slipped capital femoral epiphysis-alen
Post on 11-Feb-2015
100 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
EFERAT
SLIPPED CAPITAL FEMORAL EPIPHYSIS
Oleh:
Aldy Valentino Maehca Rendak
H1A 007 001
Pembimbing:
dr. Rudi Febrianto, Sp. OT
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN
KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB
2013
2
PENDAHULUAN
Sendi panggul merupakan salah satu sendi yang paling besar mengalami tekanan fisik
dibandingkan dengan sendi-sendi lain pada anggota gerak. Selama masa pertumbuhan remaja
mungkin terjadi kelemahan dari lempeng epifisis dan terjadi stress bearing sehingga dapat
terjadi pelepasan kaput femur dari leher femur atau dikenal dengan istilah Slipped capital
femoral epiphysis (pergeseran epifisis femur proksimal atau koksa vara adolesen). 1,2,3
Pergeseran epifisis femur proksimal dikenal dengan epifisiolisis jarang dan
sebenarnya terbatas pada anak-anak yang sedang menginjak masa pubertas, terutama pada
mereka dengan kondisi obesitas. Walaupun kondisi ini jarang terjadi (insidensi 10 per
100.000 jiwa), namun kelainan ini dapat menyebabkan nyeri yang dapat bersifat akut dan
gangguan pergerakan kaki, dimana pada akhirnya dapat menyebabkan komplikasi berupa
terjadinya osteonekrosis (nekrosis avascular epifisis kaput femur), kondrolisis, osteoarthritis,
dan penurunan ROM (Range of Motions) jika tidak didiagnosis dan dikoreksi sedini
mungkin.2,3,4,5
Sehingga evaluasi dini diperlukan pada anak berusia 9-15 tahun dengan
keluhan nyeri lutut dan panggung yang intensitasnya meningkat secara perlahan untuk
mengetahui adanya pergeseran kaput femur dari lempeng epifisis.2 Untuk memudahkan
dalam mengevaluasi, maka diperlukan pengetahuan yang cukup mengenai koksa vara
adolesen ini.
Pada tulisan ini penulis akan membahas mengenai Slipped capital femoral epiphysis.
3
ANATOMI DAN NUTRISI EPIFISIS FEMUR
Femur merupakan tulang terpanjang pada tubuh manusia. Hal ini menyebabkan
perkembangan yang sesuai pada bagian proksimal dan distal sehingga memungkinkan
koordinasi aktifitas musculoskeletal pada panggul dan lutut. Perkembangan pada femur
proksimal khususnya pada epifisis dan diafisis adalah sangat kompleks di antara region
pertumbuhan skeletal apendikular. Selama masa remaja mungkin terjadi kelemahan dari
lempeng epifisis dan terjadi stress bearing sehingga dapat terjadi pelepasan kaput femur dari
leher femur.2
Lempeng epifisis adalah tulang rawan yang berbentuk diskus (piringang) yang terletak
antara epifisis dan metafisis. Lempeng epifisis merupakan bagian tulang yang bertanggung
jawab dalam perkembangan dan pertumbuhan memanjang pada tulang matur. Terdapat
beberapa tempat osifikasi dalam tubuh yaitu pusat osifikasi primer yang bertanggung jawab
untuk pertumbuhan tulang-tulang kecil seperti lunatum, navikulare, talus, pada tulang dikenal
panjang adanya osifikasi sekunder atau epifisis tekanan misalnya kaput femur dan sendi
lutut.2
Vaskularisasi lempeng epifisis berasal dari arteri metafisis dan arteri epifisis. Epifisis
dan lempeng epifisis mempunyai vaskularisasi yang unik. Permukaan epifisis ditutupi tulang
rawan artikuler. Pembuluh darah epifisis juga bertanggung jawab terhadap vaskularisis sel-sel
lempeng epifisis sehingga bila terjadi iskemia pada epifisis maka akan terjadi kerusakan
lempeng epifisis yang menimbulkan gangguan memanjang tulang .2
Gambar 1. Vaskularisasi Kaput Femur (Sumber Thompson, 2001)
4
SLIPPED CAPITAL FEMORAL EPIPHYSIS
Pengertian
Slipped capital femoral epiphysis (pergeseran epifisis femur proksimal atau koksa vara
adolesen atau Slipped upper femoral epiphysis, SUFE) adalah pergeseran dari kaput femur
(bagian epifisis) terhadap bagian fisis (leher femur), baik ke arah medial ataupun posterior
yang disebabkan oleh stress bearing. 1,2,4
Epidemiologi
Pergeseran epifisis femur proksimal dikenal dengan epifisiolisis jarang dan sebenarnya
terbatas pada anak-anak yang sedang menginjak masa pubertas (antara umur 9 – 16 tahun).
