ulkus peptikum geriatri
Post on 02-Aug-2015
112 Views
Preview:
TRANSCRIPT
CASE-BASED DISCUSSION (CBD)
Disusun oleh :
I Dewa Ayu Widiastuti
0702005046
Pembimbing :
dr. I.B Putu Putrawan, Sp. PD-KGER
SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
SUB DIVISI GERIATRI
FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR
1
2012
CASE-BASED DISCUSSION (CBD)SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
SUB DIVISI GERIATRIFK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR
A. Identitas
No. Medical Record : 01.58.16.18
Nama Pasien : IWM
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Karangasem Sidemen
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 65 tahun
Care Giver : Sukendra
Agama : Hindu
Suku Bangsa : Bali
Tanggal Pemeriksaan : 14 September 2012
B. Anamnesis
Keluhan Utama: Muntah Darah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang sadar, mengeluhkan muntah yang dirasakan sejak 5 hari
SMRS, pasien mengatakan dirinya sempat muntah kurang lebih 2-3 kali,
dengan volume ± 1/4 – 1/2 gelas tiap muntah. Muntahan tersebut dikatakan
berisi darah warna merah kehitaman serta bercampur dengan makanan yang
dimakan sebelumnya. Muntahan juga dikatakan berbau agak amis. Keluhan
muntah juga diikuti oleh mual. Mual dirasakan satu minggu sebelum masuk
rumah sakit. Mual dirasakan saat pasien terlambat makan.
Pasien juga mengeluhkan adanya BAB kehitaman juga dialami pasien 3
hari SMRS, BAB hitam sebanyak 2 kali, dengan volume sedikit-sedikit dan
dengan konsistensi yang biasa.
2
Pasien juga mengeluhkan nyeri pada ulu hati yang dirasakan dalam dua
bulan terakhir. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk benda tumpul dan tidak
menjalar. Nyeri biasanya timbul pada saat malam hari. Nyeri yang dirasakan
memberat ketika perut kosong dan akan membaik setelah pasien makan. Nyeri
ini dikatakan pasien memang sering dialami pasien dalam dua bulan terakhir,
akan tetapi dalam satu minggu terakhir nyeri dirasakan semakin berat sampai
dirasakan menggangu aktivitas dan tidur pasien menjadi terganggu.
Pasien juga mengeluh lemah sejak kurang lebih 1 hari sebelum masuk
rumah sakit. Lemah dirasakan di seluruh badan, sehingga kekuatan pasien
untuk menjalani aktivitas menurun. Keluhan ini pasien rasakan terus menerus,
namun sedikit berkurang bila pasien beristirahat. Awalnya pasien mengalami
lemah hanya ringan saja dan pasien masih dapat beraktivitas, namun sejak
muntah pasien semakin banyak dan sering, pasien mengatakan lemasnya
bertambah berat sehingga pasien selalu merasa mengantuk. Nafsu makan
pasien dikatakan berkurang semenjak keluhan-keluhannya ini muncul.
Kebiasaan minum masih dikatakan normal seperti biasa. Keluhan mata
berkunang dan telinga berdenging disangkal oleh pasien.
Pasien juga mengeluhkan nyeri yang dirasakan saat buang air kecil sejak 1
minggu yang lalu. Nyeri yang dirasakan seperti rasa perih ketika pasien buang
air kecil. Dalam satu minggu dikatakan pasien terus merasakan keluhan ini
setiap kali buang air kecil. Pasien juga merasakan panas ketika buang air kecil.
Selain itu, pasien juga mengeluhkan rasa nyeri dipinggang. Nyeri yang
dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan menjalar sampai kepunggung.
Volume dan frekuensi kencing pasien dikatakan sama seperti biasanya.
Riwayat kencing berwarna merah disangkal pasien. Riwayat kencing berbuih
disangkal oleh pasien. Sering bangun tengah malam karena kencing disangkal.
Riwayat kesulitan untuk kencing disangkal. Riwayat kencing yang menetas
disangkal. Riwayat rasa tidak puas saat kencing disangkal. Riwayat demam
sebelumnya juga disangkal oleh pasien.
Riwayat Pengobatan
3
Untuk keluhan saat ini, pasien sempat berobat ke Rumah Sakit Umum
Karangasem sebelum pasien dirujuk ke RS Sanglah. Di sana pasien diberikan
sucralfat 3x CI, omeprazole 20 mg, cefotaxim injeksi dan Vit B komplek inj.
