No. RM:Tanggal:Tempat:I. DATA UMUM1. Identitas PasienNama:Alamat:Tempat Tanggl Lahir:Suku:Umur:Telepon:Jenis Kelamin:Ruangan:Dx. Medis:Tgl. Masuk RS:Agama:Golongan Darah :Pendidikan:Sumber Info.:

2. Identitas Orang TuaAyahNama:Pendidikan:Umur:Alamat:Pekerjaan:No. Telp.:

IbuNama:Pendidikan:Umur:Alamat:Pekerjaan:No. Telp.:

Lain-lain (Hubungan Keluarga )Nama:Pendidikan:Umur:Alamat:Pekerjaan:No. Telp.:

3. Identitas Saudara (Terutama Satu Rumah)NoNamaUmur(Thn)HubunganStatus Kesehatan

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI1. Diagnosa Medis:2. Keluhan Utama:3. Alasan Masuk Rs:

4. Riwayat Penyakit:

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU1. Prenatala. Pemeriksaan Kehamilan:Kalib. Keluhan Selama Hamil:c. Riwayat terpapar radiasi:d. Riwayat Terapi Obat:e. Kenaikan BB selama hamil :Kgf. Imunisasi TT:Kalig. Golongan Darah Ibu:h. Golongan Darah Ayah:

2. Natala. Tempat Melahirkan:b. Lama dan jenis persalinan :c. Penolong Persalinan:d. Komplikasi Persalinan:

3. Post Natala. Kondisi Bayi: BB : gram Panjang Badan : Cmb. Penyakit Anak:c. Problem Menyusui :

1) Penyakit Yang Pernah DialamiPenyebab:

Riwayat Perawatan :

Riwayat Operasi :

2) Kecelakaan Yang Pernah Dialami

3) Riwayat Alergi

4) Riwayat ImunisasiNoJenis ImunisasiWaktu PemberianReaksi

1BCG

2DPT (I,II,III)

3POLIO (I, II,III)

4CAMPAK

5HEPATITIS B

6LAIN-LAIN

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA GENOGRAM

V. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG1. Pertumbuhan Fisika. Berat Badan:b. Tinggi Badan:c. Waktu Tumbuh Gigi : Bulan2. Perkembangan Tiap Tahapa. Berguling:b. Duduk:c. Merangkak :d. Berdiri:e. Berjalan:f. Senyum pertama pada orang :g. Bicara Pertama kali :h. Berpakaian Sendiri :

VI. RIWAYAT NUTRISI1. Pemberian ASI

2. Pemberian Susu Formula

3. Pemberian Makanan Tambahan

4. Pola Perubahan NutrisiNoUSIAJENIS NUTRISILAMA PEMBERIAN

10-4 Bulan

24-12 Bulan

3Saat Ini

VII. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL1. Riwayat Psikososiala. Tempat Tinggal

b. Lingkungan Rumah

c. Hubungan Antar Keluarga

d. Pengasuh Anak

2. Riwayat Spirituala. Suport Systemb. Kegiatan Keagamaan

3. Riwayat Hospitalisasia. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit

b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

VIII. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI1. NutrisiSebelum Sakit:

Setelah sakit :

2. Istirahat/tidurSebelum Sakit:

Setelah sakit:

3. Eliminasi fekal/BABSebelum Sakit:

Setelah sakit:

4. Aktifitas dan latihanSebelum Sakit:

Setelah sakit:

5. Personal HygieneSebelum Sakit:

Setelah Sakit:

6. Aktivitas Sehari-hariSebelum Sakit:

Setelah Sakit:

IX. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN1. 0 - 5 Tahuna. Motorik Kasar:

b. Motorik Halus:

c. Bahasa:

d. Personal Sosial:

X. PEMERIKSAAN FISIKHariTanggalPukul1. Keadaan Umuma. Kesadaranb. Penampilan dihubungkan dengan usiac. Ekspresi Wajahd. Kebersihan Secara Umume. Tanda-tanda VitalTekanan Darah:Frekuensi Nadi:Frekuensi Pernapasan :Suhu Badan:Berat Badan:XI. IDENTIFIKASI DATA1. Data Subjektif

2. Data Objektif

XII. KLASIFIKASI / PENGELOMPOKAN DATA BERDASARKAN GANGGUAN KEBUTUHAN

XIII. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN PENYOMPANGAN KDMNama Penyakit (Diagnosa Medis):Respon Utama:

XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATANNoTanggal Muncul MasalahMasalah

XV. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN