LAPORAN JAGA 16 Agustus 2015

KONSULTAN : dr. Dewa Weda Asmara Sp.PD

Dokter muda : Irwan PrayogaIndah SavitriKrisna WiriyanataPujana Wiakta

Pasien InternaJumlahPasien rawat jalan69Rujuk-Pasien rawat inap5Meninggal-

NoIdentitasAssessmentPenatalaksanaanPlanning1IWM/50th/ L/Br Mas Bedulu/ 537036

Nakula10.30 witaObs. Syncope ec. Susp non cardiacDispepsia e.c susp. ulkus peptikum

Obs. Vomiting ec. Susp gastritis akut dd/ulkus peptikum

TD : 130/70 mmHgN: 64 x/mntRR: 20 x/mntTx : 36 0CIVFD NaCl 20 tpmPantoprazole 1x40mg IVOndancentron 1x4mg IVAntasida 3xCIPlanning : EGD elektrolit

Mx:KeluhanVital signDLWBC: 14,8(H) ; RBC: 3,83(N) ; HGB: 11,9(N) ; HCT: 34,4(L) ; MCV: 89,7(N); MCH: 31,1 (H); MCHC: 34,6(N); PLT: 158 (N)GDA: 169BUN: 37 (N)SC: 0,8 (N)SGOT: 28 (N)SGPT: 17 (N)

Irama : sinus Laju : 60 kali/menit Regularity : reguler Axis : Normal Lead I (+), AVF (+) Morfologi P wave : normal PR interval : normal QRS kompleks : normal ST segment : normal T wave : normal Kesan : normal sinus

FOTO THORAX AP

Foto thorax AP:Trakea tidak deviasiCor : CTR 54%Pulmo:Sinus kostofrenikus kanan dan kiri lancipTidak tampak massa

Kesan: normal

NoIdentitasAssessmentPenatalaksanaanPlanning2IWD/L/64th/Gianyar/ 521379

14.50 WITA

NakulaBronkiektasis Susp. Bronkiektasis dd TB Paru

TD :120/80mmHgN:110x/mntRR:28x/mntTx : 36,3 C

Inpeksi: simetris saat statis dan dinamisPerkusi: sonor +/+Palpasi: pergerakan dada simetris, VF N/NAuskultasi: ves +/+, whe +/+, rh -/-IVFD D5 20 tpmNebulizer combivent 2,5ml @8 jamCefoperazone 2x1 grMetil prednisolon 2x62,5mgVestein syr 3xCICodein 1x10 mgAsam tranexamat 3x500mgPantoprazole 1x40 mgPlanning : High resolution CT Scan Gram sputumBTA SputumElektrolit

Mx:KeluhanVital signDLWBC: 7,3 (N) Lymph%: 13,0 (L)Mid%: 4,6 (N)Gran%: 82,4 (H) RBC : 4,27 (N) HGB: 11,4(N) HCT: 34,8 (L)MCV: 82,5(L)MCH: 26,7(L)PLT: 308(L)

GDA: 100BUN: 77 (H)SC: 0,8 (N)

SGOT: 22 (N)SGPT: 16 (N)

Thorax PAMediastinum: tak melebar/deviasiCor: CTR

No.IdentitasAssessmentPenatalaksanaanPlanning3. IMADM/17th/ L/Sukawati/537060

21.00 WITA

DHF Grade I hari ke 3

Febris hr ke 3 ec. Susp. DHF Grade I dd DF

TD : 120/80 mmHgN : 80x/mntRR : 18x/mTx : 36 C

WBC: 2,3(L), RBC: 4,62 (N), HGB: 13,6 (N), HCT: 38,2 (L), MCV: 82,8 (N), MCH : 29,4 (N) PLT : 91 (L)

Diet BebasIVFD RL 20 tpmRanitidin 2x50 mg (iv)Sanmol 3x500 mg (K/P)Vit B complex 1x1 tab

Planning:IgG IgM antidengue hari ke-VII

MxKeluhanVital signTanda-tanda syok & perdarahan

WBC: 8,1 (N) , Hb: 7,1 (L), HCT: 21,3 (L), MCV: 83,6 (N), MCH: 27,6 (N) PLT: 161 (N)

No.IdentitasAssessmentPenatalaksanaanPlanning4.SMW/72 th/L/Tegalalang/533541

22.00

Obs HemoptisisAmemia sedang N-N

Hemoptisis ec susp TB ParuAnemia Sedang N-N ec susp ACD dd ADBHT st. I

TD : 150/100 mmHgN : 80x/mntRR : 24x/mntTax: 36 C

GDA : 80 (N)Ureum: 190 (H) Creatinin: 18,2 (H) SGOT: 18 (N) SGPT: 2 (N)Diet TKTP, rendah garamIVFD RL 20 tpm02 2 lpmNebul CombiventAmbroxol syr 3 xC1Asam tranexamat 3 x 500 mgAmlodipin 1x5 mgPlanning:-Blood smear- BTA sputum-Thorax Foto

