KEMENTRIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA Jalan Veteran, Malang 6514

Telp: 0341-575754, Fax : 0341-565420 E-mail : rektorat@ub.ac.id http://www.ub.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIM :

Program Studi :

Fakultas : Teknologi Pertanian

Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM – (Isi jenis PKM yang diajukan/jangan disingkat)

saya dengan judul:

(sebutkan judul secara lengkap)

yang diusulkan untuk tahun anggaran 2017 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia

dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya

penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Malang, tgl bulan tahunWakil Rektor Yang menyatakanBidang kemahasiswaan,

(( Prof. Dr. Ir. Arief Prajitno, MS ) ( isi nama ketua tim)NIDN. 19550618 198103 1 001 NIM.

Materai 6.000