pengkajian fisik pada bayi dan anak

-Tutsi Sarnengsih

- Fitria Diumayani Anwar

-Anita Julia

-Feni Betriana

-Firnaliza Rizona

-Rahma Ghea

-Namia

-Mutia Farina

-Dola Ackti

-Novi Indra Sari

Pengkajian fisik keperawatan pada bayi baru lahir merupakan pengkajian fisik yang di lakukan oleh perawat untuk menilai status kesehatan yang dilakukan pada saat bayi baru lahir, kemudian 24 jam setelah lahir dan pada waktu pulang dari rumah sakit

Adapun tujuan pengkajian yang dilakukan adalah :

Untuk mendeteksi kelainan-kelainan.- sesegera mungkin sesudah persalinan - Pemeriksaan harus difokuskan pada

anomali kegenital dan masalah-masalah patofisiologi

- Pemeriksaan dilakukan lebih rinci dan dilakukan dalam 24 jam setelah bayi lahir.

Untuk mendeteksi segera kelainan dan dapat menjelaskan pada keluarga.

Adapun prinsip-prinsip yang perlu diperhatikan adalah:

- Jelaskan prosedur pada orang tua dan minta persetujuan tindakan

- Cuci dan keringkan tangan , pakai sarung tangan

- Pastikan pencahayaan baik- Periksa apakah bayi dalam keadaan hangat,

buka bagian yang akan diperiksa (jika bayi telanjang pemeriksaan harus dibawah lampu pemancar) dan segera selimuti kembali dengan cepat

- Periksa bayi secara sistematis dan menyeluruh

Alat-alat yang dibutuhkan dalam pengkajian antara lain:

kapas senter termometer stetoskop selimut bayi bengkok timbangan bayi pita ukur/metlin pengukur panjang badan

1. Jelaskan pada ibu dan keluarga maksud dan tujuan dilakukan pemeriksaan

2. Lakukan anamnesa riwayat dari ibu meliputi faktor genetik, faktor lingkungan, sosial,faktor ibu (maternal),faktor perinatal, intranatal, dan neonatal. Susun alat.

3. Cuci tangan menggunakan sabun dibawah air mengalir, keringkan dengan handuk bersih

4. Memakai sarung tangan5. Letakkan bayi pada tempat yang rata

Setelah itu mulai dilakukan pengkajian pada bayi dengan cara :7. Penimbangan berat badanLetakkan kain atau kertas pelindung dan atur skala penimbangan ke titik nol sebelum penimbangan. Hasil timbangan dikurangi berat alas dan pembungkus bayi

8. Pengukuran panjang badanLetakkan bayi di tempat yang datar. Ukur panjang badan dari kepala sampai tumit dengan kaki/badan bayi diluruskan. Alat ukur harus terbuat dari bahan yang tidak lentur.

9. Ukur lingkar kepalaPengukuran dilakukan dari dahi kemudian melingkari kepala kembali lagi ke dahi.

10. Ukur lingkar dadaukur lingkar dada dari daerah dada ke punggung kembali ke dada (pengukuran dilakukan melalui kedua puting susu)

11. Kepala- Raba sepanjang garis sutura dan fontanel ,apakah ukuran dan tampilannya normal. Sutura yang berjarak lebar mengindikasikan bayi preterm,moulding yang buruk atau hidrosefalus.. -Perhatikan ukuran dan ketegangannya. Fontanel anterior harus diraba, fontanela yang besar dapat terjadi akibat prematuritas atau hidrosefalus, sedangkan yang terlalu kecil terjadi pada mikrosefali. Jika fontanel menonjol, hal ini diakibatkan peningkatan tekanan intakranial, sedangkan yang cekung dapat tejadi akibat dehidrasi. Terkadang teraba fontanel ketiga antara fontanel anterior dan posterior, hal ini terjadi karena adanya trisomi 21.

