PENDAHULUANPada kehamilan kebutuhan oksigen lebih tinggi sehingga memicu peningkatan produksi eritropoietin. Akibatnya, volume plasma bertambah dan sel darah merah (eritrosit) meningkat. Namun, peningkatan volume plasma terjadi dalam proporsi yang lebih besar jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit sehingga terjadi penurunan konsentrasi hemoglobin (Hb) akibat hemodilusi.Suatu penelitian memperlihatkan perubahan konsentrasi Hb sesuai dengan bertambahnya usia kehamilan. Pada trimester pertama, konsentrasi Hb tampak menurun, kecuali pada perempuan yang telah memiliki kadar Hb rendah (14,6g/dl) pada pemeriksaan pertama. 1Sebagian besar perempuan mengalami anemia selama kehamilan, baik di Negara maju maupun Negara berkembang. Badan kesehatan dunia atau World Health Organization (WHO) memperkirakan bahwa 35-75% ibu hamil di Negara berkembang dan 18% ibu hamil di Negara maju mengalami anemia. Namun, banyak di antara mereka yang telah menderita anemia pada saat konsepsi, dengan perkiraan prevalensi sebesar 43% pada perempuan yang tidak hamil di Negara berkembang dan 12% di Negara yang lebih maju.Penyebab anemia tersering adalah defisiensi zat-zat nutrisi. Seringkali defisiensinya bersifat multiple dengan manifestasi klinik yang disertai infeksi, gizi buruk, atau kelainan herediter seperti hemoglobinopati. Sekitar 75% anemia dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi besi yang memperlihatkan gambaran eritrosit mikrositik hipokrom pada asupan darah tepi. Penyebab tersering kedua adalah anemia megaloblastik yang dapat disebabkan oleh defisiensi asam folat dan defisiensi vitamin B12. Penyebab anemia lainnya yang jarang ditemukan antara lain adalah hemoglobinopati, proses inflamasi, toksisitas zat kimia, dan keganasan.SkenarioNy. TK umur 25 tahun datang kedokter untuk memeriksakan kehamilannya yang kedua. Pasien sudah diketahui hamil empat bulan. Keluhannya adalah sakit kepala dan lesu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan semua dalam keadaan normal kecuali conjunctiva pucat. Pada pemeriksaan laboratorium didapat kadar Hb 9g/dl

PEMBAHASANAnamnesis Identitas Pasien Nama: Ny. TK Nama suami : - Alamat : - Usia : 25 Tahun Pekerjaan : - Agama : - Status pernikahan : -

Keluhan Utama : Hamil 4 bulan mengalami Sakit kepala dan lesu.Tanya: Sudah berapa lama?

Keluhan Tambahan : -Tanya: Apa ada terasa mual dan muntah? Apakah ada keluar cairan dari vagina? ( bau, warna dan banyak atau tidak)? Napsu makannya gimana? (sering atau tidak)

Riwayat kehamilan dan persalinan dahulu : G2P1A0 Pada kehamilan sebelumnya apa pernah mengalami gejala yang sama? Adakah komplikasi pada kehamilan dahulu? Apa pernah hamil anggur? ( berapa kali, umur kehamilan) Apa pernah mengalamin keguguran? (berapa kali, anak yang ke berapa) Sudah berapa kali melahirkan? Persalinan normal atau SC (section caesarea)? Kenapa?

Riwayat Haid Kapan hari pertama haid terakhir (HPHT)? Kapan pertama kali datang haid? Apakah teratur atau tidak? Banyak atau tidak? (satu hari bisa menukar berapa pembalut) Setiap kali datang apa ada terapa nyeri di bagian perut?

Riwayat pernikahan Sudah berapa kali menikah? Pernikahan sekarang sudah berapa lama?

Riwayat penyakit dahulu Apa pernah menderita penyakit berat/parah? (sudah berapa lama) Apa pernah melakukan operasi? (kalau ada dimana, karena apa dan sudah berapa lama)?

Riwayat penyakit keluarga Dikeluarga apa ada yang memiliki keluhan yang sama? Menderita penyakit menahun? ( Hipertensi, DM, dll)

Riwayat social ekonomi bagaimana lingkungan tempat tinggal?

