referat cairan serebrospinal dan kelainannya
Post on 13-Jul-2016
120 Views
Preview:
TRANSCRIPT
BAB 1. PENDAHULUAN
Cairan serebrospinal
sudah dikenal sejak
Hippocrates dll seperti
Herophilus 280 SM, Galen 150,
Vesalius 1552, Cotugno 1764 dan Haller
1766, namun secara ilmiah baru diuraikan
oleh Quincke yang sekaligus
memperkenalkan pungsi lumbal pada 1891.
Mestrezat pada 1912 mengemukakan betapa pentingnya analisis cairan serebrospinal dalam
klinik. Tulisan tulisan Marrit dan Fremont-Smith yang dipublikasikan pada 1937 mengenai
hasil-hasil pemeriksaan cairan serebrospinal yang berhubungan dengan berbagai penyakit,
merupakan penemuan-penemuan yang sangat penting untuk ilmu kedokteran.
Cairan serebrospinal yang berada di ruang subarakhnoid merupakan salah satu
proteksi untuk melindungi jaringan otak dan medula spinalis terhadap trauma atau
gangguan dari luar. Pada orang dewasa volume intrakranial kurang lebih 1700 ml, volume
otak sekitar 1400 ml, volume cairan serebrospinal 52-162 ml (rata-rata 104 ml) dan darah
sekitar 150 ml. 80% dari jaringan otak terdiri dari cairan, baik ekstra sel maupun intra sel.
Rata-rata cairan serebrospinal dibentuk sebanyak 0,35 ml/menit atau 500 ml/hari,
sedangkan total volume cairan serebrospinal berkisar 75-150 ml dalam sewaktu. Ini
merupakan suatu kegiatan dinamis, berupa pembentukan, sirkulasi dan absorpsi. Untuk
mempertahankan jumlah cairan serebrospinal tetap dalam sewaktu, maka cairan
serebrospinal diganti 4-5 kali dalam sehari.
Perubahan dalam cairan serebrospinal dapat merupakan proses dasar patologi suatu
kelainan klinik. Pemeriksaan cairan serebrospinal sangat membantu dalam mendiagnosa
penyakit-penyakit neurologi, evaluasi pengobatan dan perjalanan penyakit, serta
menentukan prognosa penyakit. Sungguhpun banyak kemajuan ilmu kedokteran serta
teknologi yang canggih akhir-akhir ini, pungsi lumbal dan pemeriksaan cairan serebrospinal
masih sangat bermanfaat dalam neurologi klinik.
1
BAB 2. PEMBAHASAN
2.1. Anatomi dan Fisiologi
Dalam membahas cairan serebrospinal ada baiknya diketahui mengenai anatomi
yang berhubungan dengan produksi dan sirkulasi cairan serebrospinal, yaitu:
A. Sistem Ventrikel
Sistem ventrikel terdiri dari 2 buah ventrikel lateral, ventrikel III dan ventrikel IV.
Ventrikel lateral terdapat di bagian dalam serebrum, masing-masing ventrikel terdiri dari 5
bagian yaitu kornu anterior, kornu posterior, kornu inferior, badan dan atrium. Ventrikel
III adalah suatu rongga sempit di garis tengah yang berbentuk corong unilokuler,
letaknya di tengah kepala, ditengah korpus kalosum dan bagian korpus unilokuler
ventrikel lateral, diatas sela tursica, kelenjar hipofisa dan otak tengah dan diantara
hemisfer serebri, thalamus dan dinding hipothalanus. Di sebelah anteropeoterior
berhubungan dengan ventrikel IV melalui aquaductus sylvii. Ventrikel IV merupakan
suatu rongga berbentuk kompleks, terletak di sebelah ventral serebrum dan dorsal dari pons
dan medula oblongata.
Gambar 2.1 Sistem ventrikel (Textbook of Medical Physiology, 1981)
2
3
B. Meningen dan Ruang Subarachnoid
Meningen adalah selaput otak yang merupakan bagian dari susunan saraf yang
bersifat non neural. Meningen terdiri dari jaringan ikat berupa membran yang
menyelubungi seluruh permukaan otak, batang otak dan medula spinalis. Meningen
terdiri dari 3 lapisan, yaitu piamater, arakhnoid dan duramater. Piameter merupakan
selaput tipis yang melekat pada permukaan otak yang mengikuti setiap lekukan-
lekukan pada sulkus-sulkus dan fisura-fisura, juga melekat pada permukaan batang
otak dan medula spinalis, terus ke kaudal sampai ke ujung medula spinalis setinggi
korpus vertebra. Arakhnoid mempunyai banyak trabekula halus yang berhubungan
dengan piameter, tetapi tidak mengikuti setiap lekukan otak.
Diantara arakhnoid dan piameter disebut ruang subrakhnoid, yang berisi cairan
serebrospinal dan pembuluh-pembuluh darah. Karena arakhnoid tidak mengikuti
lekukan- lekukan otak, maka di beberapa tempat ruang subarakhnoid melebar yang
disebut sisterna. Yang paling besar adalah sisterna magna, terletak diantara bagian
inferior serebelum danme oblongata. Lainnya adalah sisterna pontis di permukaan
ventral pons, sisterna interpedunkularis di permukaan venttralmesensefalon,
sisterna siasmatis di depan lamina terminalis. Pada sudut antara serebelum dan
lamina quadrigemina terdapat sisterna vena magna serebri. Sisterna ini
berhubungan dengan a sisterna interpedunkularis melalui sisterna ambiens.
Ruang subarakhnoid spinal yang merupakan lanjutan dari sisterna magna dan
sisterna pontis merupakan selubung dari medula spinalis sampai setinggi S2. Ruang
subarakhnoid dibawah L2 dinamakan sakus atau teka lumbalis, tempat dimana cairan
serebrospinal diambil pada waktu pungsi lumbal. Durameter terdiri dari lapisan luar
durameter dan lapisan dalam durameter. Lapisan luar dirameter di daerah kepala
menjadi satu dengan periosteum tulang tengkorak dan berhubungan erat dengan
endosteumnya.
4
Gambar 2.2 Meningen dan Ruang Subarakhnoid (The Anatomy Of The Nervus System)
C. Ruang Epidural
Diantara lapisan luar dura dan tulang tengkorak terdapat jaringan ikat yangmengandung kapiler-kapiler halus yang mengisi suatu ruangan disebut ruang epidural.
D. Ruang Subdural
Diantara lapisan dalam durameter dan arakhnoid yang mengandung sedikit cairan,mengisi suatu ruang disebut ruang subdural.
2.2.Pembentukan, Sirkulasi dan Absorpsi Cairan Serebrospinal (CSS)
Cairan serebrospinal (CSS) dibentuk terutama oleh pleksus khoroideus, dimana
sejumlah pembuluh darah kapiler dikelilingi oleh epitel kuboid/kolumner yang menutupi
stroma di bagian tengah dan merupakan modifikasi dari sel ependim, yang menonjol
ke ventrikel. Pleksus khoroideus membentuk lobul-lobul danmembentuk seperti daun pakis
yang ditutupi oleh mikrovili dan silia. Tapi sel epitel kuboid berhubungan satu sama lain
dengan tigth junction pada sisi aspeks, dasar sel epitel kuboid terdapat membran basalis
dengan ruang stroma diantaranya. Ditengah villus terdapat endotel yang menjorok ke
dalam (kapiler fenestrata). Inilah yang disebut sawar darah LCS. Gambaran histologis
5
khusus ini mempunyai karakteristik yaitu epitel untuk transport bahan dengan berat
molekul besar dan kapiler fenestrata untuk transport cairan aktif.
6
Pembentukan CSS melalui 2 tahap, yang pertama terbentuknya ultrafiltrat plasma
di luar kapiler oleh karena tekanan hidrostatik dan kemudian ultrafiltrasi diubah menjadi
sekresi pada epitel khoroid melalui proses metabolik aktif. Mekanisme sekresi CSS oleh
pleksus khoroideus adalah sebagai berikut: Natrium dipompa/disekresikan secara aktif
oleh epitel kuboid pleksus khoroideus sehingga menimbulkan muatan positif di dalam
CSS. Hal ini akan menarik ion-ion bermuatan negatif, terutama clorida ke dalam CSS.
Akibatnya terjadi kelebihan ion di dalam cairan neuron sehingga meningkatkan
tekanan somotik cairan ventrikel sekitar 160 mmHg lebih tinggi dari pada dalam
plasma. Kekuatan osmotik ini menyebabkan sejumlah air dan zat terlarut lain
bergerak melalui membran khoroideus ke dalam CSS. Bikarbonat terbentuk oleh
karbonik abhidrase dan ion hidrogen yang dihasilkan akan mengembalikan pompa Na
dengan ion penggantinya yaitu Kalium. Proses ini disebut Na-K Pump yang terjadi
dgnbantuan Na-K-ATP ase, yang berlangsung dalam keseimbangan. Obat yang
menghambat proses ini dapat menghambat produksi CSS. Penetrasi obat-obat dan
metabolit lain tergantung kelarutannya dalam lemak. Ion campuran seperti glukosa, asam
amino, amin danhormon tyroid relatif tidak larut dalam lemak, memasuki CSS secara
lambat dengan bantuan sistim transport membran. Juga insulin dan transferin
memerlukan reseptor transport media. Fasilitas ini (carrier) bersifat stereospesifik, hanya
membawa larutan yang mempunyai susunan spesifik untuk melewati membran kemudian
melepaskannya di CSS.
Natrium memasuki CSS dengan dua cara, transport aktif dan difusi pasif. Kalium
disekresi ke CSS dgnmekanisme transport aktif, demikian juga keluarnya dari CSS ke
jaringan otak. Perpindahan Cairan, Mg dan Phosfor ke CSS dan jaringan otak juga
terjadi terutama dengan mekanisme transport aktif, dan konsentrasinya dalam CSS
tidak tergantung pada konsentrasinya dalam serum. Perbedaan difusi menentukan
masuknya protein serum ke dalam CSS dan juga pengeluaran CO2. Air dan Na berdifusi
secara mudah dari darah ke CSS dan juga pengeluaran CO2. Air dan Na berdifusi
secara mudah dari darah ke CSS dan ruang interseluler, demikian juga sebaliknya.
Hal ini dapat menjelaskan efek cepat penyuntikan intervena cairan hipotonik dan
hipertonik.
Ada 2 kelompok pleksus yang utama menghasilkan CSS: yang pertama dan
terbanyak terletak di dasar tiap ventrikel lateral, yang kedua (lebih sedikit) terdapat7
di atap ventrikel III dan IV. Diperkirakan CSS yang dihasilkan oleh ventrikel lateral
sekitar 95%. Rata-rata pembentukan CSS 20 ml/jam. CSS bukan hanya ultrafiltrat dari
serum saja tapi pembentukannya dikontrol oleh proses enzimatik.
CSS dari ventrikel lateral melalui foramen interventrikular monroe masuk ke dalam
ventrikel III, selanjutnya melalui aquaductus sylvii masuk ke dlam ventrikel IV. Tiga
buah lubang dalam ventrikel IV yang terdiri dari 2 foramen ventrikel lateral (foramen
luschka) yang berlokasi pada atap resesus lateral ventrikel IV dan foramen ventrikuler
medial (foramen magendi) yang berada di bagian tengah atap ventrikel III
memungkinkan CSS keluar dari sistem ventrikel masuk ke dalam rongga subarakhnoid.
CSS mengisi rongga subarakhnoid sekeliling medula spinalis sampai batas sekitar S2,
juga mengisi keliling jaringan otak. Dari daerah medula spinalis dan dasar otak, CSS
mengalir perlahan menuju sisterna basalis, sisterna ambiens, melalui apertura tentorial
dan berakhir dipermukaan atas dan samping serebri dimana sebagian besar CSS akan
diabsorpsi melalui villi arakhnoid (granula Pacchioni) pada dinding sinus sagitalis
superior. Yang mempengaruhi alirannya adalah: metabolisme otak, kekuatan
hidrodinamik aliran darah dan perubahan dalam tekanan osmotik darah.
