laporan kasus kecil 3
Post on 06-Jul-2015
204 Views
Preview:
TRANSCRIPT
5/7/2018 LAPORAN KASUS KECIl 3 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-kecil-3 1/16
LAPORAN KASUS KECIL
SEORANG PEREMPUAN 45 TAHUN DENGAN FEBRIS 9 HARI,
HIPERTENSI STAGE I, DAN PENINGKATAN ENZIM TRANSAMINASE
Oleh :
Ria Widowati, S.Ked
G0006217
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R A K A R T A
2011
DAFTAR MASALAH
Residen
dr. Satriyo
Pembimbing
dr. TY Pramana, Sp.PD
5/7/2018 LAPORAN KASUS KECIl 3 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-kecil-3 2/16
LAPORAN KASUS
No Masalah aktif Masalah inaktif Tanggal Ket
1 Febris 9 hari 5 juli 2011
2 Hipertensi stage I 5 juli 2011
3 Peningkatan enzim
transaminase
5 juli 2011
5/7/2018 LAPORAN KASUS KECIl 3 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-kecil-3 3/16
A. STATUS PENDERITA
Identitas Penderita
Nama : Ny. RS
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Gabudan RT01/09, Joyosuran PS KLiwon, SKA
No. CM : 957856
Tanggal masuk : 3 Juli 2011
Tanggal pemeriksaan : 5 Juli 2011
B. DATA DASAR
Keluhan utama : Demam.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluh seluruh badan panas.
Sebelumnya pasien merasa baik-baik saja. Panas yang muncul mendadak
tinggi dan timbul terus-menerus pagi, siang sore atau malam. Panas badan ini
membuat pasien merasa terganggu dalam aktivitas sehari-hari . Panas turun
jika pasien minum obat penurun panas yang di dapat dari puskesmas,tapi
kemudian panas timbul lagi. Pasien juga mengeluh menggigil, merasa pusing,
sakit kepala, dan tengkuk kaku. Juga nyeri sendi dan otot. Pasien tidak
mengeluh batuk, pilek, dan sakit tenggorokan. Tidak ada keluhan sesak nafas,
mual, dan muntah. Juga tidak ada nyeri ulu hati. Pasien tidak mengeluhkan
adanya mimisan, tidak mengeluhkan gusi berdarah, tidak ada muntah darah,
tidak ada buang air kecil berwarna merah, buang air esar tidak disertai darah,
dan tidak ada bercak-bercak merah pada kulit.
Buang air kecil tidak ada keluhan, sebanyak 5-6 kali/hari, masing-
masing 1/2 sampai dengan 1 gelas belimbing. Warna kuning jernih, tidak
disertai darah. Pasien tidak mengeluhkan BAK panas, tidak mengeluhkan
5/7/2018 LAPORAN KASUS KECIl 3 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-kecil-3 4/16
terasa nyeri BAK, tidak mengeluhkan anyang-anyangan, tidak mengeluhkan
nyeri pinggang. Buang air besar normal 1 kali/hari, tidak mengeluhkan
adanaya darah pada tinja, tinja tidak berwarna hitam, tidak nyeri saat BAB.
C. Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat tekanan darah tinggi : (+), sejak 3 tahun yang lalu, tidak rutin kontrol.
- Riwayat stroke : (-)
- Riwayat sakit jantung : Disangkal
- Riwayat DM : Disangkal
- Riwayat sakit asma : Disangkal
- Riwayat alergi : Disangkal
- Riwayat operasi payudara 2 bulan yanglalu.
D. Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal
- Riwayat sakit gula : Disangkal
- Riwayat asma : Disangkal
- Riwayat sakit jantung : Disangkal
- riwayat stroke : Disangkal
E. Riwayat Kebiasaan
- Riwayat merokok : Disangkal
- Riwayat olahraga teratur : tidak pernah
- Riwayat minum alkohol : Disangkal
F. Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, mempunyai seorang suami
dan mempunyai 3 orang anak yang masih tinggal bersama pasien. Saat ini,
pasien berobat dengan biaya dari Jamkesmas.
