APLIKASI DOKUMENTASI KEPERAWATAN

BERBASIS COMPUTER

Oleh : I Dewa Putu Gede Putra Yasa

NPM : 0606027013

I. Latar Belakang

Dokumentasi keperawatan merupakan tindakan mencatat setiap data yang

didapat oleh perawat dalam sebuah dokumen yang sisitematis. Proses

mencatat tidak hanya menulis data pada format yang tersedia. Dokumentasi

keperawatan menitikberatkan pada proses dan hasil pencatatan (Potter &

Perry, 1997). Hal tersebut berarti bahwa mulai dari proses mencatat sampai

mempertahankan kualitas catatan harus diperhatikan, karena dokumen

keperawatan memegang perannan yang sangat penting.

Kelengkapan dan keakuratan data mejadi sebuah kebutuhan dalam

meningkatkan mutu asuhan keperawatan. Gapko Dawn (1999, dalam

http://www.hhdev.psu.edu/nurs/ojni/dm/52/index.htm). mengatakan bahwa

perawat sangat jarang untuk menulis segala yang dilakukan dan didapatkan

baik dari pengkajian, evaluasi maupun dan tindakan kolaborasi dengan

dokter. Lebih lanjut Gapko Dawn mengatakan bahwa penyebab rendahnya

mutu dokumentasi keperawatan diantaranya factor staf keperawatan yang

malas mencatat, tingginya sensus yang harus dilakukan, mencatat

membutuhkan waktu yang lama.

Pencatatan yang banyak dan memakan waktu kerja perawat membuat

perawat merasa prustasi sehingga banyak terjadi ketidakakuratan data dalam

dokumentasi keperawatan (Cowden & Johnson, 2003, dalam

http://pubmedcentral.nih.gov/fprender.fcgi). Lebih lanjut Cowden &

Johnson menemukan bahwa pencatatan dengan format kertas banyak

ditemukan data yang eror artinya data tersebut tidak valid dan

membingungkan. Data demikian menyebabkan terjadinya kesalahan

interpretasi, prosedur dan kualitas pelayanan kesehatan menjadi kurang baik.

Barker KN, Flynn EA, Pepper GA, Bates DW, & Mikeal RL. (2002, dalam

http://pubmedcentral.nih.gov/redirect3.cgi?) menemukan bahwa pencatatan

dengan menggunakan kertas terjadi kesalahan pemberian obat sebesar

19% -28%, informasi pasien tidak tidak berkesinambungan dan perawat

tidak dapat mengukuti system instruksi secara akurat untuk

mempertahankan kontinyuitas asuhan keperawatan.

Guna mengurangi keselahan seperti di atas, informasi teknologi sangat

dibutuhkan dalam pelayanan kesehatan termasuk pelayanan keperawatan.

Word processing, e-mail system informasi kesehatan pasien sangat

dibutuhkan dalam pelayanan professional khususnya pelayanan keperawatan

(Hobbs, 2002, dalam http://pubmedcentral.nih.gov). Dalam makalah ini

akan dibahas tentang aplikasi dokumentasi keperawatan berbasis computer.

II. Tinjauan Teori

A. Sistem Komputerisasi dalam Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau

tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi

individu yang berwenang (Potter & Perry, 1997). Dokumentasi yang

baik tidak hanya mencerminkan kualitas keperawatan tetapi juga

membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim keperawatan

dalam memberikan asuhan.

Penggunaan computer dalam dokumentasi keperawatan diperkenalkan

pada akhir tahun 1960-an dan awal tahun 1970-an (Turpin, 2005, dalam

http://www.sgna.org/Resources/article3.pdf.). Dalam dokumen

keperawatan melalui system computer meliputi system pembayaran,

dischare planning, dan access data dari profesi lain seperti dokter,

farmasi, radiologi dan lainnya. Perkembangan teknologi mampu

meningkatkan kualitas pencatatan melalui computer. Penggunaan

perangkat lunak sebagai media dalam melakukan dokumentasi sangat

beragam. Pada intinya perangkat lunak tersebut menyediakan layanan

berkesinambungan informasi dari berbagai profesi kesehatan yang

terintegrasi dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit. Informasi

tersebut dapat dibaca oleh masing-masing profesi sehingga dapat

meningkatkan system kolaborasi antar profesi.

Dokumentasi keperawatan melalui computer yaitu pencatatan yang

dilakukan oleh perawatan dengan menggunakan perangkat computer.

