tb anak present

Andar Jimmy Pintabar I 11105041 SMF Anak RSUD dr.Soedarso Kedokteran UNTAN

Tuberkulosis pada AnakA. Pendahuluan Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya(1). Diperkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh Mycobacterium tuberkulosis. Pada tahun 1995, diperkirakan ada 9 juta pasien TB baru dan 3 juta kematian akibat TB diseluruh dunia. Diperkirakan 95% kasus TB dan 98% kematian akibat TB didunia, terjadi pada negara-negara berkembang(1). Di Indonesia, TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. Jumlah pasien TB di Indonesia merupakan ke-3 terbanyak di dunia setelah India dan Cina dengan jumlah pasien sekitar 10% dari total jumlah pasien TB didunia. Diperkirakan pada tahun 2004, setiap tahun ada 539.000 kasus baru dan kematian 101.000 orang. Insidensi kasus TB BTA positif sekitar 110 per100.000 penduduk(1). B. Penularan Tuberkulosis Penularan tuberkulosis melalui droplet (inhalasi) pada waktu pasien tuberkulosis batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman (Mycobacterium tuberculosis) ke udara dalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak. Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab. Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut. Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut (2). C. Tuberkulosis Pada Anak

Diagnosis tuberkulosis pada anak sulit sehingga sering terjadi misdiagnosis baik overdiagnosis maupun underdiagnosis. Gejala tuberkulosis pada anak sangat bervariasi dan tidak saja melibatkan organ pernafasan melainkan banyak organ tubuh lain seperti kulit (skrofuloderma), tulang, otak, mata, usus, dan organ lain (3). Pada orang dewasa, diagnosis pasti ditegakkan apabila menemukan kuman M. tuberculosis dalam sputum/dahak. Akan tetapi, anak-anak sangat sulit bila diminta untuk mengeluarkan dahak. Bila pun ada, jumlah dahak yang dikeluarkan tidak cukup. Jumlah dahak yang cukup untuk dilakukan pemeriksaan basil tahan asam adalah sebesar 3-5 ml, dengan konsistensi kental dan purulen. Masalah kedua adalah jumlah kuman M. tuberculosis dalam sekret bronkus anak lebih sedikit daripada orang dewasa. Hal itu dikarenakan lokasi primer TB pada anak terletak di kelenjar limfe hilus dan parenkim paru bagian perifer. BTA positif baru dapat dilihat bila minimal jumlah kuman 5000/ml dahak. Selain itu, gejala klinis TB pada anak tidak khas. Hal-hal tersebutlah yang sering membuat kita misdiagnosis (3). D. Gejala Tuberkulosis Pada Anak Gejala tuberkulosis pada anak yang umum terjadi adalah demam yang tidak tinggi (subfebris), berkisar 38 derajad Celcius, biasanya timbul sore hari, 2-3 kali seminggu. Gejala lain adalah penurunan nafsu makan, dan gangguan tumbuh kembang. Batuk kronik yang merupakan gejala tersering pada TB paru dewasa, tidak terlalu mencolok pada anak. Mengapa? Sebab lesi primer TB paru pada anak umumnya terdapat di daerah parenkim yang tidak mempunyai reseptor batuk. Kalaupun terjadi, berarti limfadenitis regional sudah menekan bronkus dimana terdapat reseptor batuk. Batuk kronik pada anak lebih sering dikarenakan oleh asma. Gejala-gejala yang tersebut di atas dikategorikan sebagai gejala nonspesifik. Perlu dicatat bahwa gejala nonspesifik dapat juga ditemukan pada kasus infeksi lain. Maka dari itu, keberadaan infeksi lain perlu dipikirkan agar anak tidak overtreated. Selanjutnya, gejala spesifik tergantung dari organ yang terkena seperti kulit (skrofuloderma), tulang, otak, mata, usus, dan organ lain. Oleh karena gejala TB pada anak sangat bervariasi dan tidak saja melibatkan organ pernafasan melainkan banyak organ tubuh lain, maka ada yang menyebut TB sebagai the great imitator (2). E. Diagnosis Tuberkulosis Pada Anak

Setelah dokter melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, maka dilakukan pembobotan dengan sistem skor. Pasien dengan jumlah skor yang lebih atau sama dengan 6 (>6), harus ditatalaksana sebagaim pasien TB dan mendapat OAT (obat anti tuberkulosis). Bila skor kurang dari 6 tetapi secara klinis kecurigaan kearah TB kuat maka perlu dilakukan pemeriksaan diagnostik lainnya sesuai indikasi, seperti bilasan lambung, patologi anatomi, pungsi lumbal, pungsi pleura, foto tulang dan sendi, funduskopi, CT-Scan, dan lain lain (1)

Catatan : Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter. Batuk dimasukkan dalam skor setelah disingkirkan penyebab batuk kronik lainnya seperti Asma, Sinusitis, dan lain-lain.