- Periksa adanya tauma kelahiran misalnya; caput suksedaneum, sefal hematoma, perdarahan subaponeurotik/fraktur tulang tengkorak. Perhatikan adanya kelainan kongenital

12. WajahWajah harus tampak simetris.Perhatikan kelainan wajah yang khas seperti sindrom down. Perhatikan juga kelainan wajah akibat trauma lahir seperti laserasi, paresi N.fasialis.

13. Mata Goyangkan kepala bayi secara perlahan-lahan supaya mata

bayi terbuka. Periksa jumlah, posisi atau letak mata. Periksa adanya strabismus yaitu koordinasi mata yang belum

sempurna. Periksa adanya glaukoma kongenital, mulanya akan tampak

sebagai pembesaran kemudian sebagai kekeruhan pada kornea.

Katarak kongenital akan mudah terlihat yaitu pupil berwarna putih. Pupil harus tampak bulat. Terkadang ditemukan bentuk seperti lubang kunci (kolobama) yang dapat mengindikasikan adanya defek retina. Periksa adanya trauma seperti palpebra, perdarahan konjungtiva atau retina.

Periksa adanya sekret pada mata. Apabila ditemukan epichantus melebar kemungkinan bayi mengalami sindrom down

14. Hidung Kaji bentuk dan lebar hidung, pada bayi cukup bulan lebarnya harus lebih

dari 2,5 cm. Bayi harus bernapas dengan hidung, jika melalui mulut harus diperhatikan

kemungkinan ada obstruksi jalan napas akarena atresia koana bilateral, fraktur tulang hidung atau ensefalokel yang menonjol ke nasofaring

Periksa adanya sekret yang mukopurulen yang terkadang berdarah , hal ini kemungkinan adanya sifilis kongenital

Periksa adanya pernapasan cuping hidung, jika cuping hidung mengembang menunjukkan adanya gangguan pernapasan

15. Mulut Perhatikan mulut bayi, bibir harus berbentuk dan simetris.

Ketidaksimetrisan bibir menunjukkan adanya palsi wajah. Mulut yang kecil menunjukkan mikrognatia

Periksa adanya bibir sumbing, adanya gigi atau ranula (kista lunak yang berasal dari dasar mulut)

Periksa keutuhan langit-langit, terutama pada persambungan antara palatum keras dan lunak

Perhatikan adanya bercak putih pada gusi atau palatum Periksa lidah apakah membesar atau sering bergerak. Bayi dengan edema

otak atau tekanan intrakranial meninggi seringkali lidahnya keluar masuk (tanda foote)

16. Telinga Periksa dan pastikan jumlah, bentuk dan posisinya. Pada bayi

cukup bulan, tulang rawan sudah matang Daun telinga harus berbentuk sempurna dengan lengkungan yang

jelas dibagian atas Perhatikan letak daun telinga. Daun telinga yang letaknya rendah

(low set ears) terdapat pada bayi yang mengalami sindrom tertentu (Pierre-robin)

Perhatikan adanya kulit tambahan atau aurikel hal ini dapat berhubungan dengan abnormalitas ginjal

17. Leher Leher bayi biasanya pendek dan harus diperiksa kesimetrisannya.

Pergerakannya harus baik. Jika terdapat keterbatasan pergerakan kemungkinan ada kelainan tulang leher

Periksa adanya trauma leher yang dapat menyebabkan kerusakan pad fleksus brakhialis

Lakukan perabaan untuk mengidentifikasi adanya pembengkakan. Periksa adanya pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis Adanya lipatan kulit yang berlebihan di bagian belakang leher

menunjukkan adanya kemungkinan trisomi 21.

18. Klavikula Raba seluruh klavikula untuk memastikan keutuhannya

terutama pada bayi yang lahir dengan presentasi bokong atau distosia bahu. Periksa kemungkinan adanya fraktur19. Tangan

Kedua lengan harus sama panjang, periksa dengan cara meluruskan kedua lengan ke bawah

Kedua lengan harus bebas bergerak, Periksa jumlah jari. Perhatikan adanya polidaktili atau sidaktili

Telapak tangan harus dapat terbuka, garis tangan yang hanya satu buah berkaitan dengan abnormaltas kromosom, seperti trisomi 21

Periksa adanya paronisia pada kuku yang dapat terinfeksi atau tercabut sehingga menimbulkan luka dan perdarahan20. Dada

Periksa kesimetrisan gerakan dada saat bernapas. Apabila tidak simetris kemungkinan bayi mengalami pneumotoraks, paresis diafragma atau hernia diafragmatika. Pernapasan yang normal dinding dada dan abdomen bergerak secara bersamaan.

