Jika gangguan renal jelas, nyata, pemulihan fungsi ginjal bersamaan dengan

pencegahan bertambahnya penurunan funfsi, sebelum dilakukan Revaskularisasi, lihat

apakah:

a. Serum creatinine di bawah 4 mg/dl.

b. Serum creatinine di atas 4 mg/dl tapi pada arteri renal baru.

c. Jika kondisi-kondisi tambah parah, penulis menganjurkan Revaskularisasi

a) Derajat stenosis lebih 80%.

b) Level serum creatinine bertambah setelah mendapat ACE inhibitor.

c) Derajat stenosis 50-80% dan pada pemeriksaan scintigraphy positive.

4. Treatment konservatif pada pasien dengan diagnosis IRD yang tidak stabil, dengan

kontraindikasi obselut terhadap pembedahan atau angiography, atau pasien yang

kondisinya menuju ketahap gagal ginjal yang di sebabkan oleh IRD. Dokter harus

memberi obat kombinasi calsium chanal blokers untuk mengontrol tekanan darah dan

perbaikan ferpusi ginjal. Diharapkan dengan itu bias memperbaiki fungsi ginjal dan

bertahan walaupun jangka pendek.

H. Surgical Care

1. Revaskularisasi

a. Bila arteri renal di duga tersumbat total.

b. Jika di duga pengembalian fungsi ginjal berhasil dengan kriteria :

a) Cirkulasi Collateral dan neprhogram pada angiography terlihat.

b) Panjang ginjal sampai dengan 9 cm.

c) Differential konsentrasi urine pada pemeriksaan urin split function.

d) Kembali dengan spontan setelah arteriotomy paska bedah.

e) Berfungsinya nepron setelah biopsi.

c. spesialisasi menganjurkan nephroctomy jika yang kena hanya satu ginjal.

2. Percutaneus Transluminal Angioplasty

a. Untuk melebarkan lumen artery.

I. Medication

1. Anti hipertensi therapy yang kuat untuk mengendalikan hipertensi.

2. Obat-obat beta blokers atau angiotensin converting enzyme inhibitor di berikan.

3. Analgesic di berikan untuk mengurangi nyeri karena penyempitan atau

penyumbatan vascular.

4. Untuk mencegah pulmunary embolism di berikan anti coagulant.

J. Activity

Gerak badan aerobic secara teratur dianjurkan karena bisa membantu mengurangi

berat badan bagi pasien obesitas dan resiko penyakit jantung. Akan tetapi gerak badan

yang melelahkan seperti angkat besi atau gerak badan yang menyangkut manuver’s

lebih baik di hindarkan.

K. Health Education

1. Modifikasi diet : makanan rendah cholesterol dan rendah garam.

2. Gerakan badan aerobic secara teratur.

3. Cara mengukur tekanan darah dan artinya.

4. Efek samping dari Anticoagulant therapy.