SURAT PERYATAAAN

TIDAK BERHAK UNTUK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH KE DALAM PANGKAT

DI INSTANANSI PEMERINTAH DALAM KABUPATEN BANYUASIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tati Helmawati

NIP : 197810192008012005

Tempat / Tanggal lahir : OKI / 19 Oktober 1978

Pendidikan / Jurusan : D.I Kebidanan

Alamat Lengkap : Desa Wonodadi Kec. Pulau Rimau Kab. Banyuasin

Unit kerja : UPT Puskesmas Mekarsari, Kec. Pulau Rimau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya, Tidak Berhak Untuk Menuntut Penyesuaian Ijazah ke dalam pangkat apabila formasi belum memungkinkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya.

Mengetahui Pulau Rimau, November 2013

Ka. UPT Puskesmas Mekarsari yang membuat peryataan,

SAPUAN EFENDI, S.Sos, M.Si TATI HELMAWATI

NIP 196506051987031026 NIP. 197810192008912005

Pulau Rimau , November 2013

Perihah : Mohon untuk mendapatkan Kepada Surat Izin Belajar a.n. Tati Helmawati Yth. Ibu Kepala Dinas kesehatan

DI-Pangkalan Balai

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tati Helmawati

NIP : 197810192008012005

Jabatan : Bidan Desa Wonodadi

Alamat : Desa Wonodadi Kec. Pulau Rimau Kab. Banyuasin

No HP : 085368908178

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Belajar, D III

Akdemi Kebidanan Universitas Kader Bangsa (UKB) di Palembang.

Demikian atas berkenan Ibu diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Pemohon

Tati Helmawati

NIP. 197810192008012005

Tembusan:

1. Ka. UPT Puskesmas Mekarsari2. Arsip

Pulau Rimau, November 2013

Kepada

Yth, Ka.Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyuasin

Di-

Pangkalan Balai

SURAT PENGANTAR