CSS akan melewati villi masuk ke dalam aliran adrah vena dalam sinus. Villi
arakhnoid berfungsi sebagai katup yang dapat dilalui CSS dari satu arah, dimana semua
unsur pokok dari cairan CSS akan tetap berada di dalam CSS, suatu proses yang
dikenal sebagai bulk flow. CSS juga diserap di rongga subrakhnoid yang mengelilingi
batang otak dan medula spinalis oleh pembuluh darah yang terdapat pada
sarung/selaput saraf kranial dan spinal. Vena-vena dan kapiler pada piameter mampu
memindahkan CSS dengan cara difusi melalui dindingnya. Perluasan rongga
subarakhnoid ke dalam jaringan sistem saraf melalui perluasaan sekeliling pembuluh
darah membawa juga selaput piametr disamping selaput arakhnoid. Sejumlah kecil
cairan berdifusi secara bebas antara cairan ekstraselluler dan css dalam rongga
perivaskuler dan juga sepanjang permukaan ependim dari ventrikel sehingga metabolit
dapat berpindah dari jaringan otak ke dalam rongga subrakhnoid. Pada kedalaman sistem
saraf pusat, lapisan pia dan arakhnoid bergabung sehingga rongga perivaskuler tidak
melanjutkan diri pada tingkatan kapiler.
8
Gambar 2 3 Aliran Cairan Serebrospinal (The Anatomy Of The Nervus System)
2.3. Komposisi dan Fungsi Cairan Serebrospinal ( CSS)
Cairan serebrospinal dibentuk dari kombinasi filtrasi kapiler dan sekresi aktif dari
epitel. CSS hampir meyerupai ultrafiltrat dari plasma darah tapi berisi konsentrasi Na,
K, bikarbonat, cairan, glukosa yang lebih kecil dan konsentrasi Mg dan klorida yang
lebih tinggi. PH CSS lebih rendah dari darah. Perbandingan komposisi normal cairan
serebrospinal lumbal dan serum disajikan dalam Tabel 1.1.
Tabel 2.1 Perbandingan Komposisi Normal Cairan Serebrospinal Lumbal Dan Serum(Diagnostic Test in Neurology, 1991)
CSS Serum
Osmolaritas 295 mOsm/L 295 mOsm/LNatrium 138 mM 138 mMKlorida 119 mM 102 mMPH 7,33 7,41 (arterial)Tekanan CONCUSSION 6,31 kPa 25,3 kPaGlukosa 3,4 mM 5,0 mMTotal Protein 0,35 g/L 70 g/LAlbumin 0,23 g/L 42 g/LIg G 0,03 g/L 10 g/L
Cairan serebrospinal mempunyai fungsi sebagai berikut:
1) CSS menyediakan keseimbangan dalam sistem saraf. Unsur-unsur pokok pada CSS
berada dalam keseimbangan dengan cairan otak ekstraseluler, jadi mempertahankan
lingkungan luar yang konstan terhadap sel-sel dalam sistem saraf.
9
2) CSS mengakibatkann otak dikelilingi cairan, mengurangi berat otak dalam tengkorak
dan menyediakan bantalan mekanik, melindungi otak dari keadaan/trauma yang
mengenai tulang tengkorak
3) CSS mengalirkan bahan-bahan yang tidak diperlukan dari otak, seperti CO2,laktat, dan
ion Hidrogen. Hal ini penting karena otak hanya mempunyai sedikit sistem limfatik.
Dan untuk memindahkan produk seperti darah, bakteri, materi purulen dan nekrotik
lainnya yang akan diirigasi dan dikeluarkan melalui villi arakhnoid.
4) CSS bertindak sebagai saluran untuk transport intraserebral. Hormon- hormon dari
lobus posterior hipofise, hipothalamus, melatonin dari fineal dapat dikeluarkan ke CSS
dan transportasi ke sisi lain melalui intraserebral.
5) CSS mempertahankan tekanan intrakranial. Dengan cara pengurangan CSS dengan
mengalirkannya ke luar rongga tengkorak, baik dengan mempercepat pengalirannya
melalui berbagai foramina, hingga mencapai sinus venosus, atau masuk ke dalam
rongga subarakhnoid lumbal yang mempunyai kemampuan mengembang sekitar 30%.
2.4.Patofisiologi Cairan Serebrospinal
Keadaan normal dan beberapa kelainan cairan serebrospinal dapat diketahui
dengan memperhatikan:
a. Warna
Normal cairan serebrospinal warnamya jernih dan patologis bila berwarna:
kuning,santokhrom, cucian daging, purulenta atau keruh. Warna kuning muncul dari
protein. Peningkatan protein yang penting danbermakna dalam perubahan warna adalah
bila lebih dari 1 g/L. Cairan serebrospinal berwarna pink berasal dari darah dengan
jumlah sel darah merah lebih dari 500 sdm/cm3. Sel darah merah yang utuh akan
memberikan warna merah segar. Eritrosit akan lisis dalam satu jam danakan memberikan
warna cucian daging di dalam cairan serebrospinal. Cairan serebrospinal tampak
purulenta bila jumlah leukosit lebih dari 1000 sel/ml.
10
b. Tekanan
Tekanan CSS diatur oleh hasil kali dari kecepatan pembentukan cairan dan tahanan
terhadap absorpsi melalui villi arakhnoid. Bila salah satu dari keduanya naik, maka
tekanan naik, bila salah satu dari keduanya turun, maka tekanannya turun. Tekanan
CSS tergantung pada posisi, bila posisi berbaring maka tekanan normal cairan
serebrospinal antara 8-20 cm H2O pada daerahh lumbal, siterna magna dan ventrikel,
sedangkan jika penderita duduk tekanan cairan serebrospinal akan meningkat 10-30 cm
H2O. Kalau tidak ada sumbatan pada ruang subarakhnoid, maka perubahan tekanan
hidrostastik akan ditransmisikan melalui ruang serebrospinalis. Pada pengukuran dengan
manometer, normal tekanan akan sedikit naik pada perubahan nadi dan respirasi, juga
akan berubah pada penekanan abdomen dan waktu batuk..
Bila terdapat penyumbatan pada subarakhnoid, dapat dilakukan pemeriksaan
Queckenstedt yaitu dengan penekanan pada kedua vena jugularis. Pada keadaan normal
penekanan vena jugularis akan meninggikan tekanan 10-20 cm H2O dan tekanan
kembali ke asal dalam waktu 10 detik. Bila ada penyumbatan, tak terlihat atau sedikit
sekali peninggian tekanan. Karena keadaan rongga kranium kaku, tekanan intrakranial
juga dapat meningkat, yang bisa disebabkan oleh karena peningkatan volume dalam
ruang kranial, peningkatan cairan serebrospinal atau penurunan absorbsi, adanya
masa intrakranial dan oedema serebri.