Anak lelaki (biasanya pada usia 14-16 tahun) lebih sering terkena daripada wanita (yang rata-
rata lebih muda 2-3 tahun), terutama pada anak laki-laki dengan badan yang gemuk
(obesitas). Pinggul kiri lebih sering terkena daripada yang kanan dan jika satu caput femur
pada salah satu sisi bergeser, maka resiko pergeseran pada sisi yang lain atau pergeseran
bilateral akan menjadi lebih besar (30%). Insiden penyakit ini di Amerika Serikat 10 per
100.000.1,2,4
Etiologi
Teori ketidakseimbangan hormon merupakan teori yang dianggap sebagai penyebab
mendasar dari gangguan physeal, biasanya aktivitas hormon hipofisis merangsang
pertumbuhan cepat dan meningkatkan hipertrofi physeal selama pubertas diimbangi dengan
pematangan hormon gonadal yang memudahkan pematangan physeal dan peleburan epifisis.
Ketidak seimbangan antara kadar kedua hormon yang mengatur kedua proses inilah
(kelebihan hormone pertumbuhan atau defisiensi hormon seks) yang mengakibatkan fisis tak
dapat menahan tekanan puntiran yang dipaksakan oleh peningkatan berat badan. Biasanya
terjadi pada anak yang pertumbuhannya sangat cepat tinggi dan kurus, tapi lebih sering lagi
pada anak gemuk berbadan tipe Frohlich dengan distribusi lemak seperti pada perempuan dan
pertumbuhan seksual yang terhambat.1,2,3,4,5
5
Gambar 2. Pada gambar ini ditunjukkan
adanya distrofia adiposogenitalis
(sindroma Frohlich). Pada gambar diatas
terlihat seorang anak laki-laki 14 tahun
yang obese. Tinggi badan anak tersebut
normal untuk anak seusianya, tetapi
perkembangan seksualnya berada dalam
tingkat subnormal. Perhatikan bahwa
kaki kiri pasien mengalami rotasi
eksterna. Pasien mengeluhkan nyeri
pada kaki kiri (menjalar dari panggul)
karena adanya slipped left upper
femoral epiphysis). (Salter, 2001)
Cedera yang biasanya disebabkan oleh aktivitas fisik atau olahraga yang tinggi
memainkan peranan terutama dalam 30% kasus pergeseran akut. Pada 70 % sisanya terjadi
pergeseran progresif secara lambat atau serangkaian pergeseran kecil kadang-kadang
menyebabkan pergeseran besar setelah terkena tekanan mekanis yang relatif ringan
(pergeseran akut pada kronis).2,3,,4,
6
Patologi
Epifisis femoralis biasanya akan bergseser secara perlahan dan progresif dan akan
menyebabkan terjadinya deformitas coxa vara yang progresif dengan diikuti remodeling
sekunder dari leher femur; perlekatan posterior periosteal tetap dalam kondisi intak.
