makalah kelompok 3 (fix)
Post on 25-Dec-2015
13 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
MAKALAH KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. A DENGAN
ENSEFALITIS
DI RUANG ANGSANA (NEUROLOGI) RSUP Dr. HASAN SADIKIN
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Program Profesi Ners
Stase Keperawatan Medikal Bedah
Disusun oleh:
KELOMPOK 3
PROGRAM PROFESI NERS XIII
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL
BANDUNG
2
2015
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang senantiasa
melimpahkan Rahmat serta hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan
makalah ini sebagai tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah. Makalah ini
disusun berdasarkan bekal ilmu pengetahuan sebatas yang penulis miliki,
sehingga tanpa bantuan, bimbingan dan dorongan dari beberapa pihak akan sulit
bagi penulis untuk menyelesaikan makalah ini. Oleh karena itu, ucapan terima
kasih penulis sampaikan kepada yth:
1. Ibu Monika Ginting, S. Kep.Ners, selaku koordinator dan dosen pembimbing
Stase Keperawatan Medikal Bedah
2. Tim Dosen Pembimbing Akademik Statse Keperawatan Medikal Bedah
3. Bapak Jajang, S. Kep.Ners, selaku pembimbing klinik di Ruang Angsana
RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung
4. Pembimbing Klinik RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung
5. Rekan-rekan staf keperawatan dan non keperawatan di klinik Ruang Angsana
RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung
6. Seluruh pihak yang tidak dapat penulis cantumkan, yang telah turut
mendukung dan membantu penulis dalam menyelesaikan makalah ini.
Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna karena
keterbatasan kemampuan penulis dalam membahas dan memaparkan. Oleh karena
itu, segala sesuatu dan koreksi lebih lanjut sangat penulis harapkan dari semua
pembaca. Harapan penulis semoga makalah ini dapat memenuhi tugas
Keperawatan Medikal Bedah dan semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi
penulis khususnya dan pembaca pada umumnya.
Bandung, Februari 2015
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR..............................................................................................i
DAFTAR ISI............................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1
A. Latar Belakang..............................................................................................1
B. Tujuan Penulisan...........................................................................................2
C. Metode Penulisan..........................................................................................3
D. Sistematika Penulisan...................................................................................3
BAB II TINJAUAN TEORITIS..............................................................................4
A. Pengertian......................................................................................................4
B. Anatomi Fisiologi.........................................................................................4
C. Etiologi..........................................................................................................7
D. Patofisiologi..................................................................................................9
E. Klasifikasi...................................................................................................10
F. Manifestasi Klinis.......................................................................................10
G. Komplikasi..................................................................................................11
H. Pemeriksaan Diagnostik..............................................................................11
I. Penatalaksanaan..........................................................................................12
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN.................................................................14
A. Pengkajian...................................................................................................14
B. Analisa Data................................................................................................24
C. Diagnosa Keperawatan...............................................................................27
D. Rencana Asuhan Keperawatan....................................................................29
E. Catatan Perkembangan................................................................................37
BAB IV PENUTUP...............................................................................................46
A. Simpulan.....................................................................................................46
B. Saran............................................................................................................46
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................47
ii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penyakit infeksi adalah penyakit yang disebabkan karena masuknya bibit
penyakit kedalam tubuh seseorang. Penyakit infeksi masih menempati urutan
teratas penyebab kesakitan dan kematian di negara berkembang, termasuk
Indonesia. Bagi penderita, selain menyebabkan penderitaan fisik, infeksi juga
menyebabkan penurunan kinerja dan produktifitas, yang pada gilirannya akan
mengakibatkan kerugian materil yang berlipat-lipat. Bagi Negara, tingginya
kejadian infeksi di masyarakat akan menyebabkan penurunan produktifitas
nasional secara umum, sedangkan dilain pihak juga menyebabkan peningkatan
pengeluaran yang berhubungan dengan upaya pengobatannya.
Sebagaimana diketahui, infeksi dapat disebabkan oleh bakteri, virus, maupun
jamur, dan dapat terjadi di masyarakat (community acquired) maupun di
rumah sakit (hospital acquired). Pasien yang sedang dalam perawatan di
rumah sakit memiliki resiko tertular infeksi lebih besar dari pada di luar rumah
sakit. Lingkaran infeksi dapat terjadi antara pasien, lingkungan/vektor, dan
mikroba. Ensefalitis adalah radang jaringan otak yang dapat disebabkan oleh
bakteri, cacing, protozoa, jamur, ricketsia atau virus (Arif Mansur : 2000).
Dengan gejala-gejala seperti panas badan meningkat, sakit kepala, muntah-
muntah lethargi, kaku kuduk, gelisah, serta gangguan pada penglihatan,
pendengaran, bicara dan kejang. Virus atau bakteri memasuki tubuh melalui
kulit, saluran nafas dan saluran cerna, setelah masuk ke dalam tubuh, virus dan
bakteri akan menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa cara. Salah satunya
adalah pada jaringan otak yang nantinya akan menyebabkan ensefalitis.
Sejak beberapa tahun terakhir ini, berbagai penyakit infeksi mengalami
peningkatan kejadian, tidak terjadi di Indonesia juga berbagai belahan
dunia(Anonim, 2007). Encephalitis merupakan penyakit radang otak manusia
1
2
terutama pada ank-anak di Asia. Pada saat ini encephalitis masih menjadi
masalah kesehatan utama di wilayah asia dengan kasus lebih dari 35.000 dan
angka kematian yang mencapai 10.000 jiwa setiap tahunnya, encephalitis
merupakan penyebab terbesar encephalitis viral di seluruh dunia. Penelitian
yang dilakukan Send an Bahri (2005). Prevalensi encephalitis ditemukan
bahwa di Sumatra utara terdapat 86%, Jawa barat terdapat 23%, sedangkan,
Kalimantan barat 59%, Sulawesi selatan 14% , Sulawesi utara dan kalimanta
barat 44%, Sulawesi selatan 36%
Walaupun di jawa barat ditemukan penyebab encephalitis tergolong masih
rendah kiranya hasil ini dapat dijadikan sebagai salah satu sumber informasi
tentang penyebaran penyakit encephalitis pada berbagaispesies hewan dan
masyarakat di Indonesia, sehinga pemerintah khususnya tenaga kesehatan
dapat mengambil langkah-langkah yang tepat dalam mengantisipasi
kemungkinan terjadi wabah di Indonesia dan jawa barat pada khususnya.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan mengenai ensefalitis serta
mampu menerapkan asuhan keperawatan yang dilakukan pada masalah
ensefalitis.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu mengetahui definisi dari ensefalitis.
b. Mahasiswa mampu mengetahui faktor penyebab, tanda dan gejala,
serta proses terjadinya ensefalitis.
c. Mahasiswa mampu mengetahui penatalaksanaan yang dilakukan pada
pasien dengan masalah ensefalitis.
d. Mahasiswa mampu mengaplikasikan asuhan keperawatan yang bisa
dilakukan terhadap pasien dengan masalah ensefalitis.
3
C. Metode Penulisan
Metode penulisan yang kami gunakan dalam penyusunan makalah ini adalah
pola deskripsi, yakni menggambarkan, memaparkan serta menjelaskan
kembali apa yang telah kami dapat dan telah kami pelajari sebelumnya dari
berbagai sumber yang telah kami padukan menjadi satu rangkaian berdasarkan
pemahaman kami, agar para mahasiswa juga dapat mengerti dan memahami.