Kegagalan sirkulasi normal CSS dapat menyebabkan pelebaran ven dan
hidrocephalus. Keadaan ini sering dibagi menjadi hidrosefalus komunikans dan
hidrosefalus obstruktif. Pada hidrosefalus komunikans terjadi gangguan reabsorpsi CSS,
dimana sirkulasi CSS dari ventrikel ke ruang subarakhnoid tidak terganggu. Kelainan ini
bisa disebabkan oleh adanya infeksi, perdarahan subarakhnoid, trombosis sinus sagitalis
superior, keadaan-keadaan dimana viscositas CSS meningkat danproduksi CSS yang
meningkat. Hidrosefalus obstruktif terjadi akibat adanya ganguan aliran CSS dalam
sistim ventrikel atau pada jalan keluar ke ruang subarakhnoid. Kelainan ini dapat
disebabkan stenosis aquaduktus serebri, atau penekanan suatu msa terhadap foramen
Luschka for Magendi ventrikel IV, aq. Sylvi dan for. Monroe. Kelainan tersebut bisa
berupa kelainan bawaan atau didapat.
11
12
c. Jumlah sel
Jumlah sel leukosit normal tertinggi 4-5 sel/mm3, dan mungkin hanya terdapat 1 sel
polymorphonuklear saja, Sel leukosit junlahnya akan meningkat pada proses
inflamasi. Perhitungan jumlah sel harus sesegera mungkin dilakukan, jangan lebih
dari 30 menit setelah dilakukan lumbal punksi. Bila tertunda maka sel akan mengalami
lisis, pengendapan dan terbentuk fibrin. Keadaaan ini akan merubah jumlah sel secara
bermakna.Leukositosis ringan antara 5-20 sel/mm3
adalah abnormal tetapi tidak spesifik.
Pada meningitis bakterial akut akan cenderung memberikan respon perubahan sel
yang lebih besar terhadap peradangan dibanding dengan yang meningitis aseptik. Pada
meningitis bakterial biasanya jumlah sel lebih dari 1000 sel/mm3, sedang pada meningitis
aseptik jarang jumlah selnya tinggi. Jika jumlah sel meningkat secara berlebihan
(5000-10000 sel /mm3), kemungkinan telah terjadi rupture dari abses serebri atau
perimeningeal perlu dipertimbangkan. Perbedaan jumlah sel memberikan petunjuk ke
arah penyebab peradangan. Monositosis tampak pada inflamasi kronik oleh L.
monocytogenes. Eosinophil relatif jarang ditemukan dan akan tampak pada infeksi
cacing dan penyakit parasit lainnya termasuk Cysticercosis, juga meningitis tuberculosis,
neurosiphilis, lympoma susunan saraf pusat, reaksi tubuh terhadap benda asing.
d. Glukosa
Normal kadar glukosa berkisar 45-80 mg%. Kadar glukosa cairan serebrospinal sangat
bervariasi di dalam susunan saraf pusat, kadarnya makin menurun dari mulai tempat
pembuatannya di ventrikel, sisterna dan ruang subarakhnoid lumbar. Rasio normal kadar
glukosa cairan serebrospinal lumbal dibandingkan kadar glukosa serum adalah >0,6.
Perpindahan glukosa dari darah ke cairan serebrospinal secara difusi difasilitasi
transportasi membran. Bila kadar glukosa cairan serebrospinalis rendah, pada keadaan
hipoglikemia, rasio kadar glukosa cairan serebrospinalis, glukosa serum tetap terpelihara.
Hypoglicorrhacia menunjukkan penurunan rasio kadar glukosa cairan serebrospinal,
glukosa serum, keadaan ini ditemukan pada derjat yang bervariasi, dan paling umum pada
proses inflamasi bakteri akut, tuberkulosis, jamur dan meningitis oleh carcinoma.
Penurunan kadar glukosa ringan sering juga ditemukan pada meningitis sarcoidosis,
infeksi parasit misalnya, cysticercosis dan trichinosis atau meningitis zat khemikal.13
Inflamasi pembuluh darah semacam lupus serebral atau meningitis rhematoid mungkin juga
ditemukan kadar glukosa cairan serebrospinal yang rendah. Meningitis viral, mump,
limphostic khoriomeningitis atau herpes simplek dapat menurunkan kadar glukosa ringan
sampai sedang.
e. Protein
Kadar protein normal cairan serebrospinal pada ventrikel adalah 5-15 mg%. pada
sisterna 10-25 mg% dan pada daerah lumbal adalah 15-45 ,g%. Kadar gamma globulin
normal 5-15 mg% dari total protein. Kadar protein lebih dari 150 mg% akan menyebabkan
cairan serebrospinal berwarna xantokrom, pada peningkatan kadar protein yang ekstrim
lebih dari 1,5 gr% akan menyebabkan pada permukaan tampak sarang laba-laba (pellicle)
atau bekuan yang menunjukkan tingginya kadar fibrinogen. Kadar protein cairan
serebrospinal akan meningkat oleh karena hilangnya sawar darah otak (blood barin
barrier), reabsorbsi yang lambat atau peningkatan sintesis immunoglobulin lokal. Sawar
darah otak hilang biasanya terjadi pada keadaan peradangan,iskemia baktrial trauma atau
neovaskularisasi tumor, reabsorsi yang lambat dapat terjadi pada situasi yang berhubungan
dengan tingginya kadar protein cairan serebrospinal, misalnya pada meningitis atau
perdarahan subarakhnoid. Peningkatan kadar immunoglobulin cairan serebrospinal
ditemukan pada multiple sklerosis, acut inflamatory polyradikulopati, juga ditemukan
pada tumor intra kranial dan penyakit infeksi susunan saraf pusat lainnya, termasuk
ensefalitis, meningitis, neurosipilis, arakhnoiditis dan SSPE (sub acut sclerosing
panensefalitis). Perubahan kadar protein di cairan serebrospinal bersifat umum tapi
bermakna sedikit, bila dinilai sendirian akan memberikan sedikit nilai diagnostik pada
infeksi susunan saraf pusat.
f. Elekt rolit
Kadar elektrolit normal CSS adalah Na 141-150 mEq/L, K 2,2-3,3 mRq, Cl 120-130
mEq/L, Mg 2,7 mEq/L. Kadar elektrolit ini dalam cairan serebrospinal tidak menunjukkan
perubahan pada kelainan neurologis, hanya terdpat penurunan kadar Cl pada meningitis
tapi tidak spesifik.
g. Osm olaritas
Terdapat osmolaritas yang sama antara CSS dan darah (299 mosmol/L0. Bila terdapat
perubahan osmolaritas darah akan diikuti perubahan osmolaritas CSS.
h. PH
14
Keseimbangan asam bas harus dipertimbangkan pada metabolik asidosis
danmetabolik alkalosis. PH cairan serebrospinal lebih rendah dari PH darah, sedangkan
PCO2 lebih tinggi pada cairan serebrospinal. Kadar HCO3 adalah sama (23 mEg/L). PH
CSS relatif tidak berubah bila metabolik asidosis terjadi secara subakut atau kronik, dan
akan berubah bila metabolik asidosis atau alkalosis terjadi secara cepat.