Pergeseran yang terjadi secara kronik ini merupakan kondisi yang stabil. Biasanya pergeseran
leher femur terjadi ke atas dan ke depan terhadap epifisis dan pada epifisis terjadi pergeseran
ke posterior dan bawah. Kadang-kadang dapat terjadi pergeseran kaput femur ke atas. Cedera
akut yang terjadi pada kondisi pergeseran caput femur ini akan menyebabkan pergeseran
lebih lanjut yang tiba-tiba atau pergeseran akut pada pergeseran kronik. Sehingga pada
akhirnya epifisis akan berpisah dari dari leher femur secara penuh, dan akan menyebabkan
kerusakan parah dari pembuluh penyuplai darah kaput femur, yang akan mengakibatkan
terjadinya nekrosis avaskular. Secara jelas dipahami bahwa pergeseran akut pada pergeseran
kronik ini merupakan kondis yang tidak stabil. Ketika plat epifiseal (daerah fisis) tertutup
oleh penyambungan tulang, maka tidak akan terjadi pergeseran kembali.1,4
Ada beberapa tingkatan pergeseran kaput femur:1
1. pre slipped : belum terjadi perpindahan yang sebenarnya dari epifisis
2. minimal slipped : terjadi pergeseran kaput femur kurang dari 1 cm
3. moderate slipped : terjadi migrasi dari kaput femur lebih dari 1cm tapi kurang dari 2/3
leher femur
4. severe slipped : terjadi perpindahan melebihi 2/3 dari leher femur.
Gambaran Klinis dan Diagnosis
Diagnosis dini merupakan hal yang sangat penting sehingga terapi pembedahan dapat
dilakukan pada stadium awal dari pergeseran ini. Gejala inisial yang paling sering timbul
adalah rasa tidak nyaman yang muncul dari arah panggul namun menjalar menuju ke arah
lutut. Pada stadium ini lutut pasien dapat dinilai secara klinis dan secara radiologis, yang
meski dilakukan berulang akan menunjukkan hasil negatif. Akan terjadi lanjutan pergeseran
epifisis femur bagian atas, yang mana sebelumnya tidak terdeteksi. Pada stadium awal
biasanya akan tampak gerakan kaki pasien yang pincang, yang terutama terlihat jelas ketika
pasien berada dalam kondisi kelelahan. Dan seiring dengan proses pergeseran yang semakin
lanjut terjadi, akan terjadi pembentukkan pola jalan (gait) tipe Trendelenburg (Badan pasien
akan lebih menjorok ke arah atau sisi tempat pergeseran epifisis femur terjadi, karena berat
badan akan tertumpu pada sisi ini). Ekstremitas bawah akan mengalami rotasi eksterna.
Pemeriksaan lebih lanjut akan menunjukkan adanyya keterbatasan gerakan rotasi interna dan
7
abduksi dari sendi panggul. Karena panggul secara pasif mengalami fleksi, paha akan
mengalami rotasi eksternal.2,4
Gambar 3. Gambaran klinis-Pergeseran Epifisis (a) bentuk tubuh sangat jelas; (b) anak laki-laki ini hanya
mengeluhkan nyeri pada lutut saja; (c) kaki kiri pasien berada dalam posisi rotasi eksternal. Pasien lain
menunjukkan (d) penyempitan abduksi dari panggul kanan; (e) penyempitan dari rotasi interna; dan (f)
peningkatan rotasi eksternal dari sisi kaki kanan. (Salomon, 2001)
8
Gambar 4. Tanda khas pada pemeriksaan fisik.
Pada saat pasien berada dalam posisi terlentang,
ketika pada berada dalam kondisi fleksi, maka
paha akan berputar ke arah dalam (rotasi interna)
dan akan mengalami abduksi (Thompson, 2001).
Diagnosis dapat dibuat berdasarkan gejala dan tanda yang diperoleh pada pasien, namun
harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan radiologis terhadap ujung atas femur dari dua
proyeksi foto. Pergeseran minimal biasanya lebih nampak secara jelas pada foto proyeksi
lateral dibandingkan dengan proyeksi foto anteroposterior. Jika epifisi femoral mengalami
pergeseran lebih lanjut, maka akan terlihat secara jelas remodeling dari leher femur.
