status psikiatri
Post on 01-Mar-2016
8 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
-
Precase Ilmu Kesehatan Jiwa Resti Riyandina M. (406148058)
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Khusus Dharma Graha Periode 13 April 16 Mei 2015 Page 1
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. GNFB
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir: Jakarta, 23 Juli 1969
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Kalimantan Selatan
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. H. Gandun No. 14, RT/RW 006/008, Karang Tengah,
Lebak Bulus Jakarta Selatan
Tanggal Masuk RS : 1 Januari 2013
Riwayat Perawatan :
Menurut autoanamnesis:
1994 Rumah Sakit di Kebayoran (pasien mengaku melahirkan anak pertama)
2003 - 2004 (keluar masuk 4x) RS. Marzuki Mahdi - Bogor
2013 RSK Dharma Graha - Serpong
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis : dengan pasien tanggal 27 April, 4, 5, dan 7 Mei sekitar
pukul 09.00 -11.00 bertempat di sekitar pendopo
Aloanamnesis : menurut rekam medis dan informasi dari perawat RSK Dharma
Graha
-
Precase Ilmu Kesehatan Jiwa Resti Riyandina M. (406148058)
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Khusus Dharma Graha Periode 13 April 16 Mei 2015 Page 2
A. Keluhan Utama :
Autoanamnesa: Pasien menceritakan bahwa dirinya dibawa ke rumah sakit oleh
kakaknya karena menderita luka-luka dan perdarahan di wajah akibat dipukuli
oleh kakak tertua dan keponakannya sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Alloanamnesa: Pada rekam medis dikatakan bahwa pasien diantar kakaknya
dengan kondisi emosi naik turun, halusinasi, waham kebesaran, bicara sendiri,
membanting barang, marah-marah, susah tidur, dan curiga.
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengaku datang diantar oleh kakak kandungnya (Tn. A) pada
tanggal 1 januari 2013 dengan kondisi perdarahan karena dipukuli oleh kakak
kandung (Tn. A) dan keponakan laki-lakinya (W) di rumahnya yang berlokasi di
pondok labu. Menurut penuturan pasien kakak dan keponakannya sering
memukulinya sejak tahun 2009. Pasien mengaku kalau dia sering berisik di
kamar, membanting barang, dan membenturkan tempat tidur ke pintu kamar
sehingga kakaknya marah dan memukulinya. Pasien mengaku jika sehabis
dipukuli dia akan makan yang banyak agar perdarahan berhenti. Pernah sekali
pasien mengaku setelah dipukuli ia dibawa ke rumah sakit oleh asisten rumah
tangganya karena luka yang cukup parah. Pasien mengaku sekarang
penglihatannya agak kabur karena pernah dipukuli sampai matanya berdarah. Dan
pasien mengaku giginya banyak yang tanggal karena dipukuli, sehingga sekarang
pasien memakai gigi palsu yang didapatkan dari pihak Rumah Sakit Khusus
Dharma Graha. Pasien mengaku sangat bodoh waktu itu karena sering membuat
kegaduhan di kamar sehingga kakaknya membawanya ke Rumah Sakit Khusus
Dharma Graha. Pasien mengaku takut jika pulang ke rumah karena akan dipukuli
lagi, tapi pasien juga mengaku sayang kepada semua saudaranya karena mereka
adalah keluarga.
Pasien adalah anak bungsu dari 5 bersaudara. Pasien merasa bingung
dilahirkan dimana dan kapan. Ayah berasal dari Banjarmasin-Kalimantan Selatan
-
Precase Ilmu Kesehatan Jiwa Resti Riyandina M. (406148058)
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Khusus Dharma Graha Periode 13 April 16 Mei 2015 Page 3
dan bekerja sebagai direktur di BANK BNI lalu meninggal pada tahun 2010, Ibu
berasal dari Padang, bekerja sebagai ibu rumah tangga dan telah meninggal tahun
1994.
