pomr.doc

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. H.M.DUmur : 77 TahunPekerjaan : Pensiunan PNS Alamat : Jl. Sawahan RT 2/ RW5, Beji-Junrejo-Batu

Data Base Clue and Cue Problem List Initial Diagnosis PlanningDiagnosis Terapi Monitoring Edukasi

♂ 77 TahunBB : 75 Kg

Keluhan Utama : Ada Benjolan dan Nyeri.

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : Benjolan timbul di

punggung pergelangan tangan.

Benjolan sejak 3 minggu yang lalu.

Benjolan awal nya kecil, sekarang sebesar bola pingpong.

Nyeri saat digerakkan. terutama jika beraktifitas

Terasa kesemutan jika aktifitas berlebihan pada tangan.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : Diabetes Melitus (-) Hipertensi (+)

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) : (-)

Riwayat Penyakit Sosial :

♂/ 77 Tahun/75kg

Benjolan di pergelangan tangan.

Nyeri saat digerakkan.

Kesemutan pada tangan.

Konsistensi lunak dan kenyal.

Tidak ada perubahan warna.

Tidak berdungkul-dungkul

Tidak Mobile. Sering

Melakukan aktifitas berat.

Kista Ganglion at Regio palmar Wrist Join Dextra

- DL (Darah Lengkap)

Gula Darah

MRS Infus RL 20

tts/menit Rujuk Spesialis

Bedah Umum (Untuk dilakukan tindakan operasi)

Vital Sign (Nadi, suhu, tekanan darah, Respirasi rate)

Lihat Hasil Darah Lengkap, terutama HB ( Untuk syarat Operasi)

Lihat hasil pemeriksaan gula darah (Untuk Syarat Operasi)

Edukasi pada pasien bahwa jangan melakukan aktifitas yang berlebihan terutama yang memerlukan aktifitas tangan.

Disampaikan pada pasien bahwa benjolan ini kemungkinan bisa timbul kembali (meskipun sudah dilakukan tindakan operasi).

Menjaga kondisi badan dan meningkatkan kualitas hidup.

BAB & BAK : dbn Sering melakukan

aktifitas berat. Pemeriksaan Fisik : GCS : 4 5 6 Vital sign

T : 37°CRR : 18 x/menitTD : 140/80N : 80 x/menit

Kepala/Leher : Anemis : (-)Icterik : (-)Pembesaran KGB : (-)Sianosis (-)Tonsil hiperemis (-)

Thorax :SimetrisS1S2 tunggalRonkhi (-)Wheezing (-)

Abdomen : Flat, SupelBising Usus (+) dbn.

Ekstermitas.Benjolan tidak hiperemis (-)/ tidak ada perubahan warna.Benjolan tidak mobile.Konsistensinya lunak dan kenyalJumlah 1, tidak berdungkul-dungkul.