2.5. Lumbal Pungsi
Lumbal pungsi adalah upaya pengeluaran cairan serebrospinal dengan memasukan
jarum kedalam ruang subarakhnoid. Test ini dilakukan untuk pemeriksaan cairan
serebrospinali,mengukur dan mengurangi tekanan cairan serebrospinal,menentukan ada
tidaknya darah pada cairan serebrospinal, untuk mendeteksi adanya blok subarakhnoid
spinal,dan untuk memberikan antibiotic intrathekal ke dalam kanalis spinal terutama kasus
infeksi.
2.5.1. Indikasi Lumbal Pungsi
Lumbal Diagnostik
1. Infeksi susunan saraf pusat (meningitis, ensefalitis. Umumnya ditemukan
peningkatan tekanan, pleositosis, penurunan kadar glukosa LCS, dan peningkatan
konsentrasi protein.
2. Meningitis aseptik. Didapatkan perubahan non-spesifik pada LCS, pleositosis dan
peningkatan protein.
3. Infeksi parameningeal dan abses. Pada LCS hanya tampak perubahan non-spesifik.
Evaluasi lebih baik dengan pencitraan.
4. Perdarahan subarachnoid (SAH). Ditemukan LCS dengan sel darah merah dan
tampak xantokrom. Pada SAH tindakan LP hanya dilakukan bila pemeriksaan CT
scan diagnostik saja tidak dapat menegakkan diagnosis, CT Scan tidak tersedia, serta
masih dicurigai adanya meningitis.
5. Penyakit demielinisasi. Ditemukan abnormalitas IgG yang dapat mendukung
diagnosis
6. Inflammatory polyneuropathies. Terjadi peningkatan protein. LCS imunoglobulin
mendukung diagnosis kelainan imunologis.
15
7. Leptomeningeal metastasis. Pleositosis, peningkatan protein, penurunan kadar
glukosa. Pemeriksaan sitologi LCS dengan LP berulang mempunyai spesifisitas
yang tinggi dan sensitivitas yang bervariasi sesuai jenis keganasan. Pemeriksaan
tumor marker pada LCS dapat mengkonfirmasi diagnosis tetapi tidak spesifik untuk
neoplasma.
8. Sindrom paraneoplastik. Tampak abnormalitas ringan pada LCS sering disertai
dengan autoantibodi yang spesifik.
9. Tumor otak. Gambaran LCS nonspesifik, beberapa memilliki marker spesifik:
10. Trophoblastic metastasis dan germ cell: human chorionic gonadotropin
11.Germ cell: fetoprotein
12. Pseudotumor serebri. LP diperlukan untuk mengetahui peningkatan tekanan
intrakranial dan menyingkirkan meningitis.
13.Normal pressure hydrocephalus. Perbaikan klinis setelah pengambilan 50 ml LCS
dapat memprediksi respon yang baik untuk tindakan shunting.
14.Septik serebral emboli. Tampak pleositosis.
15. Lupus eritematosa sistemik. Ditemukan kadar C4 yang menurun dan peningkatan
respon imun intratekal.
16. Ensefalopati hepatik. Dapat diidentifikasi dengan cukup spesifik dan sensitif bila
ditemukan peningkatan konsentrasi glutamin LCS.
Lumbal Terapeutik
1. Infeksi
Meningitis Kriptokokus dengan peningkatan tekanan intrakranial yang refrakter.
Tindakan LP dapat dilakukan berulang kali untuk menurunkan tekanan intrakranial
2. Neoplasma
Beberapa jenis keganasan seperti leukemia serebral, leptomeningeal limfoma dan
meningeal karsinomatosis memerlukan kemoterapi intratekal.
3. Nyeri
Nyeri hebat yang sulit diatasi terutama pasca-operasi dan nyeri pada kanker dapat
disuntikkan morfin dosis kecil ke rongga subarakhnoid.
4. Nyeri kepala pada hipertensi intrakranial idiopatik
Tindakan LP dapat mengurangi nyeri kepala dengan mengeluarkan sejumlah LCS.
16
2.5.2. Kontraindikasi Lumbal Pungsi
Lumbal Diagnostik
1. Peningkatan tekanan intrakranial yang disebabkan massa intrakranial atau
penyumbatan aliran LCS yang memiliki risiko herniasi serebri dan kematian.
2. Infeksi di lokasi LP
3. Trombositopeni (< 20 000/uL) atau pemanjangan PT dan APTT yang tidak
terkoreksi
4. Trauma medula spinalis akut
Lumbal Terapeutik
Sama dengan kontraindikasi LP diagnostik. Perlu diperhatikan apakah pasien alergi
terhadap obat yang akan disuntikkan. Dosis, jenis obat dan pelarut harus tepat.
Beberapa obat dapat menyebabkan chemical meningitis.
2.5.3. Peralatan Lumbal Pungsi
Peralatan yang diperlukan untuk tindakan lumbal pungsi adalah sebagai berikut.
1. Sarung tangan steril
2. Iodine solusio
3. Alkohol
4. Kassa steril
5. Duk
6. Lidocaine (1%)
7. Syringe 5 ml
8. Jarum spinal (22G)
9. Manometer
10. Tabung LCS
11. Reagen Nonne dan Pandy
12. Plester
2.5.4. Prosedur Lumbal Pungsi
17
1. Posisi pasien lateral recumbent dengan bagian punggung di pinggir tempat tidur.
Lutut pada posisi fleksi menempel pada abdomen, leher fleksi kedepan dagunya
menepel pada dada (posisi knee chest).
