ANGKET M1 – KETENAGAAN

1. Bagaimana struktur organisasi yang telah berjalan diruangan? Apakah anda merasa puas dan sesuai dengan kemampuan perawat dibidangnnya?a. Sangat kurangb. Cukupc. Baikd. Sangat baik

2. Bagaimana pembagian tugas yang dilakukan diruangan? Apakah sedah sesuai dengan struktur organisasi yang telah ada?a. Sangat kurangb. Cukupc. Baikd. Sangat baik

3. Bagaimanakah kinerja ketua TIM atau PP menurut anda? Apakah kompeten dengan tugas-tugasnya?a. Sangat kurangb. Cukupc. Baikd. Sangat baik

4. Apakah anda merasa membutuhkan kesempatan untuk meningkatkan kemampuan kerja melalui pelatihan/pendidikan tambahan?a. Tidak pernahb. kadang-kadangc. Seringd. Selalu

5. Bagaimana kebijksanaan rumah sakit mengenai pemberian beasiswa atau pelatihan pendidikan keperawatan? Apakah anda merasa puas?a. Sangat kurangb. Cukupc. Baikd. Sangat baik

6. Bagaimana jumlah pendapatan yang diterima plus insentif yang diterima saudara sudah sesuai dengan latar pendidikan anda? Apakah anda merasa puas?a. Sangat kurangb. Cukupc. Baikd. Sangat baik

7. Apakah ada kesempatan untuk mengambil cuti daam waktu satu minggu?a. Tidak pernah b. Kadang-kadangc. Seringd. Selalu

8. Dengan tingkat ketergantungan pasien yang ada diruangan, bagaimana tingkat beban kerja diruangan menurut anda?a. Sangat kurangb. Cukupc. Baikd. Sangat baik

9. Apakah jumlah perawat dan pasien diruangan sudah sesuai menurut anda?a. kurangb. Cukup

ANGKET M2- MATERIAL : SARANA DAN PRASARANA

1. Apakah tata letak gedung ruangan sudah sesuai dengan standart pelayanan?a. Yab. Tidak

2. Apakah fasilitas diruangan anda sudah lengkap untuk perawatan pasien sesuai dengan standart yang berlaku?a. Yab. Tidak

3. Apakah peralatan kesehatan diruangan anda sudah lengkap untuk perawatan pasien?a. Yab. Tidak

4. Apakah jumlah alat yang tersedia sesuai dengan rasio pasien? Apakah anda berencana untuk menambah peralatan perawatan?a. Yab. Tidak

5. Apakah semua perawat mengerti cara menggunakan semua alat-alat perawatan?a. Yab. Tidak

6. Apakah persediaan consumable (alat habis pakai) selalu tersedia sesuai yang dibutuhkan pasien?a. Yab. Tidak

7. Apakah administrasi penunjang yang dimiliki sudah memadai?a. Yab. Tidak

M3-METHOD : METODE ASUHAN KEPERAWATANM3-1 : MAKP Model asuhan keperawatan yang digunakan

1. Apakah model asuhan keperawatan yang digunakan perawat diruangan saat ini?a. TIMb. Primerc. Kasusd. Fungsional

2. Apakah anda mengerti/memahami dengan model asuhan keperawatan yang digunakan saat ini?a. Yab. Tidak

3. Menurut anda, apakah model tersebut cocok digunakan diruangan anda?a. Yab. Tidak

4. Apakan model yang digunakan sesuai dengan visi dan misi ruangan?a. Yab. Tidak

Efektifitas dan efisiensi model asuhan keperawatan1. Apakah dengan menggunakan model saat ini menjadikan semakin pendek lama rawat

inap bagi pasien? a. Yab. Tidak

2. Apakah terjadi peningkatan kepercayaan pasien terhadap ruangan?a. Yab. Tidak

3. Apakah model yang digunakan saat ini tidak menyulitkan dan memberikan beban berat kerja bagi anda?a. Yab. Tidak

4. Apakah model saat ini tidak memberatkan dalam pembiayaan?a. Yab. Tidak

5. Apakah model yang digunakan mendapatkan banyak kritikan dari pasien pada ruangan?

a. Yab. Tidak

Pelaksanaan model asuhan keperawatan1. Apakah telah terlaksana komunikasi yang adekuat antara perawat dan tim kesehatan

lain?a. Yab. Tidak

2. Apakaah kontunuitas rencana keperawatan terlaksana?a. Yab. Tidak

3. Apakah anda menjalankan kegiatan sesuai tupoksi?a. Yab. Tidak

Tanggung jawab dan pembagian tugas1. Apakah Job description untuk anda selama ini sudah jelas?

