laporan non kasus
Post on 30-Jul-2015
229 Views
Preview:
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
NON PSIKOSIS
Gangguan Campuran Ansietas dan Depresi
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. NR
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 34 tahun
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Suku : Bugis Makassar
Status : Sudah Menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru SMP
Alamat : Mandai, Makassar
Tanggal MRS : 30 Agustus 2012
1
LAPORAN PSIKIATRI
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama : Cemas
B. Riwayat gangguan sekarang
A. Keluhan dan gejala
Pasien merasakan keluhan ini sejak 5 bulan terakhir, awalnya pasien
sering mengeluh sakit dada dan sakit kepala. Namun dalam sebulan
terakhir sakit dirasakan semakin bertambah. Pasien merasa bahwa sakit
dada dan sakit kepala yang dideritanya ini adalah sakit parah. Namun
setelah satu kali berobat ke dokter ahli penyakit dan dua kali berobat ke
dokter ahli saraf, pasien dinyatakan tidak ada kelainan dan tidak menderita
penyakit yang parah seperti yang dikira. Hasil pemeriksaan CT Scan
kepala dan foto thorax x-ray menunjukkan tidak ada kelainan spesifik.
Namun setiap memikirkan penyakitnya pasien merasa seluruh tubuhnya
dingin, bahu menjadi kaku, dan kadang leher terasa seperti tercekik.
Pasien juga sering keringat dingin. Pasien juga mengaku sulit untuk tidur
dalam 2 bulan terakhir, sulit berkonsentrasi, mudah lelah, dan tidak
bersemangat dalam beraktivitas. Pasien sudah cuti 2 hari dari
pekerjaannya karena merasa tidak bersemangat lagi.
B. Hendaya/disfungsi
Hendaya sosial (-)
Hendaya pekerjaan (+)
Hendaya waktu senggang (+)
C. Faktor stressor psikososial
Tidak jelas
D. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat fisik dan psikis sebelumnya
Tidak ada
E. Riwayat gangguan sebelumnya
Riwayat trauma, kejang tidak ada.. Riwayat penggunaan Narkotik tidak
ada, Alkohol tidak ada dan Merokok tidak ada.
2
F. Riwayat kehidupan pribadi
1. Riwayat prenatal dan Natal
Pasien lahir normal, cukup bulan, di Rumah, dan di bantu oleh dukun.
Ibu pasien tidak pernah sakit berat selama kehamilan. Pasien anak
bungsu dari 4 bersaudara (L,P, L,P )
2. Riwayat masa kanak awal (1-3 tahun)
Pasien mendapatkan ASI dari Ibunya hingga 2 tahun, pertumbuhan
dan perkembangan sesuai umur, tidak ada riwayat trauma dan infeksi
pada masa ini. Pasien mendapatkan kasih sayang dari orang tua dan
kakak-kakaknya.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (4-11 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan
perkembangan baik. Pasien masuk sekolaj negeri dikampungnya pada
umur 6 tahun. Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak
seusianya.
4. Riwayat masa kanak dan remaja (12-18 tahun)
Pasien melanjutkan pendidikan ke SMP dan SMA. Prestasi cukup
memuaskan. Pasien juga dikenal sebagai pribadi yang mudah bergaul
dan mempunyai banyak teman. Tidak mempunyai masalah dalam
keluarga.
5. Riwayat dewasa (18 - sekarang)
Pasien melanjutkan pendidikan S1 di UNM jurusan pendidikan
Matematika. Selesai tepat waktu, kemudian bekerja sebagai guru di
SMP Inpress Mandai sampai sekarang.
6. Pasien sudah menikah dengan laki-laki pilihannya sendiri selama 10
tahun dan telah memiliki 2 Orang anak laki-laki.
G. Riwayat kehidupan Keluarga
Pasien anak bungsu dari 4 bersaudara (L,P, L,P ).
Hubungan dengan keluaga baik
Hubungan dengan saudara baik
3
Tidak ada riwayat menderita penyakit yang sama dalam keluarga
H. Situasi sekarang
Pasien tinggal bersama suami dan kedua anaknya beserta mertua
perempuan.
I. Persepsi pasien tentang diri sendiri dan keluarganya
Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan seorang dokter.
II. AUTOANAMNESA (30 AGUSTUS 2012)
Autoanamnesa
(DM : Dokter muda P : Pasien)
DM : Selamat siang Ibu.
P : Iye, Selamat siang dok.
