refleksi kasus cidera kepala€¦ · refleksi kasus cidera kepala pembimbing: dr. fajar maskuri...
Post on 24-Oct-2020
5 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
REFLEKSI KASUS
CIDERA KEPALA
Pembimbing:
dr. Fajar Maskuri Sp.S, M.Sc
Disusun oleh :
Orisativa Kokasih
14/363109/KU/17024
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU BAGIAN SARAF
RUMAH SAKIT AKADEMIK UGM
FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN
KEPERAWATAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
2019
-
LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien
Nama : Nn. S
Tanggal Lahir : 30 Juli 1999 (20 thn)
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Perum Sumberadi
No CM : 13-**-**
Tanggal masuk RS : 26 Agustus 2019, pasien rawat inap masuk dari IGD RSA
UGM
B. Data Dasar
Dilakukan alloanamnesis pada tanggal 26 Agustus 2019 pukul 15.30 WIB di IGD
RSA UGM.
Keluhan Utama:
Nyeri kepala post KLL
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan kondisi nyeri kepala post kecelakaan lalu lintas
tunggal. Pasien tidak mengingat kejadian dan tampak bingung, os sulit dianamnesis.
Kronologi kejadian tidak diketahui, tidak ada saksi mata, os ditemukan tergeletak di
jalan dengan kondisi tertimpa motor. Nyeri kepala (+), muntah (+) 1x, nyeri bahu kiri
(+), lengan kiri tidak dapat digerakkan, terdapat jejas di perut bagian kiri. Disangkal
pandangan kabur, kejang.
Riwayat Penyakit Dahulu:
-
Riwayat penyakit dengan keluhan serpa disangkal. Riwayat HT (-), DM (-), alergi (-),
asma (-), kejang (-).
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat penyakit dengan keluhan serpa disangkal. Riwayat HT (-), DM (-), alergi (-),
asma (-), kejang (-).
Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : nyeri kepala (+), pingsan (-), kejang (-), vertigo (-), lupa
kejadia (+).
Sistem kardiovaskular : normal, tidak ada abnormalitas
Sistem respirasi : normal, tidak ada abnormalitas
Sistem gastroinstestinal : normal, tidak ada abnormalitas
Sistem musculoskeletal : Nyeri di bagian clavicula, penurunan ROM di art
glenohumeral (+)
Sistem integument : Vulnus ekskoriatum regio iliaca sinistra abdomen.
Sistem urogenital : BAK (+) normal, tidak ada keluhan
C. Resume Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis. Nn.S, perempuan, usia 20 tahun
datang ke IGD RSA UGM dengan kondisi nyeri kepala post kecelakaan lalu lintas
tunggal. Saat dibawa ke RS, pasien sadar namun tampak kebingungan dan tidak ingat
kronologi kejadian. Tidak ada saksi mata. Didapatkan muntah 1x, nyeri (+) di bahu
kiri, lengan atas tidak bisa digerakkan, dan jejas (+) pada perut bagian kiri.
D. DIAGNOSIS SEMENTARA
a. Diagnosis Klinis : Cephalgia
b. Diagnosis Topis : Hemisfer cerebri
c. Diagnosis Etiologis : Cedera kepala sedang
-
d. Diagnosis Penyerta : Fraktur clavicula sinistra, vulnus ekskoriatum
abdomen region iliaca sinistra
E. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 26 Agustus 2019 pukul 15.30 WIB
E.1 Pemeriksaan Umum
a. Kesan umum : Sonolen, tampak kesakitan, E3V3M6
b. Tanda-Tanda Vital :
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Frekuensi nadi : 100x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
Frekuensi nafas : 20x/menit, regular
Suhu tubuh : 36,6 °C
Saturasi : 99 %
VAS : 10
BB : 58 kg
TB : 160 cm
BMI : 22,6 kg/cm2 (normal)
E.2 Pemeriksaan Umum
a. Kepala
Bentuk kepala normocephal, rambut hitam, terdistribusi merata, tidak
mudah dicabut
b. Leher
Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening pada leher. Kaku kuduk (-),
burdzinsky I (-)
c. Wajah
Raut muka pasien kesakitan dan tidak terdapat kelainan facies.
d. Mata
Edema palpebra (-/-), alis mata hitam dan tersebar merata, konjungtiva anemis (-),
sklera ikterik (-)
e. Telinga
AD: Bentuk telinga normal, membran timpani tidak dinilai, nyeri tekan (-).
AS: Bentuk telinga normal, membrane timpani tidak dinilai, nyeri tekan (-)
-
f. Hidung
Bentuk hidung normal. Tidak tampak deviasi. Tidak tampak adanya sekret. Tidak
tampak nafas cuping hidung.
g. Mulut
Mukosa gusi dan pipi tidak hiperemis, ulkus (-) , perdarahan gusi (-), sianosis (-),
Perot (-), hipersalivasi (-).
h. Thoraks
i. Pulmo :
1. Inspeksi : bentuk dada normal, gerak dada simetris, retraksi suprasternal dan
supraclavicula (-)
2. Palpasi : Taktil fremitus sama pada paru kanan dan kiri
3. Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
4. Auskultasi: Suara nafas vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Kesan: Paru dalam batas normal
ii. Cor :
1) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
2) Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
3) Perkusi : Batas kanan bawah:ICS 5 mid axilaris anterior sinistra, Batas kanan
atas: ICS 3 mid clavicularis sinistra, Batas kanan bawah: ICS 4 parasternal
dekstra, Batas kanan atas: ICS 2 parasternal dekstra
4) Auskultasi: S1-S2 reguler, intensitas normal, murmur (-), gallop (-).
Kesan : Jantung dalam batas normal
i. Abdomen
1) Inspeksi : Datar, supel.
2) Auskultasi : Bising usus (+), normal (2-6 x menit)
3) Perkusi : Timpani di semua kuadran abdomen
4) Palpasi : Dinding perut supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
(-), turgor baik
Kesan : Abdomen dalam batas normal
j. Ekstremitas
Simetris, sianosis (-/-), akral hangat (+/+), CRT < 2detik
k. Muskoloskeletal: Deformitas clavicula sinistra
-
E3. Neurobehaviour
Status Psikiatri
a. Tingkah Laku : Normoaktif
b. Perasaan Hati : Normotimik
c. Orientasi : O/W/T baik
d. Kecerdasan : Sulit dinilai
e. Daya Ingat : baru baik, lama buruk (suspek karena tidak sadar)
Status Neurobehaviour
a. Sikap tubuh : Simetris
b. Gerakan Abnormal : Tidak ada
c. Cara berjalan : sulit dinilai
d. Ekstremitas : ROM terbatas di lengan atas kiri
E4. Status Neurologis
Kesadaran: Somnolen, E3V3M6
Kepala: pupil isokor ∅ 3mm/3mm, Reflek cahaya +/+, Refleks kornea +/+, Nystagmus -/-
Nervus Pemeriksaan Kanan Kanan
N. I. Olfaktorius
Daya penghidu normal normal
N. II. Optikus
Daya penglihatan normal normal
Pengenalan warna normal normal
Lapang pandang normal normal
-
N. III. Okulomotor
N. III. Okulomotor
Ptosis - -
Gerakan mata ke medial normal normal
Gerakan mata ke atas normal normal
Gerakan mata ke bawah normal normal
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Refleks cahaya langsung + +
N. IV. Troklearis
N. IV. Troklearis
Strabismus divergen - -
Gerakan mata ke lat-bwh normal normal
Strabismus konvergen - -
N. V. Trigeminus
N. V. Trigeminus
Menggigit normal normal
Membuka mulut normal normal
Sensibilitas muka normal normal
Refleks kornea normal normal
Trismus - -
N. VI. Abdusen
Gerakan mata ke lateral normal normal
Strabismus konvergen - -
N. VII. Fasialis
N. VII. Fasialis Kedipan mata normal normal
-
Lipatan nasolabial - -
Sudut mulut Dbn Dbn
Mengerutkan dahi normal normal
Menutup mata normal normal
Meringis normal normal
Menggembungkan pipi normal normal
Daya kecap lidah 2/3 ant normal normal
N. VIII.
Vestibulokoklearis
N. VIII.
Vestibulokoklearis
Mendengar suara bisik normal normal
Tes Rinne Tdk dilakukan Tdk
dilakukan
Tes Schwabach Tdk dilakukan Tdk
dilakukan
N.IX (GLOSSOFARINGEUS) Keterangan
Arkus Faring Simetris
Daya Kecap 1/3 Belakang normal
Reflek Muntah normal
Sengau normal
Tersedak normal
N. X (VAGUS) Keterangan
Arkus faring Dalam batas normal
-
Reflek muntah normal
Bersuara normal
Menelan normal
N. XI (AKSESORIUS) Keterangan
Memalingkan Kepala Dalam batas normal
Sikap Bahu Dalam batas normal
Mengangkat Bahu Dalam batas normal
Trofi Otot Bahu Tidak
N. XII (HIPOGLOSUS) Keterangan
Sikap lidah normal
Artikulasi normal
Tremor lidah Tidak ada tremor
Menjulurkan lidah normal
Kekuatan lidah normal
Trofi otot lidah normal
Fasikulasi lidah normal
E.5 Fungsi Motorik
Gerakan
sdn
bebas
beba
s
bebas
normal Tonus
normal
normal
normal
-
Kekuatan
Clonus -/-
E.6 Refleks Fisiologis
Refleks Biceps +2 +2
Refleks Triceps +2 +2
Refleks Patella +2 +2
Refleks Achilles +2 +2
E.7 Refleks Patologis
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Mendel Bachterew - -
Rosollimo - -
Gonda - -
Hofman Trommer - -
E.8 Fungsi Sensorik
5/5/5
5/5/5
5/5/5
sdn
Trofi eutrofi
eutrofi
eutrofi
eutrofi
-
Kanan Kanan
Rasa nyeri normal normal
Rasa raba normal normal
Rasa suhu normal normal
Propioseptif normal normal
E.9 Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : negatif
Kernig sign : negatif
Brudzinski I : negatif
Brudzinski II : negatif
Brudzinski III : negatif
Brudzinski IV : negatif
E.10 Fungsi Luhur
a. Fungsi Luhur: baik
b. Fungsi Vegetatif: BAK normal, BAB belum
F. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Parameter Hasil Normal Value
Leukosit 7.9 4.0-11.0
Eritrosit 3.7 3.8-5.8
Hemoglobin 11.6 11.5-16.5
Hematokrit 31.4 37.0-47.0
MCV 85.3 76.0-98.0
MCH 31.5 27.0-32.0
-
MCHC 36.9 30.0-35.0
Trombosit 228 150-450
GDS 103 60-199
Natrium (Na) 140 135-145
Kalium (K) 3.4 3.5-5.1
Klorida (Cl) 110 95-115
Ureum 19.6 10.7-42.8
Kreatinin 0.68 0.60-1.20
Hasil MSCT Head
Hasil: dilakukan MSCT kepala tanpa kontras. Potongan axial, coronal,dan sagital.
- Tak tampak soft tissue swelling intracranial
- Sistema tulang normal
- Tampak lesi hypodens mengisi sinus maksilaris bilateral dn sinus
etmoidalis bilateral danfrontalis sinistra
- Cellulae mastoidea normal
- Sulci dan gyri tak prominent
-
- Batas korteks dan medulla tegas
- Sistema ventrikel simetris, ukuran normal, tak tampak edema
periventrikuler
- Struktur mediana di tengah, tidak terdeviasi
- Tampak lesi hyperdens mengikuti gyri dan sulci di regio
temporoparietalis dextra
Kesan: SAH regio temporoparietalis dextra cum sinusitis maksilaris bilateral, etmoidalis
bilateral, dan frontalis sinistra.
