penatalaksanaan

Kolesterol Total<200

200-239

≥240

Optimal

Diinginkan

Tinggi

Kolesterol LDL<100

100-129

130-159

160-189

≥190

Optimal

Mendekati optimal

Diinginkan

Tinggi

Sangat Tinggi

Kolesterol HDL <40

≥60

Rendah

Tinggi

Trigliserida

<150

150-199

200-499

≥500

Optimal

Diinginkan

Tinggi

Sangat Tinggi

FAKTOR RISIKOFAKTOR RISIKOFaktor risiko (selain Kolesterol LDL) yang

menentukan sasaran kolesterol LDL yang ingin dicapai

• Umur pria ≥45 tahun dan wanita ≥ 55 tahun• Riwayat keluarga PAK dini • Kebiasaan merokok• Hipertensi (≥ 140/90 mmHg atau sedang mendapat

obat hipertensi ).• Kolesterol HDL rendah ( < 40 mmHg )

Tiga kelompok risiko PAKTiga kelompok risiko PAKKategori Risiko Sasaran kolesterol LDL

(mg/dl)Risiko Tinggi :

• Mempunyai riwayat PAK

• Mereka yang disamakan dengan PAK :

– Diabetes mellitus

– bentuk lain penyakit aterosklerotik : stroke, penyakit arteri perifer, aneurisma.

–Faktor resiko multipel (> 2 risiko ) yang diperkirakan dalam kurun waktu 10 tahun mempunyai risiko PAK ≥ 20%

Risiko Sedang ( ≥ 2 faktor risiko )

Risiko Rendah ( 0-1 faktor risiko )

< 100

<130

<160

PENATALAKSANAAN

• Penatalaksanaan Non-farmakologis– Perubahan gaya hidup– Aktivitas fisik; olahraga 3-5 x/minggu, selama 45-60 menit– Menghentikan merokok– Menurunkan berat badan bagi yang gemuk– Bila trigliserida tinggi

• Mengurangi asupan alkohol, karbohidrat dan lemak– Bila Kolesterol LDL dan kolesterol total tinggi

• Mengurangi asupan lemak total dan jenuh (Saturated Fatty Acid=SAFA)

• Meningkatkan asupan lemak tidak jenuh rantai tunggal dan ganda (Mono dan Poly Unsaturated Fatty Acid)

PENATALAKSANAAN

• Penatalaksanaan Farmakologis– Setelah 6 minggu terapi non farmakologis,

dilakukan evaluasi ulang. Bila belum mencapai sasaran harus diberikan terapi farmakologis

– Setiap 4-6 bulan dilakukan evaluasi

TERAPI FARMAKOLOGIS

STATIN

STATIN

Cara Kerja : • Obat ini bekerja dengan mencegah kerja enzim

HMG-CoA reductase yaitu suatu enzim di hati yang berperan pada sintesis kolesterol.

• Dengan menurunnya sintesis kolesterol di hati akan menurunkan sintesis Apo B-100

• Selain itu meningkatkan reseptor LDL di hati, sehingga kadar kolesterol-LDL darah akan ditarik ke hati, yang akan menurunkan kadar kolesterol LDL dan juga VLDL

• Juga dapat menurunkan kadar trigliserida

AcetylCoA

HMG-CoA

Mevalonate Farnesylpyrophosphat

e

Squalene Cholesterol

Squalenesynthase

DolicholHMG-CoAreductase

Rasprotein

Farnesyl-transferase

Farnesylatedproteins

E,E,E-Geranylgeranylpyrophosphate

Geranylgeranylatedproteins

Ubiquinones

Cholesterol Biosynthetic Pathway

LDLLDLReceptorReceptorLDLLDLReceptorReceptor

Statins

Acetate

LDLLDLLDLLDL

HMG-CoAReductase

Cholesterol

Cholesterol Absorption Inhibitors

• Inhibit absorption of dietary cholesterol

• Inhibit reabsorption of biliary cholesterol

• Lower LDL cholesterol

Mechanism: Mechanism: Inhibit LDL FormationInhibit LDL Formation

Inhibitors of Cholesterol Synthesis

• Inhibit synthesis of cholesterol by cells

• Lower LDL cholesterol

Mechanism: Promote LDL Clearance

STATINHMG CoA Reductase inhibitor

• Telah dipasarkan 6 jenis :» Lovastatin» Simvastatin» Pravastatin» Fluvastatin» Atorvastatin» Rosuvastatin

STATINHMG CoA Reductase inhibitor

• Efek Samping :– Miositis– Rhabdomyolisis– Gangguan fungsi hati

• Dosis :– Lovastatin 10-80mg/dl– Pravastatin 10-40mg/dl– Simvstatin 5-40 mg/dl– Fluvastatin 20-40 mg/dl– Atorvastatin 10-80 mg/dl– Rosuvastatin 10-20 mg

EZETIMIBE

Ezetimibe

• Cara kerja : ↓ absorbsi kolesterol di usus halus → ↓ LDL 16-18%.