Pemeriksaan FisikBerdasarkan skenario hasil pemeriksaan fisik yang ditemukan konjungtiva tampak pucat.1. TTV : Tekanan darah, Nadi, Suhu, dan Napas.2. Inspeksi : untuk melihat bentuk perut, bekas luka, perubahan warna kulit dan tumor.3. PalpasiLeopold 1 : Pasien tidur terlentang dengan lutut ditekuk Pemeriksa berdiri disebelah kanan pasien menghadap kearah kepala pasien. Uterus dibawa ketengah (kalau posisinya miring) Dengan kedua tangan tentukan tinggi fundus Dengan satu tangan tentukan bagian apa dari anak yang terletak dalam fundus.(kepala berentuk bulat, keras dan ada ballottement. Bokong konsistensinya lunak, tidak begitu bulat dan tidak ada balottement. Pada letak lintang, fundus kosong).

Gambar 1 : Leopold 1

Leopold 2 : posisi pasien dan pemeriksa tetap. Kedua tangan pindah kesamping uterus. Dengan kedua belah jari-jari, uterus ditekan ketengah untuk menentukan dimana letak punggung anak: kanan atau kiri. (punggung anak memberikan tekanan terbesar) Pada letak lintang dipinggir kanan kiri uterus terdapat kepala atau bokong.

Leopold 3 Posisi pasien dan pemeriksa tetap. Pemeriksa memakai satu tangan menentukan apa yang menjadi bagian bawah ( kepala atau bokong). Bagian bawah coba digoyangkan, apabila masih bisa, berarti bagian tersebut belum terpegang oleh panggul. (bagian terbesar kepala belum melewati pintu atas panggul).

Gambar 3 : leopold 3Leopold 4 : hanya pada letak kepala Posisi pasien tetap, pemeriksa menghadap kearah kaki pasien. Dengan kedua belah tangan ditentukan seberapa jauh kepala masuk kedalam panggul. Bila posisi tangan konvergen, berarti baru sebagian kecil kepala masuk panggul. Bila posisi tangan sejajar, berarti separuh dari kepala masuk kedalam rongga panggul. Bila posisi tangan divergen, berarti sebagian besar kepala sudah masuk panggul.

Gambar 4 : Leopold 4NB/ - Leopold 4 tidak dilakukan kalau kepala masih tinggi. Pada anak kembar teraba 2 bagian besar berdampingan atau teraba adanya 3 bagian besar.

4. Auskultasi Bisa dilakukan dengan stetoskop kebidanan atau dengan fetal heart detector (Doppler). Pada auskultasi bisa didengar bermacam bunyi:a) Dari anak: bunyi jantung, bising tali pusat, gerakan anak.b) Dari ibu: bising arteri uterine, bising aorta, bising usus.Dengan Doppler bunyi jantung anak dapat didengar sejak umur kehamilan 12 minggu. Sedangkan dengan menggunakan stateskop baru didengar pada usia kehamilan 26 minggu. Frekuensi bunyi jantung anak antara 120-140 per menit. Sedangkan frekuensi jantung orang dewasa antara 60-80 per-menit.Cara menghitung bunyi jantung anak ialah dihitung denyut selama 5 detik sebanyak 3 kali dengan berhenti selama 5 detik diantaranya lalu dikalikan 4.5. Pemeriksaan Edema : Untuk melihat apakah ada pitting edema pada kaki, tangan atau muka ada atau tidak.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan lab1) Indeks sel darah merah(MCV,MCH,MCHC) Pemeriksaan ini sangatlah berguna untuk memastikan apakah pasien mengalami anemia atau tidak dan juga pemeriksaan ini juga sangat berguna untuk membedakan jenis anemia yang diderita, yakni 3: MCH< 80, MCH< 27, MCHC< 32% = anemia mikrositik hipokrom MCH(80-97), MCH(27-37), MCHC(32-36%) = anemia normositik normokrom MCH> 97, MCH> 37, MCHC >36 atau normal = anemia megaloblastik.