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan muntah darah ini merupakan keluhan pertama yang dialami
pasien. Keluhan nyeri uluhati dan rasa enek memang sering dialami pasien
sejak 2 bulan yang lalu dan hilang timbul. Pasien juga mengatakan memiliki
riwayat nyeri pada sendi dan dikatakan sering merasakan nyeri pada lutut.
Riwayat penyakit jantung, asma, hipertensi dan diabetes disangkal pasien.
Riwayat alergi juga disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama seperti
pasien. Riwayat penyakit kencing manis, jantung, dan hipertensi di keluarga
disangkal oleh pasien.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien mengatakan tidak lagi bekerja dan kebutuhan sehari-harinya telah
dipenuhi oleh anaknya. Pasien memiliki kebiasaan merokok dan alkohol tetapi
sudah berhenti sejak dulu. Pasien juga sering minum jamu dan madu untuk
meringankan keluhan nyeri sendi lutut yang dirasakannya.
Riwayat Sosial-Kemasyarakatan-Keagamaan
Pasien mengatakan tinggal di rumah bersama keluarganya. Menurut pasien,
hubungannya dengan keluarga baik dan lebih sering berada di dalam rumah.
Pasien masih sering terlibat kegiatan keagamaan.
C. Riwayat Medis
1. Keluhan utama : Muntah Darah
2. Keluhan penyerta :
a. Pusing-pusing : Ada
b. Nyeri kepala : Tidak ada
c. Kesadaran menurun : Tidak ada
d. Selera makan berubah : Ada
4
e. Berat badan menurun cepat : Ada
f. Demam : Tidak ada
g. Sulit tidur : Ada
h. Mudah marah / tersinggung : Tidak ada
i. Sakit tenggorokan : Tidak ada
j. Gangguan pendengaran : Tidak ada
k. Gangguan penglihatan : Ada
l. Batuk / pilek / influenza : Tidak ada
m. Batuk-batuk lama : Tidak ada
n. Sesak nafas : Tidak ada
o. Sakit gigi / lidah / gusi : Tidak ada
p. Mual / perut perih/ sakit maag : Ada
q. Mencret / diare : Tidak ada
r. BAB berdarah : Ada
s. Mengompol : Tidak ada
t. Jatuh : Tidak ada
u. Sakit tulang sendi : Ada
v. lainnya : Tidak ada
3. Riwayat penyakit sekarang
Muntah darah
4. Riwayat penyakit dahulu
a. Gangguan pembuluh darah otak / stroke : Tidak ada
b. Katarak : Tidak ada
c. Nyeri jantung (Angina) : Tidak ada
d. Serangan jantung IMA (MCI) : Tidak ada
e. Paru-paru (TBC/PPOK/Asma) : Tidak ada
f. Kolesterol tinggi : Tidak ada
g. Trigliserida tinggi : Tidak Ada
h. Kegemukan (obesitas) : Tidak ada
i. Kencing manis / diabetes melitus : Tidak ada
j. Tekanan darah tinggi : Tidak ada
k. Batu saluran kencing : Tidak ada
5
l. Prostat : Tidak ada
m. Sakit ginjal (ISK/CRF) : Tidak Ada
n. Tulang keropos / Osteoporosis : Tidak ada
o. Rematik / Osteoatritis : Ada
p. P. Gout Pirai : Tidak ada
q. Kurang darah / anemia : Tidak ada
r. Kanker : Tidak ada
s. Gangguan lambung : Ada
t. Sakit liver : Tidak ada
u. Batu empedu : Tidak ada
5. Riwayat pembedahan : Tidak ada
6. Riwayat rawat inap : Tidak ada
7. Riwayat kesehatan lain : Tidak ada
8. Riwayat Alergi : Tidak ada
9. Obat obatan saat ini
a. Dengan Resep Dokter : Ada
b. Tanpa Resep Dokter : Ada
10. Riwayat sosial-kemasyarakatan-keagamaan
a. Rekreasi : Jarang
b. Kegiatan keagamaan : Sering
c. Silahturahmi dengan keluarga : Sering
d. Silahturahmi dengan sesama usia lanjut : Jarang
e. Olah raga : Tidak
f. Lainnya : Tidak
11. Analisa Finansial
a. Pekerjaan utama sebelum usia 55 tahun : Petani
b. Menerima pensiun : Tidak
c. Pekerjaan saat ini : Tidak bekerja
d. Penghasilan rata-rata perbulan : -
e. Menerima bantuan dalam bentuk uang : Ya
f. Menerima bantuan selain uang : Ya
g. Masih menanggung orang lain : Tidak
6
