Oleh :

Dokter Muda Stase Bedah Trauma

Periode 5 Okt - 11 Okt 2015

Pembimbing :

2015SMF/BAGIAN ILMU BEDAH/Sub Divisi Trauma

FK UNUD/RSUP Sanglah

Nama : IDTH

No CM : 15.02.69.34

Ruangan : Triage Bedah

Umur : 23 Tahun

Jenis Kelamin : Laki – laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Hindu

Suku : Bali

Alamat : Tukad Irawadi, Denpasar

Tanggal Pemeriksaan : 05 Oktober 2015

Keluhan utama :

Nyeri perut kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut

kanan bagian bawah yang dirasakan sejak 2

hari yang lalu (3/10/2015).

Keluhan nyeri awalnya dirasakan dengan

intensitas ringan disekitar pusar namun makin

lama intensitasnya dirasakan meningkat dan

menjalar ke perut bagian kanan bawah.

Keluhan nyeri terasa seperti diremas – remas,

dirasakan terus menerus, tidak membaik dengan

istirahat dan memberat saat berjalan.

Keluhan nyeri perut juga disertai dengan keluhan

panas badan.

Keluhan panas badan dirasakan muncul secara

mendadak.

Demam dirasakan tidak terlalu tinggi namun

pasien tidak mengukur demamnya secara pasti.

Demam sempat membaik dengan istirahat namun

kemudian naik kembali.

Keluhan penurunan nafsu makan disangkal

oleh pasien.

Keluhan lain seperti mual dan muntah

disangkal.

Pasien belum pernah mengalami keluhan

yang sama sebelumnya.

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Riwayat penyakit sistemik seperti tekanan darah

tinggi, asma, penyakit jantung dan penyakit

sistemik lainnya disangkal.

Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama

Pasien merupakan seorang wiraswasta yang memilikisebuah warung kecil di depanrumah untuk berjualan pulsa.

Pasien memiliki kebiasan merokok ± 2 – 4 batang perhari.

Riwayat minum – minuman beralkohol (-)

Pasien mengatakan makan dengan teratur 3 kali setiap hari, namun sehari – sehari pasien jarang mengkonsumsi makanan berserat seperti sayur dan buah dan lebih sering mengkonsumsi mie instant.

Status Present

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 120/ 80 mmHg

Nadi : 88 kali / menit

RR : 20 kali / menit

Suhu Axilla : 37,80C

Kepala : Normocephali

Mata : Ikterus -/-, anemis -/-, reflek pupil +/+ isokor

Telinga : Sekret -/-

Hidung : Deviasi Septum (-), sekret -/-

Mulut dan Tenggorokan :

Bibir : tidak kering dan tidak cyanosis

Tonsil : T1/T1

Faring : hiperemis (-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax :

Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (-)

Pulmo :

Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis , retraksi (-)

Palpasi : tactil fremitus N/N, nyeri tekan (-)

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : Vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen:

Inspeksi : Distensi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) menurun

Palpasi : Nyeri tekan (+) kuadran kanan bawah (Mcburney Sign +), nyeri lepas (+) di

daerah McBurney (Rebound Tenderness +)

Perkusi : Timpani (+), Nyeri ketok perut kanan bawah (-)

Pemeriksaan Tambahan: Rovsing Sign (+), Psoas Sign (+)

Ekstrimitas :

Hangat Edema+ +

+ +

- -

- -

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Leukosit 16.4 4,0 – 10 ribu

-Ne 68.5 50 – 70

-Ly 22.2 20 – 40

-Mo 7.17 2 – 8

-Eo 1.14 0 – 4

-Ba 0.161 0 – 1

Eritrosit 5.46 4,0 – 6,2 juta

Hemoglobin 16.0 14,0 – 18,0 g/dl

Trombosit 259 200 – 400 ribu

Hematrokit 47.3 40 – 58%

Darah Lengkap

MANTRELS SCORE

Migrating pain : 1

Anorexia : 0

Nausea and vomitting : 0

Tenderness in RLQ : 2

Rebound Pain : 1

Elevated Temperature : 2

Leukositosis : 1

Shift of neutrophils to the left: 0

Total : 7

DIAGNOSIS BANDING

Appendisitis Akut

Gastroentritis

Limfadenitis mesentrika

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG Abdomen

DIAGNOSIS KERJA

Appendisitis Akut

PENATALAKSANAAN

IVFD NaCl 0.9% 20 tpm

Antibiotik Cefazolin 2 gram I.V (Pre-Op)

Paracetamol 750 mg P.O @ 8 jam

Konsul Sp.B untuk dilakukan Appendektomi

Konsul Bagian Anesthesiology untuk tindakan

Anestesi

PROGNOSIS

Dubius ad bonam