Pasien mengaku dulu bersekolah di SMP, kemudian dari sana berkenalan
dengan seorang laki-laki dan kemudian berpacaran sampai SMA. Kemudian
pasien mengaku putus saat pasien berada di kelas 3. Kemudian pasien
menyatakan bahwa ia bertemu dengan seorang pria saat ia sedang tidur di suatu
rumah sakit bernama Tn.R, lalu pasien mengaku disana ia berhubungan intim
dengan Tn.R lalu memiliki anak. Setelah ditanyakan apakah sudah menikah
pasien tiba-tiba ragu dan bingung jika ia pernah menikah. Menurut pasien dari
Tn.R tersebut telah melahirkan 10 anak, semuanya tinggal di luar negri bersama
neneknya. Pasien mengaku anak pertamanya dilahirkan di RS. Bhayangkara-
Kebayoran dengan jalan persalinan normal. Sampai sekarang pasien mengaku
belum pernah bertemu anaknya. Tapi pasien tau jika anak-anaknya sudah besar
sekarang. 3 orang anak pertama dilahirkan di Indonesia, 4 orang anak berikutnya
dilahirkan AS, 2 orang anak berikutnya di China dan 1 orang anak terakhir
dilahirkan di Belanda. Pasien mengaku selama menikah tidak hidup bersama
karena suaminya tinggal di Cempaka Putih.
Pasien mengaku dulu pernah kuliah S1 di jurusan perhotelan UKI.
Kemudian setelah kuliah pasien mengaku sempat bekerja di dunkin donuts dari
tahun 1985-1992. Kemudian diberhentikan. Lalu ia bekerja di Cina di perusahaan
kertas roti tahun 2006. Tapi tidak lama kemudian berhenti kerja karena dipaksa
pulang ke Indonesia. Selama tidak bekerja pasien menjalani hari-hari seperti biasa
berada di rumah, menghabiskan waktu dengan menonton televisi.
Selama di Rumah Sakit Khusus Dharma Graha pasien sering mengeluhkan
ingin pulang. Tapi takut untuk tinggal di rumah kakaknya lagi. Pasien mengaku
punya rumah sendiri yang ditinggali oleh penjaga di daerah Salemba dan ingin
tinggal disana ketika sudah keluar dari RS. Pasien sering mengeluhkan bahwa
dirinya jelek oleh karena itu pasien ingin diet. Pasien merasa tidak berharga dan
-
Precase Ilmu Kesehatan Jiwa Resti Riyandina M. (406148058)
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Khusus Dharma Graha Periode 13 April 16 Mei 2015 Page 4
merasa dibuang oleh keluarganya selama dirawat. Pasien tidak pernah sholat
karena merasa pusing dan akan meninggal jika ia sholat. Saat berada di Rumah
Sakit Khusus Dharma Graha pasien pernah mendengar suara aneh yang ada dalam
pikirannya, suaranya tidak jelas, sebanyak 2x.Ppasien juga kerap mendengar suara
orang-orang disekitar pasien yang menjelek-jelekan pasien dan mengomentari
pasien. Pasien merasa marah dan terganggu dengan komentar-komentar orang
yang didengarnya. Pasien mengatakan pada tahun 1994, pasien pernah melihat
sesosok bayangan hitam di belakang rumahnya. Bayangannya tidak berbentuk
manusia, hanya berbentuk seperti gambaran sederhana dari seorang laki-laki.
Bayangan hitam itu menghilang setelah pasien memalingkan mukanya dan
kemudian pasien berlari masuk ke kamarnya. Semenjak kejadian itu pasien
mengaku mendengar suara-suara di telinganya yang mengomentari orang lain
dengan memberikan nilai. Suara-suara itu tidak memiliki bentuk asalnya, hanya
didengar di telinganya. Suara-suara itu juga tidak pernah mengomentari pasien,
memerintahkan pasien melakukan sesuatu maupun menyiarkan pikiran pasien
keluar. Kemudian pasien melaporkan hal itu kepada ayahnya dan pasien dibawa
ke psikiater. Setelah meminum obat dari psikiaternya secara teratur, pasien
mengaku keluhan itu hilang dan pasien tidak pernah mengalaminya kembali
sampai sebelum tanggal 17 Desember 2014.
