laporan kasus nanda
Post on 02-Feb-2016
3 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
OTITIS MEDIA AKUT
Diajukan sebagai salah satu persyaratan dalam menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter (PPPD)
Bagian Ilmu Penyakit THT- KL
RSUD Dr. ADHYATMA,MPH Semarang
Oleh :
NANDA SATRIA EDITAMA
01.207.5401
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2012
HALAMAN PENGESAHAN
Nama : Nanda Satria Editama
Nim : 01.207.5401
Fakultas : Universitas Islam Sultan Agung
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian : Ilmu THT
Judul Laporan Kasus : Otitis Media Akut
Pembimbing : dr. Dina Permatasari, SpTHT-KL
Semarang, Oktober 2012
Pembimbing Kepaniteraan Klinik
(dr. Dina Permatasari, Sp.THT-KL)
LAPORAN KASUS
Nama : Nanda Satria Editama
Nim : 01.207.5401
Tanda Tangan :
IDENTITAS PENDERITA
Nama Lengkap : An. Kaisar Ardhan Hakim
Jenis Kelamin/ Umur : Laki-Laki/4 tahun
Alamat Lengkap : Jl. Sriwibowo Utara V RT 02 / RW 03 Kembangarum, Semarang
Pekerjaan : Pelajar (TK)
No.RM : 198640
ANAMNESIS
Tanggal 19 Oktober 2012, Jam 10.00 WIB
1. Keluhan Utama : Telinga kanan terasa sakit
2. Perjalanan Penyakit Sekarang :
Telinga kanan terasa sakit sejak ± 1 hari ini. Nyeri dirasakan terus-menerus, disertai dengan
pilek yang tidak sembuh sejak ± 1 bulan ini. Pasien juga mengeluh demam (+) dan sudah
diberikan obat turun panas. Pasien belum berobat ke dokter sebelumnya. Nyeri kepala (-).
Pasien tidak mengeluh batuk (-), nyeri disendi sendi (-), mendengkur saat tidur (-).
3. Riwayat Penyakit Dahulu
ASMA : disangkal
Bronkitis : disangkal
Alergi Obat : disangkal
Alergi Makanan : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga tidak ada yang sakit seperti ini
Riwayat alergi dalam keluarga : ( - )
Riwayat asma dalam keluarga : ( - )
Riwayat bronchitis dalam keluarga : ( - )
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita adalah seorang pelajar TK dan tinggal bersama kedua orang tuanya.
Berobat kepoli THT dengan menggunakan jamsostek.
Kesan social ekonomi : cukup
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 19 Oktober 2012, jam 10.00 WIB.
1. STATUS GENERALISATA
Kesadaran : Composmentis
Aktivitas : Aktif
Kooperativitas : Kooperatif
Status Gizi : Baik
Mata : CA ( - / - ), SI ( - / - ), Sekret ( - )
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nafas : 20x / menit
Nadi : 88 x / menit
Suhu : 36,7˚C
Jantung : tidak dilakukan pemeriksaan
Paru : tidak dilakukan pemeriksaan
Hati : tidak dilakukan pemeriksaan
Limfe : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : tidak dilakukan pemeriksaan
2. STATUS LOKALISATA
Telinga
Telinga Dextra Sinistra
Mastoid Nyeri Ketuk ( - ) Nyeri Ketuk ( - )
Preaurikula Nyeri Tekan ( - ) Nyeri Tekan ( - )
Retroaurikula Dbn Dbn
Aurikula Dbn Dbn
Canalis Akustikus EksternusAD AS
Mukosa hiperemis ( - ) ( - )
Discharge ( - ) ( - )
Serumen ( - ) ( - )
Granulasi ( - ) ( - )
Benda asing ( - ) ( - )
Membran Timpani AD AS
Warna Hiperemis Jernih