G. Riwayat Gizi
5/7/2018 LAPORAN KASUS KECIl 3 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-kecil-3 5/16
Sebelum sakit, penderita makan tiga kali sehari dengan nasi, sayur,
tahu, dan tempe, daging, telur dan ikan. Saat sakit, kebiasaan makan pasien
berubah, karena nafsu makan berkurang.
H. Anamnesis Sistem
• Kepala : Sakit kepala (+), pusing (+), nggliyeng (+),
jejas (-), tengkuk kaku (+)
• Mata : Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-),
pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-).
• Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)
• Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-),
keluar cairan (-), darah (-).
• Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir
pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut
kering(-).
•
Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).• Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk
darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-)
• Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada
(-), berdebar-debar (-)
• Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), diare (-), nyeri ulu hati
(-), nafsu makan menurun (+), susah berak
(-), BB turun (-), mbesesek (-), kembung (-), perut bertambah besar (-).
• Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-),
badan lemas (+)
• Sistem genitourinaria : Nyeri saat kencing (-), keluar darah (-), kencing
nanah (-), sulit memulai kencing (-), warna
kencing air teh (-), batu (-), pasir (-).
5/7/2018 LAPORAN KASUS KECIl 3 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-kecil-3 6/16
• Ekstremitas: Atas : Luka (-), flapping tremor (-), ujung jari terasa
dingin (-), kesemutan (-), bengkak(-), sakitsendi (-), panas (-), berkeringat (-), palmar
eritema (-)
Bawah : Luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),
kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-),
bengkak (-) kedua kaki
• Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-),
mengigau (-), emosi tidak stabil (-)
• Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak
merah kehitaman di bagian dada, punggung,
tangan dan kaki (-)
I. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 21 Juni 2011.
1. Keadaan Umum : sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup
2. Tanda vital : Tekanan darah : 140/85 mmHg
Frekuensi nafas : 20 x/menit, kussmaul (-), Cheyne
Stokes (-)
Nadi : frekuensi 80 x/menit, reguler, isi
dan tegangan cukup, equal
Suhu : 37,80C per axiller
3. Status Gizi : BB 40 kg
TB 150 cm
BMI 40 / (1,50)2 = 20 kg/m2
4. Kulit : Ikterik (-), ekhimosis di kaki (-), turgor kembali
cepat(+) normal, kulit kering (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam beruban,
mudah rontok (-), mudah dicabut (-), luka (-)
6. Wajah : Moon face (-), atrofi musculus temporalis (-)
5/7/2018 LAPORAN KASUS KECIl 3 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-kecil-3 7/16
7. Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter
3mm/3mm, reflek cahaya (+/+) normal, edema
palpebra(-/-), strabismus (-/+), arcus senilis (-/-)
8. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-)
gangguan fungsi pendengaran (-/-)
9. Hidung : Epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-),
fungsi pembau baik, foetor ex nasal (-)
10. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+), bibir
kering (-), sariawan (-), pucat (-), lidah kotor (-), tepi
lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atropi
(-), luka pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-), pharyng
hiperemis (-), tonsil (T1/T1).
11. Leher : JVP normal (R+3 cm H2O); trakea di tengah, simetris;
pembesaran limfonodi (-).
12. Thoraks : Bentuk simetris, atrofi musculus pectoralis (-/-),
retraksi interkostalis (-), retraksi supraklavikula (-),
spider nevi (-), pernafasan thorakoabdominal, sela iga
melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening
aksilla(-), rambut ketiak rontok (-/-).
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kiri atas : SIC II Linea Para
Sternalis Sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC V, linea
medioclavikularis 1
cm ke medial.
Batas jantung kanan atas : SIC II Linea
Sternalis Dextra
5/7/2018 LAPORAN KASUS KECIl 3 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-kecil-3 8/16
Batas jantung kanan bawah : SIC IV Linea
Sternalis Dextra
Batas jantung kesan tidak melebar.
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas murni, reguler, HR 80
x/menit, bising (-), gallop (-).