Pada bayi cukup bulan, puting susu sudah terbentuk dengan baik dan tampak simetris

21. Abdomen Abdomen harus tampak bulat dan bergerak secara bersamaan dengan

gerakan dada saat bernapas. Kaji adanya pembengkakan Jika perut sangat cekung kemungkinan terdapat hernia diafragmatika Abdomen yang membuncit kemungkinan karena hepato-splenomegali atau

tumor lainnya Jika perut kembung kemungkinan adanya enterokolitis vesikalis, omfalokel

atau ductus omfaloentriskus persisten

22. Genetalia Pada bayi laki-laki panjang penis 3-4 cm dan lebar 1-1,3 cm. Periksa posisi lubang uretra. Prepusium tidak boleh ditarik karena akan

menyebabkan fimosisPeriksa adanya hipospadia dan epispadia Skrortum harus dipalpasi untuk memastikan jumlah testis ada dua Pada bayi perempuan cukup bulan labia mayora menutupi labia minora Lubang uretra terpisah dengan lubang vagina

23. Anus dan rectum Periksa adanya kelainan atresia ani, kaji posisinya. Mekonium secara umum

keluar pada 24 jam pertama, jika sampai 48 jam belum keluar kemungkinan adanya mekonium plug syndrom, megakolon atau obstruksi saluran pencernaan

24. TungkaiPeriksa kesimetrisan tungkai dan kaki. Periksa panjang kedua kaki dengan meluruskan keduanya dan bandingkan Kedua tungkai harus dapat bergerak bebas. Periksa adanya polidaktili atau sidaktili pada jari kaki

25. Spinal

Periksa spina dengan cara menelungkupkan bayi, cari adanya tanda-tanda abnormalitas seperti spina bifida, pembengkakan, lesung atau bercak kecil berambut yang dapat menunjukkan adanya abdormalitas medula spinalis atau kolumna vertebra.

26.Kulit Perhatikan kondisi kulit bayi.

Ø Periksa adanya ruam dan bercak atau tanda lahirØ Periksa adanya pembekakanØ Perhatinan adanya vernik kaseosaØ Perhatikan adanya lanugo, jumlah yang banyak terdapat pada bayi kurang bulan27. jelaskan pada ibu atau kelurga tentang hasil pemeriksaan28. Rapikan bayi29. Bereskan alat30. Lakukan pendokumentasian tindakan dan hasil pemeriksaan

Penilaian awal1. Nilai kondisi bayiApakah bayi menangis kuat/bernapas tanpa kesulitan?Apakah bayi bergerak dengan aktif/lemas?Apakah warna kulit bayi merah muda , pucat/biru?2. Apgar Score

Apgar Score merupakan alat untuk mengkaji kondisi bayi sesaat setelah lahir meliputi 5 variabel (pernafasan, frek. Jantung, warna, tonus otot & iritabilitas reflek). Apgar score ditemukan oleh Dr. Virginia Apgar (1950).

Urutan Pemeriksaan Biasanya, urutan pengukuran pasien

mengikuti arah dari kepala sampai kaki. Fungsi utama pendekatan sistematik ini adalah memberikan pedoman umum dalam mengkaji setiap daerah tubuh untuk meminimalkan adanya bagian yang terlewatkan dalam pemeriksaan.

Persiapan Anak Walaupun pemeriksaan fisik terdiri atas

prosedur yang tidak menyakitkan, bagi anak penggunaan manset yang terlalu ketat pada lengan, probe dalam telingan dan mulut, penekanan abdomen, dan mendengarkan pada dadanya dengan keping logam yang dingin dapat dianggap sangat menyiksa. Pemeriksaan fisik harus dilakukan semenyenangkan mungkin.