h. Penghasilan cukup untuk pengeluaran : Cukup
D. Anamnesis Sistem
1. Keadaan umum : Sedang
2. Sistem kardio vaskular
a. Nyeri / rasa berat di dada : Tidak ada
b. Sesak nafas pada waktu kerja : Tidak ada
c. Terbangun tengah malam karena sesak : Tidak ada
d. Sesak saat berbaring tanpa bantal : Tidak ada
e. Bengkak pada kaki / tungkai : Tidak ada
3. Pulmo
a. Sesak Napas : Tidak ada
b. Demam : Tidak ada
c. Batuk berdahak / kering : Tidak ada
4. Saluran cerna
a. Nafsu makan menurun/meningkat: Ada
b. Berak hitam : Ada
c. Sakit perut : Ada
d. Mencret : Tidak ada
e. Perut terasa kembung : Ada
f. BAB berdarah : Ada
5. Saluran Kencing
a. Gangguan BAK (termasuk inkontinensia urin) : Tidak ada
b. Nyeri BAK : Ada
c. Pancaran air seni kurang : Tidak ada
d. Menetes : Tidak ada
e. Bangun malam karena BAK : Tidak ada
6. Hematologi
a. Mudah timbul lebam kulit : Tidak ada
b. Bila luka, perdarahan lambat berhenti: Tidak ada
c. Benjolan (di tempat KGB) : Tidak ada
7. Rematologi
7
a. Kekakuan sendi : Ada
b. Bengkak sendi : Tidak ada
c. Nyeri otot : Ada
8. Endokrin
a. Benjolan di leher depan samping: Tidak ada
b. Gemetaran : Tidak ada
c. Lebih suka udara dingin : Tidak ada
d. Banyak keringat : Tidak ada
e. Lekas lelah / lemas : Tidak ada
f. Rasa haus bertambah : Tidak ada
g. Mudah mengantuk : Tidak ada
h. Lesu, lelah, letih, lemah : Tidak ada
i. Tidak tahan Dingin : Tidak ada
9. Neurologi
a. Pusing / Sakit kepala : Tidak Ada
b. Kesulitan mengingat sesuatu : Tidak ada
c. Pingsan sesaat : Tidak ada
d. Gangguan penglihatan : Ada
e. Gangguan pendengaran : Tidak ada
f. Rasa baal / kesemutan anggota badan: Tidak ada
g. Kesulitan tidur : Tidak ada
h. Kelemahan anggota tubuh : Tidak ada
i. Lumpuh : Tidak ada
j. Kejang-kejang : Tidak ada
10. Jiwa
a. Sering lupa : Tidak ada
b. Kelakuan aneh : Tidak ada
c. Mengembara : Tidak ada
d. Murung : Tidak ada
e. Sering menangis : Tidak ada
f. Mudah tersinggung : Tidak ada
8
E. Penapisan
1. ADL Barthel (BAI)
No. Fungsi Skor Keterangan
01 Mengontrol BAB
0 Inkontinen/tak teratur (perlu enema)
1 Kadang-kadang inkontinen (1 x seminggu)
2 Kontinen teratur
02 Mengontrol BAK
0 Inkontinen/pakai kateter dan tak terkontrol
1 Kadang-kadang inkontinen (max 1 x 24 jam)
2 Kontinen teratur
03Membersihkan diri (lap muka, sisir rambut, sikat gigi)
0 Butuh pertolongan orang lain
1 Mandiri
04
Penggunaan toilet pergi ke dalam dari WC (melepas, memakai celana, menyeka, menyiram)
0 Tergantung pertolongan orang lain
1Perlu pertolongan beberapa aktivitas tetapi dapat mengerjakan sendiri aktivitas yang lain
2 Mandiri
05 Makan
0 Tidak mampu
1 Perlu seseorang menolong memotong makan
2 Mandiri
06Berpindah tempat dari tidur ke duduk
0 Tidak mampu
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
07 Mobilisasi/berjalan
0 Tidak mampu
1 Bisa berjalan dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan satu orang
3 Mandiri
08Berpakaian (memakai baju)
0 Tergantung orang lain
1 Sebagain dibantu (mis. mengancing baju)
2 Mandiri
09 Naik turun tangga
0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan orang lain
2 Mandiri (naik turun)
10 Mandi0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
Total Skor 20
Skor ADL (BAI)
9
20 : Mandiri 12 – 19 : Ketergantungan ringan 9 – 11 : Ketergantungan sedang5 – 8 : Ketergantungan berat0 – 4 : Ketergantungan total
Total skor = 19 Ketergantungan Ringan
2. IADL
No AktivitasIndependen (tidak perlu
bantuan orang lain) Nilai = 0Dependen (perlu bantuan