Gambaran radiologis dari perlepasan penuh epifisis sangat jelas. Biasanya terdapat bukti
adanya pergeseran yang mendahului. Pergeseran epifisis femur bagian atas dapat
diklasifikasikan menjadi akut, kronik atau kondisi akut yang terjadi pada kondisi kronik. 4
Gambaran Radiologi
Foto tampakan postero-anterior dan foto tampakan kaki kodok (frog-leg) merupakan
foto standar untuk menilai pergeseran epifisis femur . Pada fase awal dari pergeseran epifisis
ini, biasanya gambaran foto x-ray akan menunjukkan gambaran yang normal; perubahan
9
yang muncul mungkin hanya minimal. Pada foto anteriorposterior lempeng epifisis tampak
terlalu lebar dan renggang. Garis yang ditarik sepanjang permukaan superior collum tetap
berada lebih atas terhadap caput, dimana seharusnya garis khayal ini melewati kaput femur
(Tanda Trethowan). Pada foto lateral epifisis femur akan terangkat ke arah belakang;
gambaran ini merupakan penanda x-ray yang lebih dipercaya dan abnormalitasnya kecil
dapat dideteksi dengan mengukur sudut dasar epifisis terhadap collum femur, biasanya sudut
yang kurang dari 87% derajat menandakan bahwa epifisis terangkat ke arah posterior.2
Gambar 5. Pergeseran epifisis. A.Foto anteriorposterior (b) lateral pada pergeseran epifisis dini pada pinggul
kanan. Diagram ini memperlihatkan garis Trethowan yang melintasi tepat di atas caput pada sisi yang terkena
tetapi memotong melalui caput pada sisi yang normal. Foto lateral secara diagnostik lebih handal, bahkan
tingkat pergeseran yang sedikit dapat diperlihatkan dengan menarik garis dari dasar epifisis dan naik ke
pertengahan leher femur. Kalau sudut yang ditunjukkan kurang dari 90 derajat, epifisis bergeser ke posterior
(Solomon, 2001).
10
Gambar 6. Foto radiografi posisi frog-leg.
Menunjukkan adanya pergeseran dari epifisis secara
jelas, posisi foto ini diindikasikan ketika pasien
dicurigai mengalami pergeseran epifisis kaput femur
(Thompson. 2001).
Komplikasi
Beberapa komplikasi yang mungkin timbul akibat pergeseran epifisis femur.
1. Pergeseran pada panggul yang lain
Pada sekurang-kurangnya 20% kasus terjadi pergeseran pada panggul lain, terkadang
ketika pasien berada di tempat tidur. Perlu kewaspadaan: panggul asimptomatik harus
dicek dengan sinar X dan bila ada tanda abnormalitas epifisis yang terkecil pun harus
diwaspadai.2
2. Nekrosis avaskuler
Kematian epifisis dulu sering terjadi. Saat ini komplikasi ini hampir tidak pernah terjadi
bahkan pada kondisi tidak dilakukan terapi. Komplikasi iatrogenik ini diperkecil
kemungkinan terjadinya dengan menghindari manipulasi kuat dan operasi yang mungkin
merusak pembuluh retinakuler posterior.2
11
3. Kondrolisis artikuler
Nekrosis kartilago kemungkinan terjadi akibat kerusakan pembuluh darah (biasanya
iatrogenik), tetapi dalam kondisi ini perubahan tulang yang terjadi adalah minimal.
Terjadi penyempitan rongga sendi yang progresif dan panggul akan menjadi kaku.2
4. Koksa Vara
Pergeseran epifisis yang berlangsung tanpa diketahui atau tanpa terapi yang adekuat dapat
mengakibatkan koksa vara. Kecuali pada kasus yang paling parah koksa vara lebih
bersifat semu; caput femur bergeser ke belakang bukannya kebawah dan deformitas pada
dasarnya adalah retroversi leher femur. Efek sekunder adalah deformitas rotasi ekternal
pada panggul, kemungkinan dapat terjadi pemendekan femur dan osteoartritis sekunder.2
Terapi
Tujuan terapi adalah (1) memelihara persediaan darah epififsis, (2) menstabilikan fisis,
(3) mengoreksi setiap deformitas yang tersisa. Karena aliran darah pada pergeseran epifisis
dapat terancam untuk mengalami kerusakan jika adanya pergeseran lanjutan plat epifisis
(fisis), manipulasi yang kuat terhadap pergeseran epifisis ini harus dihindari karena
membawa resiko tinggi berupa nekrosis avaskuler dan ini harus dihindari. Pemilihan terapi
tergantung pada tingkat pergeseran.2,4
Gambar 7. Gambaran tingkat pergeseran epifisis ringan, sedang
dan berat
12
Pergeseran Ringan
Pergeseran ringan apabila kurang dari sepertiga leber epifisis pada sinar X
anteriorposterior dan kurang dari 20 derjat kemiringan dalam foto lateral. Deformitas akan
minimal dan tidak perlu tindakan koreksi. Posisi ini diterima dan fisis distabilkan dengan
memasang dua atau tiga pen berulir atau suatu pen berkait, sepanjang collum femur dan ke
dalam epifisis. Pilihan lain menempatkan cangkokan tulang pada fisis, melalui suatu jendela
pada leher femur anterior.2
Gambar 8. Tatalaksana pergeseran minor. Pergsereran sangat
minimal sehingga tidak diperlukan reduksi, namun untuk mencegah
pergeseran lebih lanjut dilakukan dengan memasang pen pada epifisis
(Solomon, 2011).