1. Pemeriksaan Fisik- Pengukuran pertumbuhana. Tinggi

tinggi dinyatakan sebagai pengukuran yang dilakukan ketika anak berdiri tegak. Agar lebih akurat gunakan stadiometer.minta anak, melepas sepatu,berdiri setegak dan setinggi mungkin,dengan kepala pada garis tengah dan garis pandang sejajar dengan langit-langit atau lantai.pastikan punggung anak menempel pada dinding atau permukaan datar lain,dengan tumit,pantat dan bagian belakang bahu menyentuh dinding.

b. Berat badan Berat badan diukur dengan timbangn yang sesuai.c. Lingkar KepalaLakukan pengukuran lebih dari satu kali pada titik di atas alis mata untuk mendapatkan hasil pengukuran yang lebih supaya hasil pengukuran benar-benar akurat gunakan alat pengukur dengan skala yang lebih kecil 0,1 cm kerena grafik persentil hanya berskala 0,5 cm. 

2. Pengukuran Fisiologis Suhu

rute oral,rektal,aksila,kulit atau membran timpani.suhu normal tubuh adalah 37 C(96 F)melalui rute oral. Nadi

agar keakuratan lebih tinggi ukur frekuensi denyut apikal ketika anak sedang tidur catat perilaku anak bersamaan dengan frekuensi jantung.Pernafasan

Hitung frekuensi pernafasan dengan cara seperti pada pasien dewasa. Tekanan Darah

Alat ukur metode pengukuran TD yang paling umum menggunakan auskultasi dan sfingmomanometer air raksa atau aneroid.

3. Penampilan UmumPenampilan umum anak merupakan kesan subjektif dan kumulatif penampilan fisik anak, status nutrisi, prilaku, kepribadian, interaksi dengan orangtua dan perawat, postur tubuh dan perkembangan, serta kemampuan bicara.

Perhatikan mimik atau ekspresi wajah dan penampilan

Observasi postur, posisi, dan tipe pergerakan tubuh menandakan adanya kelainan fungsi tubuh dan keadaan mental

Perhatikan hygiene anak ( bau tubuh, rambut, leher, kuku, gigi, kaki dan pakaian)

Perhatikan penampilan umum termasuk kesan secara keseluruhan untuk menandakan nutrisi

Amati prilaku anak ( aktivitas, stress, sikap, permintaan, interaksi dengan orang lain, respon terhadap stimulus dan tingkat kesadaran

4. Pengkajian Kulit Inspeksi Warna kulit. palpasi Tekstur kulit anak yang masih kecil sangat halus, agak

halus, dan tidak berminyak atau lembap. Suhu, rasakan setiap bagian tubuh secara simetris dan bandingkan

bagian tubuh atas dengan bawah. Catat adanya perbedaan suhu. Turgor jaringan/tingkat elastisitas kulit dengan cara menarik kulit

abdomen antara telunjuk dan ibu jari, menariknya menjadi satu dan lepaskan dengan cepat. Jaringan yang elastic akan kembali normal dengan cepat. Pada anak dengan turgor kulit yang buruk, kulit akan tetap bertahan ketika ditarik selama beberapa detik sebelum kembali ke abdomen.

Struktur Asesorius Inspeksi dapat dilakukan ketika kulit sedang diperiksa atau ketika

mengkaji kulit kepala dan ekstremitas. Inspeksi warna, tekstur, kualitas, distribusi, dan elastisitas rambut. Catat adanya titik-titik kebotakan atau penipisan rambut. Inspeksi rambut dan kulit kepala untuk mengetahui kebersihan secara umum. Periksa apakah ada lesi, kulit bersisik, adanya kutu atau tungau, tanda-tanda trauma seperti ekimosis, massa, atau jaringan parut. Inspeksi warna, bentuk, tekstur, dan kualitas kuku

5. Pengkajian Kelenjar Limfe

Palpasi kelenjar dengan menggunakan bagian distal jari dan secara lembut namun tegas, tekan dengan gerakan melingkar sepanjang letak normal kelenjar tersebut. Selama pengkajian kepala dan leher, angkat kepala anak sediikit ke atas tetapi tanpa meregangkann otot sternokleidomastoideus atau trapezius.

