preskas chf+omi -vanda
Post on 13-Apr-2016
12 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
ILUSTRASI KASUS
SURVEI PRIMER
Penilaian Airway, Breathing, Circulation, Disability, dan Exposure
a. Penilaian jalan napas: bunyi napas normal, tidak ada sumbatan jalan napas
b. Penilaian pernapasan: napas spontan, frekuensi napas cepat, terdapat penggunaan otot
bantu napas
c. Penilaian sirkulasi: nadi regular, frekuensi normal, isi cukup, ekual, akral hangat, tidak
pucat maupun sianosis, CRT < 2 detik
d. Penilaian disabilitas: kesadaran compos mentis, GCS 15
e. Penilaian eksposur: tidak tampak adanya jejas maupun tanda-tanda trauma
Evaluasi Masalah
Napas yang cepat (dyspnea)
Tatalaksana Awal
Oksigenasi 4-6 liter/ menit per-nasal kanul
SURVEI SEKUNDER
Identitas Pasien
Nama : Tn. SR
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 59 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
No. RekamMedik : 899011
Pembiayaan : BPJS non-PBI
Tanggal Masuk : 24 November 2015
Waktu Masuk : 08.15 WIB
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis terhadap pasien dan keluarga
pasien.
Keluhan Utama
Sesak napas sejak ± 7 hari SMRS
Keluhan Tambahan
Batuk, mual
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak ± 7 hari SMRS. Sesak dirasakan
sepanjang hari terutama saat melakukan aktivitas. Namun, diakui dalam 1 hari SMRS
sesak dirasakan semakin memberat, pasien menyangkal adanya sesak yang timbul saat
malam hari saat pasien sedang tertidur, diakui sesak berkurang bila tidur diganjal 2-3
bantal atau dalam posisi duduk.
Selain itu, pasien juga mengeluh adanya batuk kering dalam 7 hari terakhir. Diakui
pasien bahwa batuk lebih sering terjadi di malam hari.
Pasien menyangkal adanya keluhan nyeri dada dan bengkak pada kaki. Diakui pasien
tidak ada keluhan nyeri ulu hati, namun pasien mengeluh adanya mual, tanpa disertai
adanya muntah. Buang air kecil dan buang air besar diakui tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini, namun diakui pasien rutin
mengonsumsi obat-obatan untuk hipertensi dan penyakit jantungnya dalam 1 tahun
terakhir ini. Riwayat penyakit paru, penyakit ginjal, keganasan, dan kencing manis
disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama.
Riwayat Sosio-Ekonomi
Pasien adalah seorang wiraswasta. Pasien tinggal bersama istri dan dua orang anaknya.
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan lingkungan. Pembiayaan
pengobatan pasien dengan pembayaran BPJS non-PBI. Diakui pasien memiliki riwayat
merokok ± 3-4 batang/ hari, namun dalam beberapa tahun terakhir sudah berhenti. Pasien
menyangkal adanya kebiasaan mengonsumsi alkohol. Pasien juga mengaku jarang
berolahraga dan sering mengonsumsi makanan berlemak.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesan Sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15
Tanda vital :
- Tekanan darah : 150/90 mmHg
- Nadi : 120x/menit
- Suhu : 36.2°C
- Pernafasan : 36x/menit; saturasi 98%
Tinggi badan : 166 cm
Berat badan : 78 kg
BMI : 28,3 kg/m2 overweight
Status Generalis
Kepala : Normocephali, tidak terdapat deformitas, rambut hitam, distribusi merata, dan
tidak mudah dicabut
Mata : Pupil bulat isokor, CA -/-, SI -/-, Refleks cahaya langsung +/+, Refleks cahaya
tidak langsung +/+
Hidung : Simetris, deviasi septum (-), deformitas (-), sekret (-), napas cuping hidung tidak
tampak jelas
Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-), serumen (-)
Mulut : bibir simetris, sianosis (-), mukosa lidah merah muda, tonsil T1-T1
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP 5+2 cmH2O, deviasi trakea (-), terdapat
kontraksi otot sternocleidomastoideus
Thorax:
I. Paru-paru:
- Inspeksi: gerakan dada simetris kanan dan kiri, retraksi dada (+), kontraksi otot bantu
napas (+)
- Palpasi: Vocal fremitus sama kuat dan simetris kanan dan kiri
- Perkusi: sonor di kedua lapang paru
- Auskultasi: suara nafas vesikuler, ronkhi basah kasar di basal +/+ , wheezing -/-
II. Jantung:
- Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat jelas
- Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V ± 1 cm lateral linea midclavicularis
sinistra
- Perkusi:
Batas kanan jantung: setinggi ICS III – ICS V linea sternalis kanan
Batas atas jantung : setinggi ICS III linea parasternalis kanan
Batas kiri jantung: setinggi ICS V ± 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra
- Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
- Inspeksi: perut buncit
- Auskultasi: Bising usus (+) normal
- Perkusi: timpani pada seluruh lapang abdomen
- Palpasi: supel diseluruh kuadran abdomen, nyeri tekan (-), tes undulasi (-), hepar lien
tidak teraba membesar
Ekstremitas:
I. Superior:
- Inspeksi: Simetris, deformitas (-), edema (-), efloresensi bermakna (-), ikterik (-)
- Palpasi: hangat, tonus otot baik, edema (-)
II. Inferior:
- Inspeksi: Simetris, deformitas (-), edema (-), efloresensi bermakna (-), ikterik (-)
- Palpasi: hangat, tonus otot baik, pitting-edema (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Referensi
Hemoglobin 12,8 13.0-18.0 g/dl
Hematokrit 39 39.0-54.0 %
Leukosit 23,80 4000-11000/ uL
Trombosit 424 150000-450000/ uL
Eritrosit 4,71 4.4-6.0 mm3
Index Eritrosit
MCV 80,3 79-99 fl
MCH 27,2 27-31 pg
MCHC 33,3 33-37 g/dl
RDW 43,6 33-47 fl
MPV 8,9 7.9-11.1 fl
RDW 10,3 9.0-13.0 fl
Hitung Jenis (Diff)
Eosinofil 0,5 0-3 %
Basofil 0,5 0-1 %
Segmen 87,2 50-70 %
Limfosit 5,5 20-40 %
Monosit 4,6 2-8 %
Stab 1,7 35-47 %
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 282 70-140 mg/dl
Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG)
Interpretasi :
- Irama sinus, reguler- Rate : 1500/ 12 kotak kecil = 125x/menit takikardia sinus- Axis :
oo I : (+2) + (-2) = 0o avF : (-2) + (+2) = 0o deviasi aksis normal
- Terdapat Q patologis pada lead II, III, avF old-miokard infark inferior
Pemeriksaan Rontgen Thorax
Foto : Thorax AP
Deskripsi :
- CTR = 50%
- Batas kiri jantung terletak pada 2/3 hemithorax kiri dengan apex jantung sedikit
tertanam
- Corakan bronkovaskular meningkat, didapatkan adanya gambaran kumis dan koma
terbalik
- Tidak tampak adanya infiltrat, tampak bercak kesuraman difus di basal paru
Kesan : kardiomegali ringan, disertai tanda edema paru akut
top related