Perangkat tersebut tentunya sudah disediakan perangkat lunak yang

sesuai dengan kebutuhan. Pemasukan data dilakukan setiap saat

sehingga perkembangan data pasien dapat terekam secarak kontinyu dan

komprehensif. Alpay & Russell (2002 dalam

http://pubmedcentral.nih.gov). Program perangkat lunak

memungkinkan perawat untuk dengan cepat memasukan data pengkajian

spesifik dan informasi lainnya secara otomatis.

B. Efektifitas Komputerisasi dalam Dokumentasi Keperawatan

Komputerisasi dalam dokumentasi keperawatan banyak memiliki

kelebihan dari pada dengan menggunakan kertas. Dokumentasi

keperawatan dengan menggunakan computer dapat meningkatkan

reliabilitas dalam menegakan diagnose keperawatan. Hal ini sesuai

dengan penelitian Delaney, Connie,  Herr, Keela,  Maas, Meridean,

Specht (2000, dalam http://findarticle.com/p/articles), pada 30 orang

perawat di unit pelayanan rehabilitasi, dengan metoda retrospectively

examined clinical records. Ditemukan bahwa 23 orang yang

merumuskan diagnosa keperawatan kerusakan mobilitas fisik. Diagnosa

tersebut dilengkapi dengan data karateristik sebanyak 52% - 100%,

dilengkapi dengan faktor yang berhungan sebanyak 57% - 100%. Hasil

ini didukung oleh penelitian Maria, Ian, Odenbreit & Lavin (2007,

dalam http://www.blackswel-synergy.com), pada 12 ruang keperawatan

di Rumah Sakit Swiss, dengan metoda pretest-posttest experimental

design. Hasil penelitian tersebut menunjukan bahwa implementasi dari

North of America Nursing Diagnosis Association (NANDA), Nursing

Intervention Classification (NIC) dan Nursing Outcome Classification

(NOC) dalam sistem komputerisasi dapat meningkatkan kualitas asuhan

keperawatan yang diberikan. Disamping hal tersebut juga terjadi

peningkatan kualitas dokumen keperawatan yang berkaitan dengan

asuhan keperawatan mulai dari pengkajian, perumusan diagnosa

keperawatan, penentuan kriteria hasil yang tepat dan kritis.

Penerapan sistem komputer dalam dokumentasi keperawatan di unit

gawat darurat juga sangat efektif dalam meningkatkan mutu asuhan

keperawatan. Banet, Jeffe, Williams & Asaro, 2000, dalam

http://www.nursinglibrary.org/Portal/CMSLite/getfile.aspx?

ContentID=85635.) penelitian pada perawat di ruang gawat darurat yang

difokuskan pada aliran pekerjaan yang tinggi dan mutu dokumentasi

keperawatan. Hasil dari penelitian tersebut menemukan bahwa penerapan

system computer di ruang gawat darurat dapat meningkatkan kecepatan

perawat dalam melakukan asuhan dan menurunkan kesalahan dalam

pendokumentasian.

Jennifer & Jane (2000, dalam http://www.jonajournale.com) menganalisis

pengalamannya dalam melakukan pendokumentasian dengan sisitem komputer.

Setelah 2 tahun menerapkan system computer dalam melakukan

pednokumentasian keperawatan didabat bahwa terjadi peningkatan peningkatan

efektifitas dan efisiensi dari dokumentasi, proses monitoring asuhan dan

komunikasi dalam melakukan tindakan kolaborasi.

III. Pembahasan

Dari uraian teori tentang dokumentasi keperawatan berbasis computer dapat

dipahami bahwa sangat mendukung bagi peningkatan mutu asuhan

keperawatan. Asuhan keperawatan merupakan proses logis untuk membantu

pasien dalam meningkatkan status kesehatannya. Dalam melaksanakan

asuhan kepreawatan, tidak hanya dituntut mampu melaksanakan berbagai

tindakan keperawatan baik mandiri maupun kolaborasi. Selain itu

dibutuhkan sebuah pencatatan atas tindakan yang telah dilakukan oleh

seorang perawat.