Palpasi nadi aksila dengan cara lengan relaks pada sisi tubuh tetapi agak abduksi . Catat ukuran, mobilitas, suhu, dan nyeri tekan, juga laporan orang tua tentang adanya perubahan pembesaran kelenjar.

6. Pengkajian KEPALA DAN LEHER Observasi bentuk dan simetris kepala secara

umum. Evaluasi rentang gerak dengan meminta anak yang lebih besar untuk melihat ke setiap arah atau secara manual lakukan pada anak yang lebih kecil.

Observasi kesimetrisan, pergerakan dan penampilan umum wajah. Minta anak untuk mengeksresikan wajahnya untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan atau mengetahui derajat paralisis. Inspeksi ukuran leher dan palpasi leher untuk mengetahui struktur yang berhubungan.

7. Mata :- Kebersihan- Peradangan- Inspeksi penempatan kelopak yang tepat pada mata. Ketika mata terbuka, kelopak mata harus ada dekat iris. Ketika mata tertutup, kelopak mata harus menutupi kornea dan sklera. - Inspeksi konjungtiva. Catat pengeluaran air mata yang berlebih. Inspeksi kondisi sklera,kornea- Bandingkan ukuran, bentuk, dan pergerakan pupil

8. Pengkajian telinga Inspeksi permukaan kulit di sekitar telinga untuk mengetahui adanya lubang kecil, tonjolan tambahan kulit, atau sinus. Kaji juga hygiene telinga,Struktur ,Cairan serta Tanda peradangan

9. Pengkajian hidung Bandingkan penempatan dan kesegarisannya

(simetris). Catat lokasi hidung , adanya deviasi pada salah satu sisi dan asimetris pada ukurannya secara keseluruhan dan diameter dari nares. Observasi alae nasi apakah ada tanda-tanda pernafasan cuping hidung, yang menandakan kesulitan dalam bernafas.

10. Pengkajian Mulut dan tenggorokkan Minta anak membuka mulutnya lebar-lebar,

menggerakan lidah kearah yang berbeda untuk visualisasi penuh, dan mengatakan ahh yang dapat menekan lidah untuk melihat secara penuh bagian belakang mulut. Untuk melihat mukosa mulut minta anak menggunakan jarinya untuk menggerakan bibir dan pipi bagian luar ke salah satu sisi.

Bila diperlukan gunakan spatel. Tempatkan spatel lidah disepanjang sisi lidah, bukan pada daerah tengah belakang yang dapat merangasang reflek muntahKaji kesemetrisan pada saat anak bicara atau menangis.

11. Dada :Inspeks dada untuk mengetahui ukuran, bentuk, kesismetrisan, pergerakan, perkembangan payudara, dan adanya gambaran tulang pada dada yang dibentuk oleh sternum dan tulang iga

- Ukur ukuran dada dengan cara menempatkan pita pengukur disekeliling rangka dada pada garis putting. Agar keakuratnya tinggi, lakukan dengan dua pengukuran, yang pertama selama inspirasi dan kedua selama ekspirasi, dan catat rentang kedua pengukuran tersebut.

- Kaji Batuk,Sputum,Resonansi, Bunyi napas,dan Bunyi napas tambahan

12. Pengkajian paru- Anak harus duduk selama prosedur ini dan

jika kooperatif. Inspeksi paru terutama meliputi observasi pergerakan pernafasan

- Evaluasi pergerakan pernapasan dengan meletakan kedua telapak tangan mendatar pada bagian punggung atau dada ke dua ibu jari berada pada garis tengah sepanjang pinggir iga bagian bawah paru.

- Setiap sisi dada diperkusi dengan urutan yang sesuai untuk membandingkan bunyinya. Auskultasi melibatkan penggunaan stetoskop untuk mengevaluasi suara nafas.