2. Pilih lokasi pungsi. Tiap celah interspinosus vertebral dibawah L2 dapat digunakan
pada orang dewasa, meskipun dianjurkan L4-L5 atau L5-S1 (Krista iliaca berada
dibidang prosessus spinosus L4). Beri tanda pada celah interspinosus yang telah
ditentukan.
18
3. Setelah menggunakan sarung tangan steril, desinfeksi kulit degan larutan desinfektans
dan bentuk lapangan steril dengan duk penutup. Anesthesi kulit dengan Lidokain atau
Xylokain, infiltrasi jaringan lebih dapam hingga ligamen longitudinal dan periosteum
4. Tusukkan jarum spinal dengan stilet didalamnya kedalam jaringan subkutis. Jarum
harus memasuki rongga interspinosus tegak lurus terhadap aksis panjang vertebra.
Tusukkan jarum kedalam rongga subarachnoid dengan perlahan-lahan, sampai terasa
lepas. Tampung cairan CSF untuk pemeriksaan.
5. Syarat pemeriksaan cairan CSF ialah dilakukandalam waktu kurang dari 30 menit,
karena bila lebih dari 30 menit, jumlah sel akan berkurang yang disebabkan karena:
a. Sel mengalami sitolisis
b. Sel akan mengendapm sehingga sulit mendapat sampel yang homogeny
c. Sel terperangkap dalam bekuan
d. Sel cepat mengalami perubahan morfologi
19
2.5.5. Komplikasi
1. Herniasi serebri
Dapat dicegah dengan tidak melakukan tindakan LP pada pasien yang berisiko atau
dengan pemberian anti-edema sebelum LP.
2. Postspinal positional headache
Merupakan komplikasi tersering (5-40%). Biasanya sakit kepala muncul 72 jam
setelah LP dan menghilang kurang dari 5 hari. Nyeri dirasakan bilateral terutama pada
posisi berdiri dan batuk. Nyeri kepala akan membaik dengan posisi berbaring.
Berdasarkan patofisiologinya pada postspinal positional headache terjadi robekan
dura pada lokasi penusukan jarum spinal. Robekan ini mengakibatkan kebocoran LCS
keluar dari dura sehingga tekanan akan menurun. Akibatnya otak akan bergeser turun
dan terjadi traksi pada area sensitif nyeri seperti bridging vessels, dura dan nervus
yang menyebabkan rasa nyeri. Pada posisi supinasi tekanan di sepanjang kolumna
spinalis sama sehingga otak tidak bergeser ke bawah dan tidak terjadi traksi pada area
sensitif nyeri. Beberapa cara dapat dilakukan untuk mengurangi nyeri kepala ini.
Gunakan jarum spinal berukuran kecil. Semakin kecil jarum semakin kecil pula
robekan dura yang ditimbulkan. Memasang kembali mandrein ke dalam jarum
sebelum melepaskan jarum spinal dapat menurunkan insiden nyeri kepala hingga
50%. Nyeri kepala sendiri dapat diatasi dengan analgesik dan berbaring.
3. Nyeri punggung lokal
Kurang lebih 1/3 pasien mengeluhkan nyeri punggung lokal setelah tindakan LP yang
berlangsung selama beberapa hari. Hal ini terjadi akibat trauma lokal jaringan lunak
sekitar lokasi LP.
4. Perdarahan dan infeksi lokal
Dapat dicegah dengan menunda pemberian antikoagulan, mengoreksi status koagulasi
dan menggunakan jarum kecil, serta antiseptis sebelum tindakan.
20
2.6 Hydrocephalus
2.6.1 Defenisi
Hydrocephalus adalah akumulasi cairan serebro spinal dalam ventrikel serebral, ruang
subarachnoid atau ruang subdural. Hydrochepalus yaitu timbul bila ruang cairan serebro
spinalis interna atau eksternal melebar. Hydrocephalus merupakan keadaan patologis otak
yang mengakibatkan bertambahnya cairan cerebro spinalis tanpa atau pernah dengan
tekanan intrakranial yang meninggi sehingga terdapat pelebaran ruangan tempat
mengalirnya cairan serebro spinal.
2.6.2 Klasifikasi
Hydrocephalus pada anak atau bayi pada dasarnya dibagi menjadi 2 yaitu :
a. Kongenital
Merupakan hydrocphalus yang sudah diderita sejak bayi dilahirkan sehingga pada
saat lahir keadaan otak bayi terbentuk kecil, terdesak oleh banyaknya cairan dalam kepala
dan tingginya tekanan intrakranial sehingga pertumbuhan sel otak terganggu.
b. Non Kongenital
Bayi atau anak mengalaminya pada saat sudah besar dengan penyebabnya yaitu
penyakit – penyakit tertentu misalnya trauma, TBC yang menyerang otak dimana
pengobatannya tidak tuntas. Pada hydrocephalus didapat pertumbuhan otak sudah
sempurna, tetapi kemudian teganggu oleh sebab adanya peninggian tekanan intrakranial
sehingga perbedaan antara hydrocephalus kongenital dan hydrocephalus non kongenital
terletak pada pembentukan otak dan kemungkinan prognosanya.
Berdasarkan letak obstruksi CSF hydrocephalus pada bayi dan anak ini juga dalam 2
bagian, terbagi yaitu;
a. Hydrocephalus Komunikan (communucating hydrocephalus)
Pada hydrocephalus Komunikan obstruksinya terdapat pada rongga
subarachnoid,sehingga terdapat aliran bebas CSF dalam sistem ventrikel sampai ke tempat
sumbatan.
b. Hydricephalus Non komunukan (noncommunican hydrocephalus)
Pada hydrocephalus nonkomunikan obstruksinya terdapat dalam system ventrikelsehingga menghambat aliran bebas dari CSF. Biasanya gangguan yang terjadi padahydrocephalus kongenital adalah pada sistem ventikel sehingga terjadi bentukhydrocephalus nonkomunikan. 21
2.6.3 Etiologia. Prenatal
Sebab prenatal merupakan faktor yang bertanggung jawab atas terjadinya
hidrosefalus kongenital yang timbul in- utero ataupun setelah lahir. Sebab-sebab ini
mencakup malformasi ( anomali perkembangan sporadis ), infeksi atau kelainan vaskuler.