Dokumen keperawatan sangat diperlukan untuk menjalin komunikasi antar

perawat dan profesi lainnya, meningkatkan kontinyuitas asuhan keperawatan

sehingga terjamin mutu asuhan keperawatan yang baik. Selain sebagai alat

komunikasi, dokumentasi juga dapat dijadikan alat perlindungan hukum bagi

perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan. Dokumen tersebut dapat

dijadikan bukti di pengadilan bila ada tuntutan dari masyarakat atas tindakan

keperawatan yang telah diberikan.

Sistem komputerisasi sangat mendukung dan mampu meningkatkan kualitas

catatan keperawatan. Catatan keperawatan yang baik akan berdampak pada

mutu asuhan yang diberikan. Telah dijelaskan pada bagian teori bahwa

sistem komputerisasi dalam dokumentasi keperawatan sangat efektif dan

efisien.

Penulis berpendapat bahwa keterandalan dalam dokumentasi mencerminkan

klualitas asuhan keperawatan. Artinya dengan menggunakan media

elektronik, perawat dengan mudah meng-akses informasi penting tentang

klien, mengambil keputusan atas informasi tersebut dengan cepat sehingga

dapat membantu klien dalam meningkatkan status kesehatannya. Sistem

komputerisasi dapat menjawab respon waktu yang diberikan oleh perawat.

Selama ini terkesan bahwa perawat lambat dalam merespon keluhan klien

dan keluarganya. Contoh kecil yang dapat penulis berikan yaitu pertanyaan

singkat dari klien tentang bagaimana kondisi penyakit saya dan bagaimana

program penyembuhannya. Menanggapi pertanyaan klien di atas tentunya

perawat langsung dapat meresponnya dengan paparan yang benar. Namun

sistem pencatatan dengan kertas, perawat tidak dapat langsung merespon

pertanyaan tersebut. Sehingga jawaban perawat menjadi nanti tanyakan saja

kepada dokter atau nanti saya baca dulu status pasiennya. Tanggapan

tersebut akan berbeda bila menggunakan sistem computer. Setiap perawat

akan dengan mudah meng-akses informasi tentang pasiennya dan dapat

menjelaskan kondisi kesehatan dan program terapi yang harus dijalani oleh

pasien tersebut.

Hal yang menjadi poin terpenting bagi penulis dalam system komputerisasi

dokumentasi keperawatan adalah membiasakan perawat untuk selalu

memasukan data terkini pasien setiap hari. Kontinyuitas pemasukan data

menjadi sangat penting dalam memberikan data atau informasi yang terkini.

Analisis data terkini menjadi mudah dan cepat, apa lagi system computer

telah dilengkapi dengan diagnosa keperawatan, NIC dan NOC. Sistem ini

memadukan teknik analisis data dan langsung memberikan alternative

criteria hasil dan tindakan keperawatan yang harus dilakukan pada pasien

bersangkutan. Permasalahan yang mungkin timbul yaitu berkaitan dengan

alat dan tenaga perawat sendiri. Pada alat, membutuhkan biaya tinggi untuk

membangun jejaring system komputerisasi yang dapat mencakup semua

aspek pelayanan kesehatan di rumah sakit. Permasalahan tenaga yaitu

kemampuan tenaga keperawatan yang ada. Dibutuhkan keterampilan khusus

untuk memasukan data kedalam aplikasi computer sehingga dapat

menghasilkan kualitas dokumen keperawatan yang baik. Bila data yang

dimasukan salah maka yang keluar hanya keputusan yang salah dan ini akan

mempengaruhi asuhan keperawatan pasien. Untuk itu perlu dilakukan

pelatihan bagi tenaga perawat sehingga dapat melakukan pemasukan data

dengan tepat dan menganalisis hasil keluaran komputer berkaitan dengan

status pasien.

Penulis berpendapat bahwa aplikasi komputerisasi dalam dokumentasi

kerpawatan dapat memunculkan isu baru bagi perawat itu sendiri. Isu

tersebut diantaranya :

1. Sikap

Aplikasi komputerisasi dalam dokumentasi keperawatan tentunya akan

memunculkan berbagai sikap dari perawat sebagai pelaku dokumentasi.

Sikap tersebut akan mewarnai keberhasilan aplikasi tersebut. Sikap

perawat demikian mungkin muncul akibat perubahan yang memerlukan

perhatian dan keterampilan khusus untuk mengoperasikan komputer.