13. Pengkajian Jantung Inspeksi paling baik dilakukan pada anak yang

duduk dalam posisi semi fowler. Perhatikan dinding dada anterior dari suatu sudut, bandingkan kedua sisi rangka dada satu sama lain

Lakukan palpasi untuk menetukan lokasi impuls apical, impuls jantung paling lateral yang dapat berhubungan dengan apeks

Auskultasi bunyi jantung

14. Pengkajian AbdomenPemeriksaan abdomen meliputi inpspeksi, diikuti dengan auskultasi, kemudian palpasi.

- Inspeksi konter abdomen dengan anak pada posisi tegak dengan telentang

- Auskultasi bunyi peristaltis atau bising usus. Bising usung dapat distimulasi dengan cara menggetarkan permukaan abdomen dengan kuku jari tangan

- palpasi superficial , dengan lembut tempatkan tangan pada kulit dan rasakan setiap kuadran, perhatikan adanya area yang terasa nyeri, tonus otot, dan lesi superficial, seperti kista.

15. Pengkajian GenetaliaPemeriksaan Genetalia lebih nyaman dilakukan mengiringi

pengkajian abdomen pada saat masih dalam posisi masih telentang. Pada remaja, inspeksi genetalia dapat dilakuakan pada bagian akhir pemeriksaan.

Anak laki-laki - Catat penampilan eksterna glans dan dan bagian penis,

perpisium, meatus uretra, dan skrotum. (ukuran, tanda-tanda pembengkakan, lesi kulit, inflamasi, atau ketidakteraturan lainnya.)

- Lokasi Meatus uretra diinpeksi secara hati-hati dan apakah ada tanda-tanda keluaran.

- Distribusi rambut juga harus diperhatikan.

anak perempuanPemeriksaan genitalia perempuan terbatas pada inspeksi dan

palpasi struktur eksterna

16. Pengkajian Anus Inspeksi penampilan umum, kondisi kulit. Perhatikan

kepadatan Bokong lipatan gluteal simetris. Reflek anal: munculkan dengan mengerutkan atau meregangkan area perianal dengan perlahan. Kontraksi cepat sfingter anal eksterna, tidak ada protusi rektum.

17. Pengkajian Punggung dan EkstremitasSpina Kelengkungan umum spina diperhatikan.1.dengan anak pada posisi berdiri tegak dan hanya

mengenakan pakaian dalam. Observasi dari belakang, perhatikan ketidaksimtrisan bahu dna pinggul.

2. dengan anak membungkuk kedepan sehingga punggung paralel dengan lantai, observasi dari samping, perhatikan adanya ketidaksimetrisan atau tonjolan rangka iga.

Inspeksi bagian punggung, terutama sepanjang spina apakah ada kumpulan rambut, tahi lalat, atau pemucatan

Ekstremitas. Inspeksi kesimetrisan panjang dan ukuran masing-

masing ekstremitas Hitung jumlah jari tangan dan kaki untuk memastikan

jumlahnya normal. Adanya jari tambahan (polidaktili) atau fusi jari (sindaktili).

Inspeksi suhu dan warna lengan dan kaki, yang harus sama pada setiap ekstremitas, walaupun kaki normalnya lebih dingin dari pada tangan. Kaji bentuk tulang. Sendi

Evaluasi sendi untuk mengetahui rentang geraknya. Palpasi sendi apah ada rasa panas, nyeri tekan, dan pembengkakan. Tanda-tandanya selalu kemerahan.Otot

Perhatikan kesimetrisan dan kualitas perkembangan otot, tonus, dan kekuatan otot. Lokasi yang umum untuk memeriksa tonus otot adalah otot bisep lengan. Anak biasanya bersedia untuk menunjukan ototnya dengan cara mengepalkan tangannya.

18. Pengkajian neurologis Refleks

Pemeriksaan refleks dilakukan dengan menggunakan palu refleks .Jika anak mudah takut dengan peralatan, gunakan tangan atau jari anda. Refleks tendon dalam merupakan refleks peregangan dari suatu otot. Refleks tendon yang paling umum adalah hentakan lutut atau refleks patela (refleks quadrisep).