Sebagai referensi untuk pembuatan makalah ini kami mengacu pada berbagai
sumber yakni : mencari bahan di perpustakaan berdasarkan sumber yang
sesuai dengan materi, menanyakan kepada pakar yang lebih memahami materi
ini dan mencari ke internet.
D. Sistematika Penulisan
BAB I PENDAHULUAN
Bab ini berisikan latar belakang penulisan, tujuan penulisan, metode penulisan
dan sistematika penulisan.
BAB II TINJAUAN TEORITIS
Bab ini berikan teori yang terkait dengan ensefalitis
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN
Bab ini berisikan asuhan keperawatan pada klien yang terdiri dari pengkajian,
analisa data, diagnosa keperawatan, rencana asuhan keperawatan dan catatan
perkembangan
BAB IV PENUTUP
Bab ini berisikan simpulan dan saran
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Pengertian
Encephalitis adalah infeksi jaringan atas oleh bernagai macam mirroorganisme
(Ilmu Kesehatan Anak, 2009). Encephalitis adalah infeksi yang mengenai
CNS yang disebabkan oleh virus atau mikroorganisme lain yang non purulent
(pedoman diagnosis dan terapi, 2010). Encephalitis adalah radang jaringan
otak yang dapat disebabkan oleh bakteri cacing, protozoa, jamur, rictesia atau
virus (Kapita Selekta, 2010)
B. Anatomi Fisiologi
Anatomi
Seperti terlihat pada gambar di atas, otak dibagi menjadi empat bagian, yaitu:
a. Cerebrum (Otak Besar)
Cerebrum adalah bagian terbesar dari otak manusia yang juga disebut
dengan nama Cerebral Cortex, Forebrain atau Otak Depan. Cerebrum
4
5
merupakan bagian otak yang membedakan manusia dengan binatang.
Cerebrum membuat manusia memiliki kemampuan berpikir, analisa,
logika, bahasa, kesadaran, perencanaan, memori dan kemampuan visual.
Kecerdasan intelektual atau IQ Anda juga ditentukan oleh kualitas bagian
ini. Cerebrum secara terbagi menjadi 4 (empat) bagian yang disebut
Lobus. Bagian lobus yang menonjol disebut gyrus dan bagian lekukan
yang menyerupai parit disebut sulcus. Keempat Lobus tersebut masing-
masing adalah: Lobus Frontal, Lobus Parietal, Lobus Occipital dan Lobus
Temporal.
Selain dibagi menjadi 4 lobus, cerebrum (otak besar) juga bisa dibagi
menjadi dua belahan, yaitu belahan otak kanan dan belahan otak
kiri. Kedua belahan itu terhubung oleh kabel-kabel saraf di bagian
bawahnya. Secara umum, belahan otak kanan mengontrol sisi kiri tubuh,
dan belahan otak kiri mengontrol sisi kanan tubuh. Otak kanan terlibat
dalam kreativitas dan kemampuan artistik. Sedangkan otak kiri untuk
logika dan berpikir rasional.
b. Cerebellum (Otak Kecil)
Otak Kecil atau Cerebellum terletak di bagian belakang kepala, dekat
dengan ujung leher bagian atas. Cerebellum mengontrol banyak fungsi
otomatis otak yaitu, mengatur sikap atau posisi tubuh, mengkontrol
keseimbangan, koordinasi otot dan gerakan tubuh. Otak Kecil juga
menyimpan dan melaksanakan serangkaian gerakan otomatis yang
dipelajari seperti gerakan mengendarai mobil, gerakan tangan saat
menulis, gerakan mengunci pintu dan sebagainya. Jika terjadi cedera pada
otak kecil, dapat mengakibatkan gangguan pada sikap dan koordinasi
gerak otot. Gerakan menjadi tidak terkoordinasi, misalnya orang tersebut
tidak mampu memasukkan makanan ke dalam mulutnya atau tidak
mampu mengancingkan baju.
6
c. Brainstem (Batang Otak)
Batang otak (brainstem) berada di dalam tulang tengkorak atau rongga
kepala bagian dasar dan memanjang sampai ke tulang punggung atau
sumsum tulang belakang. Bagian otak ini mengatur fungsi dasar
manusia termasuk pernapasan, denyut jantung, mengatur suhu tubuh,
mengatur proses pencernaan, dan merupakan sumber insting dasar
manusia yaitu fight or flight (lawan atau lari) saat datangnya bahaya.
Batang otak terdiri dari 3 bagian yaitu mensencephalon, medulla
oblongata dan pons.
d. Limbic System (Sistem Limbik)
Sistem limbik terletak di bagian tengah otak, membungkus batang otak
ibarat kerah baju. Limbik berasal dari bahasa latin yang berarti kerah.
Bagian otak ini sama dimiliki juga oleh hewan mamalia sehingga sering
disebut dengan otak mamalia. Komponen limbik antara lain hipotalamus,
thalamus, amigdala, hipocampus dan korteks limbik. Sistem limbik
berfungsi menghasilkan perasaan, mengatur produksi hormon, memelihara
homeostasis, rasa haus, rasa lapar, dorongan seks, pusat rasa senang,
metabolisme dan juga memori jangka panjang. Bagian terpenting dari
Limbik Sistem adalah Hipotalamus yang salah satu fungsinya adalah
bagian memutuskan mana yang perlu mendapat perhatian dan mana yang
tidak. Sistem limbik menyimpan banyak informasi yang tak tersentuh oleh
indera.
Fisiologi
Sistem karotis terutama melayani kedua hemisfer otak, dan sistem
vertebrabasilaris terutama memberi darah bagi batang otak, serebelum dan
7
bagian posterior hemisfer. Aliran darah di otak (ADO) dipengaruhi terutama 3
faktor. Dua faktor yang paling penting adalah tekanan untuk memompa darah
dari sistem arteri-kapiler ke sistem vena, dan tahanan (perifer) pembuluh darah
otak. Faktor ketiga, adalah faktor darah sendiri yaitu viskositas darah dan
koagulobilitasnya (kemampuan untuk membeku). Dari faktor pertama, yang
terpenting adalah tekanan darah sistemik (faktor jantung, darah, pembuluh
darah, dll), dan faktor kemampuan khusus pembuluh darah otak (arteriol)
untuk menguncup bila tekanan darah sistemik naik dan berdilatasi bila tekanan
darah sistemik menurun. Daya akomodasi sistem arteriol otak ini disebut daya
otoregulasi pembuluh darah otak (yang berfungsi normal bila tekanan sistolik
antara 50-150 mmHg).
Faktor darah, selain viskositas darah dan daya membekunya, juga di antaranya
seperti kadar/tekanan parsial CO2 dan O2 berpengaruh terhadap diameter
arteriol. Kadar/tekanan parsial CO2 yang naik, PO2 yang turun, serta suasana
jaringan yang asam (pH rendah), menyebabkan vasodilatasi, sebaliknya bila
tekanan darah parsial CO2 turun, PO2 naik, atau suasana pH tinggi, maka
terjadi vasokonstriksi. Viskositas/kekentalan darah yang tinggi mengurangi
ADO. Sedangkan koagulobilitas yang besar juga memudahkan terjadinya
trombosis, aliran darah lambat, akibat ADO menurun.