MxKeluhanVital sign

Irama : Non Sinus Laju : 75 kali/menit Regularity : Reguler Axis : Normal Lead I (+), AVF (+) Morfologi P wave : normal PR interval : normal QRS kompleks : normal ST segment: normal T wave : normal Kesan : normal sinus rythem

KASUS TAYANG IdentitasInisial: IMMJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 85 thnAsal: Kemenuh, GianyarStatus : MenikahAgama: HinduTanggal MRS: Rabu, 16 Agustus 2015Ruangan:

Keluhan Utama : Sesak

Pasien datang ke UGD RSUD Sanjiwani Gianyar dengan keluhan sesak sejak sore hari, sesak dirasakan mengganggu aktivitas pasien. Selain sesak pasien juga mengeluh nyeri ulu hati sejak kemarin, nyeri uluhati dirasakan seperti dada yang terasa penuh. Pasien juga merasakan mual-mual yang dirasakan berbarengan dengan keluhan nyeri ulu hati tersebut. Pasien belum sempat berobat untuk mengurangi keluhannya yang dirasakan saat ini. Mengenai BAK pasien dikatakan sedikit menurun volumenya, tidak ada rasa nyeri saat berkemih, warnanya dikatakan kuning sedangkan BAB dikatakan normal.

Riwayat Penyakit DahuluPasien pernah mengalami hal yang serupa sebelumnya. Pasien mengatakan memiliki riwayat tensi tinggi, namun pasien tidak mengkonsumsi obat. Penyakit kencing manis, penyakit jantung, penyakit kuning disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan.

Riwayat Penyakit KeluargaDi keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa dengan pasien. Riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, penyakit ginjal dan penyakit kuning dikeluarga disangkal.

Riwayat Penyakit SosialPasien tidak memiliki riwayat minum minuman beralkohol dan merokok.

Pemeriksaan FisikKesan Umum: Sakit SedangKesadaran: Compos MentisGCS: E4V5M6TD: 180/90 mmHgN : 88x/mRR : 24x/mTemp. : 36,70 C

STATUS INTERNAMata : Anemia +/+, ikterus -/-,RP +/+ isokorTHT : Dalam batas normal.Leher: pembesaran kelenjar getah bening (-), kelenjar tiroid: tidak teraba JVP : PR +2 cmH2O

Thorax Pulmo inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis - Palpasi : FV N/N - perkusi : sonor sonor sonorsonor - Auskultasi :vesikuler +/+, R-/-, W -/-COR - Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat - Palpasi : Iktus cordis tidak teraba - Perkusi :batas atas ICS 2 MCL S; batas kiri PSL ICS 4 batas kanan PSL ICS 5 D - Auskultasi : S1S2 tgl reguler, murmur (+)

Abdomen:Inspeksi : distensi (-), spider navy (-), caput medusa (-)Auskultasi : BU(+) NormalPerkusi: TimpaniPalpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) epigastrium, shifting dullnes (-)

EkstremitasHangat Edema

++++

____

PEMERIKSAAN LAB

ParHasilUnitRemNilai NormalWBC4,4103/LN4,00-10,00Lymph%16,5%L20,0 40,0Gran%75,5%H50,0 70,0RBC3,10106/LL3,5 5,9HGB9,1g/dLL11,2 16,3HCT28,1%L40 - 52MCV90,6fLN79,0 95,0MCH29,4pgN27,0 34,0PLT263103/LN150 440

Irama : Sinus Laju : 75 kali/menit Regularity : Reguler Axis : Normal Lead I (+), AVF (+) Morfologi P wave : normal PR interval : normal QRS kompleks : normal ST segment: normal T wave : normal Kesan : normal sinus rythem

Assesment ACKDHT Stage IIACKD ec susp pre renal dd renal on CKD stage III ec susp PNC dd NOHT Stage II

TherapyDiet 30 -35 kkal (protein 0,6-0,8 gr/kg BB, garam 2-3gr/Hri)IVFD Nacl 20 tpmCaptopril 2x25 mgBisoprolol 1 x 1,25 mgAsam Folat 2 x 2 tabCaCo3 3 x 1tab

Planning: Thorax Foto Echocardiografi

Mx:- Keluhan Vital Sign

TERIMA KASIH

*