orang lain) Nilai = 1Nilai
1 Telepon
Mengoperasikan telepon sendiri
Mencari dan menghubungi nomer
Menghubungi beberapa nomer yang diketahui
Menjawab telepon tetapi tidak menghubungi
Tidak bisa menggunakan telepon sama sekali
0
2 Belanja Mengatur semua kebutuhan
belanja sendiri
Perlu bantuan untuk mengantar belanja
Sama sekali tidak mampu belanja
0
3Persiapan makanan
Merencanakan, menyiapkan, dan menghidangkan makanan
Menyiapkan makanan jika sudah disediakan bahan makanan
Menyiapkan makanan tetapi tidak mengatur diet yang cukup
Perlu disiapkan dan dilayani
1
4Perawatan rumah
Merawat rumah sendiri atau bantuan kadang-kadang
Mengerjakan pekerjaan ringan sehari-hari (merapikan tempat tidur, mencuci piring)
Perlu bantuan untuk semua perawatan rumah sehari-hari
Tidak berpartisipasi dalam perawatan rumah
0
5Mencuci baju
Mencuci semua pakaian sendiri
Mencuci pakaian yang kecil
Mencuci hanya beberapa pakaian
Semua pakaian dicuci oleh orang lain
1
6 Transport
Berpergian sendiri menggunakan kendaraan umum atau menyetir sendiri
Mengatur perjalanan sendiri Perjalanan menggunakan
transportasi umum jika ada yang menyertai
Perjalanan terbatas ke taxi atau kendaraan dengan bantuan orang lain
Tidak melakukan perjalanan sama sekali
1
7 Pengobatan Meminum obat secara tepat
dosis dan waktu tanpa bantuan
Tidak mampu menyiapkan obat sendiri
0
8 Manajemen keuangan
Mengatur masalah finansial ( tagihan, pergi ke bank)
Mengatur pengeluaran sehari-
Tidak mampu mengambil keputusan finansial atau
0
10
hari, tapi perlu bantuan untuk ke bank untuk transaksi penting
memegang uang
TOTAL 3Skor IADL : 0 : Independen 1 : Kadang-kadang perlu bantuan 2 : Perlu bantuan sepanjang waktu 3 - 8 : Tidak beraktivitas / Dikerjakan oleh orang lain
Total skor = 3 Tidak beraktivitas/ Dikerjakan oleh orang lain
3. Penapisan Kognitif
AMT (Abreviated Mental Test)
a. Umur: 65 tahunb. Waktu/jam sekarang: 13.00 WITAc. Alamat tempat tinggal: Karangasemd. Tahun ini: 2012e. Saat ini berada di manaf. Mengenali orang lain di RS (dokter, perawat,dll)g. Tahun kemerdekaan RIh. Nama presiden RIi. Tahun kelahiran pasienj. Menghitung terbalik (20 s/d 1)
0.Salah 1.Benar0.Salah 1.Benar0.Salah 1.Benar0.Salah 1.Benar0.Salah 1.Benar0.Salah 1.Benar0.Salah 1.Benar0.Salah 1.Benar0.Salah 1.Benar0.Salah 1.Benar
Skor AMT:0 – 3 : Gangguan kognitif berat4 – 7 : Gangguan kognitif sedang8 – 10 : Normal
Total Skor :7
Perasaan hati (afeksi) oBaik oLabil oDepresi oAgitasi oCemas
Total skor =7 Gangguan Kognitif Sedang
MMSE Tidak dikerjakan. Sesuai tingkat pendidikan pasien.
4. Penapisan Depresi
GDS (Geriatri Depression Scale)
No. Keterangan YA TIDAK
01 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? 0 1
02Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda?
1 0
03 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? 1 0
04 Apakah anda sering merasa bosan? 1 0
11
05 Apakah anda sangat berharap terhadap masa depan? 0 1
06Apakah anda merasa targanggu dengan pikiran bahwa anda tidak dapat keluar dari pikiran anda?
1 0
07Apakah anda merasa mempunyai semangat yang baik setiap saat?
0 1
08Apakah anda merasa takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada diri anda?
1 0
09Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda?
0 1
10 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? 1 0
11 Apakah anda sering merasa resah dan gelisah? 1 0
12Apakah anda lebih senang berada di rumah daripada pergi ke luar rumah dan melakukan hal-hal yang baru?