Jika dijumpai skrofuloderma (TB pada kelenjar dan kulit), pasien dapat langsung didiagnosis tuberkulosis. Berat badan dinilai saat pasien datang (moment opname) lampirkan tabel badan badan. Foto toraks toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak Semua anak dengan reaksi cepat BCG (reaksi lokal timbul < 7 hari setelah penyuntikan) harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak. Anak didiagnosis TB jika jumlah skor > 6, (skor maksimal 14) Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut.

Pada sebagian besar kasus TB anak pengobatan selama 6 bulan cukup adekuat. Setelah pemberian obat 6 bulan, lakukan evaluasi baik klinis maupun pemeriksaan Hal-hal yang mencurigakan kearah TB: penunjang. Evaluasi klinis pada TB anak merupakan parameter terbaik untuk menilai keberhasilan Mempunyai sejarah kontak erat dengan penderita TB dengan BTA (+) pengobatan. Bila dijumpai perbaikan klinis yang nyata walaupun Tes Uji tuberkulin yang positif (>10mm) gambaran radiologik tidak menunjukkan perubahan yang berarti, OAT tetap dihentikan. Gambaran foto rontgen sugestif TB Terdapat reaksi kemerahan yang cepat (dalam 3-7 hari) setelah imunisasi dengan BCG Alur deteksi dini diagnosis tuberkulosis pada anak (4) Sakit dan demam lama atau berulang, tanpa sebab yang jelas Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau berat badan kurang baik yang tidak naik dalam 1 bulan meskipun sudah dengan penanganan gizi (Failure to Thrive) Gejala-gejala klinis spesifik (pada kelenjar limfe, otak, tulang dll)

Bila > 3 Positif Dianggap TuberkulosisBeri OAT Observasi 2 bulan

Membaik

Memburuk/Tetap

OAT

Bukan TB

TB Kebal Obat (MDR)

Rujuk ke R.S.

Scoring Tuberkulosis anak menurut Stagen (4)

Penemuan BTA (+) / biakan M.tuberculosis (+) Granuloma TB (PA) Uji Tuberkulin > 10mm Gambaran Rontgen sugestif TB Pemeriksaan fisik segestif TB Uji Tuberkulin 5-9 mm Konversi uji tuberculin (-) menjadi (+) Gambaran Rontgen tidak spesifik Pemeriksaan fisik sesuai TB Riwayat kontak dengan pasien TB Granuloma non spesifik Umur kuran dari 2 tahun BCG dalam 2 tahun terakhir F. Penatalaksanaan Tuberkulosis Pada Anak

Nilai +3 +3 +3 +2 +2 +2 +2 +1 +1 +1 +1 +1 +1

Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal 3 macam obat dan diberikan dalam waktu 6 bulan. OAT pada anak diberikan setiap hari, baik pada tahap intensif maupun tahap lanjutan dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan anak (1).

Keterangan: Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg dirujuk ke rumah sakit Anak dengan BB 15-19 kg dapat diberikan 3 tablet. Anak dengan BB 33 kg , dirujuk ke rumah sakit. Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah OAT KDT dapat diberikan dengan cara : ditelan secara utuh atau digerus sesaat sebelum diminum. Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan efek samping jangka panjang (5)

Nama Obat Isoniazid (INH) Rifampisin (RIF) Pirazinamid (PZA) Streptomisin Etambutol (EMB)

Dosis (mg/kg/BB) 5-15 (300mg) 10-20 (600mg) 25-35 (2gram) 15-40 (1gram) 15-25 (1gram)

Komplikasi Hepatitis, Neuritis perifer, hipersensitif Gastrointestinal, Erupsi kulit, Hepatitis, Trombositopenia, Cairan tubuh berwarna orange Hepatotoksik, Atralgia, Gastrointestinal Ototoksik, Nefrotoksik Neuritis optik, Buta warna hijau Ketajaman mata berkurang, Hipersensitif, gastrointestinal

Pengobatan Pencegahan (Profilaksis) untuk Anak Pada semua anak, terutama balita yang tinggal serumah atau kontak erat dengan penderita TB dengan BTA positif, perlu dilakukan pemeriksaan menggunakan sistem skoring. Bila hasil evaluasi dengan skoring system didapat skor < 5, kepada anak tersebut diberikan Isoniazid (INH) dengan dosis 5-10 mg/kg BB/hari selama 6 bulan. Bila anak tersebut belum pernah mendapat imunisasi BCG, imunisasi BCG dilakukan setelah pengobatan pencegahan selesai (1). G. Kepustakaan 1. 2. 3. 4. 5. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis, Edisi.2, Tahun 2007, http://www.infeksi.com/articles.php?lng=in&pg=57 http://www.medicastore.com/tbc/penyakit_tbc.htm Tuberkulosis paru dalam Buku Saku Anak Pediatricia, Ed.2, Editor: Tuberkulosis anak dalam Kapita Selekta Kedokteran, Ed.3, jilid 2, Depertemen Kesehatan Republik Indonesia

Hanifah Mirzani, Tosca Enterprise, Jogjakarta, 2006. Editor: Arif Masjoer dkk., Media Aesculapius FKUI, 2000