C. Etiologi
Etiologi ensefalitis menurut Tarwoto (2007):
1. Virus
a. Penyebaran hanya dari manusia ke manusia : Parotitis, Campak,
Kelompok virus entero, Rubela, Kelompok Virus Herpes: Herpes
Simpleks (tipe 1 dan 2),Virus varicela-zoster,Virus CMV kongenital,
Virus Epstein Barr, Kelompok virus poks: Vaksinia dan variola.
b. Agen-agen yang ditularkan oleh antropoda : Virus arbo, Caplak
c. Penyebaran oleh mamalia berdarah panas : Rabies, Virus herpes
Simiae (virus “B”), Koriomeningitis limfositik
8
2. Non–Virus
a. Riketsia
b. Mycoplasma pneumonia
c. Bakteri
d. Spirochaeta: Sifilis, kongenital atau akuisita, leptospirosis
e. Jamur: Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Coccidioides
immitis, Aspergillus fumagatus, Mucor mycosis
f. Protozoa: Plasmaodium Sp., Trypanosoma Sp., Naegleria Sp.,
Acanthamoeba, Toxoplasma gondii
g. Metazoa: Trikinosis, Ekinokokosis, Sistiserkosis, Skistosomiasis
3. Parainfeksiosa-pascainfeksiosa, alergi
Berhubungan dengan penyakit sistemik tertentu: Campak, Rubela,
Pertusis, Gondongan, Varisela-zoster, Influenza, M. pneumonia, Infeksi
riketsia, Hepatitis. Berhubungan dgn vaksin yaitu Rabies, Campak,
Influenza, vaksinis, Pertusis, Yellow fever, Typhoid.
4. Penyakit Virus Manusia yang Lambat
a. Panensefalitis sklerosis sub akut (PESS) : campak, rubella
b. Penyakit Jakob-Crevtzfeldt (ensefalitis spongiformis)
c. Leukoensefalopati multifokal progresif
5. Kelompok Kompleks yang Tidak Diketahui
Sindrom Reye, Ensefalitis Von Economo, dan lain-lain
9
D. Patofisiologi
Virus-virus yang menyebabkan parotitis, morbili, varisela masuk ke dalam
tubuh manusia melalui saluran pernafasan. Virus polio dan enterovirus melalui
mulut, virus herpes simpleks melalui mulut atau mukosa kelamin. Virus-virus
yang lain masuk melalui inokulasi seperti gigitan nyamuk atau binatang
(rabies). Bayi dalam kandungan mendapat infeksi melalui plasenta virus
rubella atau cytomegalovirus. Pada umumnya virus ensefalitis masuk melalui
sistem limfatik. Di dalam sisem limfatik ini terjadi perkembangbiakan dan
penyebaran kedalam aliran darah dan mengakibatkan infeksi pada beberapa
organ. Pada stadium ini (fase ekstraneural), ditemukan penyakit demam
nonpleura, dan sistemis.
Didalam tubuh manusia, virus memperbanyak diri secara local, kemudian
menjadi viremia yang menyerang susunan saraf pusat melalui kapilaris di
pleksus koroideus. Cara lain ialah melalui saraf perifer (gerakan sentripetal)
atau secara retrograde axoplasmic spread misalnya oleh virus-virus herpes
simpleks, rabies, dan herpes zoster. Pertumbuhan virus mulai di jaringan
ektraneural seperti usus atau kelenjar getah bening (poliomyelitis, saluran
pernafasan bagian atas atau mukosa gastrointestinal (arbovirus) dan jaringan
lemak (coxsackie, poliomyelitis, rabies, variola).
Didalam system saraf pusat, virus menyebar secara langsung atau melalui
ruang ekstraseluler. Infeksi virus dalam otak menyebabkan meningitis aseptik
dan ensefalitis (kecuali rabies). Pada meningitis aseptik, proses radang terjadi
di mening dan koroid yang menjadi hiperemik disertai infiltrasi limfosit. Pada
ensefalitis terdapat kerusakan neuron dan glia dimana terjadi intraceluler
inclusion bodies, peradangan otak dan medulla spinalis serta edema otak. Juga
terdapat peradangan pada pembuluh-pambuluh darah kecil, thrombosis dan
10
proliferasi astrosit dan microglia. Neuron-neuron yang rusak dimakan oleh
makrofag atau mikroglia, disebut sebagai neuronofagia yaitu sesuatu yang
khas bagi ensefalitis primer. Didalam medulla spinalis, virus menyebar
melalui endoneurium dalam ruang intersisial pada saraf-saraf seperti yang
terjadi pada rabies dan herpes simpleks. Pada ensefalitis sel-sel neuron dan
glia mengalami kerusakan.
E. Klasifikasi
1. Berdasarkan tahapan virus menginvasi otak
a. Ensefalitis Primer, virus langsung menyerang otak
b. Ensefalitis sekunder, diawali adanya infeksi sistemik atau vaksinasi.
2. Berdasarkan jenis virus
a. Ensefalitis virus sporadik: virus rabies, Herpes Simpleks Virus (HSV),
Herpes Zoster, mumps, limfogranuloma dan lymphocytic
choriomeningitis yang ditularkan gigitan tupai dan tikus
b. Ensefalitis virus epidemik: virus entero seperti poliomyelitis, virus
Coxsacki, virus ECHO, virus ARBO.
c. Ensefalitis pasca infeksi Pasca morbili, pasca varisela, pasca rubella,
pasca vaksinasi, dan jenis-jenis virus yang mengikuti infeksi traktus
respiratorius yang tidak spesifik
F. Manifestasi Klinis
1. Demam
2. Sakit kepala dan biasanya pada bayi disertai jeritan
3. Pusing
4. Gangguan kesadaran
5. Nyeri tenggorokan
6. Malaise
11
7. Nyeri ekstrimitas
8. Pucat
9. Halusinasi
10. Kaku kuduk
11. Kejang.
12. Gelisah.
13. Iritable.
Masa inkubasi ensefalitis antara 4 dan 21 hari. Penyakit timbul tiba – tiba
diserai nyeri kepala yang hebat, menggigil dan demam, mual dan muntah,
nyeri di seluruh tubuh dan malaise. Dalam 24 – 48 jam, timbul rasa sangat
mengantuk dan penderita dapat mengalami stupor. Sering terjadi kaku kuduk.
Kekacauan mental, disartria, tremor, kejang dan koma timbul pada kasus –
kasus yang berat. Demam berlangsung 4 – 10 hari. Pada ensefalitis B Jepang,
angka kematian pada kelompok usia lanjut dapat sampai setinggi 80%. Sisa
penyakit mungkin berupa gangguan mental, perubahan kepribadian,
kelumpuhan, afasia, dan tanda – tanda cerebellum
G. Komplikasi
1. Susunan saraf pusat : kecerdasan, motoris, psikiatris, epileptik, penglihatan
dan pendengaran
2. Sistem kardiovaskuler, intraokuler, paru, hati dan sistem lain dapat terlibat
secara menetap
3. Gejala sisa berupa defisit neurologik (paresis/paralisis, pergerakan
koreoatetoid), hidrosefalus maupun gangguan mental sering terjadi.
4. Komplikasi pada bayi biasanya berupa hidrosefalus, epilepsi, retardasi
mental karena kerusakan SSP berat.
H. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan laboratorium :
12
a. Pungsi lumbal: CSS jernih, jumlah sel 20-500 / ml, kadang-kadang
bisa mencapai 2000/lebih. Kadar protein meningkat sampai 80-100
mg%, sementara kadar glukosa dan klorida normal.
b. Darah
2. Pemeriksaan pelengkap
a. Isolasi virus: identifikasi mikroorganisme penyebabnya (terutama
virus). Virus diisolasi dari otak→ inokulasi intraserebral mencit
b. Serologi : dalam membuat diagnosis perlu untuk menentukan
kenaikan titer antibodi spesifik selama infeksi
c. EEG: Perubahan tidak spesifik menyeluruh. Gambaran melambatnya
aktivitas otak.
d. CT scan kepala dan MRI: CT scan: perubahan parenkimal, odem otak
dan daerah lesi yang densitasnya berbeda dengan parenkim otak. CT
scan berguna untuk menunjukkkan adanya komplikasi (perdarahan,
hidrocephalus, atau herniasi). MRI lebih sensitive daripada CT scan
dalam mengidentifikasi ensefalitis virus
I. Penatalaksanaan
1. Farmakologis
a. Mengatasi kejang → Fenobarbital 5-8 mg/kgBB/24 jam. Jika kejang
sering terjadi, perlu diberikanDiazepam (0,1-0,2 mg/kgBB) IV, dalam
bentuk infus selama 3 menit.
b. Memperbaiki homeostatis: infus cairan D5 - 1/2 S atau D5 - 1/4 S
(tergantung umur) dan pemberian oksigen.
c. Mengurangi edema serebri dan akibat yang ditimbulkan oleh anoksia
serebrim: Deksametason 0,15-1,0 mg/kgBB/hari i.v dibagi dalam 3
dosis.
d. Menurunkan tekanan intracranial : Manitol diberikan intravena
dengan dosis 1,5-2,0 g/kgBB selama 30-60 menit, diulang setiap 8-12
jam.Gliser ol, melalui pipa nasogastrik, 0,5-1,0 ml/kgbb diencerkan
13
dengan dua bagian sari jeruk, dapat diulangi setiap 6 jam untuk waktu
lama
e. Pengobatan kausatif. Sebelum berhasil menyingkirkan etiologi bakteri
diberikan antibiotik parenteral. Pengobatan untuk ensefalitis karena
infeksi virus herpes simplek Acyclovir intravena, 10 mg/kgbb sampai
30 mg/kgbb per hari selama 10 hari.
2. Non farmakologis
a. Fisioterapi dan upaya rehabilitative
b. Makanan tinggi kalori protein
c. Lain-lain: perawatan yang baik, konsultan dini dengan ahli anestesi
untuk pernapasan buatan
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. A DENGAN ENSEFALITIS DI RUANG ANGSANA
RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Tempat tanggal lahir/umur : Pangalengan, 17-07-1985/ 29 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Kiara Sanding RT 04 RW 14
Tanggal masuk RS : 25 Januari 2015
No. Medrec : 0000102826
Diagnosa medis : Ensefalitis viral
Tanggal pengkajian : 26 Januari 2015
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama Penanggung Jawab : Tn. D
Hubungan dengan Klien : Suami
Alamat : Kiara Sanding RT 04 RW 14
14
15
2. Riwayat Kesehatan Klien
a. Keluhan Utama
Penurunan Kesadaran
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sebelum masuk rumah sakit, klien mengalami demam di rumah selama
3 hari, kemudian klien berobat ke dokter umum dan diukur suhu (38,9
C) dan diberikan obat penurun panas, namun setelah 2 hari berobat
demam klien tak kunjung turun, pada hari ke-3 setelah berobat klien
mengalami kejang-kejang dan penurunan kesadaran, keluarga klien
membawa klien ke dokter umum kembali dan langsung diberikan
rujukan ke RSHS.
c. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Klien memiliki riwayat penyakit epilepsi sejak usia 18 tahun, klien tidak
sering ke pelayanan kesehatan untuk memeriksakan penyakitnya,
penyakit epilepsi klien biasanya kambuh secara tiba-tiba tanpa ada
faktor penyebab.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga klien yang menderita sakit seperti klien,
tidak ada keluarga yang memiliki penyakit keturunan seperti diabetes
melitus.
3. Pola Aktivitas Sehari-hari
No. Jenis Aktivitas Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Pola Makan dan
Minum
Makan
Jenis makanan
Frekuensi
Jumlah makanan
Nasi, sayur, daging
3 X sehari
Habis satu porsi
Padat
Susu
2 X sehari
Habis 1 gelas
Cair
16
No. Jenis Aktivitas Sebelum Sakit Setelah Sakit
Bentuk makanan
Makanan pantangan
Gangguan/keluhan
Minum
Jenis minuman
Frekuensi
Jumlah minuman
Gangguan/keluhan
Tidak ada
Tidak ada
Air putih
6 gelas perhari
1000 cc
Tidak ada
Asam, keras, pedas
Ketidakmampuan
mengunyah
makanan, klien
terpasang NGT
(dibantu keluarga)
Air putih
Setelah minum obat,
setelah makan
600cc
Ketidakmampuan
menelan, NGT
(dibantu oleh
keluarga)
2. Pola Eliminasi
BAB
Frekuensi
Jumlah
Konsistensi dan warna
Bau
Gangguan/keluhan
BAK
Frekuensi
Jumlah
Warna
Bau
2 X sehari
Sesuai asupan
Lembek dan kuning
Tidak menyengat
Tidak ada keluhan
4 x sehari
800 cc/ 24 jam
Kuning jernih
Tidak menyengat
1 kali ganti diapers
Sedikit
Lembek dan kuning
Tidak menyengat
ada keluhan (dibantu
keluarga)
Menggunakan kateter
500cc/24 jam
Kuning pekat
Tidak menyengat
17
No. Jenis Aktivitas Sebelum Sakit Setelah Sakit
Gangguan/keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
3. Pola istirahat/tidur
Siang: (waktu, lama,
kualitas/ ganggguan
istirahat dan tidur)
Malam (waktu, lama,
kualitas/ gangguan
istirahat dan tidur)
Jarang tidur siang
karena banyak
aktivitas
Tidur jam 21.00,
lama 7 jam, tidur
nyenyak, tidak ada
gangguan istirahat
tidur
Tidak terkaji
Tidak Terkaji
4. Personal Hygene
Mandi
Cuci rambut
Gosok gigi
Ganti pakaian
Gunting kuku
Gangguan/masalah
2 X sehari
2 hari sekali
2 X sehari
1 X sehari
1 Minggu sekali
Tidak ada
1 X sehari (Lap)
Tidak
Tidak
1 X sehari
Tidak
Gangguan personal
hygene
5. Pola aktivitas/latihan
fisik
Mobilisasi/jenis aktivitas
Waktu/lama/frekuensi
Gangguan/masalah
Jalan pagi
30 menit perhari
Tidak ada masalah
Tidak terkaji
18
No. Jenis Aktivitas Sebelum Sakit Setelah Sakit
6. Kebiasaan Lain
Merokok
Alkohol
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
1) Tingkat Kesadaran
Kualitatif : Sopor
Kuantitatif : GCS 11 (E3M6V2)
2) Antopometri
Tinggi Badan : 154 cm
Berat Badan : 50 kg
IMT : 21,09
3) Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Respirasi : 24 X/menit
Nadi : 100 X/menit
Suhu : 37,8 C
b. Data Fisik
1) Sistem Pernafasan :
a) Hidung (simetris): bentuk hidung simetris, tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak ada secret, tidak ada polip, dan tidak
terjadi epistaksis.
b) Leher: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening maupun
kelenjar tiroid
19
c) Dada: bentuk dada simetris, gerakan dada normal, taktil
fremitus normal, suara perkusi sonor, tidak ada suara nafas
tambahan.