• Efek Samping :– Sakit kepala, nyeri perut, dan diare

• Dosis : 10 mg/hari.

LymphLymphLymphLymph EnterocyteEnterocyteEnterocyteEnterocyte IntestinalIntestinalLumenLumenIntestinalIntestinalLumenLumen

Ezetimibe

Cholesterol

NPC1L1

CholesterylEster ABCG5/G8

ACAT

Ezetimibe

XX

LymphLymphLymphLymph EnterocyteEnterocyteEnterocyteEnterocyte IntestinalIntestinalLumenLumenIntestinalIntestinalLumenLumen

Cholesterol Absorption Inhibitors

CholesterylEster

CMapoB48

Triglyceride

Cholesterol Absorption Inhibitors

DuodenumDuodenumDuodenumDuodenum

JejunumJejunumJejunumJejunum

IleumIleumIleumIleum

CMapoB48

Liver

CM RemnantapoB48

VLDLapoB100

EzetimibeXX

LDLapoB100

ColonColon

Assembly and Secretion of VLDL

Presence of TriglyceridesPresence of Triglycerides

ApoB

MTPMTP

Cholesteryl Esters

Cholesterol

Dietary/Biliary Synthesis

Effect of Cholesterol Absorption Inhibitor

Presence of TriglyceridesPresence of Triglycerides

ApoB

Cholesterol

Dietary/Biliary Synthesis

Ezetimibe XX

MTPMTP

Cholesteryl Esters

Adding a Statin Blocks Compensatory Increase in Synthesis

Presence of TriglyceridesPresence of Triglycerides

ApoB

Cholesterol

Dietary/Biliary Synthesis

Ezetimibe XX XX Statin

MTPMTP

Cholesteryl Esters

Ezetimibe

• Kombinasi simvastatin dengan ezetimibe yaitu vytorin, ternyata mempunyai efek lebih baik dibandingkan dengan simvastatin dosis tunggal

Dual Inhibition

DuodenumDuodenum

JejunumJejunum

IleumIleum

CMapoB48

Liver

CM RemnantapoB48

VLDLapoB100

EzetimibeXX

LDLapoB100

XXStatinStatin

ColonColon

BILE SEQUSTERING AGENT

Bile sequestering agents

• Recycling of Bile Acids: Enterohepatic circulation– 98% recycling of bile

acids

• Cholestyramine Treatment– Resin binds bile acids– Prevents recycling– Increased uptake of LDL-

C for bile acid synthesis

Bile sequestering agents

• Bile acid sequestrants– Reduces LDL by 15-30%– Side effects: GI distress, constipation,

decreased absorption of other drugs

• Bile sequestering agents

Bile sequestering agents

Bileacids

liver

Bile acids

95 % reabsorbed

5% in feces

NH3+

NH3+

1. Bind bile acid2. Utilize more cholesterol to make bile acids>10% in feces

ASAM FIBRAT

Derivat Asam Fibrat

• Cara Kerja : Meningkatkan reverse cholesterol transport melalui aktivasi peroxisome proliferator-activated receptor-α (PPR-α), dengan cara:– Meningkatkan pembentukan apo A-1 dan apo A-2 di hati

sehingga sintesis HDL meningkat

– Mengaktifkan SR-B1 sehingga dapat lebih aktif menjaring kolesterol HDL

– Mengaktifkan ABC-1 sehingga HDL lebih cepat mengankut kolesterol bebas dari makrofag menuju tepi sel, kemudian diangkut oleh HDL nascent

Derivat Asam Fibrat

• Cara Kerja : – Mengaktifkan enzim lipoprotein lipase di hati yang kerjanya

memecah trigliserid, sehingga menurunkan sintesis trigliserid di hati dan menurunkan kadar trigliserid plasma

• Terdapat 4 jenis : • Gemfibrozil: 600-1200mg• Bezafibrat• Ciprofibrat• Fenofibrat: 160 mg

• Efek Samping : Mual, gangguan fungsi hati, miositis• Apabila kadar trigliserid sudah turun dan kadar kolesterol LDL

belum mencapai sasaran maka dapat diberikan pengobatan kombinasi dengan HMG Co-A reductase inhibitor.