2) Apusan darah tepi Dilakukan pemeriksaan sel apus darah tepi untuk melihat bentuk morfologi eritrosit yang abnormal akibat penyakit(anemia) dan juga membantu untuk membedakan jenis-jenis anemia. Dalam melihat morfologi eritrosit, sgt menentukan untuk meihat jenis penyakit karena, ada beberapa penyakit termasuk jenis anemia yang memiliki ciri khas apabila ditemukan morfologi tertentu, seperti : Sel pensil = anemia deffisiensi besi Burr cell = deffisiensi piruvat kinase Sel target = pada hemoglobin C Smudge cell = leukemia limfositik kronik Howell joly bodies = anemia megaloblastik

3) SI(Serum Iron), TIBCSerum Iron(SI) kadar besi yang terdapat dalam plasma,sedangkan TIBC merupakan indicator(transportasi) untuk mengangkut besi yang terdapat dalam plasma ke jaringan yang membutuhkan. Pada anemia deffisiensi besi SI menurun sedangkan TIBC meningkat.

4) ElektroforesisElektroforesis merupakan pemeriksaan ynag digunakan untuk membedakan apakah penyakit ini anemia deffisiensi besi atau thalasemia. Karena pada kedu penyakit ini memiliki gejala yang hamper sama, tapi yang menjadi perbedaannya juga dalah kadar bilirubin darah. Pada thalasemia, bilirubin darah akan lebih tinggi dari pada anemia deffisiensi besi.3

Pemeriksaan imagingDalam keadaan seperti ini, pemeriksaan imaging jarang dilakukan karena kurang cukup berguna untuk menegakkan diagnosis.

Diagnosis BandingAnemia defisiensi vitB12 dan asam folat.Anemia megaloblastik berhubungan dengan gambaran abnormal eritroblas sum-sum tulang, dimana perkembangan inti(nucleus) terlambat dan kromatin inti memiliki gambaran terbuka menyerupai renda. Terdapat defek pada sintesis DNA yang biasanya disebabkan oleh deffisiensi vitamin B12 atau folat.Folat merupakan koensim esensial untuk sistesis timidin monofosfat (TMP), dengan demikian esensial juga untuk sistesis DNA. B12 merupakan koenzim untuk metionin sintase, reaksi yang diperlukan pada demetilase untuk bentuk folat 5-metiltetrahidrofolat (metal THF) , yang memasuki sel dari plasma. Demetilasi menghasilkan THF yang bekerja sebagai substrat untuk sistesis folat poliglutamat intraseluler, bentuk koenzim folat yang diperlukan dalam sel untuk sintesis DNA. 4Penyebab deffisiensi vitamin B12 adalah diet tidak adekuat. Vegan (Vegetarian) dapat mengalami deffisiensi B12, meskipun sirkulasi enterohepatik lengkap beberapa microgram B12 setiap harinya memperlambat aonsetnya. Bayi yang lahir dari ibu yang mengalami deffisiensi B12 dan diberi ASI oleh ibunya bisa menjadi gagal berkembang dan mengalami MA yang disebabkan oleh deffisiensi B12.Penyebab deffisiensi asam folat yang paling sering adalah asupan makan yang buruk. Bisa tunggal atau bersama-sama dengan peningkatan penggunaan folat, malabsorbsi terjadi pada enteropati yang diinduksi gluten atau sprue topical, Folat berikatan longgar dengan protein dalam plasma dan mudah dibuang melalui dialysis.Dan apabila dilakukan pemeriksaan laboratorium yakni sediaan apus darah tepi, akan dijumpai sel eritrosit yang makrositik.Anemia Perdarahan akutKehilangan darah dalam jumlah besar tentu saja akan menyebabkan kurangnya jumlah SDM dalam darah, sehingga terjadi anemia. Anemia karena perdarahan besar dan dalam waktu singkat ini secara nisbi jarang terjadi. Keadaan ini biasanya terjadi karena kecelakaan dan bahaya yang diakibatkannya langsung disadari. Akibatnya, segala usaha akan dilakukan untuk mencegah perdarahan dan kalau mungkin mengembalikan jumlah darah ke keadaan semula, misalnya dengan tranfusi.Biasanya disebabkan oleh perdarahan obstetrik