G. Diagnosis Akhir
Diagnosis klinis : Cephalgia, Penurunan kesadaran
Diagnosis topis : Subarachnoid regio temporoparietalis dextra
Diagnosis etiologi : CKB, traumatic SAH regio temporoparietalis dextra
Diagnosis Penyerta : Fraktur 1/3 tengah clavicula sinistra, Vulnus excoriatum regio iliaca
sinistra
H. Tatalaksana
H.1 Non Medikamentosa
O2 via nasal kanul 3lpm
Pasang NGT
Head Up 30°
H.2 Medikamentosa
IVFD NaCl 0.9% : titofusin (1:1) 20 tpm
Inf. Mannitol extra 250cc dilanjutkan 125cc/6jam
Inj asam tranexamat 500 mg/12 jam
PCT 500mg/4 jam PO
Inj ranitidin 1A/12jam
Cefixime 100mg/12 jam PO
I. Plan
-
Rawat Bangsal
J. Prognosis
1. Death : Dubia ad bonam
2. Disease : Dubia ad bonam
3. Dissability : Dubia ad bonam
4. Discomfort : Dubia ad bonam
5. Dissatisfaction : Dubia ad bonam
6. Distutition : Dubia ad bonam
-
PEMBAHASAN
EPIDEMIOLOGI
Traumatic Brain Injury (TBI) adalah salah satu penyebab utama kecacatan di Amerika
Serikat, diperkirakan sekitar 13,5 juta orang mengalami disabilitas karena TBI1. Pada tahun
2013, ada sekitar 2,5 juta kunjungan IGD, 282.000 rawat inap, dan 56.000 kematian terkait
dengan TBI di Amerika Serikat2. TBI berkontribusi hingga 30 persen dari semua kematian
terkait cedera di Amerika Serikat2. Insiden TBI sangat bervariasi di seluruh negara dan
wilayah, di Selandia baru diperkirakan terdapat 811 kasus per 100.000 / tahun, sementara di
Eropa Barat sekitar 7,3 per 100.000 / tahun3.
KLASIFIKASI
TBI adalah penyakit yang heterogen. Terdapat beberapa macam klasifikasi TBI, yakni
berdasarkan keparahan klinis, mekanisme cedera, dan patofisiologi, yang masing-masing
dapat mempengaruhi prognosis dan pengobatan.
Clinical Severity Score - TBI diklasifikasikan menggunakan injury severity score; yang
paling umum digunakan adalah Glasgow Coma Scale (GCS). Skor GCS 13 hingga 15
dianggap sebagai cedera ringan, 9 hingga 12 dianggap cedera sedang, dan 8 atau kurang
dianggap sebagai TBI parah.
Skala neuroimaging - TBI dapat menyebabkan beberapa cedera patologis, yang sebagian
besar dapat diidentifikasi pada neuroimaging4
- Fraktur tengkorak
- Epidural Hematoma (EDH)
- Subdural Hematoma (SDH)
- Subarakhnoid Hemmorrhage (SAH)
- Intraparenchymal Hemmorrhage
- Contusio Cerebri
- Intraventrikular Hemmorrhage
Terdapat dua skala penilaian yang berbasis computed tomography (CT) yang saat ini ada,
yakni skala Marshall dan skala Rotterdam:
-
PATOFISIOLOGI
Cedera otak primer - Cidera otak primer terjadi langsung pada saat trauma terjadi.
Mekanisme yang terjadi merupakan dampak langsung dari akselerasi / deselerasi yang cepat,
cedera penetrasi ataupun gelombang ledakan. Kerusakan yang dapat terjadi antara lain:
- Kontusio serebral fokal adalah lesi yang paling sering dijumpai. Kontusio umumnya
terdapat di daerah basal frontal dan temporal karena area ini sangat rentan terhadap
dampak langsung pada mekanisme akselerasi/deselerasi
- Hematoma ekstra aksial (diluar otak) umumnya ditemui ketika kekuatan
didistribusikan ke ruang cranium dan lapisan otak yang paling dangkal.
o Epiidural Hematoma (EDH) terjadi akibat robeknya arteri meningeal media.