1 0
13Apakah anda sering merasa khawatir terhadap masa depan anda?
1 0
14Apakah anda merasa memiliki banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
1 0
15 Apakah menurut anda hidup anda saat ini menyenangkan? 0 1
16 Apakah anda sering merasa sedih? 1 0
17 Apakah saat ini anda merasa tidak berharga? 1 0
18 Apakah anda sangat mengkhawatirkan masa lalu anda? 1 0
19Apakah anda merasa hidup ini sangat menarik dan menyenangkan?
0 1
20 Apakah sulit bagi anda untuk memulai sesuatu hal yang baru? 1 0
21 Apakah anda merasa penuh semangat? 0 1
22 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? 1 0
23Apakah anda merasa orang lain memiliki keadaan yang lebih baik dari anda?
1 0
24 Apakah anda sering merasa sedih terhadap hal-hal kecil? 1 0
25 Apakah anda sering merasa ingin menangis ? 1 0
26 Apakah anda mempunyai masalah dalam berkonsentrasi? 1 0
27 Apakah anda merasa senang ketika bangun di pagi hari? 0 1
28Apakah anda lebih memilih untuk tidak mengikuti pertemuan-pertemuan sosial atau masyarakat?
1 0
29 Apakah mudah bagi anda untuk membuat keputusan? 0 1
30 Apakah pikiran anda secerah biasanya? 0 1
TOTAL 7
Skor antara 0-9 : Normal Skor antara 10-19 : Mild depression
12
Skor antara 20-30 : Severe depression Total skor = 7 Normal
5. Penapisan Inkontinensia
Pertanyaan : Apakah anda mengompol atau BAB tanpa disadari ? 0 Tidak pernah
1,0Kadang-kadang kehilangan kontrol berkemih/ menggunakan alat bantu untuk berkemih &BAB
2,5 Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam sebulan
4,0Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya 2 kali sebulan /kadang-kadang kehilangan kontrol BAB
5,0 Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali dalam sebulan
5,5 Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam seminggu
6,5 Kehilangan kontrol BAB sedikitnya 2 kali sebulan
8,0Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali seminggu/kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali tiap hari
10 Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali sehari
10,5 Tidak bisa mengontrol fungsi berkemih sama sekali
11,5 Tidak bisa mengontrol BAB sama sekali
Inkontinensia dikelompokkan menjadi : 0 : Tidak ada inkontinensia 1-2,5 : Inkontinensia ringan 4,0-6,5 : Inkontinensia sedang ≥ 8 : Inkontinensia berat
Total skor = 0 Tidak ada inkontinensia
6. Penapisan Nutrisi Mini (Mini Nutritional Assessment)
No. Penilaian Nilai
1Indeks masa tubuh : BB/TB (m2)
a. < 19 = 0b. 19-21= 1
c. 21-23 = 2d. >23 = 3
0
2Lingkar lengan atas (cm)
a. < 21 = 0 c. >22 = 1b. 21-22 = 0.5
1
3Lingkar betis (cm)
a. ≤ 31 = 0 b. >31 = 10
4
BB selama 3 bulan terakhir : a. Kehilangan > 3kg = 0 b. Tidak tahu = 1 c. Kehilangan antara 1-3 kg = 2d. Tidak kehilangan BB = 3
2
5Hidup tidak tergantung (tidak di tempat perawatan atau RS) :
Tidak = 1 / Ya = 00
6Menggunakan lebih dari 3 obat perhari
Tidak = 1 / Ya = 01
7 Mengalami stres psikologis atau penyakit akut dalam 3 bln terakhir : 0
13
Tidak = 1 / Ya = 0
8
Mobilitasa. Hanya terbaring atau di atas kursi roda = 0 b. Dapat bangkit dari tempat tidur tapi tidak keluar rumah = 1c. Dapat pergi keluar rumah = 2
2
9
Masalah neuropsikologisa. Demensia berat dan depresi = 0 b. Demensia ringan =1c. Tidak ada masalah psikologis = 2
2
10Nyeri tekan atau luka kulit
Tidak = 1 / Ya = 01
11
Berapa banyak daging yang dikonsumsi setiap hari ?a. 1 x makan = 0 b. 2 x makan = 1 c. 3 x makan = 2
0
12
Asupan protein terpiliha. Minimal 1x penyajian poduk-produk susu olahan (susu, keju,
yoghurt, es krim) perhari. Ya = 1 / Tidak = 0
b. Dua atau lebih penyajian produk kacang-kacangan (tahu, tempe, susu kedelai ) dan telur perminggu Ya = 1 / Tidak = 0
c. Daging, ikan, unggas tiap hariYa = 1 / Tidak = 0
1
13Konsumsi 2 atau lebih penyajian sayur atau buah-buahan per hari
Ya = 1 / Tidak = 01
14
Bagaimana asupan makanan 3 bulan terakhir a. Kehilangan nafsu makan berat = 0 b. Kehilangan nafsu makan sedang = 1 c. Tidak kehilangan nafsu makan = 2
1
15
Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi per hari.a. < 3 cangkir = 0 b. 3 - 5 cangkir = 0,5 c. > 5 cangkir = 1
1
16
Pola makana. Tidak dapat makan tanpa bantuan = 0b. Dapat makan sendiri dengan sedikit kesulitan = 1c. Dapat makan sendiri tanpa masalah = 2
2
17
Apakah mereka tahu bahwa mereka memiliki masalah gizi ?a. Malnutrisi = 0, b. Tidak tahu atau malnutrisi sedang = 1c. Tidak ada masalah gizi = 2
1
18Dibandingkan dengan orang lain dengan usia yang sama, bagaimana mereka menilai kesehatan mereka sekarang ?