d) Saturasi oksigen 98%
2) Sistem Cardiovaskuler :
a) Conjungtiva tidak anemi, arteri carotis kuat, dan tidak ada
peninggian vena jugularis.
b) Ukuran jantung normal tidak membesar
c) Suara jantung: tidak ada suara tambahan pada jantung seperti
murmur dan gallop
3) Sistem Pencernaan :
a) Sklera tidak ikterik, mukosa bibir kering, tidak ada labio skisis
b) Mulut: kemampuan menelan dan mengunyah tidak ada.
c) Lambung: tidak kembung, tidak ada pembesaran pada lambung
d) Usus: bising usus normal 12x/menit
e) Abdomen: tidak teraba pembesaran pada hati, tidak ada
pembesaran pada ginjal, limpe, tidak ada nyeri.
f) Anus: tidak ada haemoroid
g) Klien terpasang NGT
4) Sistem Indera:
Mata:
Letak mata sejajar dengan pina, tidak ada pembengkakan pada
kelopak mata, alis sejajar, sklera tidak ikterik
Hidung:
Ada septum, hidung simetris, tidak ada epistaksis, fungsi
penciuman tidak terkaji
Telinga:
Telinga simetris, telinga bersih, fungsi pendengaran tidak terkaji
20
5) Sistem Syaraf :
Fungsi Cerebral
a) Status mental orientasi: klien mengalami penurunan kesadaran
b) Bicara (Ekpresive dan resipteve): klien hanya merintih tidak
jelas
Fungsi Cranial
a) Nervus I : tidak terkaji
b) Nervus II : tidak terkaji
c) Nervus III, IV, VI : tidak terkaji
d) Nervus V : tidak terkaji
e) Nervus VII : tidak terkaji
f) Nervus VIII : tidak terkaji
g) Nervus IX : tidak terkaji
h) Nervus X : tidak terkaji
i) Nervus XI : gerakan tangan dan kaki bebas namun tidak
terkendali karena klien gelisah
j) Nervus XII : tidak terkaji
Fungsi Motorik
Pergerakan tangan dan kaki bebas namun tidak terkendali karena
gelisah
Fungsi Sensorik
Klien masih bisa merasakan rangsangan nyeri
Fungsi Cerebellum
Gerakan klien tidak terkoordinasi
Refleks
Refleks Babinski (+)
Iritasi meningen
Tidak ada tanda pada kaku kuduk.
6) Sistem Muskuloskeletal:
21
a) Kepala : bentuk kepala normal, tidak ada keterbatasan gerak
pada kepala
b) Vertebrae : normal tidak ada scoliosis, lordosis maupun kifosis
c) Lutut : normal
d) Kekuatan otot dan ROM pada ekstremitas atas dan ekstremitas
bawah tidak terkaji
7) Sistem Integumen:
a) Rambut: warna rambut hitam, karakteristik halus dan tidak
mudah dicabut, rambut tampak kotor
b) Kulit: warna kulit sawo matang, tekstur rambut halus, tubuh
teraba hangat, klien tampak menggigil
c) Kuku: bersih, kuku tidak mudah patah
8) Sistem Endokrin:
a) Kelenjar Thyroid: tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid
b) Suhu tubuh yang tidak seimbang: ada, klien mengalami
hipertermi
c) Riwayat bekas air seni dikelilingi semut: tidak ada.
9) Sistem Perkemihan:
a) tidak ada udem pada palpebra
b) Keadaan kandung kemih: kandung kemih tidak penuh
c) Tidak ada nocturia maupun dysuria, klien terpasang kateter.
10) Sistem Reproduksi :
a) Keadaan vagina bersih, labia mayora dan labia minora bersih
b) Pertumbuhan rambut: ada
22
11) Sistem Immun :
a) Alergi: (cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia): tidak ada alergi
b) Penyakit yang berhubungan dengan perubahan-perubahan
cuaca: tidak ada
c) Riwayat transfusi dan reaksi: klien tidak diberikan tranfusi.
5. Data Psiko-Sosial-Spiritual
a. Data Psikologis
1) Pengaruh penyakit terhadap psikologis
Keluarga klien cemas karena penyakit klien.
2) Persepsi klien terhadap penyakit
Keluarga klien menganggap penyakit ini merupaka cobaab.
3) Harapan klien terhadap pelayanan keperawatan
Keluarga klien berharap mendapatkan pelayanan yang ramah serta
berkualitas.
b. Data Sosial
1) Hubungan klien dengan orang lain (perawat/ petugas kesehatan lain,
klien lain, keluarga, masyarakat)
Klien tidak dapat berinteraksi dengan lingkungan sekitar karena
penurunan kesadaran.
2) Peran dan fungsi klien dalam keluarga/masyarakat
Klien merupakan ibu rumah tangga yang mempunyai dua orang
anak.
c. Data Spritual
Klien tida melaksanakan kegiatan keadagamaan selama sakit
23
6. Data Penunjang
a. Laboratorium
Tanggal 26/01/2015
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
1. Hematologi
Hematologi 14 parameter
Hemoglobin 13,4 P 12,0-16,0 g/dL
Hematokrit 40 P 35-47 %
Eritrosit 4,86 P 3,6-5,8 Juta/uL
Lekosit 10.200 4400-11300 /mm3
Trombosit 411.000 150000-450000 /mm3
Index eritrosit
MCV 81,3 80-100 fL
MCH 27,6 26-34 pg
MCHC 33,9 32-36 %
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 1 1-6 %
Batang 1 3-5 %
Segmen 84 40-70 %
24
Limfosit 10 30-45 %
Monosit 5 2-10 %
2. Kimia Klinik
Ureum 24 15-50 mg/dL
Kreatinin 0,71 0,7-1,2 mg/dL
AST (SGOT) 47 P s/d 35 U/L 37 C
ALT (SGPT) 100 P s/d 35 U/L 37 C
3. Imnunoserulogi
Anti HBc IgM Non reaktif 0,075
HBsAg Kromatografi Non reaktif Non reaktif
Anti HCV Non reaktif 0,082 MRR
Anti HAV IgM Non reaktif 0,236 MRR
b. Radiologi
26/01/2015
Foto thorax dengan hasil tidak tampak kardiomegali, tidak tampak
edema paru, tidak tampak perbercakan.
c. Pemeriksaan EKG
26/01/2015
Hasil Pemeriksaan EKG normal
d. Pemeriksaan Lumbal Pungsi
25/01/2015
Mengambil cairan di subarachnoid, hasil positif terdapat virus di CSS.
7. Therapi
a. Diet
Diet cair 1500 kkal/hari
b. Therapi
1) Acyclovir 5x800 mg NGT
2) Paracetamol 500mg 3 x 500 mg NGT
3) Levetiracetam 250mg 2 x 250 mg NGT
25
4) Curcuma 3 x 1 tab NGT
5) Asetil sistein 200mg 3 x 1 NGT
6) Ciprofloxaxin 200mg 2x 1 IV
7) Infus NaCl 1500 cc/24 Jam (20 tetes/menit)
B. Analisa Data
No/
Tanggal
Data Etiologi Masalah
1.
26/1/15
DS:
-
DO:
Klien mengalami
penurunan kesadaran,
GCS 11 (E3M6V2)
Tanda-tanda vital
TD: 160/100 mmHg
Respirasi : 24
X/menit
Nadi : 100
X/menit
Suhu : 37,8 C
Gerakan tangan dan
kaki tidak
Virus
Infeksi menyebar
melalui darah dan
system saraf
Mengenai system
saraf pusat
Eksudat purulent
menyebar ke dasar
otak, medulla spinalis
CO2 meningkat
Permeabilitas
Gangguan
perfusi jaringan
serebral
26
No/
Tanggal
Data Etiologi Masalah
terkoordinasi vaskuler serebri
Transudasi cairan
Edema serebri
Volum tekanan otak
meningkat
Vasopspasme
pembuluh darah
serebri
Gangguan perfusi
jaringan serebri
2.