Pasien mengaku tidak pernah kesulitan tidur saat di rumah, dulu saat
pertama kali masuk di Rumah Sakit Khusus Dharma Graha pasien sering
terbangun di malam hari, akan tetapi untuk saat ini pasien mengaku tidak ada
kesulitan tidur. Hanya beberapa kali pasien merasa mengantuk karena kurang
tidur. Tapi tidak ada yang mengganggu pasien selama tidur.
Alloanamnesis:
Menurut keterangan dari rekam medis dan perawat, pasien datang dengan
keluhan emosi naik turun, halusinasi, waham kebesaran, gangguan tidur, curiga,
membanting barang, marah-marah dan berbicara sendiri. Terapi pertama yang
-
Precase Ilmu Kesehatan Jiwa Resti Riyandina M. (406148058)
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Khusus Dharma Graha Periode 13 April 16 Mei 2015 Page 5
didapatkan pasien adalah Persidal 2x2mg, THP 2x2mg, Clozaril - - 1mg,
Risperdal 25 mg. Menurut pengamatan perawat, selama menjalani perawatan
pasien mengalami kemajuan yang signifikan dari segi intensitas dan frekuensi
halusinasi, labilitas mood, gangguan tidur, kecurigaan. Saat ini pasien
mengkonsumsi Noprenia 2 x 2 mg,Persidal 2x2 mg, Remital 1x10mg, Antiprestin
1x20mg, THP 2x2mg, Clozaril -0-1 25mg. Pasien terakhir dijenguk Juni 2014.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya :
1. Riwayat Psikiatrik
Berdasarkan alloanamnesa dari perawat, pasien sudah mengalami
gangguan psikiatri berupa halusinasi dan waham sejak SMA dan sudah ditangani
di banyak tempat, baik tenaga medis maupun alternatif, antara lain di RSK
Dharmawangsa, Pondok Pesantren Suryalaya, namun hasilnya kurang
memuaskan. Berdasarkan alloanamnesa pasien pernah hilang selama 2 bulan pada
tahun 2012 dan pernah kabur pada malam tahun baru 2013. Pasien pertama kali di
rawat di RSKDG tanggal 1 Januari 2013 dengan keluhan emosi naik turun,
halusinasi, waham kebesaran, gangguan tidur, curiga, membanting barang, marah-
marah, dan berbicara sendiri.
2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Tidak ada data penggunaan obat-obatan terlarang, rokok, maupun
mengonsumsi alkohol.
3. Riwayat Medis Umum
Berdasarkan alloanamnesis dari rekam medis juga tidak ditemukan data
mengenai penyakit medis umum yang diderita pasien.
III. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat masa Prenatal dan Perinatal
Tidak ditemukan riwayat masa prenatal dan perinatal.
2. Masa Kanak-kanak Awal (03 tahun)
-
Precase Ilmu Kesehatan Jiwa Resti Riyandina M. (406148058)
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Khusus Dharma Graha Periode 13 April 16 Mei 2015 Page 6
Tidak didapatkan data mengenai masa kanak-kanak awal.
3. Masa Kanak-kanak Pertengahan (411 tahun )
Pasien mengaku saat SD kelas 3 ia pernah tidak naik kelas karena sakit
kepala yang menyebabkan pasien jarang masuk sekolah, pasien punya
banyak teman walaupun pasien mengaku suka jahil saat di sekolah.
4. Masa Kanak-kanak Akhir ( Pubertas sampai Remaja )
i. Hubungan sosial: pasien mengaku hubungannya dengan keluarga dan
teman-teman sebayanya baik meskipun pasien terkadang suka
menjahili teman-temannya.
ii. Riwayat Sekolah : pasien bersekolah di SDN 07 Pagi Blok S, SMPN
12 PGRI, dan SMA di SMA Cenderawasih Pasien tidak pernah
mengalami pembully-an di sekolahnya, guru-guru juga baik kepada
pasien.
iii. Riwayat psikoseksual: pasien mengatakan pernah mengalami cinta-
cintaan monyet saat SMP dan SMA lalu putus. Kemudian pasien
mengaku pernah melakukan hubungan seksual laki-laki yang saat ini
diakui sebagai suaminya. Menurut alloanamnesis dengan perawat, saat
SMA pasien putus cinta.
iv. Latar belakang agama: dari kecil pasien sudah diajarkan mengenai
ajaran agama Islam oleh keluarga dan sekolahnya.