• Kombinasi tersebut sebaiknya dipilih asam fibrat fenofibrat.

Fibric Acid

• Fibric Acids– Decreases LDL by 5-20%

• Larger decreases in TG (20-50%), increases HDL– Mechanism of action: increases LPL activity– Side effects: dyspepsia, myopathy, gallstones

ASAM NIKOTINIK

Asam Nikotinik

• Cara kerja : – diduga bekerja menghambat enzim hormone sensitive

lipase di jaringan adiposa, dengan demikian akan mengurangi jumlah asam lemak bebas.

• Diketahui bahwa asam lemak bebas ada dalam darah sebagian akan ditangkap oleh hati dan akan menjadi sumber pembentukan VLDL.

• Dengan menurunnya sintesis VLDL di hati, akan mengakibatkan penurunan kadar trigliserid, dan juga kolesterol LDL di plasma, maka disebut juga sebagai broad spectrum lipid lowering agent

Asam Nikotinik

• Dosis– Untuk mencegah efek samping penggunaan asam nikotinik

sebaiknya dimulai dengan dosis rendah kemudian ditingkatkan, misalnya selama satu minggu 375 mg/hari kemudian ditingkatkan secara bertahap sampai mencapai dosis maksimal sekitar 1500-2000 mg/hari

• Efek Samping : – Flushing : yaitu perasaan panas pada muka bahkan di

badan– Takikardi– Gatal, mual, diare, hiperurisemia, ulkus peptik– Intoleransi glukosa– Gangguan fungsi hati.

• Hasil yang sangat baik didapatkan bila dikombinasikan dengan golongan HMG-CoA reductase inhibitor.

Niacin

• Pharmacological doses of niacin– 5-25% reduction in LDL

• Increases HDL, decreases LDL– Proposed mechanism

• Reduces VLDL synthesis• Decreases lipolysis in adipose• Increases LPL activity• Decreases esterification of TG in liver

– Side effects: flushing, GI distress, hyperglycemia, hyperuricemia, hepatotoxicity

KESIMPULAN

EFEK OBAT TERHADAP KADAR LIPID SERUM

OBAT KOL LDL KOL HDL TG

STATIN ↓ 18 - 55 % ↑ 5 - 15 % ↓ 7 - 30 %

RESIN ↓ 15 - 30 % ↑ 3 - 5 % (-) / ↑

FIBRAT ↓ 5 - 25 % ↑ 10 - 20 % ↓ 20 - 50 %

ASAM NIKOTINAT ↓ 5 - 25 % ↑ 15 - 35 % ↓ 20 - 50 %

Pilihan obat hipolipidemik sesuai jenis dislipidemia

DISLIPIDEMIA OBAT

HIPERKOLESTEROLEMIA Statin ± Resin

DISLIPIDEMIA CAMPURAN

Statin ± Fibrat/Asam nikotinat

HIPERTRIGLISERIDEMIA Fibrat/Asam nikotinat

ISOLATED LOW-HDL-CHOLESTEROL Fibrat/Asam nikotinat

Risiko sedang

Kol-LDL ≥ 130mg/dl

Diet, dan olahragaPertimbangkan pemb. statin

Periksa ulang 3 bulan

Jika tetap tinggiTeruskan pemberian Statin atau tambah gol lain

Periksa ulang 3 bulan

Sasaran kol-LDL < 130 mg/dl

PENATALAKSANAAN DISLIPIDEMIA PADA PASIEN

RISIKO SEDANG

Terapi Terapi

Terapi diet Periksa ulang 4-6 minggu

Kol-LDL < 100 mg/dl Kol-LDL ≥ 100mg/dl

•Diet, olahraga•Mulai statin

•Periksa ulang 3 bulan

•Teruskan diet, olah raga•Periksa ulang 6-12 bulan

Sasaran Kol- LDL < 100 mg/dl

PENATALAKSANAAN DISLIPIDEMIA PADA PASIEN

RISIKO TINGGI

Terapi Terapi Mulai dengan statin/resin/asam nikotinat (6 minggu)

Kol-LDL < 100 mg/dl Kol-LDL ≥ 100mg/dl

•Tingkatkan dosis statin atau•Tambah dengan resin/asam nikotinat

•Periksa ulang 3 bulan

•Teruskan statin selama 3 bulan •Diet, olah raga

•Periksa ulang 3 bulan

Sasaran Kol- LDL < 100 mg/dl

PENATALAKSANAAN OBAT HIPOLIPIDEMIK PADA PASIEN PJK