26/1/15
DS:
-
DO:
Suhu 37,8 C
Tubuh teraba hangat
Mukosa bibir kering
Hasil lab leukosit
segmen 84%
Virus
Infeksi menyebar
melalui darah dan
system saraf
Mengenai system
saraf pusat
Aktivitas makrofag
virus
Pelepasan zat pirogen
Hipertermi
27
No/
Tanggal
Data Etiologi Masalah
Instasi termoregulasi
ketidakseimbangan
termoregulasi suhu
hipertermi
3.
26/1/15
DS:
-
DO:
Klien mengalami
penurunan kesadaran
GCS 11 (E3M6V2)
Makan klien dibantu
oleh keluarga
Minum klien dibantu
oleh keluarga
BAB dibantu oleh
keluarga
Personal hygene klien
dibantu
Virus
Infeksi menyebar
melalui darah dan
system saraf
Mengenai system
saraf pusat
Kerusakan cortex
serebri
Arrest jaringan
Penurunan kesadaran
Defisit perawatan diri
Defisit
perawatan diri
4.
26/1/15
DS:
-
DO:
Klien mengalami
penurunan kesadaran
Virus
Infeksi menyebar
melalui darah dan
system saraf
Gangguan
menelan
28
No/
Tanggal
Data Etiologi Masalah
GCS 11 (E3M6V2)
Tidak ada reflek
menelan pada klien
Klien terpasang NGT
Mengenai system
saraf pusat
Kerusakan cortex
serebri
Arrest jaringan
Penurunan kesadaran
Kerusakan neurologis
Ketidakmampuan
reflek menelan
Gangguan menelan
5.
26/1/15
DS:
-
DO:
Klien terpasangan NGT
Klien terpasang kateter
Klien terpasang infus
Pemasangan NGT,
kateter dan infus
Belum diganti lebih
dari 7 hari
Berkembangnya
mikroorganisme
Resiko infeksi
Resiko infeksi
C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan vasospasme
pembuluh darah serebri. Ditandai dengan:
29
DS: -
DO:
Klien mengalami penurunan kesadaran, GCS 11 (E3M6V2)
Tanda-tanda vital
TD : 160/100 mmHg
Respirasi: 24 X/menit
Nadi : 100 X/menit
Suhu : 37,8 C
Gerakan tangan dan kaki tidak terkoordinasi
2. Hipertermi berhubungan dengan ketidakseimbangan termoregulasi suhu.
Ditandai dengan:
DS: -
DO:
Suhu 37,8 C
Tubuh teraba hangat
Mukosa bibir kering
Hasil lab leukosit segmen 84%
3. Gangguan menelan berhubungan dengan penurunan kesadaran. Ditandai
dengan:
DS: -
DO:
Klien mengalami penurunan kesadaran GCS 11 (E3M6V2)
Tidak ada reflek menelan pada klien
Klien terpasang NGT
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kesadaran.
Ditandai dengan:
DS: -
DO:
Klien mengalami penurunan kesadaran GCS 11 (E3M6V2)
Makan klien dibantu oleh keluarga
30
Minum klien dibantu oleh keluarga
BAB dibantu oleh keluarga
Personal hygene klien dibantu
5. Resiko infeksi berhubungan dengan pemasangan alat penunjang
pemenuhan kebutuhan dasar. Ditandai dengan:
DS: -
DO:
Klien terpasangan NGT
Klien terpasang kateter, klien terpasang infus
31
D. Rencana Asuhan Keperawatan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No.Diagnosa
KeperawatanTujuan
Perencanaan
Intervensi Rasional
1. Dx. 1 Tupan:
Dalam waktu 10 x 24 jam
setelah diberikan tindakan
keperawata masalah gangguan
perfusi jaringan serebral dapat
teratasi
Tupen:
Dalam waktu 7 x 24 jam
diberikan tindakan keperawatan
klien dapat mengenal orang,
waktu dan tempat.
Kriteria hasil:
GSC klien 15, klien
Kaji tingkat kesadran klien dengan
mengguankan GCS
Tingkat kesadaran merupakan
indicator terbaik yang dapat
mengindikasikan perubahan
neurologi
Kaji reflek kornea dan reflek gag Menurunnya reflek kornea dan
reflek gag dapat
mengindikasikan adanya
kerusakan batang otak
Kaji tanda-tanda vital klien Adanya perubahan tanda-tanda
vital seperti respirasi yang tidak
normal dapat dijadikan salah
satu indikasi adanya kerusakan
batang otak
Pertahankan posisi kepala klien 30 Dengan posisi head up berfungsi
32
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No.Diagnosa
KeperawatanTujuan
Perencanaan
Intervensi Rasional
compos mentis
Klien orientasi tempat,
waktu dan orang
Fungsi sensorik utuh
Tekanan intracranial
menurun
derajat menekan ICP (intra cranial
preasure) tanpa menganggu CPP
(cranial perfusi preasure) agar
teradi keseimbangan sirkulasi
darah.
Lakukan aktivitas seminimal
mungkin
Aktivitas yang minimal
menjadikan stimulus menjadi
minimal sehingga dapat
menurunkan tekanan
intrakranial
Kolaborasi pemberian antibiotic
(cifrofloxaxin)
Antibiotic diberikan bagi klien
dengan ensfalitis bakteri karena
cara Kerja antibiotic ini dapat
membunuh bakteri dengan
menggaggu sintesis protein pada
bakteri untuk berkembang
33
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No.Diagnosa
KeperawatanTujuan
Perencanaan
Intervensi Rasional
Kolaborasi pemberian anti virus
(acyclovir)
Acyclovir didalam sel
mengalami bentuk fosforilasi
menjadi bentuk trifosfat yang
bekerja menghambat virus
polymerase dan replikasi DNA
virus, sehingga mencegah
sintesa DNA virus tanpa
mempengaruhi proses sel yang
normal
2. Dx. 2 Tupan:
Dalam waktu 3 x 24 jam
setelah diberi tindakan
keperawatan masalah
hipertermi dapat teratasi
Tupen:
Dalam waktu 1 x 24 jam
Monitor suhu klien Kenaikan suhu pada klien dapat
dindikasikan sebagai demam,
suhu yang terlalu tinggi memicu
terjadinya kejang pada klien
Kaji lingkungan dan aktivitas klien Suhu tubuh sangat dipengaruhi
oleh tingkat aktivitas dan suhu
lingkungan, kelembapan yang
34
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No.Diagnosa
KeperawatanTujuan
Perencanaan
Intervensi Rasional
setelah diberikan tindakan
keperwatan klien dapat
mempertahankan suhu tubuh
Kriteria Hasil:
Suhu tubuh klien dalam
batas normal (36 – 37,5 C)
Nadi dan respirasi dalam
batas normal (Nadi 60-
100x/menit, respirasi 18-20
x/menit)
Tidak ada kemerahan pada
kulit
Kulit tidak teraba panas
Klien tidak menggigil
tinggi dapat meningkatkan efek
panas pada tubuh
Anjurkan keluarga klien untuk
memberikan klien banyak minum
Peningkatan cairan untuk
mempertahankan fungsi
metabolisme tubuh
Lepaskan pakaian dam selimut
yang berlebihan
Selimut dan pakaian tebal
menghambat kemampuan alami
tubuh untuk menurunkan suhu
tubuh
Berikan kompres hangat Kompres hangat dapat membuat
vasodilatasi pada pembuluh
darah sehingga mempercepat
proses evaporasi panas dalam
tubuh
Kolaborasi obat anti piretik
(paracetamol)
Cara kerja obat antipiretik yaitu
menghambat prostaglandin
35
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No.Diagnosa
KeperawatanTujuan
Perencanaan
Intervensi Rasional
untuk mempresepsikan demam
ke termoregulator di
hipotalamus
3. Dx.3 Tupan:
Dalam waktu 10 x 24 jam
setelah diberikan asuhan
keperawatan masalah gangguan
menelan pada klien dapat
teratasi
Tupen:
Setelah diberika asuhan
keperawatan selama 7 X 24 jam
klien dapat makan secara oral
Kriteria Hasil:
klien dapat makan melalui
Kaji tingkat kesadaran klien Penurunan kesadaran dapat
berakibat pada kerusakan
neurologis, salah satunya saraf
pada kerongkongan yang
berfungsi untuk menelan.