5. Riwayat Masa Dewasa
i. Riwayat Pendidikan
Pasien tamat di SMA Cendrawasih dan tidak melanjutkan kuliah.
ii. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak memiliki pengalaman kerja.
iii. Riwayat Perkawinan
Pasien belum pernah menikah dan tidak mempunyai anak.
iv. Riwayat Agama
-
Precase Ilmu Kesehatan Jiwa Resti Riyandina M. (406148058)
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Khusus Dharma Graha Periode 13 April 16 Mei 2015 Page 7
Pasien menganut agama Islam, di RSKDG pasien tidak menjalankan
shalat.
v. Riwayat Aktivitas Sosial
Sebelum mengalami gangguan jiwa, pasien dapat membantu pekerjaan
rumah tangga dengan baik dan dapat bersosialisasi dengan baik di
keluarga dan teman-temannya.
vi. Kehidupan seksual masa dewasa
Pasien belum pernah melakukan hubungan seksual.
vii. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak bungsu dari 5 saudara, Ayah pasien berasal
dari Banjarmasin-Kalimantan Selatan, dan Ibu pasien berasal dari
Bukittinggi-Sumatera Barat.
GENOGRAM
A
P S Nn. GFB
A
W
-
Precase Ilmu Kesehatan Jiwa Resti Riyandina M. (406148058)
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Khusus Dharma Graha Periode 13 April 16 Mei 2015 Page 8
Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
Sudah meninggal
viii. Riwayat Situasi Hidup Sekarang
Saat ini pasien tinggal di RSKDG di Pavillion Teratai, kurang
lebih 2 tahun 5 bulan. Pasien tinggal dengan Ibu Suaidah. Pasien baru 1x
masuk RSKDG. Di RSKDG pasien dibiayai oleh Tn. P, kakak kandung
laki-laki pasien yang bekerja sebagai wiraswasta. Di RSKDG pasien dapat
mengikuti kegiatan-kegiatan dan membaur dengan pasien lainnya. Pasien
sering terlihat duduk di kursi belakang, jarang memulai pembicaraan,
terkadang pasien terlihat diam dengan tatapan kosong. Saat dilakukan
wawancara pun pasien terkadang lambat merespon pertanyaan yang
diberikan, kadang bertanya kembali tentang pertanyaan yang diajukan.
ix. Persepsi Tentang Diri Sendiri dan Kehidupan
Pasien merasa berada di RSKDG karena dianggap belum sehat
oleh psikiaternya. Pasien merasa dirinya belum sehat dari ujung kepala
hingga ujung kaki namun tidak tahu menderita sakit apa. Lalu pasien
merasa tidak berharga dan merasa dibuang oleh keluarganya. Pasien
pernah diberitahu menderita sakit mental tapi masih belum mengerti apa
yang sebenarnya dialami dan ingin segera pulang ke rumah.
x. Mimpi dan Khayalan
Pasien mengaku tidak mempunyai mimpi ataupun khayalan baik sebelum
maupun setelah keluar dari rumah sakit. Pasien mengaku hanya ingin segera
keluar dari rumah sakit sehingga bisa berkumpul kembali dengan keluarganya.
-
Precase Ilmu Kesehatan Jiwa Resti Riyandina M. (406148058)
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Khusus Dharma Graha Periode 13 April 16 Mei 2015 Page 9
IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Deksripsi Umum
- Penampilan
Perempuan berusia 45 tahun, tampak lebih tua dari usianya namun sehat.
Sering mengenakan kaos dengan celana pendek selutut. Rambut sepunggung
beruban, terkuncir kurang rapih, kuku pendek lumayan bersih. Pasien berkulit
kuning langsat, tidak nampak kelainan pada kulit namun kadang terlihat kulit
mengelupas di wajah. Perawatan diri cukup baik, tidak merias diri namun masih
menggunakan body lotion sesekali. Gigi atas dan bawah pasien banyak yang
tanggal, namun sekarang sudah mengenakan gigi palsu. Pada gigi bawah nampak
karang gigi.