a. Ya b. Tidak

2. Jelaskan tugas anda sesuai dengan model asuhan keperawatan yang saat ini digunakan diruangan?a. PPb. PAc. Karu

3. Apakah anda mengenal atau mengetahui kondisi pasien dan dapat menilai tingkat kebutuhan?a. Yab. Tidak

M3-2 TIMBANG TERIMA

1. Berapa kali timbang terima dilakukan diruangan anda?a. Satu kali, pukul?b. Dua kali, pukul?

2. Apakah timbang terima telah dilaksanakan tepat waktu?a. Yab. Tidak

Apakah timbang terima dihadiri semua perawat yang berkepentingan?a. Yab. Tidak

3. Siapa yang memimpin kegiatan timbang terima?a. Karub. Katimc. PPd. PA

4. Adakah yang harus dipersiapkan dalam pelaksanaan timbang terima?a. Yab. Tidak

5. Taukah anda, apakah yang harus disampaikan dalam pelaporan timbang terima?a. Yab. Tidak

6. Adakah ada buku khusus untuk mencatat hasil laporan timbang terima ?a. Yab. Tidak

7. Apakah ada kesulitan dalam mendokumentasikan laporan timbang terima ?a. Yab. Tidak

8. Apakah ada interaksi dengan pasien saat timbang terima berlangsung ?a. Yab. Tidak

9. Tahukah anda, bagaimana tekhnik pelaporan timbang terima ketika berada didepan pasien ?a. Yab. Tidak

10. Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengunjungi masing-masing pasien ?

11. Tahukah anda, bagaimana persetujuan atau penerimaan timbang terima ?a. Yab. Tidak

12. Apakah anda (shift pengganti) dievaluasi kesiapannya oleh kepala ruangan ?a. Yab. Tidak

ANGKET M3-3 RONDE KEPERAWATAN

1. Apakah ruangan ini mendukung adanya ronde keperawatan ?a. Yab. Tidak

2. Apakah sebagaian besar perawat diruangan saudara mengerti adanya ronde keperawatan ?a. Yab. Tidak

3. Apakah pelaksanaan ronde keperawatan diruangan ini telah optimal ?a. Yab. Tidak

4. Berapa kali ronde keperawatan dilaksanakan dalam 1 bulan ?5. Apakah keluarga pasien mengerti tentang adanya ronde keperawatan ?6. Apakah tim dalam pelaksanaan ronde keperawatn teah dibentuk ?7. Apakah tim yang dibetuk telah mampu melaksanakan kegiatan ronde dengan

optimal ?

ANGKET M4-4 SENTRALISASI OBAT

Pengadaan sentralisasi obat

1. Apakah yang anda ketahui tentang sentralisasi obat ?2. Apakah diruangan anda ini terdapat sentralisasi obat ?3. Jika ya, apakah sentralisasi obat yang sudah dilaksanakan secara optimal ?4. Jika tidak, menurut anda apakah diruangan ini oerlu diadakan sentralisasi obat ?

(untuk yang menjawab, ini pertanyaan yang terakhir )5. Apakah selama ini anda pernah diberi wewenang dalam urusan sentralisasi obat ?6. Apakah ada format daftar pengadaan tiap-tiap macam obat(oral-injeksi-supositosia-

insulin-obat gawat darurat)?

Efektivitas dan efisiensi model asuhan keperawatan

1. Apakah dengan menggunakan model saat ini menjadikan semakin pendek lama rawat inap bagi pasien ? rerata hari rawat berapa ?

2. Apakah terjadi peningkatan kepercayaan pasien terhadap ruangan ? 3. Apakah model yang digunakan saat ini tidak menyulitkan dan memberikan beban

berat kerja bagi anda ?4. Apakah model saat ini tidak memberatkan dalam pembiayaan ?5. Apakah model yang digunakan mendapat banyak kritikan dari pasien pada ruangan ?