Pergeseran Sedang
Pergeseran sedang apabila antara sepertiga dan dua pertiga lebar epifisis pada sinar x
anteriorposterior dan 20-40 derajat kemiringan pada foto lateral . Deformitas akibat tingkat
pergeseran ini meskipun nyata sering dikaburkan oleh pembentukan model tulang secara
berangsur-angsur dan akhirnya mungkin menyebabkan sedikit ketidakmampuan, karena itu
kita dapat menerima posisi mengikat epifisis insitu dan kemudian tunggu kalau setelah 1-2
tahun terdapat deformitas yang nyata dilakukan osteotomi korektif di bawah collum femur.
Pendekatan ini aman tetapi pengikatan epifisis lebih mudah dikatakan daripada dikerjakan,
karena caput miring ke belakang, pen yang dimasukkan ke atas ke collum femur juga
memasuki segmen paling anterior epifisis (dan sangat tidak aman) atau akan menembus
korteks posterior collum femur dan merusak pembuluh retinakular, karena itu pen berulir
yang pendek dimasukkan pada collum femur anterior dan diarahkan posteriormedial ke
13
dalam pusat epifisis. Pilihan lainnya dan mungkin dengan resiko komplikasi yang lebih
sedikit, fusi dapat dicapai dengan epifisiodesis pencangkokan tulang. Pada saat yang sama
setiap benjolan yang menonjol pada metafisis anteriosuperior dapat dipangkas untuk
mencegah tergencetnya bibir asetabulum.2
Gambar 9. Tatalaksana ergeseran epifisis moderat. (a) Pergeseran sedang dapat difiksasi secara interna; pada
umumnya pen berulir atau sekrup perlu dimasukkan secara anterior ke dalam femur agar tidak beresiko merusak
pembuluh retinakular pada bagian belakang leher femur. (b) leher femur terlihat dari belakang dan dari atas,
menunjukkan posisi dari pembuluh darah posterosuperior. (c) metode fiksasi lain, yaitu metode epifisiodesis
Heyman dan Herndon (Solomon, 2001).