Pada sebagian besar pasien banyak yang etiologi tidak dapat diketahui dan untuk ini
diistilahkan sebagai hidrosefalus idiopatik.
b. Postnatal
- Lesi masa menyebabkan peningkatan resistensi aliran liquor serebrospinal dan kebanyakan
tumor berlokasi di fosa posterior.Tumor lain yang menyebabkan hidrosefalus adalah tumor
di daerah mesencephalon. Kista arachnoid dan kista neuroepitalial merupakn kelompok lesi
masa yang menyebabkan aliran gangguan liquor berlokasi di daerah supraselar atau sekitar
foramen magmum.
- Perdarahan yang disebabkan oleh berbagai kejadian seperti prematur, cedera kepala,
ruptura malformasi vaskuler.
- Meningitis. Semua meningitis bakterialis dapat menyebabkan hidrosefalus akibat dari
fibrosis leptomeningeal. Hidrosefalus yang terjadi biasanya multi okulasi, hal ini
disebabkan karena keikutsertaan adanya kerusakan jaringan otak
- Gangguan aliran vena. Biasanya terjadi akibat sumbatan antomis dan fungsional seperti
akhondroplasia dimana terjadi gangguan drainase vena pada basis krani, trombosis
jugularis.
-Sumbatan aliran CSF, Penyebab sumbatan aliran CSF yang sering terdapat pada bayi dan
anak – anak. Penyebab penyumbatan aliran CSS yang sering terdapat pada bayi adalah:
ØStenosis Aquaductus sylvi
Merupakan penyebab yang paling sering pada bayi/anak (60-90%) Aquaductus
dapat berubah saluran yang buntu sama sekali atau abnormal ialah lebih sempit dari
biasanya. Umumnya gejala Hidrocefalus terlihat sejak lahir/progresif dengan cepat pada
bulan-bulan pertama setelah lahir.
ØSpina bifida dan cranium bifida
Biasanya berhubungan dengan sindrom Arnold-Chiari akibat tertariknya medula
22
spinalis dengan medula oblongata dan cerebelum, letaknya lebih rendah dan menutupi
foramen magnum sehingga terjadi penyumbatan sebagian/total.
ØSindrom Dandy-Walker
Merupakan atresia congenital foramen luscha dan mengendie dengan akibat
Hidrocefalus obstruktif dengan pelebran sistem ventrikel terutama ventrikel IV sehingga
merupakan krista yang besar di daerah losa posterior.
c. Infeksi
Infeksi mengakibatkan perlekatan meningen (selaput otak) sehingga terjadi obliterasi ruang
subarakhnoid,misalnya meningitis.
d. Perdarahan
e. Neoplasma
Terjadinya hidrosefalus disini oleh karena obstruksi mekanis yang dapat terjadi di setiap
aliran CSS. Neoplasma tersebut antara lain:
ØTumor Ventrikel kiri
ØTumorfosa posterior
ØPailoma pleksus khoroideus
ØLeukemia, limfoma
f.Degeneratif.
Histositosis incontentia pigmenti dan penyakit krabbe.
g.Gangguan Vaskuler
ØDilatasi sinus dural
ØThrombosis sinus venosus
ØMalformasi V. Galeni
ØEkstaksi A. Basilaris
ØArterio venosusmalformasi
2.6.4 Tanda dan Gejala
Kepala bisa berukuran normal dengan fontanela anterior menonjol, lama kelamaan
menjadi besar dan mengeras menjadi bentuk yang karakteristik oleh peningkatan dimensi
ventrikel lateral dan anterior – posterior diatas proporsi ukuran wajah dan bandan bayi.
Puncak orbital tertekan kebawah dan mata terletak agak kebawah dan keluar dengan
23
penonjolan putih mata yang tidak biasanya. Tampak adanya dsitensi vena superfisialis dan
kulit kepala menjadi tipis serta rapuh.
Uji radiologis : terlihat tengkorak mengalami penipisan dengan sutura yang terpisah – pisah
dan pelebaran vontanela.
Ventirkulogram menunjukkan pembesaran pada sistim ventrikel. CT scan dapat
menggambarkan sistim ventrikuler dengan penebalan jaringan dan adnya massa
padaruangan Occuptional.
Pada bayi terlihat lemah dan diam tanpa aktivitas normal. Proses ini pada tipe
communicating dapat tertahan secara spontan atau dapat terus dengan menyebabkan atrofi
optik, spasme ekstremitas, konvulsi, malnutrisi dan kematian, jika anak hidup maka akan
terjadi retardasi mental dan fisik.
1.Bayi :
üKepala menjadi makin besar dan akan terlihat pada umur 3 tahun.
üKeterlambatan penutupan fontanela anterior, sehingga fontanela menjadi tegang, keras,
sedikit tinggi dari permukaan tengkorak.
üTanda – tanda peningkatan tekanan intracranial antara lain :
Muntah
Gelisah
Menangis dengan suara ringgi
Peningkatan sistole pada tekanan darah, penurunan nadi, peningkatan pernafasan
dan tidak teratur, perubahan pupil, lethargi – stupor.
üpeningkatan tonus otot ekstrimitas
üDahi menonjol atau mengkilat dan pembuluh – pembuluh darah terlihat jelas
üAlis mata dan bulu mata ke atas, sehingga sclera terlihat seolah – olah diatas iris
üBayi tidak dapat melihat ke atas, ‘‘Sunset Eyes”
üStrabismus, nystagmus, atropi optic
üBayi sulit mengangkat dan menahan kepalanya ke atas
2. Anak yang telah menutup suturanya;
Tanda – tanda peningkatan intarakranial
Nyeri kepala24
Muntah
Lethargi, lelah, apatis, perubahan personalitas
Ketegangan dari sutura cranial dapat terlihat pada anak berumur 10 tahun
Penglihatan ganda, kontruksi penglihatan perifer
Strabismus
Perubahan pupil
2.6.6 Pemeriksaan DiagnostikSelain dari gejala-gejala klinik, keluhan pasien maupun dari hasil pemeriksaan fisik
dan psikis, untuk keperluan diagnostik hidrosefalus dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan
penunjang yaitu;
A. Rontgen foto kepala
Dengan prosedur ini dapat diketahui
a.Hidrosefalus tipe kongenital/infantile, yaitu: ukuran kepala, adanya pelebaran sutura,
tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial kronik berupa imopressio digitate dan erosi
prosessus klionidalis posterior.
b.Hidrosefalus tipe juvenile/adult oleh karena sutura telah menutup maka dari foto rontgen
kepala diharapkan adanya gambaran kenaikan tekanan intrakranial.
