Morning Report

15 Oktober 2014Morning ReportKasus Seorang laki-laki 55 tahun datang dengan nyeri pada tangan kiri karena terkena gergaji ubin, ukuran luka 10 cm.

Primary SurveyAirway: Clear (dapat diajak berbicara) Breathing: Tidak ada jejas, gerak nafas simetris, sesak (-), RR 22 X/mCirculation: Nadi 86x/m, reguler, kuat angkat CRT < 2 detik, akral hangat, kering, merah.Dissability: GCS = 4/5/6 Pupil = isokor 3mm/3mm, RC +/+Exposure: terdapat luka sobek pada tangan kiri.IdentitasNama: Tn. SJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 55 tahunAlamat: Jl. Raya Pakisaji RT 14/3, MalangPekerjaan: SwastaAgama: IslamNo. Telp: 082233600678Tgl Pemeriksaan: 16 Mei 2015, pukul 16.20 WIB.AnamnesaKeluhan Utama: nyeri pada tangan kiri

Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri pada tangan kiri karena terkena gergaji ubin. Nyeri dirasakan semakin memberat jika di buat menggenggam dan nyeri berkurang apabila tangan diistirahatkan. Nyeri dirasakan sejak pukul 14.30 WIB. Pasien tidak jatuh. Pasien datang ke IGD pukul 15.20 WIB. Pasien tidak mengalami pingsan, mual (-), muntah (-) setelah kejadian.

Alergi: (-)Medication: bebatPast Illness: HT(-) , DM (-)Last Meal: pk 11.00 WIBEnvironment: nyeri pada tangan kiri setelah terkena gergaji ubin.Pemeriksaan FisikGCS: 4-5-6Tensi: 150/90 mmHgNadi: 86x/menitRR: 22x/menitSuhu: 36,6 0 CStatus GeneralisKepala Lehera/i/c/d: -/-/-/-ThoraxParuInspeksi: normochest,gerak nafas simetrisPalpasi: nafas tidak ada yang tertinggal,fremitus raba : simetrisPerkusi: sonor +/+Auskultasi: vesikuler +/+, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)JantungInspeksi: Iktus kordis tidak terlihatPalpasi: iktus kordis tidak terabaPerkusi: redupAuskultasi: S1 S2 tunggal regulerAbdomenInspeksi: flat, tidak tampak jejasAuskultasi: BU (+) normal, 8x/menitPalpasi: supel, tidak ada nyeri tekanPerkusi: timpaniExtremitasAkral hangatOedem++--+ + - -Status Lokalis regio digiti 2 manus dextraLook: swelling ( - )bleeding ( + ) tidak berhenti dengan di bebatVulnus Laceratum (+) dengan ukuran 10 cm x 2cm, kedalaman 1,5 cmFeel: nyeri tekan ( + )Krepitasi (-)Diagnosa Kerja: Vulnus laceratum + ruptur tendon digiti 1 manus sinistra.Pemeriksaan Penunjang:- Radiologis ( foto manus sinistra AP, oblique)Foto klinis regio manus sinistra

foto x-ray manus sinistra AP, oblique

Diagnosa : Vulnus laceratum + ruptur tendon digiti 1 manus sinistra.Planning Diagnosa : cek Lab : DL, CT,BT.

Planning terapi: - Inj. Ketorolac 3x 10mg i.v- Inj. Ceftriaxone 2 x 500mg- Inj. Ranitidin 2 x 1/2 amp- Operatif : debridement, jahit luka.

Planning monitoring: -TTV17Terima Kasih