Biasanya terjadi pada fraktur cranium. EDH berbentuk lenticular.
o Subdural Hematoma (SDH) terjadi akibat kerusakan bridging vein. SDH
cenderung berbentuk bulan sabit.
o Subarachnoid hemorrhage (SAH) dapat terjadi dengan gangguan pembuluh
darah kecil dan biasanya terjadi pada fisura sylvian dan sisterna
interpeduncular. Perdarahan pada intraventrikular atau perdarahan
intraserebral superfisial juga dapat meluas ke ruang subaraknoid. Perdarahan
biasanya terdistribusi di sulkus-sulkus serebri.
o Intraventrikular hemmorhage terjadi akibat dari robeknya vena
subependymal, atau merupakan ekstensi dari perdarahan intraparenkim atau
subaraknoid yang berdekatan.
Cedera otak sekunder - Cidera otak sekunder pada TBI merupakan mekanisme
cedera molekuler yang dimulai pada saat trauma terjadi dan berlanjut selama berjam-jam atau
berhari-hari. Dimulai dari eksitotoksisitas yang dimediasi oleh neurotransmitter, cedera
radikal bebas pada membran sel, ketidakseimbangan elektrolit, disfungsi mitokondria,
respons peradangan, apoptosis dan iskemia sekunder akibat vasospasme, oklusi
mikrovaskular fokal, serta cedera vaskular. Hal ini dapat menyebabkan kematian sel neuron
serta edema serebral dan peningkatan TIK yang dapat memperburuk cedera otak. Sehingga
perburukan dapat terjadi dengan menghindari hipotensi dan hipoksia (yang menurunkan
distribusi oksigen dan glukosa ke otak yang cedera), demam dan kejang (yang dapat
meningkatkan kebutuhan metabolisme), dan hiperglikemia (yang memperburuk mekanisme
cedera yang sedang berlangsung).
-
ETIOLOGI
Penyebab cedera kepala di antaranya sebagai berikut:
- Kecelakaan lalu lintas
- Jatuh
- Trauma benda tumpul
- Kecelakaan kerja
- Kecelakaan rumah tangga
- Kecelakaan olahraga
- Trauma tembak dan pecahan bom
Sampai saat ini penyebab terpenting cedera kepala yang serius adalah kecelakaan lalu
lintas (60% kematian yang disebabkan kecelakaan lalu lintas disebabkan karena cedera
kepala).
DIAGNOSIS
Diagnosis cidera kepala harus dilakukan secara cepat dan akurat, mengingat kondisi
emergensi. Proses anamnesis dan pemeriksaan fisik generalis dan neurologis harus efektif
dan efisien, disesuaikan dengan kondisi lapangan yang membutuhkan tindakan segera.
Anamnesis- berikut hal yang peru digali dalam anamnesis:
- Mekanisme cedera kepala
- Tingkat kesadaran
- Durasi hilangnya kesadaran
- Amnesia paska trauma
- Nyeri kepala
- Gejala neurologis lain (kejang, anosmia, hemiplegia, bingung, disorientasi, )
- Obat rutin yang dikonsumsi pasien
- RPD RPK dan gaya hidup (merokok, alkohol, narkoba)
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengenali tanda diagnostik klinik dari beberapa
cidera kepala.
-
Epidural Hematoma (EDH)
- Lucid interval
- Kesadaran semakin lama semakin menurun
- Hemiparesis kontralateral lesi yang terjadi belakangan
- Pupil anisokor
- Babinski (+) di kontralateral lesi
- Fraktur temporal
Subdural Hematoma (SDH)
- Nyeri kepala
- Kesadaran menurun atau normal
Fraktur basis cranii:
- Rinorrhea
- Racoon eyes
- Anosmia
- Otorrhea
- Gangguan N VII dan N VIII
- Battle sign
Subarachnoid hemorrhage (SAH)
- Thunderclap headache
- Penurunan kesadaran
- Kejang epileptik
- Riwayat tambahan warning leaks
- Kaku kuduk
- Perdarahan subhialoid
- Demam
- Peningkatan tekanan darah
- Defisit neurologis fokal
Pemeriksaan penunjang
Pencitraan pada fase akut dilakukan dengan menggunakan CT scan nonkontras
potongan aksial yang dapat dengan cepat mengidentifikasi massa desak ruang dalam bentuk
hematom yang membutuhkan tatalaksana operatif segera. Menurut NICE (National Intitute of
Health and Clinical Excellence) CT scan perlu dilakukan bila:
-
- GCS 1x
- Amnesia tentang kejadian 30 menit sebelum cidera
TATALAKSANA
Tatalaksana cedera kepala bertujuan untu menstabilkan hemodinamik dan mencegah
cidera jaringan otak sekunder dengan mencegah munculnya faktor komorbid seperti hipotensi
dan hipoksia.