DM : Perkenalkan Ibu saya Khaerisman dokter muda disini. Apa boleh saya
bicara-bicara sdikit dengan Ibu?
P : Bisaji dok.
DM : Iya Bu, makasih sebelumnya, bisa tau nama Ibu siapa?
P : dengan Ibu Rahma
DM : Ibu Rahma, sudah berkeluarga?
P : Iye, sudah.
DM : Ibu, punya berapa anak?
P : Sudah ada 2 dok, dua-duanya laki-laki.
DM : Iya Ibu, bisa saya tahu kenapa datang kesini?
P : Nda enak perasaanku kurasa dok.
DM : Maksud Ibu?
4
P : Sepertinya ada penyakitku dok.
DM : Penyakit apa itu Bu?
P : Begini dok, sudah hampir 5 bulan terakhir ini saya sering sakit kepala
sama sakit dada, tapi akhir-akhir ini sepertinya tambah berat.
DM : Bisa Ibu ceritakan lagi apa yang ibu rasa?
P : Begitumi dok, kalau saya pikir lagi penyakitku, kayak sesak kurasa,
pundak jadi kaku, kalau sudah parah sekalimi dok ini leher kayak
tercekik.
DM : Sebelumnya sudah pernah periksa ke dokter?
P : Sudah dok, saya sudah periksa ke dokter penyakit dalam dan saraf.
DM : Terus, apa yang dokter penyakit dalam dan saraf katakana kepada Ibu?
P : Dokter bilang baekji bedeng, normal semua, nda ada sakitku yang parah,
Cuma perlu istirahat katanya. Hasil ct scan dan foto dada juga normal.
DM : Kalau menurut Ibu sendiri, sebenarnya ibu sakit apa?
P : Ada kayaknya penyakit jantungku dok.
DM : Kenapa bisa bilang begitu?
P : Itumi dok, sering sakit dada sama kepalaku.
DM : Kemudian, apa yang lagi Ibu rasakan?
P : Begitumi dok, tanganku dingin baru gemetaranka, cepatka capek biar
sedikit dikerja. Baru susahka tidur. Akhir-akhir ini juga menurun
kayaknya nafsu makanku.
DM : Ada yang ibu khawatirkan?
5
P : Iya dok, takutka kalau betul-betul parah penyakitku, takutka tidur baru
nda bangun lagi, takutka mati dok.
DM : Ibu sekarang tinggal sama siapa?
P : Sama suamiku, sama anak-anakku dok.
DM : Bagaimana dengan pekerjaan Ibu?
P : Sudah 2 hari ini saya tidak mengajar lagi dok. Nda semangatka kayak
dulu.
DM : Kalau Ibu nantinya tidak merasa sakit lgi, apa yang akan ibu lakukan?
P : Mauka kasih bahagia keluargaku, trus mauka bekerja seperti biasa lagi.
DM : Ibu masih ingat nama saya?
P : iye, Khaerisman toh?
DM : Ok, kalau begitu ibu, Istirahat yang cukup dan jangan lupa minum
obatnya. Terima kasih sudah bicara-bicara sama saya. Semoga cepat
sembuh.
P : Iye, terima kasih dok.
III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan :
Tampak seorang wanita. memakai kemeja abu-abu dan rok panjang
hitam. Perawakan tinggi dan sedang, wajah sedikit lebih tua dari
umur. Perawatan diri baik.
2. Kesadaran :
Baik
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor :
Tenang
6
4. Pembicaraan:
Lancar, spontan, intonasi biasa.
5. Sikap terhadap pemeriksa :
Kooperatif
B. Keadaan Afektif :
1. Mood : Cemas
2. Afek : Depresif.
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Dapat dirabarasakan.
C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan : Sesuai.
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi :
Waktu : Baik
Tempat : Baik
Orang : Baik
4. Daya ingat :
Jangka Panjang : Baik
Jangka Sedang : Baik
Jangka Pendek : Baik
Jangka Segera : Baik
5. Pikiran Abstrak : Baik
6. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derelisasi : Tidak ada
7
E. Proses Berfikir
1. Arus berfikir
Produktivitas : Cukup
Kontinuitas : Relevan dan Koheren
2. Isi pikiran
Preokupasi : Khawatir berlebihan pada kesehatannya
Gangguan isi pikir : Tidak didapatkan
F. Pengendalian Impuls
Baik
G. Daya Nilai
1. Norma sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realitas : Baik
H. Tilikan
Derajat VI: Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh pengobatan.
I. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
Pemeriksaan Fisis :
1. Status internus
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36.7oC
Pernafasan : 24x/menit
8
2. Pemeriksaan status neurologis
GCS : E4 M6 V5, Compos mentis
Rangsang meninges : Kaku kuduk -/-, kernig sign -/-
Pupil bulat isokor Ø 2,5/2,5 mm
Refleks cahaya +/+
Tidak ditemukan reflex patologis
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Ny. R, 34 tahun. Dengan keluhan tidak enak perasaan / cemas. Keluhan dialami
sejak 5 bulan terakhir. Keluhan diawali semenjak pasien sering sakit kepala dan
sakit dada, pasien merasa bahwa itu adalah penyakit yang parah. Pasien sudah
pernah berobat ke dokter spesialis penyakit dalam akan tetapi menurut dokter
yang memeriksa pasien tidak menderita penyakit apapun. Pasien terlalu
mengkhawatirkan penyakitnya. Apabila memikirkan penyakitnya pasien merasa
sesak, bahu menjadi kaku, keringat dingin, dan gemetaran. Kadang apabila sangat
parah pasien merasa seperti tercekik. Pasien juga dalam 2 bulan terakhir
mengalami sulit tidur, sulit berkonsentrasi, mudah lelah walaupun hanya sedikit
beraktivitas, nafsu makan menurun dan semangat menurun untuk bekerja. Pasien
sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak laki-laki.
Dari hasil pemeriksaan fisik status internus dan status neurologis didapatkan
dalam batas normal.
Dari hasil pemeriksaan status mental : Penampilan : Tampak seorang wanita.
memakai kemeja abu-abu dan rok panjang hitam. Perawakan tinggi dan sedang,
wajah sedikit lebih tua dari umur. Perawatan diri baik. Kesadaran : Baik. Perilaku
dan aktivitas psikomotor : Tenang. Pembicaraan: Lancar, spontan, intonasi biasa..
Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif.. Mood : Cemas. Afek : Depresif.
Keserasian : Serasi. Empati : Dapat dirabarasakan. Isi pikiran terdapat
preokupasi : pasien terlalu mengkhawatirkan penyakitnya. Produktivitas : Cukup.
Kontinuitas : Koheren dan Relevan. Tilikan VI serta dapat di percaya.
VI. EVALUASI MULTI AKSIAL
9
A. Aksis I
Berdasarkan Alloanamnesa dan autoanamnesa didapatkan adanya gejala klinis
yang bermakna, berupa kekhawatiran yang berlebihan terhadap sakit yang
dirasakannya. Sehingga apabila memikirkan penyakitnya pasien merasakan
seperti sesak, leher seperti kaku, Keringat dingin, sering gemetaran dan
kadang sampai merasa leher seperti tercekik. Keadaaan ini menimbulkan
disstress bagi pasien dan keluarganya dan menimbulkan disability dalam
pekerjaan dan penggunaan waktu senggang, sehingga dapat disimpulkan
bahwa pasien mengalami Gangguan jiwa.
Pada pasien tidak ditemukan hendaya berat, tetapi melainkan hanya hendaya
ringan berupa hendaya pekerjaan dan penggunaan waktu senggang. Sehingga
pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Non Psikotik.
Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna dan
neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan
medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat
mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien saat ini, sehingga diagnosa
Gangguan mental dapat disingkirkan dan didiagnosa Gangguan Jiwa Non
Psikotik Non-organik.
Dari autoanamnesa dan pemeriksaan pada status mental ditemukan adanya
gejala rasa tidak enak / cemas / khawatir berlebihan terhadap penyakit yang
dideritanya. Sehingga apabila memikirkan penyakitnya pasien merasa sesak,
kaku di pundak, keringat dingin, gemetar dan kadang merasa seperti tercekik.
Pasien juga mengalami insomnia, mudah lelah, dan nafsu makan menurun.
Pada pasien juga ditemukan Afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan
dan berkurangnya energi / rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja dan
menurunnya aktivitas. Karena terdapat gejala ansietas dan depresi dimana
masing-masing tidak menunjukan gejala berat untuk menegakkan diagnosis
tersendiri maka berdasarkan Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan
Jiwa III (PPDGJ III) di diagnosa dengan Gangguan Campuran Ansietas
dan Depresi (F41.2).
10
B. Aksis II
Pasien adalah orang yang mempunyai banyak teman walaupun agak pendiam
sehingga digolongkan dalam ciri kepribadian tidak khas.