Pergeseran Berat
Pergeseran berat apabila lebih dari dua pertiga lebar epifisis pada sinar X
amteriorposterior dan 40 derajat kemiringan foto lateral. Pergeseran yang berat menyebabkan
deformitas nyata yang bila tidak diterapi akan memudahkan terjadinya osteoartritis
sekunder.2
Reduksi tertutup dengan manipulasi adalah berbahaya. Reduksi terbuka dengan metode
Dunn memberikan hasil yang baik tetapi harus diserahkan kepada spesialis. Trochanter
mayor dielevasi dan leher femur dibuka. Dengan diseksi perlahan-lahan subperiosteum,
pembuluh retinakular posterior dipertahankan sambil menggerakkan epifisis (yang biasanya
tergencet oleh kalus muda). Suatu segmen kecil leher femur kemudian dibuang, sehingga
epifisis dapat direposisi tanpa terjadinya ketegangan pada struktur posterior, sekali direduksi
diperkuat dengan dua atau tiga pen. Pada hampir semua kasus kecuali yang ditangani orang
yang paling berpengalaman, prosedur ini membawa 5-10% resiko nekrsosis avaskuler atau
kondrolisis. Pilihan lainnya dan metode yang direkomendasikan bagi ahli bedah yang kurang
berpengalaman adalah mengikat epifisis kalau pergeseran sedang dan kemudian segera
setalah dilakukan fusi selesai, melakukan osteotomi intertrokhanterik kompensatorik yang
termudah adalah osteotomi tiga bidang dengan reposisi femur proksimal secara serentak ke
dalam, fleksi dan rotasi medial; yang lebih anatomis adalah osteotomi flexi geometris yang
14
diuraikan oleh Griffith, tetapi pasien harus diberitahu bahwa hal ini dapat mengakibatkan
perpendekan 2-3 cm.2
Gambar 10. Pergeseran epifisis-reduksi terbuka. Tehnik
operasi Dunn untuk pergeseran berat. Segmen kecil pada leher
femur dibuang sehingga epifisis dapat direduksi dan dipen
tanpa menyebabkan ketegangan pada pembuluh posterior
(Solomon, 2001)
Gambar 11. Pergeseran epifisis-terapi. (a,b,c) Pergeseran yang berat dapat ditatalaksanai dengan menfiksasi
epifisis dan kemudian melakukan osteotomi kompensasi. Baji dipotng dengan dasar lateral dan anterior agar
memungkinkan posisi kedalam (valgus), fleksi dan rotasi pada osteotomi. (d,e) Posisi setelah osteotomi dan
fiksasi interna (Solomon, 2001).
Follow up pasien setelah proses tatalaksana harus dilakukan secara kontiyu setidaknya hingga
lempeng epifisis (fisis) menutup; pada periode follow up ini, epifisis pada femur yang
berlawanan harus dinilai pada interval waktu yang tetap, karena terdapat resiko sekitar 30%
untuk terjadi pergeseran kembali sebelum lempeng epifisal menutup.7
15
KESIMPULAN
1. Slipped capital femoral epiphysis (pergeseran epifisis femur proksimal atau koksa
vara adolesen atau Slipped upper femoral epiphysis, SUFE) adalah pergeseran dari
kaput femur (bagian epifisis) terhadap bagian fisis (leher femur), baik ke arah medial
ataupun posterior yang disebabkan oleh stress bearing.
2. Anak lelaki (biasanya pada usia 14-16 tahun) lebih sering terkena daripada wanita
(yang rata-rata lebih muda 2-3 tahun), terutama pada anak laki-laki dengan badan
yang gemuk (obesitas).
3. Ada beberapa tingkatan pergeseran kaput femur, yaitu: pre slipped (belum terjadi
perpindahan sebenarnya dari epifisis), minimal slipped (terjadi Pergeseran kaput
femur kurang dari 1 cm), moderate slipped (terjadi migrasi dari kaput femur lebih dari
1cm tapi kurang dari 2/3 leher femur), severe slipped (terjadi perpindahan melebihi
2/3 dari leher femur).
4. Komplikasi berupa pergeseran epifisis femur pada panggul yang berlawanan, nekrosis
avaskuler, kondrolisis artikular dan koksa vara.
5. Tatalaksana tergantung pada derajat pergeseran epifisis femur.
16
Kepustakaan
1. Chaeruddin, R (2010), Ilmu Bedah Ortopedi, Bintang Lamumpatue : Makassar.
2. Solomon L, Warwick D, dan Nagayam D (2001), Apley’s System of orthopedics and
Fracture, 8th
ed, Arnold: London.
3. Skinner, B dan Fitzpatrick, M (2008), Current Essential Orthopedics, Mc GrawHill
Company: USA
4. Salter Bruce Robert, (2008), Text Book Of Disoreder and Injuries Of The
Musculoskeletal System; Thirt Edition, Williams and Wilkins: Baltimore
5. Thompson (2001), Netter's Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy, 1st ed, Elvesier inc,
Philadelphia.
6. Murray, J, Holmes EJ, Misra RR (2008), A–Z of Musculoskeletal and Trauma Radiology,
Cambrigde University Press: New York-USA
top related