Observasi penyebab tidak adanya
reflek menelan
Penurunan kesadraan dapat
menjadi penyebab hiangnya
reflek menelan pada klien
Berikan klien posisi dengan leh
sedikit fleksi pada saat diberikan
makanan
Posisi sedikit fleksi
memanfaatkan gaya gravitasi
untuk membantu pergerakan
makanan kea rah bawah dan
36
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No.Diagnosa
KeperawatanTujuan
Perencanaan
Intervensi Rasional
mulut
klien tidak terpasang NGT
klien dapat makan secara
mandiri tanpa bantuan
klien memiliki reflek
menelan
meminimalkan terjadinya
aspirasi
Berikan makanan sesuai kebutuhan
dengan melakukan kolaborasi
dengan ahli gizi, agar tidak terjadi
kelebihan asupan baik volume,
jadwal pemberian maupun
kandungannya
Makanan yang berlebihan dapat
menkan reflek muntah akibat
lambung yang terlalu penuh
Jika klien sudah sadar, anjurkan
klien untuk berkonsentrasi pada
latihaan mengunyah dan menelan
Latihan dapat memperkuat otot
guna memperbaiki gerakan
mengunyah dan gerakan lidah
dapat memindahkan bolus ke
bagian belakang mulut guna
menstimulasi refleks menelan
4. Dx.4 Tupan:
Setelah dilakukan tindakan
Kaji keterbatasan klien dalam
melakukan ADL
Keterbatasan ADL setiap klien
akan berbeda-beda tergantung
37
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No.Diagnosa
KeperawatanTujuan
Perencanaan
Intervensi Rasional
keperawatan selama 10 x 24
jam masalah defisit perawatan
diri dapat teratasi
Tupen:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 7 x 24 jam
klien dapat personal hygen
mandiri
Kriteria hasil:
Klien terbebas dari bau
badan
Klien dapat melakukan
ADL dengan bantuan yang
minimal
dari gangguan yang dialami oleh
klien
Monitor kemampuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri
memonitor kemampuan klien
mengetahui perawatan mana
saja yang memerlukan bantuan
orang lain.
Monitor kebutuhan klien untuk
alat-alat bantu untuk kebersihan
diri, berpakain dan berhias,
toileting dan makan
Kebutuhan klien untuk
perawatan diri dapat disipakan
atau didekatkan dengan klien
agar klien tidak terlalu kesulitan
melakukan perawatan diri
dengan keterbatasan
Bantu klien dalam memenuhi
kebutuhan perawatan diri
Membantu pemenuhan
kebutuhan klien, menghindarkan
klien melakukan aktivitas
berlebih yang dapat
38
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No.Diagnosa
KeperawatanTujuan
Perencanaan
Intervensi Rasional
klien menyatakan
kenyamanan terhadap
kemampuan pemenuhan
ADL
memperparah penyakit yang
diderita klien
Ajarkan keluarga klien untuk
melakukan perawatan diri kepada
klien
Melibatkan keluarga dalam
perawatan klien bertujan untuk
mengurangi ketergantungan
keluarga dengan klien.
5. Dx. 5 Tupan:
Dalam waktu 7 x 24 jam
setelah diberikan tindakan
keperawatan masalah infeksi
tidak terjadi.
Tupen:
Dalam waktu 3 x 24 jam
setelah diberikan tindakan
keperawatan klien terbebas dari
tanda dan gejala infeksi
Kaji alat pemenuhan kebutuhan
dasar yang terpasang pada klien
Alat-alat yang terpasang pada
klien dapat menjadi media
perkembangbiakan
mikroorganisme yang dapat
menyebabkan infeksi
Observasi waktu pemasangan alat
pemenuhan kebutuhan dasar (infus,
kateter, NGT)
Pemasangan (infus, kateter,
NGT) merupakan benda asing
yang masuk kedalam tubuh
apabila kebersihannya tidak
terjaga merupakan pencetus
39
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No.Diagnosa
KeperawatanTujuan
Perencanaan
Intervensi Rasional
Kriteria hasil:
NGT, kateter dan infus
diganti dalam waktu < 7
hari
Tidak ada demam pada
klien
Tidak terjadi plebitis pada
daerah sekitar pemasangan
terjadinya infeksi
Berikan penjelasan kepada
keluarga menegani perkembangan
infeksi
Edukasi yang diberikan, dapat
meningkatkan pengetahuan
keluarga untuk mencegah
terjadinya infeksi
Anjurkan kepada keluarga klien
untuk mencuci tangan sebelum
memberi makan, membuang cairan
urine pada urin bag
Cuci tangan merupakan langkah
termudah yang dapat digunakan
sebagai pencegah infeksi.