Diagnosis Kerja Anemia Defisiensi BesiDalam menegakkan diagnosis, perlu dilihat atau dirangkum dari anamnesis dan pemeriksaan. Dimana lewat scenario data kehamilan sudah terlihat bahwa ibu tersebut mengalami kehamilan ke dua, pernah sekali melahirkan dan belum pernah melakukan aborsi. Apabila terdapat data seperti itu, dapat dirangkum dengan cara GPA(G = Gravida, P = Partus, A = Abortus) sehingga dapat ditulis sebagai berikut : G2 P1 A0 . Pada wanita ini, terjadi anemia pada kehamilan. Pada kehamilan sangat rentan sekali terjadi anemia dikarenakan oleh adanya hemodilusi yang terjadi secara fisiologis, apabila ditambah dengan adanya kekurangan zat yang dimana zat tersebut, membantu mengkompensasi terjadinya hemodilusi seperti besi(Fe), asam folat dan vitamin B12 sangat dapat mencetuskan gejala anemia yang berat.Untuk working diagnosis dari kasus ini adalah anemia defisiensi besi, karena dalam pemeriksaan laboratoriumnya hanya didapati Hb (Haemoglobin) yang berkurang hingga 9 gr/Dl. Dapat juga terjadi anemia jenis lain, tapi untuk memastikannya dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium yang sudah dijelaskan di bagian atas. Gejala fisik yang hampir sama dengan anemia deffisiensi besi adalah anemia deffisiensi vit B12 dan asam folat , yang membedakan adalah apusan sel apus darah tepi.Diagnosis pada anemia defisiensi besi, denga ciri khas : Kadar besi serum rendah Daya ikat besi serum tinggi Protoporfirin eritrosit tinggi Tidak ditemukan hemosiderin dalam sumsum tulang.

Gejala Klinis Ada banyak gejala dari anemia, setiap individu tidak akan mengalami seluruh gejala dan apabila anemianya sangat ringan, gejalanya mungkin tidak tampak. Beberapa gejalanya antara lain; warna kulit yang pucat, mudah lelah, peka terhadap cahaya, pusing, lemah, nafas pendek, lidah kotor, kuku sendok, selera makan turun, sakit kepala (biasanya bagian frontal).Defisiensi zat besi mengganggu proliferasi dan pertumbuhan sel. Yang utama adalah sel dari sum-sum tulang, setelah itu sel dari saluran makan. Akibatnya banyak tanda dan gejala anemia defisiensi besi terlokalisasi pada sistem organ ini: Glositis ; lidah merah, bengkak, licin, bersinar dan lunak, muncul secara sporadis. Stomatitis angular ; erosi, kerapuhan dan bengkak di susut mulut. Atrofi lambung dengan aklorhidria ; jarang Selaput pascakrikoid (Sindrom Plummer-Vinson); pada defisiensi zat besi jangka panjang. Koilonikia (kuku berbentuk sendok) ; karena pertumbuhan lambat dari lapisan kuku. Menoragia ; gejala yang biasa pada perempuan dengan defisiensi besi.

Satu gejala aneh yang cukup karakteristik untuk defisiensi zat besi adalah Pica, dimana pasien memiliki keinginan makan yang tidak dapat dikendalikan terhadap bahan seperti tepung (amilofagia), es (pagofagia), dan tanah liat (geofagia). Beberapa dari bahan ini, misalnya tanah liat dan tepung, mengikat zat besi pada saluran makanan, sehingga memperburuk defisiensi. Konsekuensi yang menyedihkan adalah meningkatnya absorpsi timbal oleh usus halus sehingga dapat timbul toksisitas timbale disebabkan paling sedikit sebagian karena gangguan sintesis heme dalam jaringan saraf, proses yang didukung oleh defisiensi zat besi.