Pulmo :
Depan
Inspeksi Statis : normochest, simetris, sela iga tidak
melebar Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri,
sela iga tidak melebar, retraksi
interkostalis (-), retraksi
supraklavikula (-).
Palpasi Statis : Simetris
Dinamis : pergerakan kanan = kiri,
fremitus raba kiri = kanan
Perkusi kanan : Sonor, batas relatif paru hepar SIC VBatas absolut paru hepar SIC VI
Kiri : Sonor, mulai redup pada batas paru
jantung
Batas paru lambung SIC VIII linea
axillaris anterior sinistra
Auskultasi Kanan : suara dasar vesikuler (+) normal,
suara bronkovesikuler (-) normal,
suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-).
Kiri : suara dasar vesikuler (+) normal,
suara bronkovesikuler (-) normal,
suara tambahan wheezing (-), ronki
basah kasar (-), ronki basah halus (-).
Suara bronchial (+) normal, suara trakeal (+) normal,
Belakang
5/7/2018 LAPORAN KASUS KECIl 3 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-kecil-3 9/16
Inspeksi Statis : normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, retraksi (-)
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri,
sela iga tidak melebar, retraksi
intercostalis (-)
Palpasi Statis : simetris, sela iga tidak melebar,
retraksi (-)
Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus
raba kiri = kanan
Perkusi Kanan
Kiri
:
:
Sonor, sampai batas paru hepar di
vertebra thorax IX
Peranjakan diafragma 1 cm
Sonor, sampai batas paru lambung di
vertebra thorax X
Peranjakan diafragma 1 cm
Auskultasi Kanan : suara dasar vesikuler (+), suara
tambahan wheezing (-) ronki basahkasar (-), ronki basah halus (-).
Kiri : suara dasar vesikuler (+), suara
tambahan wheezing(-), ronki basah
kasar (-), ronki basah halus (-).
Bronkovesikuler (+)
13. Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis(-), nyeri ketok
kostovertebra (-) bengkak (-).
14. Abdomen :
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada,
distensi (-) , venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), vena
kolateral (-), hernia umbilikalis (-)
Auskultasi : peristaltik (+)
Perkusi : timpani, pekak alih (-), ascites (-), undulasi (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), Murphy’s Sign (-), hepar/lien
tidak teraba.
5/7/2018 LAPORAN KASUS KECIl 3 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-kecil-3 10/16
15. Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)
16. Ekstremitas :
Akral dingin oedema
J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
a. Darah ( 4 Juli 2011)
Pemeriksaan 3 Juli 4 Juli Satuan Rujukan
Hb 11,1 10,4 g/dl 12-15,6
Hct 35,6 32 % 33-45
AE 3,74 3,74 106 / µ L 4,1-5,1
AL 7,3 7,1 103 / µ L 4,5-14,5
AT 170 192 103/ µ L 150-450
PT 13,0 Detik 10-15
APTT 34,2 Detik 22-40
Neutrofil 37,2 % 55-70
Limfosit 23,3 % 22-44
Monosit 2,7 % 0-7
Eosinofil 0,40 % 0-4
Basofil 1,20 % 0-2
MCV 85,4 Fl 80-96,0
MCH 28 Pg 28-33
MCHC 32,7 g/dl 33-35
RDW 15,4 % 11.6-14.6HDW 2,9 g/dl 2.2-3.2
MPV 6,6 fl 7.2-11.1
PDW 55 % 25-65
Gol Darah B
GDS 120 mg/dl 80-140
G 2 PP 123 mg/dl 70-110
GDP 90 mg/dl 80-140