B. Transimulasi
Syarat untuk transimulasi adalah fontanela masih terbuka, pemeriksaan ini dilakukan dalam
ruangan yang gelap setelah pemeriksa beradaptasi selama 3 menit. Alat yang dipakai lampu
senter yang dilengkapi dengan rubber adaptor. Pada hidrosefalus, lebar halo dari tepi sinar
akan terlihat lebih lebar 1-2 cm.
C. Lingkaran kepala
Diagnosis hidrosefalus pada bayi dapat dicurigai, jika penambahan lingkar kepala
melampaui satu atau lebih garis-garis kisi pada chart (jarak antara dua garis kisi 1 cm)
dalam kurun waktu 2-4 minggu. Pada anak yang besar lingkaran kepala dapat normal hal ini
disebabkan oleh karena hidrosefalus terjadi setelah penutupan suturan secara fungsional.
Tetapi jika hidrosefalus telah ada sebelum penutupan suturan kranialis maka penutupan
sutura tidak akan terjadi secara menyeluruh.
E. Ventrikulografi
Setelah kontras masuk langsung difoto, maka akan terlihat kontras mengisi ruang ventrikel
25
yang melebar. Pada anak yang besar karena fontanela telah menutup untuk memasukkan
kontras dibuatkan lubang dengan bor pada kranium bagian frontal atau oksipitalis.
Ventrikulografi ini sangat sulit, dan mempunyai risiko yang tinggi. Di rumah sakit yang
telah memiliki fasilitas CT Scan, prosedur ini telah ditinggalkan.
F. Ultrasanografi
Dilakukan melalui fontanela anterior yang masih terbuka. Dengan USG diharapkan dapat
menunjukkan system ventrikel yang melebar. Pendapat lain mengatakan pemeriksaan USG
pada penderita hidrosefalus ternyata tidak mempunyai nilai di dalam menentukan keadaan
sistem ventrikel hal ini disebabkan oleh karena USG tidak dapat menggambarkan anatomi
sistem ventrikel secara jelas, seperti halnya pada pemeriksaan CT Scan.
G.CT Scan Kepala
Pada hidrosefalus obstruktif CT Scan sering menunjukkan adanya pelebaran dari ventrikel
lateralis dan ventrikel III. Dapat terjadi di atas ventrikel lebih besar dari occipital horns pada
anak yang besar. Ventrikel IV sering ukurannya normal dan adanya penurunan densitas oleh
karena terjadi reabsorpsi transependimal dari CSS. Pada hidrosefalus komunikans gambaran
CT Scan menunjukkan dilatasi ringan dari semua sistem ventrikel termasuk ruang
subarakhnoid di proksimal dari daerah sumbatan.
H. MRI ( Magnetic Resonance Image )
Untuk mengetahui kondisi patologis otak dan medula spinalis dengan menggunakan teknik
scaning dengan kekuatan magnet untuk membuat bayangan struktur tubuh.
2.6.7 Penatalaksanaan
Penanganan hidrocefalus masuk pada katagori ”live saving and live sustaining” yang berarti
penyakit ini memerlukan diagnosis dini yang dilanjutkan dengan tindakan bedah
secepatnya. Keterlambatan akan menyebabkan kecacatan dan kematian sehingga prinsip
pengobatan hidrocefalus harus dipenuhi yakni:
1. Mengurangi produksi cairan serebrospinal dengan merusak pleksus koroidalis dengan
tindakan reseksi atau pembedahan, atau dengan obat azetasolamid (diamox) yang
menghambat pembentukan cairan serebrospinal.
2.Memperbaiki hubungan antara tempat produksi cairan serebrospinal dengan tempat
absorbsi yaitu menghubungkan ventrikel dengan subarachnoid
3. Pengeluaran cairan serebrospinal ke dalam organ ekstrakranial, yakni:
26
a.Drainase ventrikule-peritoneal
b.Drainase Lombo-Peritoneal
c.Drainase ventrikulo-Pleural
d.Drainase ventrikule-Uretrostomi
e.Drainase ke dalam anterium mastoid
f.Mengalirkan cairan serebrospinal ke dalam vena jugularis dan jantung melalui kateter
yang berventil (Holter Valve/katup Holter) yang memungkinkan pengaliran cairan
serebrospinal ke satu arah. Cara ini merupakan cara yang dianggap terbaik namun, kateter
harus diganti sesuai dengan pertumbuhan anak dan harus diwaspadai terjadinya infeksi
sekunder dan sepsis.
4.Tindakan bedah pemasangan selang pintasan atau drainase dilakukan setelah diagnosis
lengkap dan pasien telah di bius total. Dibuat sayatan kecil di daerah kepala dan dilakukan
pembukaan tulang tengkorak dan selaput otak, lalu selang pintasan dipasang. Disusul
kemudian dibuat sayatan kecil di daerah perut, dibuka rongga perut lalu ditanam selang
pintasan, antara ujung selang di kepala dan perut dihubiungakan dengan selang yang
ditanam di bawah kulit hingga tidak terlihat dari luar.
5. Pengobatan modern atau canggih dilakukan dengan bahan shunt atau pintasan jenis
silicon yang awet, lentur, tidak mudah putus
Ada 2 macam terapi pintas/“shunting“:
1.Eksternal
CSS dialirkan dari ventrikel ke dunia luar, dan bersifat hanya sementara. Misalnya: pungsi
lumbal yang berulang-ulang untuk terapi hidrosefalus tekanan normal.
2.Internal
CSS dialirkan dari ventrikel ke dalam anggota tubuh lain :
Ventrikulo-Sisternal, CSS dialirkan ke sisterna magna (Thor-Kjeldsen)
Ventrikulo-Atrial,CSS dialirkan ke sinus sagitalis superior
Ventrikulo-Bronkhial, CSS dialirkan ke Bronhus.
Ventrikulo-Mediastinal, CSS dialirkan ke mediastinum
Ventrikulo-Peritoneal, CSS dialirkan ke rongga peritoneum.
27
28
top related