Gambar 4. Koilonychia Gambar 5. Glotitis

EpidemiologiAnemia defisiensi besi (ADB) masih merupakan masalah kesehatan yang penting terkait prevalenisnya yang tinggi dan efek sampingnya, terutama pada wanita hamil. Di berbagai negara termasuk Indonesia dilaporkan bahwa prevalensi tinggi ADB pada kehamilan dengan variasi yang lebar. Prevalesi ADB di negara maju sekitar 18%, sedangkan di Indonesia sekitar 63 % 5 dan di Bali dilaporkan 46,2%. 6Tingginya prevalensi ADB pada wanita hamil memberikan efek negatif terhadap kesehatan dan ekonomi. Bebagai studi ADB pada wanita hamil dapat memberikan efek pada kehamilan, setelah kelahiran, anak-anak dan bahkan sampai masa dewasa. Salah satu efek ADB adalah kelahiran premature dimana hal ini berasosiasi dengan masalah baru seperti berat badan lahir rendah, defisiensi respon imun dan cenderung mendapat masalah psikologik dan pertumbuhan.5 Apabila hal ini berlanjut maka hal ini berkorelasi dengan rendahnya IQ dan kemampuan belajar. Semua hal tersebut mengakibatkan rendahnya kualitas sumber daya manusia, produktivitas dan implikasi ekonomi.7 Secara ekonomi, efek ADB pada ibu hamil dapat diestimasi dengan analisis benefit-cost ratio (BCR).Dalam upaya mengontrol ADB pada wanita hamil di Indonesia telah dilakukan program tablet besi dimana setiap wanita hamil diberikan 90 mg tablet besi sejak periode kehamilan. Hasil program ini belum memuaskan dimana prevalensi ADB masih tetap tinggi dan efeknya masih berlanjut seperti 10.2% abortus, 4.3% prematuritas dan 7.8% retardasi pertumbuhan. 8,9 Studi lainnya juga melaporkan bahwa risiko terjadinya abortus pada ADB yang diberikan tablet besi kombinasi dengan asam folat adalah tidak berbeda bermakna.10 Pemebrian asam folat, vitamin B12 dan B6 kombinasi dengan tablet besi pada wanita hamil tidak meningkatkan kadar hemoglobin secara signifikan.11 Demikian pula halnya, pemberian kombinasi tablet besi dan vitamin C.12,13,14

EtiologiAda kenaikan kebutuhan besi selama kehamilan. Kira-kira 300 mg besi ditransfer ke janin dan plasenta dan 500mg yang dimasukkan kalau tersedia ke dalam massa hemoglobin ibu yang bertambah ,hampir semuanya digunakan pada paruh pertama kehamilan.Pada waktu ini,rata-rata keprluan besi yang dibebankan oleh kehamilannya sendiri adalah sekitar 6mg sehari dan sebagai tambahan ada kebutuhan hampir 1mg untuk mengkompensasi ekskresi maternal,totalnya sejumlah 7mg besi per hari.4Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh karena rendahnya masukan besi, gangguan absorbsi, serta kehilangan besi akibat pendarahan menahun.4 Kehilangan besi akibat pendarahan menahun dapat berasal dari:4 Saluran cerna : akibat dari tukak peptik, pemakaian salisilat atau NSAID, kanker lambung, kanker kolon, divertikulosis, hemoroid, dan infeksi cacing tambang Saluran genitalia perempuan : monorrhagia atau metrorhagia Saluran kemih : hematuria Saluran napas : hemoptoe Faktor nutrisi : akibat kurangnya besi total dalam makanan, atau kualitas besi (bioavailabilitas) besi yang tidak baik (makanan banyak serat, rendah vitamin C, dan rendah daging)4 Kebutuhan besi meningkat: prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan, dan kehamilan.4 Gangguan absorbsi besi: gastrektomi, tropical spure atau kolitis kronik4Dan juga banyak penyebab lain , seperti : hipervolemia, menyebabkan terjadinya pegenceran darah pertambahan darah tidak sebanding dengan pertambahan plasma kurangnya besi dalam makanan kebutuhan zat besi meningkat gangguan pencernaan dan absorbsicx PatofisiologiPada kehamilan kebutuhan oksigen lebih tinggi sehingga memicu peningkatan produksi eritropoetin. Akibatnya, volume plasma bertambah dan sel darah merah meningkat. Namun, peningkatan volume plasma terjadi dalam proporsi yang lebih besar jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit sehingga terjadi penurunan konsentrasi hemoglobin akibat hemodilusi. Peningkatan produksi sel darah merah ini terjadi sesuai dengan proses perkembangan dan pertumbuhan masa janin yang ditandai dengan pertumbuhan tubuh yang cepat dan penyempurnaan susunan organ tubuh. Pada trimester pertama kehamilan, zat besi yang dibutuhkan sedikit karena peningkatan produksi eritropoetin sedikit, oleh karena tidak terjadi menstruasi dan pertumbuhan janin masih lambat. Sedangkan pada awal trimester kedua pertumbuhan janin sangat cepat dan janin bergerak aktif, yaitu menghisap dan menelan air ketuban sehingga lebih banyak kebutuhan oksigen yang diperlukan. Akibatnya kebutuhan zat besi semakin meningkat untuk mengimbangi peningkatan produksi eritrosit dan rentan untuk terjadinya anemia, terutama anemia defisiensi besi.