Tidak baik = 0, Tidak tahu = 0.5, Baik = 1, Lebih baik = 20,5
TOTAL 16,5
Interpretasi:
Skor > 24 : Gizi baik Skor 17-23,5 : Berisiko malnutrisi Skor < 17 : Malnutrisi Total Skor = 16,5 malnutrisi
14
F. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : E4V5M6
2. Tekanan darah/nadi :
Berbaring : 139/70 mmHg Nadi : 71 x/menit
Duduk : 136/74 mmHg Nadi : 71 x/menit
Berdiri : 140/78 mmHg Nadi : 82 x/menit
3. Laju respirasi : 18 x/menit
4. Suhu Axilla : 36,5 0C
5. Antropometri
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 170 cm
BMI : 17,3 kg/m2
Tinggi lutut : 50 cm
Lingkar lengan atas : 22 cm (kanan dan kiri)
Lingkar kaki (calf) : 26 cm (kanan dan kiri)
Komposisi tubuh
IMT (BMI) 17,3 kg/m2
Kesimpulan: Gizi Kurang
6. Kulit
Kekeringan : Biasa
Bercak kemerahan : Tidak ada
Lesi kulit lain : Tidak ada
Curiga keganasan : Tidak ada
Dekubitus : Tidak ada
7. Pendengaran
Dengar suara nomal : Biasa
Pakai alat bantu dengar : Tidak ada
8. Penglihatan
Membaca huruf koran dengan kacamata : Tidak ada
Jarak penglihatan : Terganggu
Jarak baca : Terganggu
Katarak : Tidak ada
15
Temuan funduskopi : Tidak dilakukan
Anemis : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada
Refleks pupil : +/+ Isokor
Edema palpebra : Tidak ada
9. Mulut
Hygiene mulut : Baik
Gigi palsu : Tidak ada
Gigi palsu terpasang baik : Tidak ada
Lesi di bawah gigi palsu : Tidak ada
Kelainan yang lain : Tidak ada
10. Leher
Derajat gerak : Normal
Kelenjar tiroid : Normal
Bekas luka pada tiroid : Tidak ada
Massa lain : Tidak ada
Kelenjar limfa membesar : Tidak ada
JVP : PR + 0 cmH2O
11. Thorax
Massa teraba : Tidak ada
Kelainan lain : Tidak ada
12. Paru
Inspeksi : Simetris
Palpasi : TF N/N
Perkusi : Sonor / Sonor
Auskultasi suara dasar : Vesikuler
Auskultasi suara tambahan : Tidak ada
13. Jantung dan pembuluh darah
Irama : Reguler
Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
Palpasi : Iktus kordis tak teraba
16
Perkusi :batas atas : ICS II,
batas kiri : MCL S,
batas kanan : PSL D
Bising : Tidak ada
Gallop : Tidak ada
Bising A. Karotis : Tidak ada
Bising A. Femoralis : Tidak ada
Denyut A. Dorsalis pedis : Tidak ada
Edema pedis : Tidak ada
Edema tibia : Tidak ada
Edema sacrum : Tidak ada
14. Abdomen
Hati membesar : Tidak ada,
Liver span 10 cm
Massa perut : Tidak ada
Bising : Normal
Nyeri tekan : Ada
Cairan ascites : Tidak ada
Limpa membesar : Tidak ada
15. Otot dan kerangka
Deformitas : Tidak ada
Gerak terbatas : Tidak ada
Nyeri : Tidak Ada
Benjol/ radang : Tidak ada
16. Saraf
Penghidu : Kesan normal
Ketajaman penglihatan : Menurun
Lapangan penglihatan : Kesan normal
Fundus : Kesan normal
Pupil : Kesan normal
Ptosis : Kesan normal
Nistagmus : Tidak ada
17
Gerakan bola mata : Kesan normal
Sensasi kulit occuli : Kesan normal