2. Tekanan waktu

Tekanan waktu disini dimaksudkan bahwa perawat akan mengalami

tekanan waktu selama bekerja di ruangan. Tekanan tersebut muncul

sebagai efek dari sikap perawat yang negatif dari aplikasi komputerisasi

tersebut. Ada beberapa perawat yang merasa hal tersebut sungguh berat

dan merasa tertekan menghadapi pekerjaan dokumentasi keperawatan.

3. Kepercayaan diri

Perasaan percaya diri perawat akan meningkat saat perawat tersebut

berhasil melakukan aplikasi komputerisasi dalam dokumentasi

keperawatan. Perawat akan merasa memiliki kemampuan lebih dari yang

lain, karena penguasaan teknologi dikaitkan dengan tingginya

kemampuan sumber daya manusia.

4. Pelatihan

Perubahan dalam dokumentasi ke sistem komputerisasi memelukan

keterampilan khusus sehingga diperlukan sebuah pelatihan untuk dapat

mengoperasikannya. Sikap negatif, tekanan waktu dan kurang percaya

diri akan dapat dikurangi dengan melakukan pelatihan secara berkala dan

berkesinambungan tentang informasi teknologi. Pelatihan ini tentunya

harus dibentuk menjadi pelatihan orang dewasa sehingga tidak

memunculkan masalah baru bagi perawat.

IV. Kesimpulan

Dari pembahasan di atas dapat disimpulkan sebagai berikut

1. Dokumentasi keperawatan merupakan sumber informasi yang penting

dalam meningkatkan komunikasi antar perawat dan antar profesi

kesehatan.

2. Penggunaan komputer dalam pendokumentasian keperawatan

merupakan tantangan dan sekaligus keunggulan tersendiri dalam

meningkatkan mutu asuhan keperawatan dan pelayanan kesehatan di

rumah sakit

3. Aplikasi komputer dalam dokumentasi keperawatan menjamin

meningkatnya efktifitas dan efisiensi dalam melaksanakan asuhan

keperawatan

V. Daftar Pustaka

Alpay & Russell. (2002). Information Technology Training in Primary Care dalam http://pubmedcentral.nih.gov, diperoleh tanggal 10 Maret 2008

Banet, Jeffe, Williams & Asaro. (2000). Effects of Implementing Computerized

Practitioner Order Entry and Nursing Documentation on Nursing Workflow in an Emergency Department dalam http://www.nursinglibrary.org/Portal/CMSLite/getfile.aspx?ContentID=85635., diperoleh tanggal 10 Maret 2008

Barker KN, Flynn EA, Pepper GA, Bates DW, & Mikeal RL. (2002). Medication Errors Observed In 36 Health Care Facilities, dalam http://pubmedcentral.nih.gov/redirect3.cgi?, diperoleh tanggal 10 Maret 2008

Cowden & Johnson. (2003). A Process for Consolidation of Redundant Nursing Documentation Forms dalam http://pubmedcentral.nih.gov/fprender.fcgi, diperoleh tanggal 10 Maret 2008

Delaney, Connie,  Herr, Keela,  Maas, Meridean,  Specht. (2000). Reliability of Nursing Diagnoses Documented in A Computerized Nursing Information System, dalam http://findarticle.com/p/articles, diperoleh tanggal 10 Maret 2008

Gapko Dawn. (1999). Improving Nursing Documentation in a Computer-

based Inpatient Hospital Setting, dalam http://www.hhdev.psu.edu/nurs/ojni/dm/52/index.htm, diperoleh tanggal 10 Maret 2008

Hobbs. (2002). Measuring Nurses’ Computer Competency: an Analysis of Published Instruments dalam http://pubmedcentral.nih.gov, diperoleh tanggal 10 Maret 2008

Jennifer & Jane. (2000). Patient-Centered Documentation: An Effective and

Efficient Use of Clinical Information Systems dalam http://www.jonajournale.com, diperoleh tanggal 10 Maret 2008

Maria, Ian, Odenbreit & Lavin. (2007). Improved Quality of Nursing Documentation: Results of a Nursing Diagnoses, Interventions, and Outcomes Implementation Study dalam http://www.blackswel-synergy.com, diperoleh tanggal 10 Maret 2008

Potter & Perry. (1997). Fundamental of Nursing: Concept, Process and Practice, Philadelphia : Mosby-Year Book Inc.

Turpin. (2005). Transitioning From Paper to Computerized Documentation dalam http://www.sgna.org/Resources/article3.pdf., diperoleh tanggal 10 Maret 2008