Tot Protein 7,0 g/dl 6,6-8,7
ALP u/l 15
HbSAg - Non Rx Negatif Anti HCV Negatif
5/7/2018 LAPORAN KASUS KECIl 3 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-kecil-3 11/16
Albumin 3,4 g/dl 3,5-5
Globulin 3,6 g/dl 0,6-5,2
Kolestrol total 120 mg/dl 50-200Trigliserid 104 U/L 50-150
Alkali Phost 154 U/L 53-128
Gamma GT 136 mg/dl <55
Bil. Total 0,31 mg/dl 0-1
Bil.Direk 0,11 mg/dl 0-0,30
Bil.Indirek 0,2 mg/dl 0-0,70
SGOT 218 176 U/L 0-38
SGPT 196 145 U/L 0-45
HDL 21 mg/dl 49-74
LDL 82 mg/dl 0-130Ureum 38 31 mg/dl <50
Creatinin 0,5 0,7 mg/dl 0,6-1,1
LED 1 mm/jam 0 – 15
LED 2 mm/jam 0 – 20
As urat 2,7 2,4-6,1
Na 135 139 mmol/L 136-145
K 3,4 3,9 mmol/L 3,5-5,1
Ca 1,03 mmol/L 1,17-1,29
Cl 103 mmol/L 98-106
ASTO Iu/ml <200
LDH u/l 240-480
Retikulosit 0,5-1,5
Besi 11 ug/dl 27 – 138
TIBC 326 ug/dl 228-428
Saturasi
transferin
3 % 15-45
Ferritin ng/ml 20.0 –
200.0
2. Serologi (4 Juli 2001)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hepatitis
Anti Hbc - -
HBeAG Non Reaktif S/CO Non Reaktif
Anti- HCV (elisa) Non Reaktif Non Reaktif
Lain- lain
Ferritin 462,2 Ng/ml 20-200
Dengue IgG - -
Dengue IgM - -
IgM Salmonella - -
5/7/2018 LAPORAN KASUS KECIl 3 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-kecil-3 12/16
3. Urinalisa (4 Juli 2011)
Makroskopis Satuan NilaiRujukan
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Kimia Urin
Berat Jenis 1,015 1,015-1,025
Ph 7,0 4,5-8,0
Leukosit 25 /µl Negatif
Nitrit (-) Negatif
Protein 25 Mg/dl Negatif
Glukosa (-) Negatif
Keton (-) Negatif
Bilirubin (-) Negatif
Urobilinogen (-) Negatif
Eritrosit 10 /µl Negatif
Mikroskopis
Eritrosit 31 /ul 0-8,7
Eritrosit 6 /LPB 0-5
Leukosit 15,9 /ul 0-7,4
Leukosit 3 /LPB 0-12Epitel squamous 0-1 /LPB Negatif
Epitel transisional (-) /LPB Negatif
Silinder hyaline 0 /LPK 0-3
Silinder granulated 0-1 /LPK Negatif
Silinder leukosit (-) /LPK Negatif
Yeast Like cell 0,0 /ul 0,0
Small round cell 0 /ul 0,0
Konduktivitas 16,5 mS/cm 3,0-32,0
Sperma 0 /uL 0,0
Lain-lain Benang mukus (+++), bakteri (+++)
K. RESUME
1 minggu SMRS pasien mengeluh febris. Onset nya mendadak tinggi
dan timbul terus-menerus. Febris turun jika pasien minum obat penurun panas,
kemudian timbul lagi. Buang air kecil normal 2-3 kali sehari, kuning jernih,
banyaknya 1-2 gelas belimbing. Buang air besar normal 1 kali sehari,
berbentuk, kuning kecoklatan.
5/7/2018 LAPORAN KASUS KECIl 3 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-kecil-3 13/16
Dari anamnesis sistem didapatkan febris 7 hari,. Menggigil (+),
pusing (+), sakit kepala (+), dan tengkuk kaku (+). Nyeri sendi (+) dan
nyeri otot(+). Badan lemas (+).
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/85 mmHg, suhu
37,80C per axiller.
Pemeriksaan penunjang laboratorium darah tanggal 4 Juli 2011
didapatkan hasil antara lain Hb 10,4 g/dl, AE 3,74 .10 6/uL, Hct 32 %, MCHC
32,7 g/dl, RDN 15,4 %, MPV 6,6 fl, alkali phospat 154 u/L, gamma GT 136
mg/dl, SGOT 176 u/L, SGPT 145 u/L, HDL 21 mg/dl, elektrolit Ca 1,03
mmol/L, besi 11 ug/dl, saturasi transferin 3%. Serologi feritin 462,2 ng/ml.