Sensasi kulit mandibularis : Kesan normal
Sensasi kulit maksilaris : Kesan normal
Otot mengunyah : Kesan normal
Refleks kornea : Normal
Jerk jaw : Normal
Saraf muka simetris : Normal
Kekuatan otot wajah : Normal
Pendengaran : Kesan normal
Uvula : Normal
Refleks trapesius : Kesan normal
Otot trapesius : Normal
Sternokleidomastoideus : Normal
Lidah : Normal
17. Motorik
Anggota tubuh atas Kekuatan Tonus Refleks
Bahu (5)/(5) (N)/(N) (+)/(+)
Siku (5)/(5) (N)/(N) (+)/(+)
Pergelangan tangan (5)/(5) (N)/(N) (+)/(+)
Anggota tubuh bawah
Paha (5)/(5) (N)/(N) (+)/(+)
Lutut (5)/(5) (N)/(N) (+)/(+)
Pergelangan kaki (5)/(5) (N)/(N) (+)/(+)
18. Sensorik
Anggota tubuh atas Anggota tubuh bawah
Tajam (Nyeri) kanan (+) kiri (+) kanan (+) kiri (+)
Raba kanan (+) kiri (+) kanan (+) kiri (+)
Getar kanan (+) kiri (+) kanan (+) kiri (+)
Suhu kanan (+) kiri (+) kanan (+) kiri (+)
19. Koordinasi
Jari ke hidung : Normal
18
Tumit ke lutut : Normal
G. Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap
TES HASIL NORMAL UNIT
WBC 13,30 4.1 – 11.0 10^3/µL
% NEUT 63,20 47.0 – 80.0 %
%LYMPH 20,50 13.0 – 40.0 %
%MONO 6,00 2.0 – 11.0 %
%EOS 6,50 0.0 – 5.0 %
%BASO 0,50 0.0 – 2.0 %
#NEUT 5,38 2.5 – 7.5 10^3/µL
#LYMPH 1.75 1.0 – 4.0 10^3/µL
#MONO 0,51 0.1 – 1.2 10^3/µL
#EOS 0.55 0.0 – 0.5 10^3/µL
#BASO 0.05 0.0 – 0.1 10^3/µL
RBC 5,08 4.50 – 5.90 10^6/µL
HGB 14,20 13.5 – 17.5 g/dL
HCT 44,10 41.0 – 53.0 %
MCV 86,80 80.0 – 100.0 fL
MCH 27,40 26.0 – 34.0 Pg
MCHC 31,60 31.0 – 36.0 g/dL
PLT 307,00 150 – 440 10^3/µL
Kimia klinik
Paramater Hasil Satuan Nilai Rujukan
SGOT 33,0 U/L 11,00 – 33,00
SGPT 27,00 U/L 11,00 – 50,00
Glukosa Darah Sewaktu 106,70 mg/dL 70,00-140,00
Asam Urat 6,67 g/dL 2,00 – 5,70
Bun 22,23 mg/dL 8,00 – 23,00
19
Creatinin 0,84 mg/dL 0,70 – 1,20
Natrium 140,00 mmol/L 136,00 – 145,00
Kalium 3,5 mmol/L 3,50 – 5,10
Urine Lengkap
TES HASIL SATUANNILAI
RUJUKANREMARK
PH 6,00 - 5-8
Leucocyte 500 Leu/µL Negatif 3+
Nitrite Neg - Negatif
Protein 25,00 mg/dL Negatif 1+
Glucose Norm mg/dL Normal
Ketone Neg mg/dL Negatif
Urobilinogen Norm mg/dL 1 mg/dl
Bilirubin Neg mg/dL Negatif
Erytrocyte 10,00 Ery/ µL Negatif 1+
Spesific Gravity 1,015 - 1,005-1,020
Colour Coklat - p-yellow-yellow
Sedimen Urine - - -
- Lekosit 7-8 /lp < 6 /lp
- Eritrosit 0-1 /lp < 3 /lp
- Sel epitel - /lp -
- Sel
gepeng0-1 /lp -
- Silinder - /lp -
- Kristal - /lp -
- Lain-lain - /lp -
T HORAX AP
Cor: besar dan bentuk normal
20
Pulmo: tak tampak infiltrate maupun nodul, corakan bronkovaskular
normal
Sinus pleura kanan dan kiri tajam
Diafragma kanan dan kiri normal
Tulang-tulang tak tampak kelainan
Kesimpulan: cor dan pulmo tak tampak kelainan
BOF AP
Tampak bayangan multiple radiopaque yang terproyeksi setinggi VL 1sisi
kiri.