Airway- pastikan jalan napas aman, jika perlu, pasang OPA.
Breathing- pastikan pernapasan adekuat (pola napas, gerak dinding dada dan perut,
simetrisitas, pastikan SpO2 >92%)
Circulation-
Dissability- lihat adanya disabilitas (lihat ada tidaknya lateralisasi, dan periksa GCS)
Tatalaksana farmakologis dapat diberikan kristaloid isotonik sebagai cairan
pengganti. Hindari cairan hipotonik karena dapat mengeksaserbasi edema serebri.
Pertahankan perfusi serebral sebesar 50mmHg (butuh MAP sekitar 70mmHg). Bila terdapat
peningkatan TIK, turunkan dengan manitol 20% 1-2g/kgBB dalam 0,5-1 jam tetes cepat,
setelah 6 jam lanjutkan 0,5g/kgBB dalam 0,5-1 jam tetes cepat. Lanjutkan 0,25g/kgBB
selama 0,5-1 jam tetes cepat.
Tatalaksana operatif dilakukan sesuai indikasi. Perdarahan epidural >40cc dengan
midline shifting atau >30cc pada fossa posterior dengan tanda penekanan batang otak,
perdarahan epidural yang progresif, EDH dengan penkes, SDH luas >40cc/5mm dengan GCS
>6, SDH dengan penkes, SDH dengan midline shif, ICH dengan penkes progresif, ICH
dengan HT/bradikardi/gangguan napas, fraktur depressi, fraktur basis krani dengan laserasi
serebri, open fracture cranii, edema serebri berat dengan peningkatan TIK.
-
REFERENSI:
1. Schiller JS, Lucas JW, Ward BW, Peregoy JA. Summary health statistics for U.S.
adults: National Health Interview Survey, 2010. Vital Health Stat 10 2012; :1.
2. Taylor CA, Bell JM, Breiding MJ, Xu L. Traumatic Brain Injury-Related Emergency
Department Visits, Hospitalizations, and Deaths - United States, 2007 and 2013.
MMWR Surveill Summ 2017; 66:1.
3. Li M, Zhao Z, Yu G, Zhang J. Epidemiology of Traumatic Brain Injury over the
World: A Systematic Review. Austin Neurol & Neurosci 2016; 1:1007.
4. Tiara Aninditha & Winnugroho Wiratman. 2017. Buku Ajar Neurologi Jilid 2.
Tangerang : Penerbit Kedokteran Indonesia. Hal. 390, 527-544.
https://www.uptodate.com/contents/traumatic-brain-injury-epidemiology-classification-and-pathophysiology/abstract/1https://www.uptodate.com/contents/traumatic-brain-injury-epidemiology-classification-and-pathophysiology/abstract/1https://www.uptodate.com/contents/traumatic-brain-injury-epidemiology-classification-and-pathophysiology/abstract/4https://www.uptodate.com/contents/traumatic-brain-injury-epidemiology-classification-and-pathophysiology/abstract/4https://www.uptodate.com/contents/traumatic-brain-injury-epidemiology-classification-and-pathophysiology/abstract/4https://www.uptodate.com/contents/traumatic-brain-injury-epidemiology-classification-and-pathophysiology/abstract/6https://www.uptodate.com/contents/traumatic-brain-injury-epidemiology-classification-and-pathophysiology/abstract/6
top related