KomplikasiPada anemia defisiensi besi , memang tidak menimbulkan gejala akut yang mematikan tapi memiliki efek kronik yang cukup berbahaya apabila dibiarkan / tidak ditangani dengan baik dan benar. Apabila anemia dibiarkan /tidak ditangani pada wanita hamil akan sangat darurat karena selain mempengaruhi nyawa ibu juga dapat mempengaruhi bayi yang ada di dalamnya. Bayak komplikasi yang dapat terjadi apabila anemia pada kehamilan tidak ditangani dengan baik dan benar , seperti : Abortus Partus prematurus Partus lama karena inertia uteri Perdarahan post partum karena atonia uteri Syok Infeksi Dekompensatio cordis jika Hb < 4 g% Hipoksia akibat anemia dapat menyebabkan syok dan kematian ibu walaupun tidak terjadi perdarahan.Pengaruh anemia terhadap hasil konsepsi : Kematian mudigah Kematian perinatal Prematuritas Cacat bawaan Cadangan besi berkurang.

PenatalaksanaanAnemia defisiensi besi dapat ditangani dengan non medika mentosa dan medika mentosa. Penatalaksanaan non medika mentosa untuk anemia kehamilan dapat dilakukan sebagai berikut, diantaranya : Istirahat yang teratur Jauhi pekerjaan yang berat Konsumsi makanan yang bergizi Olahraga yang teratur Diet tinggi seratPada penatalaksanaan medika mentosa dapat diberikan obat-obatan yang berhubungan dengan anemia defisiensi besi/ defisiensi folat/ defisiensi vitamin B12 berikan sesuai indikasinya. Apabila mengalami anemia defisiensi besi dapat diberikan preparat besi seperti ferro-fumarat 60 mg/hari. Ketika diberikan preparat atau suplemen tersebut, maka dapat menaikkan kadar Hb sebanyak 1 g%/bulan. Terdapat suatu program nasional yang digalakkan dengan tujuan menurunkan insiden dari anemia defisiensi besi yakni kombinasi 60 mg besi dan 50 g asam folat untuk profilaksis.6,7Apabila wanita yang sedang hamil mengalami anemia defisiensi besi yang cukup sangat berat dapat diberikan preparat parenteral yaitu dengan ferum dextran 1000 mg(20ml) iv atau 2 x 10 ml/im gluteus, dapat meningkatkan Hb 2g%. Pemberian ini sangat diindikasikan pada anemia berat, intoleransi besi pada GIT, dan kepatuhan makan ketika hamil buruk sehingga tingkat gizi semakin menurun.Untuk defisiensi asam folat pada kehamilan, dapat diberikan asam folat 1 mg/hari ditambah dengan makanan bergizi dan juga digabunf dengan Fe. Apabila pada kehamilan terjadi anemia vitamin B12, dapat diberikan sianokobalamin 1000mg/bulan.

PencegahanDalam perlakuan preventif yang dilakukan selama kehamilan sangat diperlukan, karena tanpa trauma aatau sebab yang jelas pun apabila pada saat kehamilan tidak diimbangi dengan intake yang adekuat maka akan menimbulkan anemia pula. Sehingga preventif ini, sangat diperlukan dan perlu diperhatikan dengan sangat. Pencegahan yang dapat dilakukan adalah dengan memberikan kalori 300 kal/hari dan suplemen besi sebanyak 60 g/hari. Dan dapat juga diberikan kombinasi antara suplemen besi dan asam folat. Untuk preparat vitamin B12 , jarang diberikan dalam bentuk obat atau preparat,biasanya vitamin B12 sudah termasuk dalam makanan sehari-hari(yang tentunya bergizi)

PrognosisPrognosis dari anemia defisiensi besi adalah baik , anemia defisiensi besi bukanlah suatu penyakit yang sangat berbahaya. Penyakit ini adalah sebuah pertanda bahwa tubuh kekurangan akan suatu zat, dalam hal ini adalah zat besi. Apabila anemia defisiensi besi ini ditangani dengan baik, maka pasien pun akan sembuh tanpa gejala ikutan