Ganti (NGT, kateter atau infus)
jika pemasangan sudah lebih dari 7
hari
Alat yang terpasang terlalu lama
dalam tubuh dapat menjadi
tempat pengembangbiakan
mikroorganisme penyebab
infeksi
E. Catatan Perkembangan
40
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal No. Diagnosa
Keperawatan
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
26/1/15 - 13.00 Melakukan binatrust dengan
keluarga klien
R/ keluarga klien tampak
kooperati
S:
-
O:
Klien tampak mengalami
penurunan kesadaran dan
tidak ada respon saat
dipanggil
Klien tampak gelisah
Tanda-tanda vital
TD: 160/100 mmHg
Respirasi : 24 X/menit
Nadi : 100 X/menit
Suhu : 37,8 C
Dessy
13.30 Melakukan pengkajian terhadap
klien
R/ klien tampak mengalami
penurunan kesadaran, klien
demam
27/1/15 1 07.00 Mengkaji kesadaran klien
R/ klien tampak tertidur dan
S:
-
Siska
41
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal No. Diagnosa
Keperawatan
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
tidak ada respon saat dipanggil
namanya
O:
Klien masih mengalami
penurunan kesadaran dan
tidak ada respon saat
dipanggil
Klien demam dengan
suhu 38 C
Klien tampak gelisah
Pemenuhan ADL dibantu
oleh keluarga
A:
DX 1, 2, 3, 4 belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
3,4 08.00 Memberikan makan kepada
klien sebanyak 2 gelas
R/ klen masih tampak tertidur
1 09.00 Mengkaji tanda-tanda vital klien
R/ TD: 150/90, R: 22x/ menit,
S: 38 C, N: 110x/ menit
1 10.00 Mengingatkan keluarga klien
untuk memberikan klien obat
R/ keluarga klien baru
memberikan obat aciclovire
800mg 1 tab (NGT)
1 11.00 Memberikan posisi kepala klien
30 derajat
42
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal No. Diagnosa
Keperawatan
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
R/ klien tampak gelisah
4 12.00 Memberikan minum kepada
klien sebnayak 120 ml
R/ minum masuk 120 ml tanpa
ada muntah pada klien
2 13.00 Memberikan obat paracetamol
500 mg
R/ klien tampak berkeringat
28/1/15 1 07.00 Mengkaji kesadaran klien
R/ klien tampak tertidur dan
tidak ada respon saat dipanggil
namanya
S:
-
O:
Klien masih mengalami
penurunan kesadaran dan
Eirene
1 08.00 Mengkaji tanda-tanda vital klien
R/ TD: 150/100, R: 20x/ menit,
S: 37,7 C, N: 98x/ menit
43
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal No. Diagnosa
Keperawatan
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
tidak ada respon saat
dipanggil
Klien demam dengan
suhu 37,7 C
Klien tampak gelisah
Pemenuhan ADL dibantu
oleh keluarga
Tangan klien dipasang
restrain
A:
DX 1, 2, 3, 4 belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1 09.00 Memberikan obat paracetamol 1
tab (NGT)
R/ klien tampak membuka mata
namun masih belum ada respon
3 10.00 Mengganti pampers klien
R/ klien tampak gelisah
5 11.00 Memberi edukasi pada keluarga
klien penanganan phlebitis
R/ keluarga klien mengerti
penjelasan yang diberikan
2 12.00 Menganjurkan keluarga klien
untuk memberikan minum
R/ keluarga klien memberikan
minum sebanyak 60 cc
44
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal No. Diagnosa
Keperawatan
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
2 13.00 Memberikan obat paracetamol
R/ suhu klien 37,2 C
29/1/15 1 07.00 Mengkaji kesadaran klien
R/ klien tampak tertidur dan
tidak ada respon saat dipanggil
namanya
S:
-
O:
Klien masih mengalami
penurunan kesadaran dan
tidak ada respon saat
dipanggil
Klien demam dengan
suhu 37,9 C
Klien tampak gelisah
Pemenuhan ADL dibantu
A:
Jenter
3 08.00 Memandikan klien dengan
handuk sekali pakai,
membersikan mulut klien
dengan menggunakan obat
kumur
R/ klien tampak gelisah
1 09.00 Mengkaji tanda-tanda vital klien
R/ TD: 140/90, R: 22x/ menit,
45
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal No. Diagnosa
Keperawatan
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
S: 37,9 C, N: 110x/ menit
DX 1, 2, 3,4 belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1 10.00 memberikan klien obat
ciprofloxaxin 200 mg
R/ klien masih tampak tertidur
1 11.00 Memberikan posisi kepala klien
35-40 derajat
R/ klien tampak gelisah
- 12.00 Memberikan minum kepada
klien sebnayak 120 ml
R/ minum masuk 120 ml tanpa
ada muntah pada klien
2 13.00 Memberikan obat paracetamol
500 mg
R/ klien tampak berkeringat
30/1/15 1 22.00 Mengkaji keadaan klien S: Dessy
46
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal No. Diagnosa
Keperawatan
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
R/ klien tampak terbangun dan
tidak ada respon (apatis) saat
dipangil
-
O:
Klien terbangun namun
tmapak apatis terhadap
orang disekitarnya dan
tidak ada respon saat
dipangil
Klien tampak gelisah
Pemenuhan ADL dibantu
Tidak terlihat tanda-
tanda infeksi
A:
DX 5 masalah teratasi
DX 1, 2, 3, 4 belum teratasi
P:
1 23.00 Memberikan posisi kepala 35-
40 derajat
1 24.00 Memberikan obat acyclovir 800
mg melalui NGT
R/ klien tampak tertidur saat
diberikan obat
1,2,3 03.00 Mengobservasi keadaan klien
R/ klien tampak tertidur
- 04.00 Mengganti cairan infus klien
NaCl 1500 cc/24 jam (20
tetes/menit)
47
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal No. Diagnosa
Keperawatan
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
R/ klien tampak terbangun
Lanjutkan intervensi untuk
DX 1,2, 3 dan 4
Hentikan intervensi DX 5
3 05.00 Membantu klien mandi dengan
handuk sekali pakai, melakukan
oral hygen kepada klien dengan
obat kumur
R/ klien tampak terbangun dan
sedikit gelisah ketika
dimandikan.
1,2 06.00 Mengkaji tanda-tanda vital klien
R/ TD: 140/80, R: 23x/ menit,
S: 36,8 C, N: 100x/ menit
5 06.10 Mengakaji tanda-tanda infeksi
pada klien
R/ tidak ada tanda-tanda infeksi
yang terjadi pada klien.
48
BAB IV
PENUTUP
A. Simpulan
Sebagaimana diketahui, infeksi dapat disebabkan oleh bakteri, virus, maupun
jamur, dan dapat terjadi di masyarakat (community acquired) maupun di
rumah sakit (hospital acquired). Pasien yang sedang dalam perawatan di
rumah sakit memiliki resiko tertular infeksi lebih besar dari pada di luar rumah
sakit. Lingkaran infeksi dapat terjadi antara pasien, lingkungan/vektor, dan
mikroba.
Ensefalitis adalah radang jaringan otak yang dapat disebabkan oleh bakteri,
cacing, protozoa, jamur, ricketsia atau virus (Arif Mansur : 2000). Dengan
gejala-gejala seperti panas badan meningkat, sakit kepala, muntah-muntah
lethargi, kaku kuduk, gelisah, serta gangguan pada penglihatan, pendengaran,
bicara dan kejang. Virus atau bakteri memasuki tubuh melalui kulit, saluran
nafas dan saluran cerna, setelah masuk ke dalam tubuh, virus dan bakteri akan
menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa cara. Salah satunya adalah pada
jaringan otak yang nantinya akan menyebabkan ensefalitis.
Penatalaksaan pada masalah ini dilakukan sesuai dengan penyebab terjadinya
ensefalitis tersebut, antara lain seperti: pemberian antibiotik, antifungi,
antiparasit, antivirus dan pengobatan simptomatis berupa pemberian analgetik
antipiretik serta antikonvulsi.
B. Saran
Sehat merupakan sebuah keadaan yang sangat berharga, sebab dengan kondisi
fisik yang sehat seseorang mampu menjalankan aktifitas sehari-harinya tanpa
mengalami hambatan. Maka menjaga kesehatan seluruh organ yang berada
didalam tubuh menjadi sangat penting mengingat betapa berpengaruhnya
sistem organ tersebut terhadap kelangsungan hidup serta aktifitas seseorang.
50
DAFTAR PUSTAKA
Heardman, H. (2013). NANDA International Diagnosis Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi 2012-2014. Jakarta:EGC
Mansjoer, arif, et all. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran UI.
Media aescullapius
Prince, Sylvia dan Lorraine. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit, Volume 1. Jakarta: EGC
Setyohadi, B. (2006). Buku Ajar Penyakit Dalam. Jakarta: FKUI
Smeltzer, Suzanne C dan Brenda. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:
EGC
Sudoyo, aruw. Dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed.5. Jakarta.
Interna Publishing.
top related