presentation lapkas jiwa
Post on 23-Dec-2015
17 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS PASIEN PSIKIATRI
DEPRESI BERATDENGAN GEJALA PSIKOTIK
SUPERVISIOR :dr. Kartidjo, Sp.KJ
Oleh :
HARRY NURFANDINPM. 09310183
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD TASIKMALAYAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
TAHUN 2013
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. TJenis Kelamin : Laki – LakiTTL / Umur : Pangandaran, 6 Agustus 1995 / 18 ThStatus Martial : Belum MenikahPendidikan Terakhir : SMPAgama : IslamPekerjaan : Tidak BekerjaPenghasilan : Pasien = Rp. 0; (Tidak Bekerja)
Yang Menanggung (Keluarga) = ± Rp. 3.000.000; Alamat : Des. Cikalong. Dusun. Cimanggu, Sundang Mulih.
Rt/Rw 05/02. Kec. Sindang Mulih, Cikalong Kab. Tasikmalaya
Tanggal : 16 Desember 2013Kebenaran Anamnesa : Dapat DipercayaNo. Kontak : 0853 2180 3505Penanggung : Paman Pasien
ANAMNESA
Keluhan UtamaSering merasa sedih
Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis : - Sering merasa sedih sapai bisa menangis bila ingat orang tua-Susah tidur sering begadang.-Perasaan ada yang membisiki Sering keluar rumah tengah malam
Alloanamnesis :-Menurut keterangan pamannya:
- Pasien sering berdiam diri, terkadang murung sedih- Pasien tidak tinggal dng orang tuanya sejak SD- Pasien sering bergadang, jarang tidur < jam 12 malam- Sering keluar rumah tengah malam tanpa alasan yang jelas- Sering merasa ketakutan karena riwayat berurusan dengan hukum
Riwayat Penyakit Dahulu - Gangguan Psikiatri - Tidak ada
- Penyakit Medik- Tidak ada-
Riwayat Keluarga-Ayah pasien menderita gangguan jiwa sejak pasien masih duduk di bangku SD-Riwayat Perceraian pada kedua orangnyanya
Riwayat Hidup Pasien- Masa dalam kandungan dan Persalinaan : Tidak diketahui - Masa bayi : Tidak diketahui- Masa pra sekolah
- Kurang mendapatkan perhatian orang tua- Masa Remaja
- pasien tinggal dengan paman dan neneknya- pergaulan dengan teman sebayanya cukup baik- pasien belum pernah berpacaran- suka main motor vespa bergabung menjadi anggota komunitas
motor verpa- pernah putus sekolah 1 tahun
- Masa Dewasa : Tidak ada- Riwayat Perkawinan : Tidak ada- Riwayat Pelanggaran Hukum
- Pernah di penjara di Polsek karena kasus CuranMon- Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika
- penyalah gunaan obat batuk jenis Dextrometorphan- perokok
Genogram
Suami pertama Istri pertama Ibu pasien ayah pasien
Ibu Ayah
Kaka Pasien Pasien
Pemeriksaan Fisik• Keadaan Umum : Baik• Kesadaran : Composmentis• Vital Sign : (T = 120/70 mmHg), (N = 104x/m), (R =
17x/m), (S = 36.5 oC)• Kepala : mata konjunctiva hiperemis, lainnya DBN• Leher : DBN• Thorax : DBN• Abdomen : DBN• Genitalia : Tidak Dilakukan Pemeriksaan• Ekstremitas : DBN• Status Neurologis : - Refleks Fisiologis: Tidak Dilakukan
Pemeriksaa
- Refleks Patologis : Tidak Dilakukan
Pemeriksaan
STATUS PSIKIATRIKUSPenilaian Umum[Roman Muka : Tumpul], [Kontak/Rapport : (+/+)] Gangguan Kognitif/KognisiGangguan Persepsi [Ilusi : (-)], [Halusinasi : (+) auditorik],
[pseudohalusinasi : (-)]Gangguan Perhatian [Distractibility : (-)], [Aproseksia : (-)],
[Hiperproseksia : (-)], [hipovigility : (+) ]Gangguan Ingatan [Amnesia : (-)], [Paramnesia : (-)]Gangguan Kesadaran (-)Gangguan Orientasi [Waktu : (-)], [Tempat : (-)], [Personal : (-)]Gangguan Pikiran [Bentuk : Realistik], [Jalan : Inkoherensi, Flight Of
Idea (Whold Salad)], [Isi : (-)]
Gangguan Konasi : Hipoaktivitas (-) Kompulsi (-)
Gangguan Emosi : Afek tumpul dan Abreaksi
• Penilaian– Norma Sosial : Buruk– Waham : Tidak ada– Insight Of Ilness : Buruk– Emosi : Afek tumpul– Tingkah Laku & Bicara: Aktivitas normal, biaca
koherensi– Decorum :
- Sopan Santun = Baik - Kerapihan = Cukup Baik- Kebersihan = Baik
• Usulan Lab : – Darah Rutin• Hb• Hitung Jenis Leukosit• Trombosit
– Faal Hati (SGOT, SGPT)– Faal Ginjal (Ureum, Kreatinin)
Ringkasa Kasus
• Psien dibawa pamannya dengan keluhan suka murung, berdiam diri menangis
• Sulit tidur kadang bergadang• Keluar rumah tengah malam tanpa alasan jelas• Pasien pernah putus sekolah selama 1 tahun• Pasien masuk geng motor pernah dijerat
hukum• Riwayat penyalah gunaan obat batuk “DMP”
PSIKODINAMIKA
• Sejak duduk di bangku SD pasien tidak tinggal dengan kedua orang tuanya. Hanya dengan nenek dan pamannya
• Riwayat perceraian kedua orang tuanya• Ayah pasien mengalami gangguan jiwa• Putus sekolah selama 1 th karena faktor ekonomi• Bergaul dengan anggota komunitas motor sering
keluar rumah• Pasien seorang perokok dan sempat menyalahgunakan
obat batuk jenis DMP• Pernah berurusan dengan polisi akibat CuranMon
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
• Aksis I : F32.3 Gangguan Afektif Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
DD F.31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode
kini Depresi Berat dengan Gejala Psikotik• Aksis II : F60.7 Gangguan Kepribadian Dependent• Aksis III : Tidak Ada• Aksis IV : Primary Support Group (Keluarga)• Aksis V : GAF Scale 50 – 41 Gejala Berat
(Serious), Disabilitas Berat
• PENATALAKSANAAN– Usulan Terapi :• Clozapin 25 mg 2x 0.5 / hari• Deptral 50 mg 1x1 / hari
• KONSUL– Usulan Konsul : Tidak ada
• PROGNOSA– Que Ad Vitam : Dubia ad malam– Que Ad Fungtional : Dubia ad bonam– Que Ad Sanationam : Dubia ad bonam
top related