Reflek Cahaya ( ↓ ) ( - )
Perforasi ( - ) ( - )
3. HIDUNG DAN SINUS PARANASAL
Pemeriksaan Hidung Luar
Hidung Dextra Sinistra
Bentuk Dbn dbn
Deformitas ( - ) ( - )
Massa ( - ) ( - )
Merah / Radang ( - ) ( - )
Sinus
Merah ( - ) ( - )
Bengkak ( - ) ( - )
Nyeri tekan ( - ) ( - )
Nyeri ketuk ( - ) ( - )
Pemeriksaan Rinoskopi Anterior
Hidung Dextra Sinistra
Mukosa Edema ( - ) Edema ( - )
Konka Hipertrofi ( - ) Hipertrofi ( - )
Septum ( - ) ( - )
Sekret ( - ) ( - )
Massa ( - ) ( - )
Epistaksis ( - ) ( - )
4. TENGGOROKAN
Faring
Orofaring
Palatum : Hiperemis (-)
Arcus faring : Hiperemis (-)
Uvula : dbn
Mukosa : edema (-), hiperemis (-)
Tonsil
Tonsil Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Warna Merah muda Merah muda
Kripte Dbn Dbn
Permukaan Halus Halus
Detritus (-) (-)
Peritonsil Abses ( - ) Abses ( - )
Massa ( - ) ( - )
Nasofaring ( Rinoskopi Posterior ) : Tidak dilakukan
Discharge
Mukosa
Adenoid
Ostium Tuba
Resesus Faring
Koana
Post nasal drip
Laringofaring : Tidak dilakukan
Mukosa
Valekula
Reses Pirifomis
Porta Oesofagus
Laring ( Laringoskopi Indirek ) : Tidak dilakukan
Supraglotis
Epiglottis
Tumor
Glotis
Comissura anterior
Comissura posterior
Plika vokalis
Subglotis
Mukosa
Tumor
5. KEPALA DAN LEHER
Kepala : Mesochepal, rambut tidak rontok, tebal
Wajah : radang ( - ), kelainan congenital ( - ), allergic signer ( - )
Leher : pembesaran kelenjar limfe ( - )
6. GIGI DAN MULUT
Gigi dan Geligi : caries dentis ( - )
Wajah : simetris, radang ( - )
Pipi : bengkak ( - )
PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PENUNJANG
Tidak dilakukan.
RINGKASAN
1. Pemeriksaan Subyektif
a. Keluhan Utama : Telinga kanan terasa sakit
b. Perjalanan Penyakit Sekarang
Telinga kanan terasa sakit sejak ± 1 hari ini. Nyeri dirasakan terus-menerus, disertai dengan
pilek yang tidak sembuh sejak ± 1 bulan ini. Pasien juga mengeluh demam (+) dan sudah
diberikan obat turun panas. Pasien belum berobat ke dokter sebelumnya. Nyeri kepala (-).
Pasien tidak mengeluh batuk (-), nyeri disendi sendi (-), mendengkur saat tidur (-).
2. Pemeriksaan Obyektif
a. Telinga :
Membran Timpani AD AS
Warna Hiperemis Jernih
Reflek Cahaya ( ↓ ) ( - )
Perforasi ( - ) ( - )
b. Hidung :
Hidung Dextra Sinistra
Mukosa Edema ( + ) Edema ( + )
Konka Hipertrofi ( - ) Hipertrofi ( - )
Septum ( - ) ( - )
Sekret ( - ) ( - )
Massa ( - ) ( - )
Epistaksis ( - ) ( - )
c. Tenggorok : Dalam batas normal
DIAGNOSIS BANDING
1. Otitis Media Akut Stadium II
2. Rhinitis Kronis
DIAGNOSIS SEMENTARA
Otitis Media Akut Stadium II
RENCANA PENGELOLAAN
1. Medikamentosa
Antibiotik : Cefadroxil syr 3 x 1 cth
Anti inflamasi : Otopraf 3 x 2 tts AD
Antipiretik dan Analgesik : Paracetamol syr 3 x 1 cth
Antihistamine : Cetirizine ¼
Dexamethasone ½
GG ½
Pulveres 2x1
2. Edukasi
Minum obat teratur
Jangan suka mengorek kuping sendiri
Istirahat
Kontrol teratur
PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad sanam : Dubia ad bonam
Ad fungsional : Dubia ad bonam
top related