Kontur ginjal kanan kiri tak tampak jelas.
Psoas line simetris kanan dan kiri.
Distribusi gas dalam usus normal bercampur fecal material.
Hepar dan lien tak tampak membesar.
Tulang-tulang: Osteophyte VTh 13 - VL 5, pedicle dan spatium
intervetrebralis tampak baik
Kesan: - Suspek Batu Radiopaque ginjal kiri
- Spondilosis lumbalis.
21
EKG (5 Mei 2012)
Sinus Rhytm
HR 76x per menit
Axis Normal
Normal P wave
PR interval normal
ST change (-)
22
T-inversion (-)
H. DAFTAR MASALAH
Dari data-data yang dikumpulkan, didapatkan bahwa penderita memiliki
masalah sebagai berikut :
ADL Barthel : Ketergantungan Ringan
IADL : Tidak beraktivitas / dikerjakan orang lain
AMT : Gangguan Kognitif Sedang
GDS :Normal
Mini Nutritioal Assessment : Malnutrisi
Tidak ada inkontinensia
I. Rekapitulasi Assessment Perorangan
a) Disease:
- Obs Hematemesis-Melena ec Susp Ulkus Peptikum dd Gastritis
erosiva
- CKD Stage I ec susp PNC dd NO
- Batu renal sinistra
- Susp ISK Komplikata
b) Impairment:
Impairment of vision
Infeksi
Inanition
Intelektual
c) Disabilitas:
Ketergantungan Ringan
d) Handicap:
Tidak ada hambatan untuk melakukan aktifitas sosial baik di rumah maupun
di lingkungan sosialnya.
J. Rekomendasi Penatalaksanaan
a. Terapi impairment
23
a. Gangguan penglihatan : konsul mata (pemakaian
kacamata)
b. Infeksi: Meningkatkan kebersihan pasien, makan
makanan yang bergizi untuk meningkatkan sistem imun dan
memberikan terapi antibiotik sesuai dengan penyakit pasien
c. Inanition: memberikan makanan yakni diet lunak sesuai
dengan kebutuhan pasien yakni 1750 kkal dan protein 40 gr. Makanan
pasien divariasikan setiap hari sehingga pasien tidak jenuh.
Disamping itu, memberikan suplemen yang dapat meningkatkan
nafsu makan pasien.
d. Intelektual: mengatasi lupa dengan latihan terus menerus,
membuat catatan-catatan yang dapat diingat pasien, membangkitkan
kenangan pasien mengenai peristiwa terdahulu serta meningkatkan
fungsi kognitif dengan mengajak pasien menonton televisi, berdiskusi
mengenai topik dimasyarakat serta mendengarkan musik.
b. Terapi aktivitas
Latihan otak yang ditujukan untuk memberikan stimulasi kognitif
seperti berdiskusi tentang topik aktual, mendengarkan musik dan
kesenian dapat membatu mempertahankan fungsi kognitif.
c. Terapi nonfarmakologis
i. Diet CKD 35 kkal/kgBB/hari ( 1750 kkal ) dengan 0,8 gr
protein/kgBB/hari ( 40 gr)
d. Terapi farmakologis
i. Nacl 0.9 % 20 tetes/menit
ii. NGT Kubah lambung
iii. Puasa dilanjutkan dengan diet lunak tinggi kalori dan rendah
protein
iv. Antacid 3x CI
v. Sucralfat 3x CI
vi. Pantoprazole 2x40 mg
vii. Ciprofloxacin 2x200 mg
viii. Asam Folat 2x2 mg
24
e. Terapi psikososial
i. KIE keluarga
ii. Dukungan keluarga, lingkungan, dan masyarakat
iii. Penyediaan ruangan yang aman bagi lansia, memperhatikan nutrisi
penderita dan meningkatkan waktu komunikasi untuk penderita.
K. Planning
- EGD+Biopsi
- UBT
- IgG anti HP
- Feses Lengkap
- USG abdomen
- Kultur urin
L. Prognosis : dubius ad bonam
25
top related