C. Aksis III
Tidak ditemukan kelainan organobiologik.
D. Aksis IV
Stressor psikososial tidak jelas.
E. Aksis V
GAF scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik)
VII. DAFTAR PROBLEM
A. Organobiologik : Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna,
tetapi karena terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter maka pasien
memerlukan psikofarmakoterapi.
B. Psikologik : Ditemukan adanya gejala cemas dan depresi sehingga
membutuhkan psikoterapi.
C. Sosiologik : Ditemukan adanya hendaya ringan dalam pekerjaan dan
penggunaan waktu senggang, sehingga pasien membutuhkan sosioterapi.
VIII. PROGNOSIS
Dubia et bonam
Faktor pendukung :
a. Keinginan yang jelas dari pasien untuk sembuh
b. Tidak ada kelainan organobiologik
c. Adanya dukungan dari keluarga
d. Pendidikan
e. Pekerjaan
11
- Faktor penghambat :
a. Stressor psikososial tidak jelas
IX. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA
Berdasarkan PPDGJ III untuk mendiagnosis pasien Gangguan campuran
Ansietas dan Depresi (F41.2) adalah memenuhi kriteria umum sebagai berikut :
Terdapat gejala-gejala ansietas maupun depresi, dimana masing-masing tidak menunjukan rangkaian
gejala yang cukup berat umtuk menegakkan diagnosis tersendiri untuk ansietas dan depresi.
Bila ditemukan ansietas berat beserta depresi yang lebih ringan, maka harus dipertimbangkan kategori
gangguan ansietas lainnya atau ansietas fobik.
Bila ditemukan sindrom depresi dan ansietas yang cukup berat untuk mendiagnosis masing-masing,
maka kedua diagnosis harus dikemukakan dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat digunakan.
Jika karena suatu hal hanya dapat dikemukakan satu diagnosis maka gangguan depresif harus
diutamakan.
Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stres kehidupan yang jelas, maka harus digunakan
kategori F43.2 , gangguan penyesuaian.
Pasien merasakan tidak enak perasaan / cemas sejak 5 bulan terakhir. Awalnya pasien mencemaskan
penyakitnya karena sering sakit kepala dan sakit dada, pasien menduga bahwa dia menderita penyakit yang
parah. Namun setelah berobat ke dokter penyakit dalam, menurut dokter pasien tidak menderita penyakit yang
parah. Apabila pasien memikirkan penyakitnya maka pasien merasa sesak, kaku pada pundak, keringat dingin,
gemetaran dan kadang merasa leher seperti tercekik. Akhir-akhir ini juga pasien merasakan kurang bersemangat
dalam bekerja, cepat lelah walaupun sedikit beraktivitas, sulit tidur dan nafsu makan menurun.
Dalam golongan ini pasien tidak termasuk gangguan panik karena tidak adanya ansietas berat, pada
pasien juga ditemukan gejala depresi namun tidak bisa digolongkan dalam depresi berat. Maka dalam gejala
diatas terdapat kriteria Gangguan Campuran Ansietas dan Depresi (F41.2).
X. RENCANA TERAPI
Farmakoterapi
Clobazam 10mg 0-½-½
12
Fluoxetine 20mg 1-0-0
Pada pasien ini diberikan terapi berupa Clobazam. Clobazam yaitu obat untuk
mengatasi keadaan ansietas dan psikoneurotik yang disertai ansietas, obat ini termasuk
golongan benzodiazepin yang bekerja berdasarkan potensi inhibisai neuron dengan asam
gama-aminobutirat (GABA) sebagai mediator. Clobazam memiliki efek antikonvulsi,
ansiolitik, sedatif dan relaksasi otot. Sedangkan Fluoxetine adalah anti depresan golongan
SSRI (Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor).
Psikoterapi suportif
Ventilasi : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menungkapkan isi
hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.
Konseling : Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang
kondisi penyakitnya agar pasien dapat memahami kondisi dirinya, memahami
cara menghadapinya, serta memberikan motivasi agar pasien tetap
mengkonsumsi obat secara teratur.
Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien tentang
gangguan yang dialami pasien, sehingga tercipta dukungan sosial dalam
lingkungan yang kondusif yang pada akhirnya akan membantu proses
penyembuhan pasien. Juga memberikan kesempatan pada pasien untuk lebih
banyak berbicara.
XI. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas
terapi serta kemungkinan efek samping obat yang diberikan.
13
top related