Selama wawancara, pasien tampak tenang dan nyaman, terkadang pasien
tampak berpandangan kosong dan sering lambat merespon pertanyaan yang
diajukan. Sesekali mood pasien berubah menjadi iritabel bila pertanyaan
menyangkut masalah kepulangannya. Sesekali pasien bersemangat ketika
menjawab pertanyaan, namun sesekali pasien menjadi pendiam dan tidak ingin
mengobrol.
- Kesadaran
Compos mentis. Terkadang pasien tiba-tiba diam dengan tatapan kosong.
- Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien tampak tenang, sesekali menunjukan emosi yang meningkat bila
dibahas mengenai kepulangannya. Pasien berbicara dengan didukung bahasa
nonverbal motorik halus dan kasar yang baik.
- Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap sopan, ramah, kooperatif tapi kadang menunjukan sikap
curiga pada pemeriksa.
Mood dan Afek
Mood : Labil
-
Precase Ilmu Kesehatan Jiwa Resti Riyandina M. (406148058)
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Khusus Dharma Graha Periode 13 April 16 Mei 2015 Page 10
Afek : Luas
Keserasian : Mood dan afek serasi
Bicara:
Pasien berbicara dengan lancar, spontan tapi kadang respon lambat,
intonasi dan artikulasi jelas dengan tempo yang cukup. Volume suara cukup dan
dapat menjawab sesuai pertanyaan.
Gangguan Persepsi
Halusinasi auditorik : Suara orang bergumam dalam pikirannya. Suara orang
yang membicarakan tentang dirinya. Terutama pasien baru
di RSKDG.
Halusinasi visual : Disangkal. Tetapi pasien mengaku dulu pernah melihat
sosok bayangan hitam di halaman belakang rumahnya.
Ilusi : Disangkal
Depersonalisasi : tidak ada
Derealisasi : tidak ada
Halusinasi taktil : tidak ada
Pikiran
- Proses Pikir
o Produktivitas : Cukup
o Kontinuitas Pikiran : Cukup
o Hendaya Bahasa : Tidak ada
- Isi Pikir
o Waham kebesaran : ada
Pasien mengaku memiliki gelar S1 Perhotelan dari UKI
Sahid dan telah bekerja di Cina di perusahaan kertas roti.
-
Precase Ilmu Kesehatan Jiwa Resti Riyandina M. (406148058)
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Khusus Dharma Graha Periode 13 April 16 Mei 2015 Page 11
Pasien mengaku telah banyak mengunjungi Negara-negara
berbeda seperti Belanda, AS, China dan Afrika.
Pasien yakin dirinya telah menikah dengan seorang laki-
laki, dan mempunyai 10 orang anak.
o Waham bizzare : ada
Melahirkan 10 orang anak yang dilahirkan oleh pasien di
beberapa negara berbeda seperti AS, China, Belanda.
Pasien tidak mau sholat karena akan tambah pusing dan
meninggal.
o Waham curiga : ada
Pasien selalu merasa takut dipukuli lagi oleh kakak dan
keponakannya.
o Obsesi : tidak ada
o Kompulsif : tidak ada
o Preokupasi : ada
o Fobia : tidak ada
o Gagasan bunuh diri / membunuh : Ada
o Kemiskinan ide : tidak ada
- Bentuk Pikir
o Asosiasi longgar : tidak ada
o Ambivalensi : tidak ada
o Ekolalia : tidak ada
o Flight of ideas : tidak ada
o Inkoherensi : tidak ada
o Verbigerasi : tidak ada
o Perseverasi : tidak ada
Kesadaran dan Fungsi intelektual (kognitif)
- Taraf Kesadaran dan Kesiagaan
- Orientasi
-
Precase Ilmu Kesehatan Jiwa Resti Riyandina M. (406148058)
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Khusus Dharma Graha Periode 13 April 16 Mei 2015 Page 12
o Waktu : Baik, pasien masih bisa membandingkan siang dan
malam serta dapat menyebutkan waktu dan hari pada saat wawancara
dengan tepat.
o Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa ia berada di RSKDG.
o Orang : Baik, pasien dapat mengenali dokter.
