sindroma vaskulitis

Sindroma Vaskulitis

Aidi Nasrul

Sub Bagian ReumatologiBagian Ilmu Penyakit Dalam

FK-Unand /RSUP Dr. M. Djamil Padang

1

PendahuluanPendahuluan

Sindroma vaskulitis

arteri-vena

Proses KlinikopatologiInflamasi & Nekrosis vascular wall

arteri-venakapiler-aorta

Mengancam Integritas Pembuluh DarahAneurisma-Ruptur-Perdarahan-Stenosis & Oklusi Lumen

Infark Organ Yang Disuplai

2

• Jarang• Negara barat tertentu : 1 dari 2000 dewasa

berkembang ± 1 / 7000 dewasa tiap tahun• US : 1 / 300 pasien yang dirawat• Di Indonesia : data ?• Etiologi : ?

diduga : abnormalitas sistem imun, genetik dan lingkungan

TitleAdd your text

Tampilan klinis sangat bervariasiKlasifikasi belum memuaskanEtiologi & pathogenesis ?

Salah - terlambat D/ & T/Referat

3

DEFINISI

• klinikopatologi• inflamasi & nekrosis

a. & v.

• type• Size• location

Iskemia & damage• Primary• secundary

Klinis ; Variasi,heterogen, overlapping

Klasifikasi : belum ada yang memuaskanKlasifikasi : belum ada yang memuaskan

Zeek dkk, 1952Berdasarkan :Gambaran klinisHistopatologisSize vascular

ARA,19907 group : PAN, CSS, WG,GAT, HV, HSP, GAT & TA

ICHCC, 1994Nomenclature Of

Systemic VasculitidesBerdasarkan : sizeSering digunakan

4

Sumber : Assil Saleh MBBS, Classification And Diagnostic Criteria In Systemic VasculitisBest Practice & Research Clinical Rheumatology-Elsivier, 2005 5

Clinicalmanifestations

Caliber ofeffected

Diseaseentity

effectedvascular

6

7

Patogenesis

Inflamationvascular

walls

Iskemic tissue andorgan damage

walls

8

Mekanisme Kerusakan Pembuluh Darah

9

Deposisi Komplek Imun

1. Ag-Ab complex, in antigen excess2. Complex deposition in vessel walls

permeability by IgE3. Activation of complement esp. C5a ( chemotactic

neutrophils)neutrophils)4. Infiltration vessel wall by neutrophils, phagocytosis of

immune complexes, release of intracytoplasmicenzymes, vessel wall damage

5. Compromise of vessel lumen, ischemic tissues damage

10

11

Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies (ANCA)

ANCA : antibodi protein dalam granul sitoplasmik netrofil & monosit.ANCA , oleh Davies 1982Ada 2 : berdasarkan perbedaan target antibodi• cytoplasmic ANCA (c-ANCA) : Proteinase-3• perinuclear ANCA (p-ANCA) : mieloperoksidase

Proteinase-3 dan myeloperoxidase (Netrofil atau monosit )Proteinase-3 dan myeloperoxidase (Netrofil atau monosit )

Bertranslokasi ke membran sel, berinteraksi dengan ANCA ekstraselulerMengaktivasi netrofil

Netrofilbergranulasi &

melepaskan ROSyang merusak

endotel /jaringan

Netrofil teraktivasiANCA

Menempel &membunuh selendotel in vitro

Aktivasi neutrofil &monosit oleh ANCAjuga menginduksi

sitokin proinflamasi(IL-1 & IL-8)

12

Respon Limfosit T Patogenik Dan Pembentukan Granuloma

Mekanisme imunopatogenik lain : hipersensitifitas tipe lambat,injuri sel dan respon granulomatosa yang diinduksi imun

Sel-sel endotel vaskuler

Ekspresi HLA klas IIsetelah diaktivasi

sitokin (IFN)

Rx imunologiseperti interaksidengan limfosit T

CD4+

mensekresi IL-1,yang mengaktivasi

limfosit T

mengawali ataupropagasi insitu

proses imunologi

IL-1 dan TNF-αadalah indukserpoten ELAM-1 &

VCAM-1

adesi leukosit padasel sendotel dinding

pembuluh darah.

13

Tabel 2 : Mekanisme Potensial Kerusakan Pembuluh Darah PadaSindroma Vaskulitis Kutip 4

14

GAMBARAN KLINIS

Klinis : akibat dari kerusakan langsung pada pemb. darah ataukerusakan jaringan karena gangguan aliran darah. Sesuaiukuran dan lokasi

Sindroma vaskulitis : tidak spesifik, sangat pelan, overlapingsering misinterprestasi (post infeksi virus, refleksi infeksi kronikatau keganasan)

Table 3 : Gambaran Klinis Yang Mendukung Adanya Vaskulitis Sistemikkutip 5

15

Table 4: Manifestasi Khusus Organ Dan Jaringankutip 5

Table 5 : Manifestasi Klinis Berdasarkan Besar-Sedang-Kecil Pembuluh Darah

16

PENDEKATAN DIAGNOSTIK

• Membingungkan ok klinis bervariasi, perbedaan berat & distribusiorgan yang dikenai, sehingga terlambat & salah d/

Kondisi buruk dengan kerusakan organ lebih berat

• Pikirkan d/ pada unexplained systemic illnessClinical abnormalities (alone or in combination) Palpable purpura Palpable purpura Pulmonary infiltrates & microscopic hematuria Chronic inflammatory sinusitis Mononeuritis multiplex Unexplained ischemic events Glomerulonephritis w/ evidence of multisystem disease

• First step: exclude other diseases w/ clinical manifestationsmimicking vasculitis (esp. infxs diseases)

17

18

Kapan diduga vaskulitis ?

Adanya temuan berikut sendiri / kombinasi ataupun manifestasi klinikyang bizarre :

* Penyakit arteri oklusif atau hipertensi pada dewasa muda.* Demam dengan penyebab tidak jelas, berat badan turun.* Proteinuria yang tidak jelas sebabnya dengan atau tanpa sedimen.* Splinter haemorrhages pada kuku, lesi kulit : purpura, eritema, nodul

subkutan atau urtikaria.subkutan atau urtikaria.* Penyakit vaskuler retina yang tiba-tiba tanpa hipertensi atau diabetes.* Sakit kepala persisten dengan gangguan penglihatan mendadak

(monocular blindness) pada orang tua.* Jaw claudication* Keluhan neuropati perifer mendadak - wrist drop,foot drop.* Kejadian Cerebrovascular/cardiovascular pada usia muda.* Temuan yang jelas lesi nodular/kavitas pada paru.

19

Pengobatan

• Kortikosteroid• Belum memuaskan Ok induksi remisi rendah, refrakter, dan

relap• Imunosupresan

• Methotrexate (MTX)• Cyclophosphamide (CY)• Cyclophosphamide (CY)• Mycophenolate mofetil (MMF, Cellcept®)• Anti-tumor necrosis factor-α• Intravenous immunoglobulin

Standar t/ : kortikosteroid + imunosupresan

20Janet M. Torpy, MD, et al., Vasculitis, The JAMA, August 8, 2007—Vol 298, No. 6

KortikosteroidInduksi 3-4 minggu, mulai 1 mg/BB/hari dibagi 3-4 dosis (7-10hari), tappering-offBila respon (-), dikombinasi dgn siklofosfamid 0,6 gr/m2 tiapbulan selama 18-24 bulan

Methotrexate (MTX)Methotrexate (MTX)GCA relap dan refrakter kortikosteroid( 1 mg/kg/hari prednison + 0.15 mg/kg/minggu MTX)

Cyclophosphamide (CY)Terapi kombinasi CY dan CS.Relap 3 x lebih kecil, hepatotoksisitas.

21

Mycophenolate mofetil (MMF, Cellcept®)2–3 g/hari MMF selama 12 minggu diberikan oral 2 kali seharimempertahan remisi yang telah tercapai dengan CY.

Anti-tumor necrosis factor-αInfliximab (3–5 mg/kg) dalam 6 bulan, WG yang refrakter denganterapi standarRituximabAntibody monoclonal anti-CD20, yang menghambat sel B selektif.Antibody monoclonal anti-CD20, yang menghambat sel B selektif.Rituximab, 375 mg/m2, iv tiap minggu selama 4 minggu

Intravenous immunoglobulinGagal, relap atau refrakter, immunoglobulin iv (IVIg) di laporkanlebih superior dalam mengontrol aktivitas penyakit danmenurunkan C-reactive protein.Respon IVIg bervariasi dan biasanya durasi pendek, mahal dannefrotoksik.