Alur penerimaan obat

1. Apakah seama ini ada format persetujuan sentralisasi obat dari pasien atau keluarga pasien ?

2. Bagaimana proses penerimaan obat dari pasien atau keluaarga pasien ?

Cara penyimpanan obat

1. Apakah diruangan ini terdapat ruangan khusus untuk sentralisasi obat ?2. Bagaimana kelengkapan sarana dan prasarana pendukung sentralisasi obat ?3. Apakah selama ini anda memisahkan kepemilikan antar obat-obat pasien ?4. Apakah selama ini anda memberi etiket dan alamat pada obat-obat pasien ?

Cara penyiapan obat

1. Apakah selama ini sebelum memberikan obat kepada pasien anda selalu menginformasikan jumlah kepemilikan obat yang telah digunakan ?

2. Apakah ada format tiap jenis obat sebelum anda memberikan obat ke pasien ?

ANGKET M3-5 SUPERVISI (bisa menggunakan penilaian 1-4)

1. Apakah anda mengerti tentang supervisi ?2. Apakah supervisi telah dilakukan diruangan ?3. Berapa kali supervisi dilkukan dalam januari – maret ?4. Siapakah yang melakukan supervisi ?5. Bagaimana alur supervisi yang ada diruangan ?6. Adakah format baku untuk supervisi setiap tindakan ? sebutkan format yang ada!7. Apakah format untuk supervisi sudah sesuai dengan standar keperawatan?8. Apakah alat (instrumen) untuk supervisi tersedia secara lengkap ?9. Apakah hasil dari supervisi disampaikan kepada perawat ?10. Apakah selalu ada feedback dari supervisor untuk seiap tindakan ?11. Apakah anda puas dengan hasil dari feedback tersebut ?12. Apakah ada follow up untuk setiap hasil dari supervisi ?13. Apakah anda mmenginginkan perubahan untuk setiap tindakan sesuai dengan hasil

perbaikan dari supervisor ?14. Apakah anda pernah mendapatkan pelatihan dan sosialisasi tentang supervisi ?

ANGKET M3 – 6 PENERIMAAN PASIEN BARU (PPB)

1. Apakah yang anda berikan saat melakukan penerimaan pasien baru ?2. Apakah anda bersedia melakukan PPB ?3. Apakah sudaah ada pembagian tugas tenang PPB ?4. Apakah sudah ada pemberian brosur / leaflet saat melakukan PPB ?5. Bagaimana teknik yang digunakan saat pemberian PPB pada pasien ?

a. Lisanb. Tertulisc. Lisan dan tertulis

6. Apakah setiap selesai melaukan PPB anda melakukan pendokumentasian ?

ANGKET M3 – 7 Discharge Planning

1. Apakah anda mengerti tentang Discharge Planning ?2. Apakah yang anda berikan saat melakukan discharge planning ?3. Apakah anda bersedia melakukan discharge planning ?4. Kapan anda melakukan discharge planning ?

a. Mulai pasien masuk RS sampai pasien akan keluar RSb. Saat pasien masuk RS

c. Saat pasien akan keluar RS5. Apakah sudaah ada pembagian tugas tentang discharge planning ?6. Bagaimana operasional pemberian tugas discharge planning oleh kepala ruangan ?7. Apakah sudah ada pemberian brosur atau leaflet saat melakukan discharge planning ?8. Bagaimana teknik yang digunakan saat pemberian discharge planning pada pasien?

a. Lisan b. Tertuis c. Lisan dan tertulis

9. Bahasa apa yang di gunakan saat melakukan discharge planning?10. Apakah bahasa yang anda gunakan dalam melakukan discharge planning mengalami

kesulitan untuk di pahami pasien?11. Apakaah setiap selesai melakukan discharge planning anda melakukan

pendokumentasian dari discharge planning yang telah anda lakukan?

ANGKET M3-7 DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. Model dokumentasi keperawatan apa yang digunakan di ruang saudara saat ini?2. Apakah anda sudah mengerti cara pengisian format dokumentasi tersebut dengan

benar dan tepat?apakah menurut anda format yang digunakan ini bisa membantu perawat dalam melakukan pengkajian pada pasien?

3. Apakah anda sudah melaksanakan pendokumentasian dengan tepat waktu(segera setelah melakukan tindakan)?

4. Apakah menurut anda model dokumentasi yang digunakan ini menambah beban kerja perawat ?

5. Apakah menurut anda model dokumentasi yang digunakan ini menyitak banyak waktu perawat ?