pesanan diklat rsob

Produk Yayasan PerinasiaAlamat Perinasia: Jl. Tebet Utara IA/22, Jakarta 12820No. Telp: (021) 828-1243, 8379-4513/No. Faks: (021) 828-1243E-mail: perinasi@centrin.net.id

FORMULIR PEMESANAN

Identitas Pemesan

Nama Pemesan : __dr. Juliansyah Badar, SPoG (Bag Diklat)

Alamat (lengkap :Rumah Sakit Otorita Batam. Jl. DR Ciptomangunkusumo

Sekupang Batam

dan jelas)

Kota: _______Batam________________ Kode pos: _______________

Nomor Telepon : _0778___325121____ Nomor fax: _____________________

Alamat e-mail : oktareza.btm10@yahoo.co.id

Produk yang dipesan

No Nama / Jenis Produk Jumlah Harga (Rp)

1 Balon dan Sungkup Resusitasi 2 1.100.000,-

2 Laringoskop bayi 1 900.000,-

3 Konektor Aspirator(Penghisap Mucus) 1 65.000,-

4 Sungkup Laring 2 300.000,-

Ongkos Kirim 50.000,-

Total harga Rp. 2.415.000,-

Cara Pembayaran:1. Pembayaran tunai ke kantor Perinasia atau ditransfer ke rekening produkYayasan Perinasia:BANK DANAMON CAB. PROF. SUPOMO TEBETA/n. Hesti Kristina Tobing / Sari HandayaniNo. rek. 54876242. Bukti transfer dikirim melalui faks nomor (021) 828-12433. Harga belum termasuk ongkos kirim.