22

Wegener’s Granulomatosis (WG)

23

24

Microscopic Polyangiitis (MPA)

25

26

Churg-Strauss Syndrome (CSS)

27

28

Polyarteritis Nodosa (PAN)

• Jarang, mengenai pembuluh darah kecil dan sedang.Anuerisma / stenosis – blok

• Melibatkan : intestinal, ginjal, kulit dan sistem saraf perifer,tetapi tidak seluruh tubuh

• Etiologi : tidak diketahui, diduga autoimun• Etiologi : tidak diketahui, diduga autoimunberhubungan infeksi hepatits B atau C

• Diagnosis : klinis, angiografi & biopsi jaringan.• Pengobatan : glukokortikoid dosis tinggi

Kombinasi dengan imunosupresif(CY, MTX, atau azathioprine)

• angka kejadian relap cukup tinggi29

30

Kawasaki disease (KD)

= Sindroma kelenjer limfe mukokutaneusJarang dilaporkan, pertama kali Jepang 1960, etiologi tidak diketahui

Gejala unik : demam tinggi, ruam eritematosus, limfadenopati dan 25 % kasusdilaporkan arteritis koroner

• Jepang, 1991-1992 dilaporkan 900/1 juta anak usia < 5 tahun.• Birmingham UK anak dari Asia tenggara• Birmingham UK anak dari Asia tenggara• India 14,6/100 ribu, black afrika 5,9/100 ribu dan kulit putih 4,6/100 ribu

Diagnosis : demam > 5 hari + 4 dari 5 gambaran berikut : ruam kulit, alatgerak (lengan dan tungkai ) merah dan membengkak, matamerah, perubahan pada bibir dan mulut, pembengkakan kelenjargetah bening.

Pengobatan dini : mengurangi resiko kerusakan arteri koroner• Selama 1-4 hari imunoglobulin dosis tinggi + aspirin dosis tinggi• Lanjutkan aspirin dosis rendah

31

32

Takayasu's Arteritis (TAK)

33

34

35

Giant Cell (Temporal) Arteritis (GCA)

36

37

38

Polymyalgia Rheumatica (PMR)

Jarang, usia tua , wanita > priaKhas : sakit & kaku pagi hari mengenai leher, bahu & pinggul, bengkak

pada tangan & kakiBeda dengan RA, semua usia, khasnya bengkak pada sendi kecil tangan

& kaki. RF (+)

Berhubungan dengan GCA 15%Penyebabnya belum diketahui.Penyebabnya belum diketahui.

Diagnosis berdasarkan klinis yg khasdisertai malaise, BB turun, demam, nafsu makan kurang

Tak ada tes laboratorium spesifik, Radiologi normal

Pengobatan : glukokortikoid dosis < banding GCA.(15-20 mg/hari) rata-rata 2,5 tahun

39

Penyakit vaskulitis lainnya

40

41

KESIMPULAN

• Vaskulitis adalah suatu proses klinikopatologi ditandaiInflamasi & nekrosis dinding pembuluh darah, menyebabkaniskemia dan kerusakan jaringan

• Belum ada klasifikasi sindroma vaskulitis yang memuaskan,mengingat sindroma vaskulitis sangat luas dan heterogenbergantung pada jenis, ukuran pembuluh darah dan organ-organyang terlibat.

• Mekanisme kerusakan vaskuler yang umum adalah deposisi• Mekanisme kerusakan vaskuler yang umum adalah deposisikomplek imun patogenik, mediasi oleh ANCA, respon limfosit TPatogenik dan pembentukan granuloma

• Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA), urinalisis, biopsiorgan spesifik dan arteriografi adalah modalitas utama dalammendiagnosis sindroma vaskulitis. PA adalah gold standard

• Pengobatan sindroma vaskulitis belum memuaskan, meskipunkombinasi steroid dan imunosupresan dapat menginduksi remisi,namun sering terjadi relap ataupun refrakter, disamping toksisitasobat.

42

SARAN

• Perlu adanya pendekatan sindroma vaskulitis pada pasieniskemia atau kerusakan multi organ yang tidak dapatditerangkan, seperti polimialgia reumatika, artritis, purpura,atau glomerulonefritis.

• Perlu penelitian dan pendataan prevalensi sindroma vaskulitis• Perlu penelitian dan pendataan prevalensi sindroma vaskulitisdi Indonesia

43

44