mr 16 maret

LAPORAN PAGISMF ANESTESI

RS TNI AU LANUD SUPADIO16 MARET 2015

Nama : An.R Umur : 7 tahun BB : 15 kg Agama : Islam Jenis kelamin : Perempuan Alamat : ola-ola kubu Pekerjaan : pelajar Jenis pembiayaan : BPJS

Keluhan UtamaNyeri tenggorokan

RPSPasien datang ke RS supadio dengan ibunya

karena nyeri tenggorokan yang hilang timbul sejak umur 5 tahun, pasien terdapat batuk kering ± 1 hari SMRS, tidak terdapat demam, mual (-), muntah (-), nafsu makan normal, bab dan bak normal.

RPDAsma (-)

Alergic : makanan (-),obat (-),asma(-) Medication :tidak ada mengkonsumsi

obat SMRS Past illness : - Last meal : terakhir makan jam 17.00,

puasa 24.00 wib Environment : -

Breath : RR 20 x/menit, mallampati derajat I, pemfis paru dalam batas normal, mulut dapat membuka selebar 3 jari, tidak terpasang gigi palsu, rh(-/-),wh(-/-),V(+/+), T(3/3)

Blood : nadi 68x, perfusi merah kering dingin, CRT < 2 detik,perfusi akral hangat kering merah, temp 37,1

Brain : E4V5M6 Bladder : BAK normal, tidak terpasang

kateter Bowel : BU (+) normal, distensi abdomen

(-), defanse muscular (-), nyeri tekan (-) Bone : ROM bebas

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium

Hb = 11,9Ht = 34Leu = 11.600Ery = 4,83 jutaTrombo = 351.000BT = 3’ 30”CT = 6’30”

Diagnosa pra bedahtonsilitis Rencana operasi

Operator : dr.eny Sp.THT-KL Jenis pembedahan : tonsilektomiWaktu pembedahan : senin 16 maret 2015,

10.00wib

Status PS ASA : 1 elektif, Sc pediatric Rencana anestesi

General anestesi, intubasi endotrakealPuasa 6 jam sebelum operasi

Identitas

• Nama : Tn. N• Umur : 43 thn• BB : 67 kg• Agama : Islam• J. Kelamin : Laki-laki• Pekerjaan : Petani• Jenis pembiayaan : BPJS

Anamnesis

• Keluhan utama: Paha dan Tungkai kanan bawah tidak bisa digerakan

• Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan paha dan tungkai bawah kanan tidak dapat digerakan dan terasa nyeri. sebelumnya pasien mengalami kecelakaan sepeda motor pada pukul 11.00 wib dan kaki pasien terhantam ban truk yang terlepas. Pasien dalam kondisi sadar, pingsan (-), mual (-), muntah(-)

• Riwayat Penyakit Dahulu Op hernia 1 tahun yang lalu, HT(-),DM(-),asma(-)

• Alergic : Makanan (-),Obat(-), asma(-)• Medication : Tidak ada mengkonsumsi obat• Past illness: hernia• Last meal : Makan terakhir pukul 18.00

WIB,puasa jam 24.00• Environment : Tidak ada keluhan

Pemeriksaan fisik• Breath : Jalan napas bebas, RR22 kali/menit,

malampati 1, pembukaan mulut 3 jari, gigi palsu (-), rh(-/-), wh(-/-), v (+/+)

• Blood : N 76 kali/menit, perfusi kering- merah-hangat, CRT <2 detik, TD 120/80,

temp 36,8• Brain : GCS E4V5M6• Bladder : BAK (N), tidak terpasang kateter urin• Bowel : BU (+), nyeri tekan obdomen

(-), defanse muscular (-), hepar dan lien tidak teraba

• Bone : ROM terbatas

Pemeriksaan Penunjang

• Laboratorium– Hemoglobin : 12,8 g%, – Leukosit : 12.500/mm3, – Trombosit : 188.000– Eritrosit : 4,02– Hematokrit : 37 %, – Clothing Time : 3 menit 30 detik, – Bleeding Time : 6 menit

Diagnosis pra bedah

• Closed complete displacement 1/3 medial femur dextra• Closed complete 1/3 medial tibia dextra

• Rencana operasi– Operator : dr. oktaf– Jenis pembedahan : pasang ORIF (open

reduction internal fictation)– Waktu pembedahan :senin 16 maret 2015,

15.30 wib

• Status PS ASA : 1 elektif• Rencana anestesi– Anestesi regional, dengan teknik spinal– Puasa 6 jam sebelum operasi