- Daya Ingat
o Daya Ingat Jangka Panjang
Kurang baik, pasien tidak ingat riwayat diri sendiri.
o Daya Ingat Jangka Sedang
Baik, pasien dapat mengingat beberapa bulan lalu saat pasien
terakhir kali keluarganya mengunjunginya
o Daya Ingat Jangka Pendek
Baik, pasien dapat mengingat sudah mandi atau belum, dan menu
sarapan di pagi dan siang hari.
o Daya Ingat Segera
Baik, pasien dapat mengulang 3 benda yang disebutkan oleh
pemeriksa.
- Konsentrasi dan Perhatian
Baik, pasien dapat menghitung 100 dikurangi kelipatan 7 sebanyak 5 kali
- Kemampuan Membaca dan Menulis
Pasien dapat membaca dan menulis dengan baik.
- Kemampuan Visuospasial
Kemampuan visuospasial pasiendapat menggambarkan jam bulat lengkap
dengan semua angka dan jarumnya.
- Pikiran Abstrak
Pasien dapat mengartikan 2 dari 5 peribahasa yang ditanyakan oleh
pemeriksa.
- Intelegensi dan Kemampuan Informasi
-
Precase Ilmu Kesehatan Jiwa Resti Riyandina M. (406148058)
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Khusus Dharma Graha Periode 13 April 16 Mei 2015 Page 13
Intelegensi dan kemampuan informasi pasien baik. Pasien dapat
mengetahui nama Presiden, Ibu kota Indonesia dan gubernur Jakarta saat ini.
Kemampuan Mengendalikan Impuls
Pasien dapat duduk dengan tenang dan berperilaku sopan selama
wawancara meskipun ada yang mengusik. Namun saat membahas masalah
kepulangannya dan kejadian saat ia dipukuli, pasien mulai marah dan menjadi
iritabel. Namun ia tidak melakukan sesuatu yang membahayakan dirinya maupun
orang lain.
Daya Nilai dan Tilikan
- Penilaian realita : terganggu
- Discriminative insight : terganggu
- Discriminative judgement : baik
- Kesadaran : compos mentis
- Tilikan derajat 1 karena pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit.
Reabilitas & Taraf yang dapat dipercaya
Reabilitas pasien terganggu, karena pasien tidak mengetahui bahwa
pikiran yang pasien yakini tidak nyata. Secara umum pasien tidak dapat
dipercaya.
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan gizi : Baik
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80x/mnt
Suhu : 36,8C
Berat badan : 61 kilogram
-
Precase Ilmu Kesehatan Jiwa Resti Riyandina M. (406148058)
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Khusus Dharma Graha Periode 13 April 16 Mei 2015 Page 14
Tinggi badan : 162 Cm
IMT : 23,28 (Normal)
B. Pemeriksaan Fisik
Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam dan beruban,
tidak mudah dicabut
Mata : sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil bulat, isokor,
diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis -/-
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret
Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret
Mulut : bibir tidak kering, letak uvula ditengah, tidak ada sariawan, tidak
ada luka. Banyak gigi atas dan bawah yang tanggal, pada gigi atas dan
bawah terdapat karang gigi dan gigi atas terdapat gigi berlubang.
Jantung :
- Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, kuat angkat
- Perkusi : batas jantung dalam bats normal
- Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru-Paru :
- Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
- Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama kuat
- Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
- Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen :
- Inspeksi : tampak mencembung, tidak tampak luka
- Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
terabapembesaran
- Perkusi : timpani pada keempat kuadran
-
Precase Ilmu Kesehatan Jiwa Resti Riyandina M. (406148058)
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Khusus Dharma Graha Periode 13 April 16 Mei 2015 Page 15
- Auskultasi : bising usus dalam batas normal
Ekstremitas :
- Ekstrimitas atas : kanan dan kiri dalam batas normal
- Ekstrimitas bawah : kanan dan kiri dalam batas normal
C. Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal : (-)
Peningkatan TIK : (-)
Nervus cranialis : dalam batas normal
Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks
cahayalangsung dan tidak langsung +/+
Sensorik : baik
Motorik : baik
Refleks patologis : -/-
Refleks fisiologis : +/+
Tanda efek ekstrapiramidal : tremor -, bradikinesia -, gerak involunter -,
akatisia -
Lain-lain : -
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien adalah seorang perempuan berusia 45 tahun, beragama Islam, suku
Kalimantan Selatan, belum menikah. Pendidikan terakhir pasien di SMA
Cendrawasih. Pasien masuk ke RSKDG pada tanggal 1 Januari 2013 dibawa oleh
kakak pasien karena pasien mengalami emosi naik turun, halusinasi, waham,
gangguan tidur, curiga, membanting barang, marah-marah, dan berbicara sendiri.