Pemeriksaan kimia urin didapatkan leukosit 25/uL, protein 25 mg/dl.
Pada pemeriksaan mikros urin didapatkan eritrosit 6/LPB, leukosit 15,9 /LPB
epitel squamous 0-1/ LPB, silinder granulated 0-1/LPK.
L. DAFTAR ABNORMALITAS
1. Febris 9 hari
2. Menggigil
3. Pusing
4. Sakit kepala
5. Tengkuk kaku
6. Nyeri sendi
7. Nyeri otot
8. Badan lemas
Pemeriksaan Fisik
9. tekana darah 140/85 mmHg
10. suhu tubuh 37,8 ºC
Laboratorium darah
11. Hb 10,4 g/dl
12. AE 3,74 .106/uL
13. Hct 32 %
14. MCHC 32,7 g/dl
5/7/2018 LAPORAN KASUS KECIl 3 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-kecil-3 14/16
15. RDN 15,4 %
16. MPV 6,6 fl
17. Alkali phospat 154 u/L
18. Gamma GT 136 mg/dl
19. SGOT 176 u/L
20. SGPT 145 u/L,
21. HDL 21 mg/dl
22. Elektrolit Ca 1,03 mmol/L
23. Besi 11 ug/dl
24. Saturasi transferin 3%
25. Serologi feritin 462,2 ng/ml.
Laboratorium urin
26. Leukosit 25/uL
27. Protein 25 mg/dl
28. Mikros urin eritrosit 6/LPB
29. Leukosit 15,9 /LPB
30. Epitel squamous 0-1/ LPB
31. Silinder granulated 0-1/LPK.
M. ANALISIS DAN SINTESIS
Abnormalitas 1, 2, 6, 7, 8, 10→Febris 9 hari
Abnormalitas 3, 4, 5, 9 →Hipertensi stage I
Abnormalitas 19, 20 →peningkatan enzim transaminase
N. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 1. Febris 7 hari
Ass. : Etiologi DD Tifoid
ISK
Malaria
5/7/2018 LAPORAN KASUS KECIl 3 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-kecil-3 15/16
Ip.Dx : Urin dan fess rutin, IgG dan IgM salmonella, pemeriksaan Widal,
pemeriksaan darah tepi dengan preparat darah tebal dan tipis
Ip.Tx: - Bed rest tidak total
- diet nasi hepar 1700 kkal RG <5gr/hari dan rendah garam < 5 g/hari
- IUFD 0,9 % 20 tpm
- Paracetamoll 3x500mg
- Ciprofloxacin 2gr/24 jam
- Vitamin B komplek 3 x 1
Ip.Mx : KUVS
Ip.Ex : Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang sakit yang diderita.
Edukasi pada pasien untuk banyak minum air putih.
Prognosis : 1. fungsional: dubia et bonam
2. vitam: dubia et bonam
3. sanam: dubia et bonam
Problem 2. hipertensi stage I
Ass : mencari komplikasi : Retinopati HT
HHD
Nefropati HT
CVA
Ip.Dx : 1. penyakit jantung hipertensi: pemeriksaan EKG
2. retinopati hipertensi: pemeriksaan funduskopi
3. penyakit serebrovaskular: pemeriksaan CT scan kepala
Ip.Tx : Captopril 3x25 mg
Ip.Mx : KU/VS per hari.
5/7/2018 LAPORAN KASUS KECIl 3 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-kecil-3 16/16
Ip.Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit,
pengobatan, dan komplikasinya
Prognosis : 1. fungsional: dubia et bonam
2. vitam: dubia et bonam
3. sanam: dubia et malam
Problem 3. Peningkatan enzim transaminase
Ass : Etiologi : Hepatal
Ekstra Hepatal
Ip Dx : LFT, USG abdomen
Tx : Curcuma 3 x 1
Mx : laborat SGPT dan SGOT
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan
komplikasinya
Prognosis : 1. fungsional: dubia et bonam
2. vitam: dubia et bonam
3. sanam: dubia
top related