Pada pemeriksaan psikomotor, selama wawancara pasien dapat duduk
dengan tenang, kontak mata antara pasien dan pemeriksa baik. Sikap pasien
kooperatif, tidak agresif, dan tidak menunjukan tanda-tanda yang membahayakan.
-
Precase Ilmu Kesehatan Jiwa Resti Riyandina M. (406148058)
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Khusus Dharma Graha Periode 13 April 16 Mei 2015 Page 16
Pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan tepat, volume dan intonasi
yang baik, artikulasi jelas.
Dari hasil anamnesa dengan pasien dan pemeriksaan status mental
didapatkan:
- Pada pemeriksaan status mental didapatkan penampilan Nn. GNFB lebih tua
dari umurnya, memakai kaos dan celana pendek selutut, rambutnya
sepunggung bergelombang berwarna hitam beruban, kurang rapi, sering
dikuncir. Kuku pendek dan lumayan bersih sehingga disimpulkan perawatan
diri cukup baik meskipun tidak menggunakan riasan. Banyak gigi yang sudah
tanggal namun sudah menggunakan gigi palsu, dan pada gigi bawah terdapat
karang gigi. Sikapnya cukup tenang, kooperatif dan kontak mata cukup baik.
- Mood dan afek yang didapatkan serasi, dengan mood labil dan afek luas.
- Halusinasi auditorik berupa komentar yang menjelekkan pasien oleh orang
sekitar, terutama pasien di RSKDG.
- Isi pikir :
1. Waham kebesaran : Ada
Pasien mengaku memiliki gelar S1 Perhotelan dari UKI. Pasien mengaku
bahwa ia pernah bekerja di Cina. Pasien yakin dirinya telah memiliki anak dengan
seorang laki-laki yang ia kenal setelah lulus SMA.
2. Waham bizzare : Ada
Pasien yakin dirinya telah mempunyai 10 orang anak yang dilahirkan di
beberapa negara berbeda seperti AS, China, Belanda dan anak-anaknya tinggal di
Negara-negara tersebut. Pasien mengaku tidak mau sholat karena akan merasa
tambah pusing dan meninggal.
3. Waham curiga : Ada
Pasien selalu merasa takut dipukuli lagi oleh kakak dan keponakannya.
-
Precase Ilmu Kesehatan Jiwa Resti Riyandina M. (406148058)
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Khusus Dharma Graha Periode 13 April 16 Mei 2015 Page 17
Dari status mental didapatkan: mood labil, afek luas, serasi, terdapat
gangguan isi pikir (waham kebesaran, waham aneh, waham curiga), tilikan derajat
1, realibilitas kurang dapat dipercaya, RTA terganggu.
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang
bermakna.
VII. FORMULA DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologik
yang secara klinik bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang
menimbulkan suatu penderitaan dan hendaya dalam pekerjaan maupun kehidupan
sosial pasien. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami
suatu gangguan jiwa.
Berdasarkan dari hasil anamnesa, pemeriksaan status mental, dan
pemeriksaan fisik dengan berdasar pada PPDGJ III maka dapat disimpulkan
bahwa:
Aksis I (Gangguan Mental)
I. Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang secara
klinik bermakna yang ditemukan pada pasien yaitu :
1. Adanya hendaya dalam kemampuan daya nilai realita
2. Lingkungan mengeluh
3. Adanya gejala psikopatologi (waham yang menonjol)
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS
II. Berdasarkan adanya:
1. Kesadaran : Compos mentis
2. Orientasi : Baik
3. Daya ingat : Baik
-
Precase Ilmu Kesehatan Jiwa Resti Riyandina M. (406148058)
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Khusus Dharma Graha Periode 13 April 16 Mei 2015 Page 18
4. Kemunduran intelektual : tidak ada
5. Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan gangguan
jiwa atas dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS NON-
ORGANIK.
III. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari autoanamnesa,
didapatkan :
1. Waham curiga, waham bizzare, waham kebesaran, halusinasi auditorik
2. Berlangsung lebih dari 1 bulan, dan dimulai sejak usia muda.
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SCHIZOPHRENIA
IV. Berdasarkan adanya :
1. Memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia
2. Waham-waham yang terus dipertahankan serta halusinasi tentang orang
yang mengomentari pasien.
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SCHIZOPHRENIA
TYPE PARANOID
Aksis II
Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan retardasi mental.
Aksis III
Pada pasien didapatkan karies dan karang gigi selain banyak gigi yang
sudah tanggal.
Aksis IV
Masalah pekerjaan: Sejak lulus SMA pasien belum pernah bekerja.
Masalah psikososial & lingkungan: Setelah putus cinta saat SMA, pasien
tidak memiliki pasangan.
Aksis V
-
Precase Ilmu Kesehatan Jiwa Resti Riyandina M. (406148058)
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Khusus Dharma Graha Periode 13 April 16 Mei 2015 Page 19
Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala GAF (Global
Assesment of Functioning Scale), saat pemeriksaan didapatkan GAF dengan skor
50 41 yaitu gejala berat (serius), disabilitas berat.
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Tidak ditemukan kelainan
Aksis III : Karies dentis
Aksis IV : Putus cinta saat pasien SMA
Aksis V : GAF 45 (gejala berat (serious), disabilitas berat)
IX. FORMULASI TERAPI
A. Psikofarmaka
a. Haloperidol 2 x 10 mg
b. THP 2 x 2 mg
c. Clozapin 2 x 50 mg
B. Non psikofarmaka
a. Terapi Suportif
1. Memberi dukungan pada pasien dalam fungsi keseharian dan
membantah gejala-gejala psikopatologik pasien.
2. Pengawasan minum obat.
3. Memotivasi pasien minum obat secara teratur.
b. Terapi Psikososial :
1. Family counseling : memberi informasi dan edukasi kepada keluarga
mengenai penyakit pasien dan cara meghadapinya serta diharapkan
dapat membantu mengawasi kepatuhan pasien minum obat.
-
Precase Ilmu Kesehatan Jiwa Resti Riyandina M. (406148058)
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Khusus Dharma Graha Periode 13 April 16 Mei 2015 Page 20
2. Recreation therapy : mengikut sertakan pasien dalam kegiatan
rekreasi agar pasien tidak merasa jenuh atau bosan di lingkungan RS.
3. Terapi kelompok.
c. Terapi Perilaku :
1. Mengembangkan hobi pasien seperti membaca untuk menghilangkan
beban pikiran pasien.
2. Mengajak pasien untuk aktif mengikuti kegiatan yang ada di RSKDG.
C. Monitor terapi
i. Pemeriksaan darah lengkap dan urin untuk memantau efek samping
obat, pemeriksaan fungsi ginjal, fungsi hepar.
ii. Memantau efek samping obat.
iii. Memantau perkembangan gejala.
X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ditemukan masalah organobiologik
2. Psikologik :
Gangguan persepsi : riwayat halusinasi auditorik dan visual
Isi pikir : waham kebesaran, waham curiga, waham aneh.
Mood dan Afek : labil dengan afek luas, serasi
Pembicaraan :spontan, kadang menjawab pertanyaan lama lalu
menanyakan kembali tentang pertanyaannya, tapi masih mampu
menjawab pertanyaan dengan baik, volume suara cukup dengan
artikulasi yang jelas, isi pembicaraan dapat dimengerti.
Tilikan derajat 1 karena pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit,
realibilitas kurang dapat dipercaya, RTA terganggu.
3. Lingkungan dan Sosioekonomi :
Saat ini pasien ingin keluar dari RSK Dharma Graha.
-
Precase Ilmu Kesehatan Jiwa Resti Riyandina M. (406148058)
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Khusus Dharma Graha Periode 13 April 16 Mei 2015 Page 21
Biaya perawatan ditanggung oleh keluarga pasien.
XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
top related